Pedijatrije, ukupno intravenska anestezija propofola (Diprivan®) u dječjoj anesteziologije

Djeca propofol je prvi put korišten u 1985 [1], odnakostatey i monografije o primjeni tog anestetika u djece naschityvaetsyane više od 400. U Rusiji, korištenje Diprivan djece posvyaschenyedinichnye rad.

Kad koristite intravenski anestetik agenti u pediatricheskoyanesteziologii i kao bolus i kao stalna infuziinado nužno uzeti u obzir farmakokinetiku detskogoorganizma karakteristike [5]. Ova veća količina središnjoj komori i bystryyklirens više, u usporedbi s odraslim pacijentima. Metabolicheskievozmozhnosti čak iu djece mlađe od jedne godine su vrlo visoke zbog otnositelnovysokoy djeliću minutnog volumena srca, punog jetre. Vmestes oni u novorođenčadi, osobito prijevremene, potrebno je uchityvatvozmozhnost zrelosti jetrenih enzima i sposobnost narusheniyaklirensa intravenski sredstava.

Farmakokinetika propofola u djece, osobito u djece mlađe od 3y.o. značajno razlikuje od starije djece i vzroslyh.Tak klnrens propofol u djece 1-3 godina na 20-55% veći nego boleestarshih i odraslih [6]. I. prema Murata [7] klirenspropofola sustavu dojenčadi 1 do 3 godine je 0,048-0,049 l / kg / min, u starije djece 0,031-0,034 l / kg / min i 0.03 l / kg / min na vzroslyh.Eto može biti povezana s većim protoku krvi Udet ovoj grupi. Volumen distribucije u djece 1-3 godina na 30-80% veća nego u djece starije dobne skupine (0,95-1,03 i0,52-0,72 l kg odnosno /) i gotovo tri puta više nego što odraslih (0.35 l / kg). U tom smislu, u djece 1-3 godina plazmennayakontsentratsiya propofola manji nakon primjene jedne doze izračuna težinu i, stoga, doza indukcija i nnfuziidolzhny stopa biti veća nego u starije djece i oni imaju - iznad koje odrasli [6].

Kada koristite propofol u djece i uzrokuje brzo gladkuyuinduktsiyu i, ovisno o dozi koja je prisutna u iliinoy stupanj kardio-respiratorne efekte u obliku donjeg respiratornog arterialnogodavleniya i usporavanja ponekad - za vrijeme spavanja. Međutim, dozydlya indukciju anestezije te da ga održava varira zavisimostiot dobi i metoda indukcije (TE2 indukcija doza 5 mg / kg) [8].

Stoga, u početnoj fazi (1994) ispolzovaniyapropofola (Diprivan®) u mojoj klinici, titrirati mi doze nachalnyei održavanja Diprivan pomoću elektro-encephalography (EEG). Na temelju EEG može točno procijeniti gipnoticheskiyuroven anesteziju i izbjeći mogućnost površina narkozaili hipnotički komponente predoziranja. Imajte na umu da je razina slishkompoverhnostny anestezije, po našem mišljenju, jednako štetno kao predoziranja lijeka!

Kada praćenje EEG treba napomenuti nekoliko osobennostey.Prezhde sve, vjerujemo pričvršćivanje elektrode za EEG "tama vratu"temelj za proučavanje hipnotičkog komponente anesteziju pedijatrijskoj anesteziji. Osim toga, naše iskustvo je pokazalo da sochetanievoln frekvencije 1-3 Hz (amplituda veća od 60 mV) i veretenoobraznyhvoln frekvencije 7-14 Hz (amplitude od 15-50 mV) - to je urovensna koji odgovara tzv "faza optimalnogoritma", Taj korak osigurava odgovarajuće hipnotičke urovendlya održavanje anestezije tijekom kirurških zahvata.

Do sada, imamo iskustvo korištenja Diprivan kada razlichnyhmanipulyatsiyah i kirurške intervencije u više od 400 deteyv u dobi od 3 mjeseca do 15 godina.

