Koji anestetik poželjno operacije za transplantaciju jetre

Kontinuirano povećanje broja operacija ortotopičnog transplantatsiipecheni (OTP), s jedne strane, i obilje različitih tehnika anestetikovi anestezije, s druge strane, sve ostrotoystavyat anesteziologa prije anestezije problema odabira.

Hitnost pitanje je pogoršano činjenicom da je smrtnost pripodobnyh operacije, na žalost, još uvijek ostaje visoka.

U ovom radu nismo smatra anestetika ili ustarevshiemoralno (kloroform, i t. P.) ili one koje su katalizatori Trenutno vrijeme neznatan praktični interes zbog njihove malogorasprostraneniya (primila sevofluran, predion).

Svrha ovog rada, prije svega prepoznati prakticheskuyuorientatsiyu u odabiru najboljih raspoloživih anestetika.

Pripreme koriste tradicionalno, bili smo podijeljeni u 3 skupine: neingalyatsionnyh anestetika, inhalacijskih agenata i lijekova koji se obično ne igraju veliku ulogu, te su vspomogatelnoeznachenie u anesteziji.

Ovaj rad daje pregled materijalno iskustvo anestezije 20OTP Znanstvenog centra za kirurgiju, ovnova i podatke otechestvennoyi stranoj literaturi.

Posebni zahtjevi za idealnom transplantacije jetre anestetikuv operacije slijedeći:

1. Minimalna ili nikakav toksični učinak na gepatotsityi njihova funkcionalna aktivnost.

2. Nedostatak anestezije metabolizma u jetri, koja ima vazhnoeznachenie u bolesnika s poremećenom funkcijom jetre, jer eliminira potrebu za anesteziolog kako bi popravkuna ta okolnost je posebno važno u razdoblju kada je to nazyvaemogobespechenochnogo OTP.

3. Anestezija se ne bi trebalo utjecati na protok krvi u jetrene vene portalnyhi.

4. minimalan utjecaj na kardiovaskularni, bubrežnog sustava, jer su često ugrožena zbog osnovne patologije.

5. anestetika ne treba povećati pluća bypass-a, koji je razvijen u bolesnika s ciroza jetre u procesu.

6. Postojeći jetrena encefalopatija ne smije se pogoršati.

Osim navedenog ostaje na snazi ​​opći zahtjevi predyavlyaemyek moderne anestetika: upravljivost, sigurnosne drugima, niske opće otrovnosti, hypoallergenic.

neingalyatsionnyh anestetici

Propofol (Diprivan®)
Ova anestetik naširoko koristi u inozemstvu, uglavnom ambulantni praksu, gdje je danas postao prioritetnympreparatom. Kemijska struktura 2,6-Diprivan® je diizopropilfenolom.Po farmakološka svojstva Diprivan® snažan učinak intravenske gipnotiks brzo napreduje. Njegov učinak je vrlo kratkog vijeka-iz anestezije - uz minimalne rezidualne učinke. Predpololozhitelnymmehanizmom akcije su nespecifični interakcijama slipidnymi membrane. Diprivan® je mogao potencirati GABA-ergicheskoesinapticheskoe ugnjetavanja, što je tipično za većinu obschihanestetikov.

Procjena utjecaja na hemodinamiku Diprivan, treba napomenuti sleduyuschieeffekty:

• Smanjenje prosječnog arterijskog tlaka (MAP), nakon vvedeniyadozy 2 mg / kg do 16 mmHg Nakon 5 min. nakon injekcije.
• Brzina srca opada za 8% sa smanjenjem ukupnog perifernog otpora (GPT), za 34%.
• Usporavanje otkucaja srca može se pojaviti zbog uglubleniyaanestezii i smanjiti bol impulse.
• Srčani izlaz (CO) se reducira s 15%. U dalneyshemrazvivaetsya depresije doze vezane miokarda. Diprivan® povyshaettolerantnost miokarda do aritmije izazvao vvedeniemadrenalina.
• Bubrežni krevetići nisu se značajno promijenili.
• Malo (10%) pogoršava jetre krevete. Odnakoeto popraćeno odgovarajućim smanjenjem potrošnje kislorodagepatotsitami.

