Terapija-infektivni endokarditis. Značajke naravno, dijagnostički kriteriji, diferencijalna dijagnoza

Moderna infektivni endokarditis (IE), naznačen time polyetiology uzrokuje shirokimspektrom mikroorganizama. Svjetska iskustva omogućuje izdvojiti opredelennyeosobennosti kliničku sliku ovisno o vidavozbuditelya.
streptokokom IE, uzrokovane S.viridans, razvivaetsyapreimuschestvenno kod subjekata koji imaju kongenitalni ili stečeni serdechnuyupatologiyu, subakutni često pojavljuje s relativno manjim i većim manifestacije vyrazhennostyusepticheskih incidencije immunokompleksnyhsindromov (nefritis, vaskulitis, miokarditis, artritis) u svyazis od stope pogreške u dijagnostici ovog oblika prevyshaet50 bolest% slučajeva. IE zbog b-gemoliticheskimistreptokokkami, naprotiv, to je puno rjeđe, nootlichaetsya veću oštrinu i agresivnost protoka chastymiembolicheskimi komplikacija i visoke smrtnosti, dostigayuschey40% [1, 2].
enterococcal IE Često se razvija u osoba starijih vozrastnyhgrupp nakon medicinskih postupaka u urogenitalnih (>70% slučajeva) i gastrointestinalnog trakta (20-27%). Predshestvuyuschayaserdechnaya patologija javlja u oko 50% bolesnika. Dannoyforme sve teže subakutni s procesom preimuschestvennymvovlecheniem u lijevom srcu (uključujući bolnyhnarkomaniey) i vrlo nizak (10%) Incidencija emboliju[3].
pneumokoka IE chaschevstrechaetsya u bolesnika s kroničnim alkoholizmom, zabolevaniyamibronholegochnoy sustava, kao i starije osobe. Tokovi, kakpravilo, akutni (subakutni i mogući razvoj bolesti), brzorastuće uništavanje ventila (obično aorte) formirovaniemobshirnyh vegetacije, apscesi i sustavne embolije. Harakternyotsutstvie „perifernih” IE simptomi i visokog mortaliteta (na kašnjenje kirurškog zahvata), [4].
stafilokokni IE, uzrokovane S. aureus, udari i promijenjeni kakintaktnye srčane zaliske (uključujući klapannyeprotezy). Najtipičnije akutni tijek s naglašenim yavleniyamiintoksikatsii, brzo uništavanje ventila, multiple lokalizacije abstsessamirazlichnoy (slezena, bubrezi, miokarda), često su porazheniemTsNS gnojnog meningitisa ili hemoragijski moždani udar. IE uzrokovane koagulaza-negativni stafilokoki (S.epidermidis), bili su znatno veću vjerojatnost za razvoj zalistaka proteza i više karakterističan nesmotryana je subakutni, frekvencija se ne razlikuje od oslozhneniysuschestvenno IE uzrokovanih S. aureus. U posledniegody više pažnje posvećuje drugom reprezentativnom koagulazonegativnyhstafilokokkov - S.lugdunensis-IE uzrokovane ovim patogenom, unatoč visokoj chuvstvitelnostposlednego na većinu antibiotika, a razlikuje se znachitelnoychastotoy perivalvulyarnogo extracardiac rasprostraneniyainfektsii [5].
Tablica 1. Dijagnostički kriteriji IE [18]

   IE uzrokovane bakterijama gruppyNASEK¹, karakteriziran subakutni naravno s dovoljno chastymrazvitiem perifernih simptoma formirovaniemobshirnyh vegetacije ventil, često u obliku komplikacija emboliykrupnyh arterije i progresivno kongestivnog zatajenja krovoobrascheniya.Otlichitelnaya značajka Haemophilus-IE - prvenstva porazheniezhenschin mlađoj dobi (20-40 godina) s većim lokalizatsieyprotsessa na mitralni ventil [6 ].
