Constrictive srčanih mana ostavili kod trudnica

Glavna posljedica povećanjem minutnog volumena kroz stenoza ventil je povećanje transvalvularnog gradijent, kao rezultat toga, tlak preopterećenja srčane komore koja se nalazi iznad stenoze. To objašnjava pogoršanje bolesnika s stenotičnih nedostatke na pozadini trudnoće, pogotovo na početku drugog tromjesečja, kada je minutni volumen povećava za 30-50%. U studiji od 221 žena s srčanih mana, uklanjanje 276 trudnoća, pokazalo se da je opstrukcija u lijevom dijelu srca je značajan prediktor srčanih događaja tijekom trudnoće.
Hemodinamski poremećaji se mogu izravno pripisati povećanju minutnog volumena i stoga su najčešće u drugom tromjesečju trudnoće. Razdoblje nakon poroda također je povezana s povećanim rizikom, kao što je srčani izlaz i opterećenja na srce natrag na izvorne vrijednosti tek nakon 3-5 dana. Osim toga, prestanak cijeđenje donja šuplja vena trudne maternica i redistribucija protoka krvi zbog smanjenog protoka krvi iz maternice također povećati i prethodno.
Trudnoće uzrokovane hemodinamičkim promjenama, slabo podnose u mitralnu stenozu, jer osim povećanja rada srca nastaje tahikardiju i skraćuje dijastoli poboljšivača time mitralni srednja transvalvularnog gradijenta.

Video: Akcija bolesne djece

mitralne stenoze

kliničke manifestacije
Trudnoća u bolesnika s teškim mitralne stenoze gotovo uvijek je u pratnji značajnog pogoršanja. Dijagnoza mitralne stenoze ponekad staviti po prvi put s pojavom pritužbi i srodnih simptoma tijekom trudnoće u žena koje ranije nisu pokazali nikakve pritužbe. Ako mitralne stenoze ne riješiti prije trudnoće, postoji potreba da se preispitati u trećem mjesecu trudnoće, a zatim screening svaki sljedeći mjesec, uključujući ehokardiografije. S obzirom na visok status riskuhudsheniya tijekom trudnoće, često moraju odlučiti o preventivnom tretmanu mitralne stenoze, u nekim slučajevima pribjegava intervencijskog perkutane commissurotomy u žena reproduktivne dobi.
Hemodinamske promjene trimestru pacijenti prvi obično podnose na zadovoljavajući način tako beznačajno kao tahikardija, povećan cardiac output i umjerena. Eksplicitne klinički simptomi obično se javlja u drugom tromjesečju. Prva manifestacija plućni edem može postati, pogotovo ako mitralne stenoze komplicirano s fibrilacijom atrija. No, češće postoje poteškoće u disanju i zadihanost napreduju.
Teoretski, dijagnostika mitralne stenoze tijekom trudnoće lakše, budući da je intenzitet buke povećava usporedo s porastom minutnog volumena. Međutim, buka može ometati slušanje tahikardije. Osim toga, smanjenje incidencije mitralne stenoze u zapadnim zemljama dovelo je do činjenice da su mnogi liječnici ne znaju puno o bolesti i loše upravlja svojim auskultacijom simptome.

