Propofol (Diprivan®) u modernoj višekomponentnih općoj anesteziji

Razvoj i unapređenje metoda opće anestezije (OA) prodolzhaetsyapo što širi naše znanje o mehanizmima boli iobezbolivaniya. Pretraživanje nije raskinut, a novi se inhaliraju anestetici vnutrivennyhobschih s više svojstvima i optimalnom komponentovdlya kombinaciji s njima.

Na trenutnoj razini znanja o podjeli OA udisanja i neingalyatsionnyh (intravenozno) treba se priznati kao kontingenta jer ingalyatsionnyeanestetiki gotovo nikad ne koriste u čistom obliku i sa različitim trebuyutsochetaniya neingalyatsionnyh komponente neobhodimymidlya Uvođenje anestezije bolesnika, a zatim zadržati zaštitu polnotsennoyantistressovoy od kirurške traume. Ispravan govoritob ingalyatsinnyh neingalyatsionnyh komponente i OA, koji se temelji na principu sovremennometape višekomponentnom ili multimodalnosti.Glavnye tih komponenata - hipnotika i antinotsitseptivnyy.Polivalentnogo, znači oba komponente, ne postoji.

Hipnotici (lijekovi) alati, podijeljen na ingalyatsionnyei neingalyatsionnyh (uglavnom intravenozno), harakterizuyutsyaobschim neurofarmakološke mehanizam djelovanja: kočenje diffuznuyuaktiviruyuschuyu sustav u mozgu, što dovodi do gubitka svijesti, poremećaj kortikalne kontrole i evaluacije vanjske podražaje, pogrešno broj bolnih bez djeluje izravno na provedeniebolevoy impulsa CNS strukture. Jednostavno rečeno, ne postoji bol, ali pacijent nije svjestan toga i ne mogu se sjetiti. [9] To je važno, ali ne dostatochnodlya potpunosti zaštititi pacijenta od kirurške traume.

Rasprava o odabiru hipnotičke komponente OA (ingalyatsionnyyili intravensku) ne prestaje u literaturi nekoliko desyatiletiyi posebno intenzivirane u posljednjih nekoliko godina zbog sozdaniemi uvođenja novih općih anestetika oba klassovs poboljšanih svojstava. Razni stručnjaci i institucije reshayutetot problem, prema svojim razmatranjima. Imeyutznachenie faktori kao što su vrste, veličine, invazivnosti iprodolzhitelnost izvedena u uspostavljanju poslovanja, to osnaschennostsovremennoy anesteziju i respiratornu opremu, individualno sklonnostispetsialistov u odabiru sredstva za OA.

Treba imati na umu da je u svim područjima kirurgije znachitelnuyuchast napraviti razne invazivnih dijagnostičkih i hirurgicheskievmeshatelstva koji ne zahtijevaju potpuno opuštanje mišića, za kotoryhneobhodimy učinkovite i sigurne metode OA s pohranjenim samostoyatelnymdyhaniem pacijenta. Uz veliki protok kao široko rasprostranennyhoperatsy i manipulacije je važan uvjet ekologicheskayabezopasnost OA, što je gotovo nemoguće dati primasochnoy inhalacijske anestezije, tako da u ovom području deyatelnostianesteziologa alternativa je korištenje intravenske OAbez udisanja komponente.

Po našem mišljenju, sredstvo za intravenozne anestezije pripada veduscheemesto i veliku operaciju zbog činjenice da im je potrebno navseh faze OA, počevši premedikacija i indukcija, dok ingalyatsionnyyanestetik koristiti samo za vrijeme održavanja anestezije, a uz to potrebno u kombinaciji s narkotičkim analgetikomi ostale komponente OA.

Znači intravenski opću anesteziju koristi za vyklyucheniyasoznaniya i emocije, za razliku od udahnuti, predstavljen notonly hipnotika, ali i psihotropnim sadrži trankvilizatorybenzodiazepinovogo serije i neyrolepti-ki, koji se proširuje opseg ihispolzovaniya u anesteziologije. Bez psihotropnim lijekovima, osobennotrankvilizatorov (benzodiazepina), to je nemoguće postići polnotsennoypremedikatsii. Benzodiazepini su naširoko koristi u kachestvegipnoticheskogo komponente OA. Diazepam se cijela epoha kakkomponent modificirani NLA i dalje primjenjuje nastoyaschegovremeni, ali previše je ozbiljan nedostatak prodolzhitelnyyeffekt s produženom aftereffect, očituje se u postoperativnom razdoblju 1-2sutok pospanost i opće myshechnoyslabostyu koji sprečavaju aktivaciju operiranog pacijenta. Etinedostatki manje izražen u benzodiazepina kratkog deystviyamidozolama.