Pseudomonas IE u većini slučajeva, to je povezano s P.aeruginosa, češći kod ovisnika, upotreblyayuschihnarkotiki intravenozno, nastavlja s subakutnih simptoma porazheniyapravyh srca i obično dobro reagira na antibakterialnoyterapii. Pojedinci koji ne koriste drogu, Pseudomonas IEobychno razvija na pozadini stečene bolesti srca ili klapannyhprotezov- glavni „ulaznim vratima” infekcije - urogenitalnyytrakt i zaražene rany- za - uglavnom akutna, u većini slučajeva zbog niske medikamentoznoyterapii učinkovitosti zahtijevaju kirurško liječenje [7, 8] ,
klinička slika rikecijske IE, izazvan Coxielaburnetii (Uzročnik Q-groznice) može se odvijati u techeniedostatochno dugo - od nekoliko mjeseci do 1 goda.Kak obično pogađa pacijenata sa stečenim nedostataka mitralnogoi / ili aorte ventila i ventila protezov.Znachitelno više primatelja u usporedbi s drugim oblicima IE vyyavlyayutsyagepatosplenomegaliya , udruženim od tipa prst „bataka”, promjene u laboratorijskim parametrima funktsiipecheni i bubrega. Ventil vegetacija su male veličine i vizualiziruyutsyapri ehokardiografiju samo u 50% slučajeva. [9]
Tablica 2. Dijagnostički kriteriji subakutnog IE [19].

Tablica 3. Bolesti s kotorymineobhodimo razlikovati IE

• Akutna reumatska groznica
• Sistemski eritemski lupus
• Primarni antifosfolipidni sindrom
• Nespecifična aorto-arteritis
• poliartritis nodosa
• limfoproliferativne bolesti
• tumori
• kronični pijelonefritis

   bruceloza IE obychnorazvivaetsya u promijenjenom mitralnog i / ili aorte klapanahi / ili proteze. Obično se javlja subakutni, prosječna duljina intervala od pojave simptoma domomenta dijagnoza je bila 2,6 mjeseca. Često vstrechaetsyasustavnoy sindrom. Karakterizira veliki vegetacije ventila i vysokayachastota venske tromboembolije (>65%). [10]
Najznačajniji faktori rizika gljivične IEsu kardijalne kirurgije, intravenski zlouporaba droga, dugogodišnji središnji venski kateteri, imunosupresija. Vpodavlyayuschem većini slučajeva pod utjecajem lijevu stranu vegetacije serdtsa.Harakterny veliki, dosegnuvši promjera 2 cm i bolee.Chastota od embolije (uglavnom u cerebralnih krvnih žila mozgai bubrezi) je veći od 70%. Perivalvulyarnoe distribucija infektsiis miokarda formiranje apscesa uočeni u više od 60% pacijenata, posebice Aspergillus IE [11].
U posljednjih nekoliko godina, mnogo pažnje istraživača privlekaetproblema IE kod pacijenata ubrizgavanje oblik lijeka osim toga vnutrivenno.Dannaya specifične etiološke strukture (vidi Dio I) ima niz kliničkih značajki. U velikoj bolshinstvesluchaev utjecati trikuspidalni ventil (desno srce IE) .U pojavu bolesti u prvi plan kliničkog kartinadvustoronney (često apsces), upalu pluća, slabo poddayuscheysyalecheniyu. Na pozadini kratkoročne terapije uluchsheniesmenyaetsya nove epidemije septičkog procesa koji obyasnyaetsyapovtornymi microthromboembolism od zaražene trehstvorchatogoklapana. Auskultacijskih simptomi trikuspidalnog klapannogoporoka pojavljuje kasnije. Štoviše, čak i kada chastichnomrazrushenii regurgitacije trikuspidalni zalistak potokakrovi nastaju relativno male i lako podnošljive bolesnika za schetvklyucheniya kompenzirajućih mehanizama i malog volumena krvi vozvraschayuschegosyav desni atrij [12].