Diprivan® ne uzrokuje povećanje tlaka u plućnu, mozhetsnimat vazokonstrikciju induciranu hipoksijom i potiče snizheniyuvnutrilegochnogo zaobići.

Je doza ovisi smanjenje protijeka celebralne tekućine, nadoknađuje sizbytkom tkanyumozga smanjiti potrošnju kisika od 22% i smanjenje unosa glukoze pomoću 36%. Imeyutsyasoobscheniya da Diprivan® povećava toleranciju mozak hipoksije nego podsjeća na učinak barbiturata. Sve u svemu, dakle, učinak CNS diprivanana može se ocijeniti kao povoljna.

Diprivan® je dobro kompatibilan s plinskim anestetika, myshechnymirelaksantami, narkotičke analgetike. On nema suschestvennogovliyaniya učinkovitost najviše proučavao kardiovaskularne i vazotropnyhpreparatov. Nadalje, Diprivan® ima svojstva antikonvulsantai je blaga bronhodilatatora.

Tablica 1.
Diprivan® utjecaj na kvalitetu indukcije anestezije.

Ketamin (Kalipsol)
Jedinstvena anestetik na mnogo načina, a posebno na svoj način utjecaj na hemodinamiku i CNS. Anesteziologicheskoypraktike koristi u 70-tih godina. Aktivacijom simpatičkog-adrenalne sistemyobladaet sposobnosti povećanja HR za 30%, otkucaja srca 25-35%, udarnyyobem (SV), od 40%, a krvni tlak od 20-35%. Nešto niže OPS.Pri to ima izravan depresivni učinak na srčani mišić koji se može procijeniti jedinstveno u bolesnika s jetrenom cirkulacije giperkineticheskimtipom.

metabolizam lijeka odvija u jetri, stoga vozmozhnakumulyatsiya. Osim toga, ona se taloži u tkivima. Ingalyatsionnyegalogenosoderzhaschie anestetici i benzodiazepini usporiti svoj metabolizam, tako da je učinak ketamina je produljena. Na dugo, mnogochasovoyinfuzii pacijent može doživjeti dezorijentacija, zamedlennyyvyhod iz anestezije postanesthesia mentalna depresija prodolzhitelnostyudo 10 dana.

Pod utjecajem ketamina poboljšava protok krvi u jetri, ali vmestes te povećava i potrebu za hepatocita u kisiku. Odnakopryamogo hepatotoksičnost je promatrao.

Disocijativni anestetik i moćan halucinogen ketamin nesmotryana povećati moždani protok krvi dodatno poboljšava potrebnostkisloroda neurocytes i dovodi do povećanja intrakranijalnog davleniya.K nepobitna prednost je prisutnost ketamin unego za razliku od barbiturata i Diprivan® snažan analgeticheskogoeffekta. Sve to, naravno, treba uzeti u obzir kada se anesteziiu bolesnika s jetrenom encefalopatije.

Dakle, možemo zaključiti da ketamin može biti kratko ispolzovanpri transplantaciji jetre, kao što su komponentinduktsii ili trenutke u hemodinamskom nestabilnosti odnakoprolongirovannoe infuzijske teško se može opravdati.

barbiturati
Mehanizam djelovanja barbiturata je povezana s inhibicijskim učinkom naretikulyarnuyu formiranje mozga. Od svih anestetici metabolizmbarbituratov češće povezan s jetrom. Prvo, inaktivatsiyatiopentala (heksenal) je izravno povezana s funkcionalnom polnotsennostyugepatotsitov. Drugo, učinak lijeka ima tolkone povezana frakcija proteina s tiopental. U normalnim preparativne 2/3 veže na albumin. Hipoproteinemija isti yavlyaetsyaodnoy od karakterističnih obilježja bolesnika s patologije pecheni.V Treće, barbiturati učinak uvelike ovisi o pH medija, kotoryyu ova kategorija pacijenata može znatno varirati techeniioperatsii, što ih maloprognoziruemym učinak. Četvrto, tiopental može svesti na kritičnim brojevima već snizhennoeOPS, uzrokujući krvnih žila nesreću prije početka operacije na etapeinduktsii anestezije.