Najbrojniji skupine intravenoznih hipnotici (lijekovi), uključujući i za povijest opće prakse anesteziiispytanie više od pola stoljeća stajao nekoliko.

"zlatni standard" intravenski anestetici, barbiturata, još uvijek naširoko primjenjuje kao i obično, predskazuemyei relativno siguran način, ali uglavnom za vvodnoyanestezii, jer čak i najbolji od njih nisu lišeni kardio i gepatotoksicheskihsvoystv i ne može biti lijek izbora za dugoročno vyklyucheniyasoznaniya tijekom cijele operacije.

Steroidni droge viadril, unatoč niskoj toksičnosti većom soci- est terapijskog raspona, više ne vrijede jer ih razdrazhayuschegodeystviya vaskularni zid i često uzrokovala iflebotrombozov flebitisa. Drugi steroidni altezin droga i od male koristi za vrijeme trajanja anestezije, osobito s samostoyatelnymdyhaniem pacijenta, zbog naglašene depresivna akciji nadyhanie i cirkulaciju.

Prije toga, kao što je uobičajeno anestetik ultra kratko deystviyapropanidid u mnogim zemljama isključeni iz kliničke prakse, zbog mogućeg razvoja teško prognozirana teška, pogrešno broj fatalnih anafilaktičke reakcije. kotoryynepredskazuem droga i može dovesti do smrti pacijenta, naznachennogona male kirurške intervencije ne smiju se koristiti, iako je naša zemlja je službena zabrana njega još.

Vrlo teško koristiti u smislu upravljivosti i učinci predotvrascheniyapobochnyh natrij hidroksibutirata, ali u određenom situatsiyahetot vrsta dugim djelovanjem neophodan kakbazisnoe tvar za OA. Zbog potpune odsutnosti organotoksichnostii nekretnina gusjenica u različitim vrstama hipoksije to gipnotiknaibolee prikazano u bolesnika s bubrežnim i zatajenja jetre, hemoragijskog šoka, više organa neuspjeh različite geneze.

Gipnomidat (etomidat) privlačenje odsutnost suschestvennogovliyaniya na vitalne funkcije ultra djelovanje ilegkoy kontroliranja učinak, ima nedostatak za kontinuiranu upotrebu limitiruyuschimego OA: gipnomidat ugnetaetsintez kortizol ovisno o dozi, tj nadpochechnikovuyunedostatochnost stvara lijek koji je potencijalno opasan kada se primjenjuju dlyadlitelnoy OA u velike operacije. Gipnomidat pronalazi koriste prvenstveno kao sredstvo za izazivanje uglavnom u kardiohirurgiiblagodarya minimalne cirkulacije krvi djelovanja.

Od svih hipnotika vodećih mjesta u posljednjih nekoliko godina propofola (Diprivan®), pri čemu su jedinstvene farmakokinetičkih osobina:

- brz početak sna (30-40 sekundi)
- najbrži klirens i pol vremena (30-60 minuta)
- -acting (3-5 min)
- ne kumulacija
- mogućnost ponovljenog davanja ponovljenim dozama, bez rizika od CNS poslenarkoznoydepressii
- jednostavno rukovanje.

Nema potrebe da detaljno opisati navedene preimuschestvaDiprivana, oni su objašnjeno u detalje, ne samo u stranoj ali iotechestvennoy literaturi [1,2,4,6,12,14, itd]. Iskustvo s Diprivanomv domaće anesteziologije brzo akumulira poskolkuetot lako u pripremnim stručnjaka dobrovoljno prijavili, ameditsinskie institucije pokušavaju da ga imaju u svom arsenalu, nesmotryana znatan trošak.

Ova publikacija se fokusira na aspekte vazhnymdlya Diprivan® uspješne primjene u različitim kliničkim situatsiyahi u bolesnika s određenim individualnim karakteristikama.