Pravo srce IE kod ovisnika otnositelnoblagopriyatno tokova i u većini slučajeva može biti uspješno antibakterialnoyterapii. S porazom od lijeve srca u ovom kategoriipatsientov sve koji su uključeni u proces aortalni ventil (>80%), "perifernih" simptomi se promatraju u 25% slučajeva, septički artritis, osteomielitis - 20%, embolija velikih arterija - 25%, kongestivno zatajenje srca - 50% [13]. Pokazatelji smertnostipri levoserdechnom IE kod ovisnika o reda prevyshayuttakovye s sloma desnog srca (29.4 i 2.9%, redom). [14] Kao što je već spomenuto, postoji jasan trend narastaniyuchastoty IE kod starijih osoba. U dannoyvozrastnoy skupini prevladavaju takvu predispoziciju za razvitiyuIE čimbenicima kao što su diabetes mellitus, inficiranih kožnih čirevi meditsinskiemanipulyatsii u trakta i debelog crijeva dlitelnostoyaschie kateteri mokraćnog, središnje proteza venskih ventila i drugi. U 23% slučajeva, odnosno u starijih osoba ima bolničkih (bolnica) genezu. značajno veću vjerojatnost da se pojavi kao etiološki i faktoroventerokokki S.bovis [15,16]. Utvrđuje broj kliničkim situacijama u kojima osobe imaju pozhilogovozrasta treba sumnjati na prisutnost IE: groznica s bubrežnim ili neobyasnimoyserdechnoy nedostatochnostyu- s groznicom ili bol u tserebrovaskulyarnymirasstroystvami spine- anemija nepoznatog podrijetla i poteryamassy tela- ponovno pojavila na području gospitalnayainfektsiya od srca buke s groznicom u bolesnika s intravenski kateterami- hipotenzija-konfuzije [17].   

DiagnostikaV moderni svijet klinička praksa za diagnostikiIE koristiti kriteriji razvijeni znanstveni issledovatelskoygruppoy Duke endokarditis služba Durham University (SAD) pod nadzorom D.Durack [18]. Ovaj sustav predusmatrivaetdiagnosticheskie gradaciju navedenih kriterija, te mogućim otvergnutogoIE (tablica. 1).
Definitivna dijagnoza IE ima pravo na prisutnost dva ili odnogoiz patoloških kriterijima ili issledovaniioperatsionnogo detektira autopsije ili sovokupnostiklinicheskih određenim kriterijima. Posljednji prema njihovom diagnosticheskoyznachimostyu podijeljena na veliko i malo, slično kriteriyamDzhonsa za dijagnozu akutne reumatske groznice.
Dijagnoza moguće IE je staviti kad imeyuschayasyaklinicheskaya sliku podatke i dodatne studije u tselomsootvetstvuyut bolesti, ne pada pod kategoriju otvergnutogoIE, ali u isto vrijeme nije postignut dovoljan broj kriterievdlya specifične IE. U takvim situacijama, konačna dostupnost reshenievoprosa IE i prikladnost terapije potrebno empiricheskoyantibakterialnoy liječnika.
IE dijagnoza smatra odbijen ako pacijent bolesti liboinogo ima sličnu kliničku sliku s IE (npr oncopathology) ili s punim regresijom simptoma boleznipri kratko (manje od 4 dana) terapija antibioticima.
Ovi kriteriji su vrlo sofisticirane u smislu specifičnost (do95%) su osjetljiviji od prethodno predlagavshimisyaskhemami i općenito danas prihvaćen. Međutim, ovaj sustav kriterievstavit kamen paraclinical nalaze uklanja stavku većini kliničkih simptoma od puta. Dannyymoment nije baš logično sa stanovišta kliničara, koji imenuje određene dodatne pretrage, izračunate na temelju raspoloživih kliničke slike. Osim toga, korištenje upomyanutyhkriteriev podrazumijeva dovoljno visoku opremu ambulatornogoi okruženju bolničku njegu koja usloviyahrossiyskogo zdravlja, na žalost, često ostavlyaetzhelat bolje.
S obzirom na gore navedeno, istraživači domaće kriterije bylirazrabotany sliku subakutnog tih što često vstrechayuscheysyaformy, naznačen time, da maksimalna izdvojena i informativan paraklinicheskiepriznaki kliničke bolesti (Tablica 2.) [19].