U našem radu smo koristili Diprivan anestetik na provedeniitakih manipulacije kao bronhoskopija, bronhografii, punktsionnyebiopsii jetre i splenoportography u dobi od 3 do 15 let.Suschestvenno koje su ispolzovanymyshechnye relaxants kad sve ove studije (ili listenon Mivakron) važnije, podaci chtopri inhalacijske studije koriste anesteziine opravdana zbog okolnosti da prilikom isključivanje ventilatora manipulyatsiyproiskhodit (za bronhoskopskom prilagodbe tijekom bronhoskopija, i SEQ davanja usisavanje vodič pribronhografii kontrastno sredstvo), a time i ometa dovod ingalyatsionnogoanestetika. Osim toga, još uvijek na takvim manipulacijama neobohodimoproizvodit vene punkciju za administriranje opuštanje mišića i udobnoispolzovat TBA.

Za većina djece premedikacija tijekom 30 minuta prije nego što se injektira atropin issledovaniyavnutrimyshechno 0.01 do 0.02 mg / kg i 0.1 ml 1% difenhidramin / godina života.

Optimalni klinički podaci, a temelji se na EEG (stadiyaoptimalnogo ritam) doza bila indukcija Diprivan® 3,2 +/- 0,3mg / kg za djecu starije od 6 godina i 3,7 +/- 0,3 mg / kg u djece mlađe od 6 godina , Nakon što je oko 15-30 sekundi nakon početka preparatau svi pacijenti imaju kratak dah, koji je tada prošao u ubolshinstva za vrijeme spavanja, gotovo odmah nestala soznanie.U 80% djece imalo spontane pokrete. Myshechnyyrelaksant onda uveo i dušnika intubiranc. Nijedan pacijent u momentintubatsii nije označen pokrete kašalj zatvaranje glasnica spontanih pokreta ekstremiteta.

Tijekom održavanja indukcije anestezije doza je obychnodostatochno za proučavanje, ali oko 20% djece u svezi s produženim studija, na 5 minuta osnovaniiEEG bolusa ubrizgava dodatnu dozu Diprivan (70-80% induktsionnoydozy) i pola doze indukcije sukcinilholin.

Od početka pojave spontanog disanja (obično na 6. minuteot posljednjih intravenski) bolesnika extubated iprovodili pomoćni disanje vrećicu anestezija stroj dovosstanovleniya samo odgovarajuće disanje. Od momentaedinichnyh dijafragme kretanja na potpuni oporavak s samostoyatelnogodyhaniya kašalj refleks (oko 5 minuta) u stanju mirovanja patsientynahodilis mogao izgovoriti nechlenorazdelnyezvuki, gledali smo prisilno kretanje mišića.

Počevši u 10. minuti posljednje bolus Diprivan više od 50% djece može pokrenuti naredbu "otvorite oči", "kašalj", "splyunutslyunu", Označena hipersalivacija. Na 15 minuta, 90% djece mo-gliotvechat jednostavnih pitanja i bile su usmjerene na iprostranstve vrijeme. Od tih, jedna trećina pacijenata pravilno izvedena paltsenosovuyuprobu. Nakon 20 minuta, 100% djece, prema skali za praćenje Stevorda imao 6 poena (full postnarkoticheskoe oporavak).

Na 25. minuti posljednje bolus Diprivan svi pacijenti mogliotvechat do složenih (u razmjeru s dobi) pitanja su orientirovanyvo vrijeme i prostor i mogao čak i podijeliti svoje vpechatleniyami.Nekotorye pacijenata izrazio želju da bi se, premjestiti na vlastitu, ali osjećam slabost u mišićima. Ni pacijent ne osjeća sebyavo intervencije (intubaciju - ekstubaciji). 40-60 minposle odmara u zatvoru pacijent je dopušteno hodati iako mnogieotmechali sposobnost da slobodno i udobno znachitelnoranshe premjestiti.