ehokardiografija
Standardni način da se utvrdi ozbiljnost mitralne stenoze je mjerenje poprečnog presjeka mitralnog otvora tijekom planimetrically dimenzionalnom ehokardiografije. Doppler definicija poprečnog presjeka mitralnog otvora sa stalnim vremenskim pritiskom - trenutno je najčešći način, jer je to lakše izvesti nego planimetrije. Na rezultat metode mjerenja smanjenja gradijenta pritiska pola vremenu uvjetima udarom, a to je vrlo važno kada se smatra hemodinamski promjene uzrokovane trudnoćom. Za korištenje ove tehnike u trudnica gurnula najnovije podatke. presjeka mitralni otvora - vrijednost koja određuje rizik od plućnog edema tijekom trudnoće. Vrijednost, prag za teške mitralnu stenozu, prema 1,5 kvadratnih cm ili 1 cm2 / 1 m2 površine tijela, međutim, u odnosu na posljednje količine ne konsenzus među stručnjacima. Transmitral gradijent tlaka povećava s porastom srca i, na taj način služi kao marker tolerancije mitralnu stenozu, neovisno o njenoj ozbiljnosti. Međutim, mjerenje transmitral gradijenta korisna tijekom dinamičkog praćenja i pacijenta procijeniti učinkovitost liječenja. Mjerenje tlaka u plućnoj arteriji strane Doppler studija uspora kroz tricuspid ventil je također važan marker podnošljivost Ehokardiografski mitralna stenoza.
Ehokardiografski otkrivanje anatomske strukture pogođeni mitralni ventil je također vrlo važna, jer omogućuje da postavite indikacije za perkutane mitralni commissurotomy i predvidjeti njegov uspjeh. Utolsheniya i stupanj kalcifikacije, kao i stupanj uključenosti u patološkom aparata proces subvalvular uključuju različite ljestvice rezultate (u točkama) koji omogućuju predvidjeti neposredne i odgođene učinke balon commissurotomy. Ako pacijent dijagnosticiran mitralni restenoze nakon što je prethodno provedena kirurški ili perkutane intervencije, ehokardiografija omogućuje utvrđivanje stupnja šav zaliske i anatomske značajke restenoze. Re commissurotomy je uspješna samo kada restenoze uzrokovana ujedinjavanje ventila. Ako je rezultat krutosti letaka ili subvalvular struktura, a otvaranje je otvorena, balon commissurotomy je neučinkovit i stoga nisu prikazane.
Tijekom pregleda ehokardiografskom treba obratiti pozornost na moguće uključivanje ostalih ventila. Funkcionalna trikuspidalnog ventil je otkrivena u nepostojanje anatomske promjene svoje zaliske. Taj nedostatak je vrlo česta i ne utječe na izbor taktike liječenja pacijenta tijekom trudnoće. Funkcionalna umanjenja treba razlikovati od reumatskih tricuspid ventila, što može utjecati na strategiju liječenja, osobito ako postoji stenoza desne AV otvor. To se često događa kao reumatske aorte regurgitacije ventila, ali to je nebitno za izbor liječenja mitralne stenoze. Naprotiv, reumatskih aorte stenoza pogoršava stanje pacijenta te može smanjiti kapacitet za njegovanje normalne trudnoće. Ozbiljnost stenozom aorte u prisutnosti mitralnu stenozu se podcijeniti, jer potonje grešaka rezultira smanjenjem gradijenta aortalnog zaliska. To naglašava potrebu za mjerenje površina presjeka aortalni ventil pomoću jednadžbe kontinuiteta.
Trudnice treba izbjegavati transezofagealnoj ehokardiografije. Glavna indikacija za primjenu je da se izbjegne tromboza u lijevoj pretklijetki prije perkutane mitralni commissurotomy. U takvim slučajevima, transezofagealnoj ehokardiografija se najbolje proveo u općoj anesteziji u isto vrijeme s intervencije.