Glavni klinički znakovi uključuju povišenu temperaturu bez ogranicheniyaurovnya tjelesne temperature, buke regurgitation, uključujući i novi shumili dinamike buke u bolesnika s već postojećih bolesti srca, slezene, ne objasniti drugim uzrocima, i vaskulitis, vklyuchayapetehialnuyu osip, osler čvorova, itd Dodatni. klinicheskimpriznakam dodijeljeno glomerulonefritis i tromboembolije. Paraklinicheskieproyavleniya podijeljen u dva atributa: a) ehokardiografija - potvrde, uključujući i vegetacije na ventile i struktura ventila, proteze, destruktivnih promjena ventila, gnojne upale, kao i rastu u prisutnosti sumnja ventila regurgitatsii- b) laboratornyepokazateli: pozitivan krvi kultura i / ili anemije i / ili uskorenieSOE>30 mm / h. IE pouzdan dijagnosticiranju moguće na sochetaniidvuh velikih kliničkih znakova, od kojih je jedan obyazatelnoyavlyaetsya buke regurgitation i paraclinical dvije značajke. Dlyaustanovleniya IE dovoljno vjerojatno imaju više od dva osnovnyhklinicheskih znakova ili dva osnovna i jedan ili dva po izboru i jedan veliki paraclinical, naznačen time vsehsluchayah nužno u prisutnosti regurgitacije buke.
Prema autorima, ti kriteriji su usporedivi s kriteriyamiDuke osjetljivost za klinička dijagnoza IE boleeradikalny pouzdan u dijagnostici IE manje ovisne o tehnicheskogourovnya ultrazvuk i bakteriološku dijagnostiku koja vesmavazhno za rano otkrivanje IE barem u vjerojatno kategoriji.
Treba napomenuti da je kompleksan i višeslojan proces diagnostikiIE, kao i bilo koje druge bolesti, nemoguće je staviti u ramkikakoy bilo shemu. Svaki sustav kriterija zahtijeva dovoljno vysokoyvrachebnoy kvalifikacije i ispravnu interpretaciju klinicheskoysimptomatiki podataka i dodatnih istraživanja. Zherol presudan u dijagnozi pripada vještini i prosudbi kliničara.   

Diferencijalni diagnozChrezvychaynoe raznih oblika i mogućnosti protoka neredkayastertost klinički i laboratorijski simptomi su istochnikomkak hipo- i overdiagnosis IE. Spektar kliničkih entiteta, koji imaju za razliku IE, posebno u rannihstadiyah bolesti izuzetno je široka. Dakle, u ovom članku odlučili smo ograničiti perechnemtolko onih bolesti u kojima su najbolji voznikayutdifferentsialno dijagnostički problemi (tablica. 3).
u akutna reumatska groznica (ARF) Razliku otpervichnogo IE pratiti kronološki odnos A-streptokokkovoyinfektsiey ždrijela (što potvrđuje mikrobiološka i serologicheskimiissledovaniyami), artritis je simetrična i migrirajući u prirodi, je dominantna uključenost mitralni klapanaserdtsa sa sporijom formiranje mane vysokayapodvizhnost i brze regresije kliničkih i laboratornyhsimptomov na pozadini protuupalne terapije , Više slozhenprotsess diferencijalna dijagnoza ponovljenih napada reumatske groznice i vtorichnogoIE na pozadini stečenih srčanih mana. Prisutnost u blizini anamnezemeditsinskih manipulacija uključuje bakteremije (zubni, urogynaecological et al.), Zimica, čak i kada subfebrilan temperaturetela, brzo formiranje nove bolesti srca (ili usugublenieuzhe dostupne) s prevlasti zalistaka regurgitacije i razvitiemzastoynoy zatajenje cirkulacije, pojava petechiae nakozhe i sluznice, povećanu slezenu visoke parametryvospalitelnoy laboratorij aktivnost, nedostatak učinka protivovospalitelnoyterapii - sve to čini sumnja na prisutnost sekundarnog IEesche za dohvaćanje podataka i ehokardiografija studija o kulturi krvi.
za dijagnozu sistemski eritemski lupusvažni su mladi dob, ženski spol, kosa usilennoevypadenie, eritem na obrazima i iznad zigomatičnog lukovi, osjetljivost, oralni ulkus ili nos. Najčešći simptom porazheniyaserdtsa u ovoj bolesti je perikardit- endokarditis patologiya- ventil Libman - Sachs - razvija mnogo Pozdneev je klasificiran kao karakteristike visoke aktivnosti bolezni.Sleduet napomenuti da faktor i antinuklearnih antitijela nativnoyDNK mogu otkriti i IE, međutim reacquisition u dannyhpokazateley visoki titar više tipičan sustav krasnoyvolchanki.