Budući da su nuspojave označena zhalobyu razdoblje oporavka od 20% bolesnika na slabost mišića, koji su nestali nakon neskolkochasov. Gotovo sva djeca nakon bronhoskopskom studija otmechalipershenie grlo i kašalj koji je povezan s bronhologicheskimimanipulyatsiyami. Glavobolja tijekom prvog dana pozhalovalos5%, mučnina i povraćanje uočeno je rijetko (manje od 3%).

U studiji hemodinamskih parametara nakon indukcije 2minuty na sistolički krvni tlak (ADC) i dijastolički (ADD) je na početnim vrijednostima, polazeći od 3 minute etipokazateli povećana. Maksimiziranje Td je 28% početne vrijednosti i ADD - 34% od originala.

Treba primijetiti da kad je navedeno bronhoskopicheskihissledovany izraženi tahikardiju - serdechnyhsokrascheny frekvenciju otkucaja srca () su se u prosjeku za 53% u odnosu na polazni velichin.V zato izmjena sklop premedikacija: u vypolneniibronhoskopy: atropin i dimedrol dodan vnutrimyshechnoevvedenie fentanila u dozi od 1 ug / kg.

U istraživanju ove skupine djece anesteziibyli izazivanje i održavanje istog. Zabilježeno Nema značajne razlike (psiho-emocionalni, hemodinamske i EEG) nakon premedikacija. Diprivanatakzhe doza nije promijenilo.

Početno EEG snimanje, a snimka provodi kroz 25-30min nakon premedication u skupine nisu se značajno razlikuju.

Hemodinamički parametri nakon uključivanja u premedikacije fentanilasuschestvenno razlikovale u ovoj skupini djece: bylitsifry značajno niže bps (10%) i ADC (17%), u prosjeku od 5 minuta, i HR posleinduktsii pokazatelji ostali stabilni tijekom studija vsegobronhologicheskogo.

Imajte na umu da je u našem istraživanju, kada se primjenjuje u perifernoj vena Diprivanav skupini bez premedication fentanil 31,7% djece napomenuti blagu bol duž vene u gruppes fentanila - 10% djece. Prema nekim autorima, boleznennostpri daje Diprivan® znatno je smanjen nakon dodavanja Diprivan® 1% lignokain kombinaciji 20: 1. Korištenje fentanilapered uvod Diprirvana također smanjuje inektsionnoyboli frekvenciju.

Stoga, preporučeni kontakt Diprivan® (u odnosu na EEG) bolusne doze 3-4 mg / kg mogu se koristiti za anesteziju pritakih manipulacije kao i bronhoskopija bronchography. Mensherebenok, bolus doza bi trebala biti veća od, ali ne više od 4 mg / kg.Dlya dugotrajnog ispitivanja (tijekom 4 min) neobhodimopovtorit bolus Diprivan®. To su velika hipnotički effektDiprivana, dobro rukovanje anesteziju, ne gipotenziiposle bolus, brzo buđenje i vosstanovlenieposle anesteziju, odsutnost komplikacija, niska kamatna natoshnotu pritužbe, glavobolje prvog dana, bez vospominaniyo nemir u toku studija (bol gallyutsinatsiyi itd) , brzi nestanak postanesthetic ataksija, sonlivosti.Pri upotreba fentanila u dozi od 1 ug / kg sedacijske, kvaliteta anestezija Diprivan® se ne pogoršava. Tako umenshaetsyaboleznennost uz vene i kada se daju Diprivan® otmechaetsyaotsutstvie teške hemodinamički odgovor (tahikardija i hipertenzija), kao odgovor na liječenje i dijagnostiku u dušnik i manipulacija bronhahu djece.

Kada trbušne kirurške intervencije i urološki (prosječno trajanje operacije je 135 +/- 26 min) myispolzovali Diprivan® u djece u dobi između 3 mjeseca do 12 godina (ASA I-III)

U početnoj fazi Diprivan su korišteni kao obscheyanestezii komponenta u djece u dobi od 3 do 12 godina, djelovao u usloviyahTVA (Diprivan i fentanil).