Unatoč činjenici da nema štetno tiopental vliyaniyana uninvolved jetru, korištenje ove skupine lijekova nije poželjna.

opioidi
Ove skupine analgetika, koji se koristi tijekom anestezije ili analgetska svojstva pojačanja stselyu osnovne anestetika, analgetika libokak glavna komponenta u kombinaciji s ataraktikamii hipnotika.

Mehanizam djelovanja ovih analgetika ostvaruje se opioidnyeretseptory koji su dovoljno dobro razumije u ovom trenutku.

Njihova analgetsko djelovanje uglavnom odnose na proteine ​​plazme stupnju svyazis. Morfij nije široko rasprostranjena zbog zaego sposobnost da se podići ton bilijarnog trakta. Do prichinenizkoy upravljivosti morfij i velika većina agonista antagonistovopiatnyh-receptori također nisu u širokoj upotrebi. Za poslednihk Osim karakterizira tzv strop analgetsko djelovanje, zbog čega nije uvijek moguće postići željeni stupanj analgeziipri takvim traumatskim zahvatima, što je TNA. Poetomupredpochtenie u odabiru analgetik često daje traditsionnomufentanilu.

Obećavajući je korištenje sufentanil da silneefentanila 5-10 puta i ima minimalan utjecaj na parametrygemodinamiki. Unatoč boljoj rukovanje alfetanila li onvryad može se preporučiti za korištenje u takvim operacijama, jer njegovo djelovanje ovisi o funkciji jetre (y alfentanilabolshy postotak suradnji s proteinima i veći postotak metabolizmav jetre). Na žalost, nemamo osobnog iskustva primeneniyaetih droge.

Fentanil metabolizam javlja se uglavnom u jetri, chtoobyazatelno se uzeti u obzir smanjenje brzine infuzije početkom bespechenochnogoperioda poslovanje i poveća protok krvi za početak. Izravno toksicheskogodeystviya na hepatocita fentanila nije.

Posebnost fentanila su njegove kratke perioddeystviya, s jedne strane, i sposobnost da se uplatiti sa zhirovyhtkanyah i zbrajanje, s druge strane.

Fentanil općenito ima malo utjecaja na kardio-sosudistoysistemy. Ovi učinci su smanjeni sa slabim hinidinopodobnyh effektui usporavanje srčanog ritma. U određenoj mjeri smanjuje tonus vena koje mozhnorastsenivat u ovoj situaciji, kao povoljan učinak. SnizhenieAD može se promatrati samo na visokim simpatičkog tonusa i hipovolemije.

Dakle, opijatima, posebice fentanil imaju shirokiepokazaniya za uporabu u OTP za indukciju i inas glavna komponenta analgezije tijekom podderzhaniyaanestezii.

benzodiazepini
Benzodiazepini su također klasični anesteziruyuschimiveschestvami, iako u velikim dozama može izazvati depresiju soznaniya.Mehanizm akcija povezana s određenim utjecajem na benzodiazepinovyeretseptory nalazi uglavnom u mozgu. U posledniegody sintetizira stotine lijekova različitih vyrazhennostyutogo ili neki drugi efekt inherentan na ovu grupu kao cjelinu. Kada etombazisny lijek diazepam nije izgubila svoju vrijednost i uspehomprimenyaetsya dosad.

Među novonastalih agenata osobito flunitrozepam (Rohypnol) ima snažan i dugo-hipnotički učinak i vodotopljivi droga midazolam imaju kratak učinak pouzdanu kontrolu.

Benzodiazepini metabolizma dolazi u jetri, gdje je dostatochnomedlenno i metaboliti također posjeduju sličnu aktivnost, koji, naravno, treba uzeti u obzir tijekom anestezije.

Negativan utjecaj na portalu protok krvi se stalo diazepam. U literaturi, pronašli smo podatke o štetnom deystviietogo lijeka u hepatocitima.

Utjecaj na hemodinamskih parametara zanemariv. SnizhenieAD moguće hipovolemije i povećanu simpaticheskomtonuse, napetost, koja je slična učinka fentanil.