Iskustvo pokazuje da je jedini klinički značajan nedostatkomDiprivana je njegova Vago-tropskim djelovanje očituje stoykoytendentsiey usporiti broj otkucaja srca u manje izraženom tendentsiik hipotenzije. To ograničava indikacije na njih pacijenata siskhodnoy sinusna bradikardija, sinusa, narusheniemprovodimosti kao prevenciju i korekciju uz pomoć atropin bradikardije u tim slučajevima nije uvijek učinkovito. [5]

Kako bi se smanjila vagalni nuspojave i koje su prednosti odnovremennonailuchshego Diprivan smo primijeniti pristupe raznyemetodicheskie, prije svega - potragu za optimalnu kombinaciju sa antinotsitseptivnyhkomponentov za Diprivan i omjera njihovih doza.

Antinotsitseptnvnye komponente. Tradicionalna antinotsitseptivnymkomponentom za kombiniranje s Diprivan je snažan analgetiktsentralnogo akcija - opioidni fentanil. Međutim, poznato je da je fentanil kao Diprivan vagotropic sredstvo poetomuvagotonicheskie reakcija na svom kombiniranom upotrebu, posebno visoke doze značajno izražena. U prethodnoj publikaciji o Diprivan [10], mi i ostali [1,2,3 et al.] Su pokazali da se povoljno kombinirati Diprivan® Kalipsola malim dozama (0.5-1.0 mg / kg) , Time se smanjuje potrebne doze kakDiprivana i fentanil i srodne nuspojave, ne daju neželjene nuspojave Kalipsola. U nastoyascheevremya teoretski probitačnost uključenost skhemuOA ketamin, točnije u microdoses [15]. To sposobstvuetinaktivatsii receptora ekscitacijskih amino kiselina na segmentarnomurovne odgovorna za nad-nociceptivnu sistemyna pozadini kirurške traume i niže doze opioida [13,15]. U našoj praksi Kalipsol u microdozes primjenjuje prikazhdoy OA, od faze indukcije, i to je savršeno sochetaetsyane samo s fentanil, ali s Diprivan. potencirajući njezin utjecaj doprinosi nižim dozama.

Adrenoceptora klonidin-alfad često je poželjno, ali nije uvijek primjenjiv u suradnji sa središnjim antinotsitseptivnymkomponentom Diprivan. Kao Diprivan, on je izrekao vagotropnymisvoystvami, što ograničava njihovu kombiniranu upotrebu u patsientovs normo- a posebno bradikardija, ali može biti koristan u iskhodnoytahikardii (aritmija).

Daljnje poboljšanje temeljem kombinirane vnutrivennoyOA Diprivan® je preventivni analgetici kao ispolzovanienami perifericheskogodeystviya antinociceptivnog komponente u svrhu preventivnog blokade pobude perifericheskihbolevyh receptora proizvedenih tijekom kirurške traume tkaneymediatorami-algogenic.

U literaturi posljednjih godina korištenje preventivna analgezija (analgezije) dobila je veću pozornost. Njegov osuschestvlyayutpreimuschestvenno pomoću jednog od protivovospalitelnyhsredstv nesteroidnog (NSAID) koji olakšava operatsionnoytravmy ublažavanje i smanjenja intenziteta boli postoperativno [8,13], itd.

Za preventivnu analgezije koristimo differentsirovannoingibitory sintezu medijatora boli prostaglandini (PG) i kinina (K). Jedan od dostupnih PG sinteza inhibitora - NSAID s silnymanalgeticheskim djelovanja: Ketoprofen (ketonal) ili ketorolaktrometamnn (keton) je primijenjen intramuskularno u analgetika dozeza 1 sat prije operacija koja se sastoji od premedikacije (Tablice 1 i 2). Antikininogen contrycal (ili trasilol al.) Primjenjivati, jer indukcijskoj fazi s opsežnim shema operacijama privedennoyv tablici. 2.

Tablica 1 prikazuje prosječne doze na bazi dijelovi Diprivan vnutrivennoyOA, fentanil i Kalipsola profilakticheskimispolzovaniem sa djeluje periferno analgetičko (NSAID) u bolnyhs pohranjene spontano disanje u nepolostnyh onkologicheskihoperatsy (radikal mastektomije, transvaginalni amputatsiyasheyki maternice i sl).

S takvim taktikama, unatoč niskom dozom svih komponenti OA postići pravu ravnotežu i potrebnu razinu zaštite operativne traume bolnogoot. U bolesnika s nekurarizirovannyh samostoyatelnymdyhaniem očito je klinički: miran san, nedostatak motora, glas, hemodinamske reakcije i respiratorne depresije. Obektivnoeto potvrditi stabilan izvedba puls oksimetriju, provodimoyu bilo koji i sve pacijente, kao i na dinamiku endokrinnyhpokazateley stresa - kortizola i glukoze u krvi. proslezhennayau 30 pacijenata.