Premedication - Atropin 0,01 mg / kg, diazepam 0.2 mg / kg. Poslepremedikatsii u ovoj skupini djece i hemodinamskih parametara EEGne razlikuje od norme. Nakon 30-40 minuta nakon premedikacija detivyglyadeli mira, istaknuo želju za spavanje. Aktivaciju EEG nablyudalososlablenie alfa ritam elemenata (nizkoamplitudnayaaktivnost, frekvencija >14 Hz), što upućuje na veću vyrazhennomsedativnom efekt nakon premedikacije usporedbi s predyduscheygruppoy.

Indukcija je provedena intravenoznom davanje bolyu-struka Diprivanai 10 ug / kg fentanila. Nakon bolusa atrakurija (0.5 mg / kg) provodiliintubatsiyu dušnik. kisik zraka ventilatora (FiOz-0,5). Podderzhanieanestezin preko konstantne infuzije i bolus vvedeniyafentanila Diprivan.

Doza Diprivan tijekom indukcije i održavanje anestezije u obeihgruppah prethodno je izračunata programa "IVA-SIM"za odrasle i titrira se temelji na elektroencefalografija (EEG) u fazi spavanja. Diprivan® vrijeme koraka indukcije i održavanje doze anesteziivvodili za optimalnu brzinu kartineEEG.

Bolus Diprivan® periferne vene audio odiniz pacijenti žalili na bol duž vene, da se dodavanjem lidokain svyazanos Diprivan emulziju. Oko cherez15-30 sekundi nakon početka Diprivan u svih bolesnika ischezalosoznanie, tahipneja uočeno je da je u 80% slučajeva perehodilov spavanja i potrebne ventilacije vrećicu anestezije stroja. Obilježen spontannyedvizheniya ekstremiteta kod većine pacijenata, ali ne vyzyvalitrudnostey i završio samostalno 10-50 sekundi. Diprivan® Optimalnayadoza temelju EEG (stadij 1-3 sporo vysokoamplitudnoyaktivnosti Hz) 3,3 +/- 0,3 mg / kg za djecu starije od 6 godina i 3,7 +/- 0,3mg / kg u djece mlađe od 6 godina. dušnika intubacija nije se bez poteškoća.

U studiji hemodinamski parametri pokazali značajne snizhenieADs nakon indukcije i dodati najviše 4 minute i 70% pacijenata TD od 3 do 5 minuta smanjena je s 10 na 23% od originala, koji bi mogli biti opasni u bolesnika s hipotenzijom gipovolemieyi. Otkucaji srca blago smanjila nakon indukcije, noostavalas iznad osnovnih vrijednosti. Endotrahealna intubacija suschestvennone učinak na hemodinamskih parametara koji svjedoče odgovarajuću razinu anestezije.

Za održavanje anestezije na temelju EEG je Diprivan® opredelenaoptimalnaya infuzija sheme, koja je dala stabilnuyuEEG valovitosti (kombinaciju valnih frekvencija 1-3 i 7-14 Hz Hz frekvencije veretenoobraznyhvoln). Infuziju doze Diprivan® suschestvennyhvozrastnyh je samo razlike i bila je sljedeća: u prvih 10 minuta - 12 mg / kg / h, uz 10 minuta - 10 mg / kg / h, a zatim - 8 mg / kg / h do završetka operatsii.Bolyusnoe fentanil temelju hemodinamski podaci se brinuli učinak na EEG aktivnosti u mozgu. Tijekom održavanja anesteziiADs ADD i ne razlikuju se značajno od originalnih podataka. HR vtechenie Prvi sat anestezije je u prosjeku 10-15% veće i više iskhodnyhpokazateley nije bitno drugačiji od početne vrijednosti.