Smjernice liječenja
liječenje
Liječenje (3-blokatora naznačeno za žene s teškim mitralne stenoze, u kojoj je na pozadini trudnoće pojavio jasan kliničkih simptoma, ili ako sistolički plućnog tlaka arterija mjereno metodom Doppler, prelazi 50 mm Hg. V. zlatni standard je liječenje propranolol, ali je bolje da se dodijeliti selektivne (3-blokatori, poput atenolola ili metoprolol, budući da su manje utječu na kontrakcije maternice sposobnosti. doza se podešavati ovisno o srca, prenosivost Dinamika promjena u transmitral gradijent tlaka na nizu Doppler ehokardiogrami. Zbog povećane aktivnosti betel-lamin tijekom trudnoće može zahtijevati veće doze (3-blokatori, osobito u zadnjem tromjesečju. Plod nosi majku prijemni (3-blokatori općenito zadovoljavajuća. Ipak opstetričar i neonatologa bi trebao biti spreman za pružanje hitne pomoći, kao što je rizik od bradikardije u novorođenčadi.
(3-blokatori mogu smanjiti rizik od razvoja atrijske fibrilacije. Trudnice s teškim mitralne stenoze ne podnose atrijske fibrilacije, a budući da je imenovanje antiaritmici lijekova tijekom trudnoće nije poželjno, metoda izbora je električna kardio, koja je sigurna za fetus.
Bolesnici s paroksizmalno ili uporni atrijske fibrilacije antikoagulansa prikazan, ovisno o težini mitralne stenoze. Ovo pravilo vrijedi i za bilo koji pacijent mitralne stenoze, ali posebno se mora promatrati u odnosu na trudnice, jer su obilježena Hiperkoagulabilno stanje. U drugom i trećem tromjesečju trudnoće sigurno imenovanje antagonisti vitamina K., pod uvjetom da se trideset i šesti tjedan, on je zamijenjen s heparinom ili ako planirate carski rez. U prvom tromjesečju imenovanje antagonista vitamina K je pun embriopaty ili fetusa krvarenje (posebno kod žena koje zahtijevaju veću dozu), ali taj rizik treba odvagnuti rizik od najgorih protiv tromboembolijskih komplikacija u dugotrajnog liječenja s heparinom.
Ako je, bez obzira na prijem (3-blokatori, dispneja dalje postoji i / ili kongestivnog zatajenja srca, te je dodan loop diureticima, doza postupno povećava kako bi se izbjeglo naglo i značajno smanjenje u cirkulaciji volumen krvi.

Vaginalni porod je općenito siguran za žene koje na zadovoljavajući način prenesene mitralne stenoze (klase I i II, prema klasifikaciji New York Heart Association), ili, ako je sistolički plućnog arterijskog tlaka manje od 50 mm Hg. Čl. Kako bi se spriječilo hemodinamski stres, karakteristiku rada, prošlost se ponajprije odvija pod epiduralne anestezije. Potrebno je preispitati dozu (3-blokatora na vrijeme isporuke i babinja, vođena dok je to potrebno radi srčanog ritma. Vaginalni isporuke je moguće, čak i kod žena s mitralne stenoze pripada III i IV razred, predmet monitoringa hemodinamike s kateterom, ubrizgava u plućne arterije. trenutno, međutim, prednost taktike vođenja trudnica s teškom mitralne stenoze je perkutana mitralne commissurotomy. u izradi plana Upravljanje rada treba raditi pažljivo kardiolog, ginekolog i anesteziolog.
U bolesnika s umjerenim mitralna stenoza (mitralna otvor poprečnog presjeka veće od 1,5 cm²) Dobru prognozu, ali oni također mogu pojaviti zbog povećanja dispneja Transmuralna gradijent tlaka i povećanja tlaka u plućnoj arteriji. U nekim slučajevima, kako bi se olakšalo stanje prikazuje raspored 3-blokatorima.