U posljednjih nekoliko godina došlo je aktivna potraga za spojeve koji imaju svoystvaantagonistov benzodiazepinski receptori. U našem centru prohodilklinicheskie test na droge Aneksat (flyumazenil) tvrtki "Roche"(Švicarska). Nužnost flumazenila pod kao operatsiyahvesma sporno, budući da je trajanje djelovanja lijeka namnogomenshe trajanje benzodiazepini cirkulacije krvi.

Potreba za primjenu benzodiazepina uzrokuje njihovo sposobnostyuv uvelike stabilizirati tijekom anestezije uvelichivayaee dubine, EEG podataka, te smanjuje potrebu za drugim anestetikahbez negativne učinke na hemodinamiku.

droperidol
Mi bi razmotriti neprikladan za ovaj članak obilaznici vnimaniemtakoy lijek droperidol. Od svih poznatih neyroleptikovon samo da je osvojio najjaču poziciju u anesteziji i dalje držati ih do danas. Stav CNEM kada je transplantacija jetre je nejasan, iako smo uspješno primenyaliego u OTP. Također postoje izvještaji o uspješnom korištenju droperidolapri slične operacije u drugim domaćim i stranim poznatim svojstvima avtorami.Takie Droperidol kao adrenoliticheskiyeffekt, poboljšanje periferne cirkulacije, potentsirovaniedeystviya anestetika i analgetika, a time i snizhenieih dozama, ne može, ali cijeniti. Uloga kao priprema igraetobschedostupnost, puno iskustva njegove primjene i, konačno, niske cijene.

S druge strane, sposobnost da Droperidol smanjiti krvni tlak, u pravilu, čini nemoguće koristiti tijekom anhepatic i osobennopostbespechenochnyh razdoblja. Dakle, glavna primjena droperidolimeet rani rad, vjerojatno kao komponenta indukcije anestezije, bolesnici s tendencijom hipertenzije u veliki i mali krug.

inhalacijski anestetici

dušični oksid
Anestetik, najčešće se koristi u domaćem anesteziologicheskoypraktike. Donedavno se smatralo da je najsigurnija, chutli nije idealan anestetik.

Jedna gledište o mehanizmu djelovanja N₂O ne postoji, ali još uvijek preferiraju mišljenje da je provedba osnovnymmehanizmom opojnih učinak je vozdeystviecherez opijatni receptori u mozgu i leđnoj moždini. N₂Jedan aktivan kemijski, teško metaboliziruetsyav tijelo, uključujući jetru.

Nedavno je opisano progresivna izravno kardiodepressivnyyeffekt N₂O, naročito u koncentracijama iznad 50%. Tamnije Međutim, ova situacija je prezadužen, a posebno za posredovanu stimulaciju patsientovkardiohirurgicheskogo profil kao depresivni vozdeystviekompensiruetsya srca kroz neyronyspinnogo mozga. Općenito, učinak dušikovog oksida na gemodinamikuneznachitelno i mogu, ovisno o konkretnoj situaciji, izmenyatsyana 10-15% u bilo kojem smjeru. Najznačajnije kardiodepressivnyyeffekt dušikov oksid prikazan na pozadini opijata.

Dušični oksid ima mogućnost povećanja venskog povećati trošak tlaka venske ton koji može negativno otrazitsyana magnitude gubitak intraoperacijske krvi, kao što je poznato, je chtoosnovu jetre vensko krvarenje komponentu. Pechenochnyyi bubrežne promjene protoka krvi u proporciji s minutnog volumena srca.

Uz dugotrajnu uporabu razvija vrlo nepoželjan dlyadannoy kategoriju pacijenata suzbijanje funkcije koštane srži.

Sposobnost da se poveća volumen zatvorenog plina i uzrokovati vzdutiekishechnika, povećanje volumena zračne embolije tijekom obhodnogoshuntirovaniya također dodaje argumenti primeneniyaetogo anesteziju.