Izlaz period anestezije naznačen vosstanovitelnymperiodom kratko. U 80% pacijenata spontano disanje pojavio uzhevo vrijeme nanosi na kožu zglobovima, ostatak u prvih 5 minuta poslenalozheniya zadnji šav. Svi pacijenti su extubated u techeniepervyh 10 minuta nakon prestanka infuzije Diprivan. 10 minutetret djeca izvršavati naredbe da otvori oči. 20 minuta, 80%, a za 30 minuta, svi pacijenti bili pri svijesti. Nakon 40-90 min nastupalopolnoe (ovisno o kirurškom traumom) psiho-emocionalnog i motora rehabilitaciju. Sve posleoperatsionnyyperiod jednoličan. Nitko od djece nije imala mučninu, povraćanje, glavobolju tijekom prvog dana nakon operacije.

Dakle, uz nesumnjive prednosti u osnoveDiprivana TBA i fentanil, primijetili smo niz nedostataka (arterialnayagipotenziya u prvih 10 minuta nakon indukcije, dovoljno vysokiyraskhod Diprivan). Imajući to na umu, odlučeno je da se koriste ketaminpri TBA Diprivan i fentanila. Ova skupina djece u vozrasteot 3 mjeseca do 6 godina premedikacije atropinom koja se sastoji od 0,01 mg / kg, diazepam 0,2 mg / kg ketamina i 6,8 mg / kg / m. U prosjeku, 5 min nakon intramuskularne injekcije atropina, diazepam i ketaminau djece došlo nesvjesno ili stuporous stanje. NaEEG nakon davanja ketamina u obje skupine u velikoj instaliran bolshinstvesluchaev ritma pomiješan s prevlasti valovima chastotoy4-7 Hz.

Kada indukcija (kao što je u bolesnika s prethodno skupina ispolzovalivmeste Diprivan / w fentanila 10 ug / kg) doza na osnovi EEG Diprivanapodbiralas te je 2,1 +/- 0,1 mg / kg u deteystarshe 5 godina 2,3+ / 0,2 mg / kg u djece od 3 do 5 godina, i 2,4 +/- 0,1 mg / kg u djece do 3 godine starosti (značajno niže od onih bez djece ispolzovaniyaketamina). dušnika intubacija nije teško. Ni odnogopatsienta u vrijeme intubacije uočene su kašalj pokreti smykaniyagolosovyh ligamente i spontane pokrete udova.

Prema hemodinamike za vrijeme 10 minuta nakon indukcije ADSI ADD prosjeku pala na početne vrijednosti. HR nakon induktsiineznachitelno smanjena, ali ostaje iznad originala. Prema tome, kada se usporedi hemodinamski gruppahbez nakon indukcije ketamina i primijetili da u skupini ispolzovaniemketamina pojavljuje izrazit pad krvnog tlaka u prvoj indukciji 10 minposle.

Održavanje anestezije je provedena infuzijom Diprivan (njegova nachinaliv prosjek 4 min nakon izazivanja, a provodi se uz kontrolne EEGdo oblože kožnih šavovima), infuzija ketamina pri brzini od 1 mg / kg / h, koja je nastala od 20 minuta nakon indukcije i prekine za30 minuta prije operacije i bolusa fentanila. Adekvatnyygipnotichesky nivo je postignut kada je stopa infuzijske Diprivan: prvih 10 min - 10 mg / kg / h, sljedeći 10 minuta - 8 mg / kg / hr, a further- 6 mg / kg / hr. Ako je trajanje anestezije tijekom 3 h brzina infuziiDiprivana temelju EEG je snižena do 4 mg / kg / sat. Doza Diprivanadlya održavanje anestezije imala značajne dobne razlike.

Prema EEG, tijekom održavanja anestezije zabilježen stadiyuoptimalnogo ritam. Bolyucnoe primjenu fentanila i infuziju ketaminane značajan utjecaj na EEG aktivnosti mozga.

Sve vrijeme drugačije stabilno održavanje anestezije tijekom gemodinamikoyv nije bitno različita od početne održavanja anestezije podataka. Treba napomenuti da dodatak ketamin skheiuobschey anestezije u djece bila je značajno niža potrošnja fentanilai Diprivan za održavanje anestezije.