Interventne zahvata na ventilima
Uporna kratkoća daha ili težim simptomima kongestivnog zatajenja srca su prisutni, unatoč pojavom liječenja lijekovima, često dovode do razvoja plućnog edema tijekom poroda ili u rano poslije poroda razdoblja, stvarajući, kao prijetnja životu majke i preživljavanje fetusa. Ova situacija čini da je potrebno riješiti pitanje intervencije na ventilu kako bi se smanjio stupanj mitralne stenoze prije početka rada. Za dugo vremena bio zatvoren mitralni valvotomiya selekcijski postupak kao smetnje za obavljanje otvorenog srca operacije s kardiopulmonalne obilaznici je velika opasnost za fetus. Fetalni mortalitet u odnosu na pozadinu umjetne cirkulacije doseže 20-30%, a znakovi fetalne patnje u stalnom intraoperativnog praćenje na pozadini umjetne cirkulacije promatrane u 100% slučajeva. Nedavne studije su pokazale da Smrtnost majki iz zatvorenog mitralni commissurotomy je blizu nule, a plodovi smrtnosti u rasponu od 2 do 10%.
U devedesetim godinama XX stoljeća. On je razvio djelotvornu metodu za perkutane mitralni commissurotomy, omogućujući ublažavanje simptoma mitralne stenoze tijekom trudnoće. Perkutana mitralna commissurotomy postao je alternativa kirurškom commissurotomy. Međutim, o vođenju ove intervencije tijekom trudnoće prije bilo zabrinutosti o podnošljivosti intervencije voća i njezine izloženosti zračenju, budući da se postupak izvodi pod fluoroskopnim vodstvom. Prema vlastitom iskustvu, potvrdio praćenje fetalne aktivnosti srca, perkutana mitralne commissurotomy tijekom trudnoće ne prati bilo znakova fetalne patnje. Polu-kvantitativno određivanje doze zračenja je pokazalo da se ne doseže najniži prag sigurnosti, a malo je vjerojatno da takvo zračenje može imati štetan učinak na fetus, akutna ili kronična. perkutana mitralne commissurotomy pod jednim kontrolom ehokardiografskom - prema rezultatima nekih od manjeg alternativu predložio je volumen istraživanja. Međutim, kao rezultat manipulacije pod takvom kontrolom često imaju komplikacije, uključujući i tamponskog serdpa. Dakle, ova metoda se ne može preporučiti za uporabu.
Perkutana mitralna commissurotomy tijekom trudnoće treba provesti vrlo iskusni tehničar bi se smanjio rizik od mogućih komplikacija na minimum što je više moguće i smanjiti vrijeme manipulacije i izlaganja X-zrake. Provođenje manipulacija olakšana upotrebom Inoue balon. Tijekom postupka, pacijent je želudac bi trebao biti pokriven s olovnom pregačom. Praćenje stupnja otvaranja ventila načinjen je kardiološkim ultrazvukom, čime se izbjegava kateterizaciju srca i angiografiju.
Do danas je objavio više od 300 izvješća o perkutane mitralni commissurotomy tijekom trudnoće. Postupak pomaže vratiti funkciju ventila i dramatično poboljšava stanje pacijenta. Nakon uspješne trudnoće u budućnosti manipulacije dogodi, u pravilu, bez mogućnosti i vaginalni porod može se smatrati sigurnom. U rijetkim slučajevima, perkutana commissurotomy može biti izvedena u trudnica u teškom stanju, kao hitno liječenje.
ne bi trebao biti u isto vrijeme sjetiti da perkutana mitralne commissurotomy je intervencijske postupke, koji su također podložni rizicima. Tromboembolijskih komplikacija su rijetki, ali se može pojaviti zbog na hiperkoagulabilna države, obilježje normalne trudnoće. Najčešći ozbiljna komplikacija - teška traumatska mitralna regurgitacija koja se javlja u letku odvajanje ventila. Ova komplikacija događa u 5% slučajeva perkutane commissurotomy. Posljedice ove komplikacije su posebno opasni u trudnica, jer se ne može tolerirati mitralne insuficijencije zbog povećanog volumena krvi i povećanog minutnog volumena. U takvim slučajevima postoji potreba za hitne operacije na ventilu, koji je visok rizik za fetus. Međutim, ako je pacijent i dalje postoji očite kliničke simptome mitralne stenoze, unatoč liječenju, prognoza je loša, a pozitivni rezultati perkutane commissurotomy nadmašuju rizike. Međutim, dobar izgledi za fetus i ishod trudnoće je više tipičan za pacijente s lezijama funkcije srca 1 ili klase II, prema klasifikaciji New York Heart Association, tako da ne preporučujem balon commissurotomy kao rutinska metoda liječenja za vrijeme trudnoće u žena s morfološki teškim mitralne stenoze, ali bez ozbiljnih kliničkih simptoma, ili bez plućne hipertenzije.
Unatoč učinkovitosti perkutane mitralne commissurotomy tijekom trudnoće, to je još uvijek široko prakticira mitralni commissurotomy u zatvorenom srcu. To je zbog ekonomskih poteškoća u mnogim zemljama u razvoju, s jedne strane, i prevalencija mitralne stenoze u mladih žena - s druge strane.