U postupku ispitivanja bolesnika često je potrebno da se provedeniedifferentsialnoy dijagnoze IE sa srčanim lezijama u antifosfolipidnogosindroma - vrsta simptom, harakterizuyuschegosyanalichiem arterijske i / ili venske tromboze u bilo kojem mjestu, različiti oblici poroda bolesti (osobito privychnoenevynashivanie trudnoće), trombocitopenijom i drugimiraznoobraznymi neurološke (korea, konvulzije, cerebralna ishemija), srčane (valvularne, infarkt miokarda), kože (neto livedo, čireva na nogama), bubrega (renalne insuficijencije, bubrežne arterijska hipertenzija), hematološki (gemoliticheskayaanemiya) poremećaja. Neki pacijenti mogu brzo razvitietyazheloy bolesti ventila zbog trombotičkih vegetacije, ne mogu razlikovati od IE [20]. U takvim situacijama, ključna razlika-diagnosticheskuyurol igra kulturu preraspodjela krvi.
Određeni problemi mogu nastati kada differentsialnoydiagnostike IE i nespecifično aorto - arteritis (bolezniTakayasu), nastavite sa stvaranjem aorte insuficijencije zbog dilatacije aorte. Potonji je često karakterizirane prehodyaschieparestezii, povremena hromost u zdravih žena, sosudistyeshumy, asimetrija ili odsutnosti impulsa (obično u području lakta, radijalni i karotidne arterije), razlika tlaka u krvi ekstremiteta. Vazhnoeznachenie za provjeru aorto-arteritisa dijagnoze imaju dannyeultrazvukovogo skeniranja žile i kontrast angiografija.
Intenzitet i trajnost febrilna sindrom, posebno primarna vdebyute IE zahtijeva diferencijalnih diagnostikis nodularni poliarteritis i limfoproliferativne bolesti.Kada se ti oblici nisu označene novologicheskih formiranje porokovserdtsa i pozitivan krvi kultura, ali u nekim slučajevima mozhetpotrebovatsya morfološke potvrdu (odnosno priznakivaskulita biopsiju kože i mišića preklopom i dostupnost kletokBerezovskogo-Sternberg stanica u limfnom čvoru biopsije).
Umjesto kompleks diferencijalna dijagnoza IE zlokachestvennyminovoobrazovaniyami, osobito u starijih osoba. Vysokayalihoradka često označena karcinoma jasno stanica, tumora tolstogokishechnika, gušterača i dr. U isto vrijeme, pozhilyhlyudey neuobičajeno grubo sistolički Žubor mitralnoyregurgitatsii kao posljedica kronične koronarne bolesti serdtsaili protodiastolic buke ateroskleroticheskogogeneza aorte regurgitacije. Kod takvih pacijenata, ako je tumor primijetio anemija, ubrzano ESR. U takvim situacijama, prije poravnanja nadiagnoze IE, trebate agresivno tražiti tumor primjenom vsesovremennye dijagnostičkih metoda. Treba imati na umu chtou pacijenata starijih moguću kombinaciju IEI tumori [20].
Predstavlja znatne poteškoće i diferencijalni diagnostikaIE kronični pijelonefritis u akutnoj fazi, osobennou starijih pacijenata. Tako, razvoj pijelonefritisa s karakterističnim klinicheskoykartinoy (groznice, zimice, anemija, ubrzana sedimentacija eritrocita, ponekad -bakteriemiya) može sugerirati prisutnost IE s procesom vovlecheniemv bubrega. S druge strane, u bolesnika s dugom stradayuschihpielonefritom može razviti IE izazvao mikroflore naiboleechasto susreli u infekcijama mokraćnog sustava (kishechnayapalochka, Proteus, enterokoka i drugi.) [21].