Tijekom operacije, radikal mastektomije došlo dostovernoeuvelichenie koncentracije kortizola u plazmi na prosječno 432.4 nmol / lpri početni 204.2 nmol / l (p<0,05), но показатели во всехслучаях оставались ниже верхнего предела нормы (750 нмоль/л).Такая динамика свидетельствует о весьма умеренной активации функциикоры надпочечников, с одной стороны, и о сохранении функциональнойспособности надпочечников в условиях данного метода общей анестезии,с другой стороны. Уровень глюкозы существенно не менялся (исследованиевыполнено при участии И.З. Китиашвили и Т.А. Смолиной).

Bitna prednost ove metode je brzo postanesthetic reabilitatsiyapatsienta. Oporavak nakon operacije svijesti proiskhoditv prosječno 2,2 minuta, govora veze nakon 2,8 min (koordinatsiidvizheny paltsenosovaya uzorka) u 4,3 min. [2] To pozvolyaetperevodit velika većina pacijenata iz operacijske dvorane izravno odbiti profil kirurški odjel.

Indikacije za praćenje postoperativnog reanimacija odjel za intenzivnu njegu (jedinice ICU) u trajanju od 2 sata do 1 dana operatsiiustanavlivayutsya rutinski samo kod pacijenata s bolestima tyazhelymisoputstvuyuschimi primali konstantnu medikamentoznuyuterapiyu ove bolesti. Ova metoda intravenske OA samostoyatelnymdyhaniem s pacijentima na dnevnoj bazi koristi rutinski u operatsionnyhinstituta. To je dobro ocijenjen pacijentima u stanju samoobsluzhivaniyuuzhe 1-2 sati nakon operacije. Kada koristite ga dostigaetsyamaksimalno brzi promet na operacijskom stolu. Trošak OA etimmetodom mala, jer Potrošnja Diprivan® općenito ne prelazi 200 mg / h (na OA s radikalnim mastektomije tipično dostatochno1 Diprivan® bočice u kombinaciji s drugim komponentama niske vrijednosti) .Metod prednost ne samo u smislu farmakoekonomike. To robustan program specifičan za anesteziju dišnog apparaturya, uz nekoliko iznimaka, ne zahtijeva skupe soderzhaniyapatsienta nakon anestezije i operacije u JIL.

Bilten intenzivnoj njezi. 1999 g..N1. Diprivan® - 5 godina u Rusiji

Tablica 1. Optimalno Postupak u općoj anesteziji s pacijentima samostoyatelnymdyhaniem

Profilaktički analgezija 1 sat prije operacije ketoprofen 50-100mg / m ili ketorolak 30 mg /

Tablica 2. Opća anestezija s mehaničkom ventilacijom za glavne operacije

Profilaktički analgezija 1 sat prije operacije ketoprofen 50-100mg / m ili ketorolak 30 mg /

OA dugotrajnom mehaničkom ventilacijom na temelju Diprivan za velike abdominalnyhi torakalne kirurgije također učinjeno na temelju opisanog vysheprofilakticheskogo pristupa periferni i tsentralnoyantinotsitseptivnoy zaštite pacijenata.

Video: Uronite u pacijenta lijekovima sna

Za razliku od nepolostnyh operacija, gdje je moguće ograničiti primeneniemdlya preventivno analgezije od analgetika perifericheskogodeystviya nekoliko NSAR, s velikim trbušne operacije osim negomy vjerujemo da je važno koristiti kao antikininogena (kontrikalaili dr.), Dopune i jačanje razine periferni antinociceptivna blokaduna (receptora). U OA shemi obychnovklyuchaetsya respiratorom kao dušikov oksid, ako nema kontraindikacije s njima.

Diprivan® kapanje infuzija izvodi se ili infusomats, male doze fentanila (0,05-0,025 mg) i 25-12,5 Kalipsola (mg) vvodyatsyafraktsionno svakih 15-25 minuta. Doze OA pozadina komponente primeneniyaprofilakticheskoy analgezije 2-3 puta manje česta (Tablica 2), ali ta ravnoteža osigurava stabilne doze tijekom anesteziibez hemodinamskih i metaboličkih reakcija s velikim onkologicheskihoperatsiyah na prsnih i trbušnih organa. Potrošnja Diprivanapri OA tijekom gastrektomije, radikalna kirurgija na etal pluća. obično ne prelazi 600 mg (3) kapsule.