U 70% bolesnika spontano disanje pojavio već u vremyanalozheniya šavova na koži, ostale djece u prvih 5 minuta poslenalozheniya zadnji šav. Svi pacijenti su extubated u techeniepervyh 10 minuta nakon prestanka infuzije Diprivan. Do 30. minute70%, a za 60 minuta nakon prestanka infuzije Diprivan sve patsientybyli svjesnog i imao 6 bodova na skali Steward. Sve posleoperatsionnyyperiod jednoličan. Na prvi dan nakon operacije 20% deteyotmechalas povraćanja povezanih s postoperativnim crijevne parezu (cavitary traumatskog kirurgija). Riječi nema niti jedan slučaj postoperativnog povraćanja nakon uroloških zahvata.

Dakle, kada se koristi kombinaciju Diprivan® fentanilv navedene indukcije postignute na doze adekvatity urovenanestezii, ali u prvih 6 minuta obilježava prolaznu hipotenziju, koji mogu biti opasni u odgovarajućoj populaciji djece sneustoychivoy hemodinamike. Održavanje anestezija infuziju Diprivanai bolus fentanila pruža odgovarajuću urovenanestezii u svim fazama hururgicheskogo intervencije otlichaetsyahoroshey upravljivost i sigurnost. Periodharakterizuetsya oporavak brzo i ugodno buđenje kada otsutstviidlitelnyh pojave postmedikatsii i minimalna vjerojatnost pobochnyhproyavleny.

Korištenje ketamina prije indukcije i Diprivan fentanilomumenshaet postinduktsionnoy rizik od hipotenzije. U primjeni sochetaniyaDiprivan-fentanil ketamin ovom tehnikom značajno sokraschaetsyaraskhod Diprivan i fentanila tijekom anestezije, ali malo udlinyaetsyaperiod oporavak svijesti u postoperativnom razdoblju.

Treba primijetiti da primjena anestezija sklop ingalyatsiyzakisi dušika, zajedno s kisikom, kao što je dodavanje ketamina, da se smanji potrebnu dozu za Diprivan® podderzhaniyaanestezii u djece.

U zaključku, treba naglasiti da je uporaba Diprivan, kao TBA komponenta u pedijatrijskoj anesteziologije, pozvolyaetpriblizit rukovanje takve inhalacijske anestezije za imeetbolshie i izgledi za daljnju primjenu.

književnost

1. T.-JG. James i.c. Karakteristike ofpropofol (Diprivan) za izazivanje opće anestezije za dječju kirurgiju // Poslijediplomski Medical Journal. 1985, 61 (Suppl3). 115.
2. AU Lekmanov et al. Propofol vnutrivennoyanestezii kao komponenta u djece. Mater, 5. All-Rusija. Kongres Anesti. i reanim.Moskva, 1996.- t.1.- p.67.
3. VA Michelson et al. Diprivan® (propofol): klinička i farmakologicheskayaharakteristika koristiti kada bolje angiografskih issledovaniyahi endovaskularne intervencije u djece // dječju kirurgiju, 1998. godine. N3. - s. 41-46.
4. VM Mizikov. Diprivan® (propofl): farmakokinetika, farmakodinamiku, koristite // Vestn. Int. ter. Diprivan®, dodatak časopisu 1995. godine.
5. morion N.S. Ukupno intravenska anestezija (TIVA) pedijatar: Prednosti i nedostaci // Pedijatrijska anestezije, 1998,8: 189-194.
6. Zidne I. "Diprivan® " u djetetom do tri godine starosti NN // Ann. Franc, d * aesth. et de reanim., 1994. -Vol.l3 (4) .- p.639-642.
7. Laxenaire M.S. E. A. Lijekovi i druge Posredovanje im ansphylacticshock javljanje tijekom anestezije // Ann. Franc. d * Anesth. etde reanim. 1993. 12 (2), .-, str. 91-96.
8. Saint-Maurice C E.A. Farmakokinetika ofpropofol u youngchildren nakon jednokratne doze // BJA. 1989, 63: 667-670.