U zaključku, treba naglasiti da je IE dolzhenbyt nužno uključena u dijagnostičkom algoritmu za pretraživanje u svim bolnyhs vrućice nepoznatog podrijetla.   

reference:
1. Roberts R. streptokoka endokarditis: u viridans streptokoke andbeta hemolitic. U: Kaye D., ur. Infektivni endocarditis.New York: Raven Press, 1992.-191-208.
2. Baddour L.M. infektivni endocardiTIS uzrokovana beta-hemolitic streptokoka. Clin Tnfect Dis 1998- 26: 66-71.
3. Megran D.W. Enterococcal endokarditis. Clin Tnfect Dis 1992-1915: 63-71.
4. Aronin S J., Mukherjee S.K., West J. C., Cooney E.L. Reviewof pneumokoka endokarditis kod odraslih u penicilina era.Clin Tnfect Dis 1998- 26: 165-71.
5. Vandenesh F., J. Etienne, Reverdy M.E., Eykin S.J. Endocarditisdue na Staphylococcus lugdunensis: izvješće o 11 slučajeva i review.Clin Tnfect Dis 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn E. Gram-negativnih bakterija endocarditis.In: Kaye D., ur. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992.-251-64.
7. Levine D.P., dizalica L.R., Zerrios M.J. Bakterijemija u narcoticaddicts na Detroit Medical Center. II. Infektivni endokarditis: ciljana studija. Rev Tnfect Dis 1986- 8: ​​374-96.
8. Komshian S. V., Tablan O.C., Palutke W., Reyes M.P. Characteristicof napustio, jednostrano endokarditisa zbog Pseudomonas aeruginosa u theDetroit Medical Center. Rev Tnfect Dis 1990. 12: 693-702.
9. Rauolt D. T. Marrie Q - groznica. Clin Tnfect Dis 1995- 20: 489-95.
10. Jacobs F., Abramowicz D., Vereerstraten P. et al. Brucellaendocarditis: uloga Kombinirani medicinski i kirurški treatment.Rev zaraziti Dis 1990. 12: 740-4.
11. Mayer D., Edvards J.E. Gljivične endokarditis. U: Kaye D., ur. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992.-299-312.
12. IL Shevchenko, Shihverdiev NN Matveev SA dr. Infektsionnyyendokardit pravih srčanih komora. Klin. med. 1992.-1: 37-40.
13. Sande M. A., Lee B. L., Mills J. Chambers H.F. Endocarditisin intravenoznih ovisnika o drogama. U: Kaye D., ur. infektivni endocarditis.New York: Raven Press, 1992.-345-59.
14. Faber M., N. Frimodt-Moller, Espersen F. et al. Staphylococcusaureus endokarditis u danskim intravenoznih korisnika droga: visoka proportionof pusti sided endokarditisa. Scand J Infect Dis 1995- 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Endokarditis kod starijih osoba. U: Kaye D., ur. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992.-329-43.
16. Selton - Suty C Hoen B., Grentzinger A. et al. Clinicaland bakteriološka svojstva infektivnih endocarditisin starije osobe. Srce 1997 77: 260-3.
17. Gantz N.M. Gerijatrijski endokarditis: izbjegavanje trend towardmismanagement. Staraca 1991. do 46 (4): 66-8.
18. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. et al. Novi criteriafor dijagnoza infektivnog endokarditisa: korištenje specificechocardiographic nalaza. Amer J Med 1994. do 96 (3): 200-9.
19. VinogradovaT.L., Chipigina NS Subakutni infektivni endokarditis - voprosydiagnostiki. Ter. arhiva. 1998- 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomicheva OA, Wilczynski MY et al. Osobennostiporazheniya srčanih zalistaka u antifosfolipidni sindrom. klin. med. 1996. 9: 39-42.
21. Butkevitch OM, Vinogradova TV! L. Infektivni endokardit.M., Star`Ko 1997.