Kada koristite male hipnotičke doze Diprivan ne nablyudaetsyasuschestvennogo smanjiti broj otkucaja srca u bolesnika bez početne bradikardija, te u prisustvu svog posljednjeg povećanja OA je moguće, ali nitko od naših opažanja nije bio opasan harakterai ispraviti male doze atropina i (ili) droperidol (2, 5-5 mg).

U narednom razdoblju registrirano postanesthetic komplikacija povezanih s OA.

OA razvili metode pomoću kao gipnoticheskogokomponenta Diprivan, po našem mišljenju, imaju prednost peredranee opisan u literaturi. Uz dobre kvalitete i oni se odlikuju upravlyaemostyuanestezii manje izražen vagalnog deystviemblagodarya smanjenje velike doze zbog Diprivan® kombinatsiis Patogeno uzemljenu komponentu opće anestezije, centralnog i perifernog analgezije primjenjuju na printsipupreemptive analgezije. Ove metode OA zbog korištenja svih komponenti malyhdoz sigurno i bez toksičnosti

književnost

1. Bunyatyan AA Mizikov VM Kardashian RA Kochneva ZV Diprivan® (propofol) anestezija u Šri osigurati endoskopicheskihoperatsy na traheobronhijalnih. Anesti. ireanimatol. , 1994, N6, str. 4-7.
2. IZ Kitiashvili Dijelovi i metode za općom anestezijom u poslovanju i traumatskih malyhhirurgicheskih-tion manipulacijama. Dis. kand.med znanosti. M .. 1997.
3. Kozlov IA, Markin SM Propofolovaya opća anestezija u kardiohirurgii.Vestn. Intenzivno. terapija. "Diprivan®" (Dopuna časopisu). M., 1995, str. 9-15.
4. Likhvantsev VV, Subbotin VV, Sitnikov AV, Pashkov I.L.Primenenie Diprivan® anestetik zaštita u složenim prilaparoskopicheskih operacijama. Moskov. Intenzivno. terapija. "Diprivan®"(Dopuna časopisu). M., 1995, str. 6-8.
5. VD Malyshev, Zdanov AM, IM Andryukhin dr. Promjena tsentralnoygemodinamiki i srčanu provodljivost sustava u ukupnom vnutrivennoyanestezii pomoću Diprivan tijekom opsežnog abdominalnyhoperatsy. Anesti. ireanimatol. 1994, N6, str. 7-9.
6. Markin SM, Kozlov IA Nova opća anestezija propofol ultrakorotkogodeystviya. Anesti. i reanimatol. 1994, N6, str. 49-53.
7. VM Mizikov Diprivan® (propofol) - farmakokinetika, farmakodinamika, primjena. Olovo, intenzivan. terapija. "Diprivan®" (Dopuna časopisu) JM., 1995, str. 4-5.
8. Ovechkin AM, Gnezdilov LV, Arlazorova NM, Fedorova E.V.Novye aspekti prevenciju postoperativne boli primjenom kompleks analgeziju upozorenja sindromana. Olovo, intenzivan. terapija, 5. All-Rusija. Anesteziologija kongres. i reanimatol., M., 1996, Vol. 1, p. 80.
9. Ocipova NA Procjena učinka opojnih, analgetika ipsihotropnyh agenata u kliničkoj anesteziologije. L .. Medicine, 1988, 250, str.
10. Osipova NA Petrov VV, Sergeev IE et al. Metodicheskieaspekty klinička primjena Diprivan® (propofola). Vestn. Intenzivno. terapija. "Diprivan®" (Dopuna časopisu). M. 1996.s. 1-6.
11. Heinrichs W. TIVA - heutiger Stellenwert u Klinik. Der Anaesthesist.Jarg. 44. dod. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Wien, 1995. Absract NH006-3, s. 196.
12. Kirkpatrick T., J. D. Cockchott, Douglas E.J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics propofola (Diprivan®) u starijih bolesnika. Br.J. Anaenth., 1988, v. 60, N2.p. 146-150.
13. NIV D. Intraoperacijsko tretman postoperativne boli. u:"Bol -1996 ažuriranog pregled. " JASP Press. Seattle. 1996., p.173-188.
14. Sebel P. S., Lowdon J.D. Propofol: Novi intravenozno anesthetic.Anesthesiology, 1989. v. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy M., J. Oz, Isakson A. el al. Preventivni učinak offentanyl i ketamin na postoperativne boli i zacjeljivanje hiper-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78, str. 205-209.