Ukratko, možemo zaključiti da je upotreba zakisiazota u OTP malozhelatelno ionako nedopustimoee dulje korištenje pri visokim kontsentratsiyah- N₂Oneobhodimo onemogućiti najmanje 30 minuta. prije obhodnogoshuntirovaniya i postperfusion razdoblju.

halotan - Jedan od glavnih anestetika trenutno ispolzuemyyv u domaćoj praksi. Nažalost, njegov mnogochislennyedostoinstva (potentan, odlična upravljivost, mekana ulaz izlaz iz anestezije, bronhodilatator efekt, niska cijena) potpuno osujetili buket štetni učinci vozdeystviyana jetru. To su prije svega poznatog i ftorotanovyegepatity gepatonekroz, nema jasnog odgovora na dozu otvremeni i količine udahnutog halothane, kao što su autoallergennyyharakter u velikoj mjeri povezane i sa samom halotanom i produktamiego metabolizam. Osim toga, smanjuje jetre volumen protoka krvi.

U tom smislu, u skladu s taktikom anesteziologicheskogoposobiya, koji u potpunosti eliminira korištenje halothane dazhena različite faze anestezije.

Izofluran. Izofluran je sintetiziran 1963. Pomehanizmu akcija se odnosi na skupinu višeznačan ingibitorov.Na danas gotovo svakom pogledu prevoskhoditostalnye slične anestetika. Njegov glavni nedostatak mozhnoschitat visoke cijene. No, operativni troškovi mogu smanjiti vomne puta, koristeći polu-zatvorena krug (anestezija niskog protoka).

Tablica 2.
Usporedni karakteristike plinskih anestetika.

Većina autora uskratiti mogućnost izoflyuranovogo gepatonekroz, ali je opisao neke od 45 kliničkih slučajeva gdje bezopasnoststavitsya pitanje. To je prikladno imati na umu da biodegradatsiyau izoflurana 8 puta niža od one halothane.

Minutni volumen smanjen je za 8%, otkucaja srca i OPS pod smanjenim vozdeystviemizoflyurana u znatno manjoj mjeri nego u ftorotanovomnarkoze. Izofluran ne uzrokuje preosjetljivost miokarda INE izaziva razvoj aritmija. U nekim slučajevima, izofluran sposobenvyzyvat tahikardija.

Hemodinamski učinak izofluran i propofol u velikoj mjeri sami skhozhimezhdu. Naime naše istraživanje dovelo je do zaključka da je OTP negativan utjecaj izoflurana na hemodinamiku priodinakovo adekvatna anestezija je manje izražen nego kod propofola.

Izofluran je sposoban i plina i drugih anestetički agensi uzrokuju bubrežne umerennuyudepressiyu s brzim povratkom u normalu nakon okonchaniyaingalyatsii. Ovaj fenomen je uzrokovana izoflurana Hemodinamički učinci: snižavanje krvnog tlaka i poboljšanje vaskularne soprotivleniyav bubrega, kao i u vezi s djelovanjem nefrotoksičnog fluoridnih iona, a produkt raspadanja anestetika.

Izofluran povećava cerebralni protok krvi, smanjuje mozak potrebleniekisloroda najoštrije (do 50%) od svih anestetikovi povećava donekle intrakranijalni tlak, ali meneechem halotan. U svakom slučaju, to ne pogoršati stanje patsientas jetre encefalopatije.

Izofluran ima učinak bronhodilyatiruyuschim sposobstvuetpovysheniyu usklađenost pluća, smanjuje tlak u malom krugekrovoobrascheniya redukcijskog pluća bypass-a, koji se obično povećana kod pacijenata sa zadnjim stadijem boleznipecheni.

Dakle, izofluran je danas naiboleeoptimalnym udisanje agent za održavanje anestezije prioperatsiyah OTP.

ZAKLJUČAK

U ovom istraživanju smo ocijenili najčešće izimeyuschihsya anestetika u smislu mogućnosti njihovog poslovanja primeneniyapri ortotopičkom transplantacije jetre. Navedeni nedostaci dostoinstvai svaki, može se zaključiti da je u kombinaciji segodnyashniyden optimalna anesteziju s ingalyatsieyizoflyurana polu-zatvorene petlje u kombinaciji s fentanila nepreryvnoyinfuziey i male doze benzodiazepina. Za najbolje primijeniti induktsiitselesoobraznee propofola ili (ovisno otgemodinamicheskoy situacija) ketamin u kombinaciji s fentanila.

Preporučena literatura

1. BA Konstantinov, SL Dzemeshkevich, AA Bunyatyan i soavt.Vvedenie u kliničkoj transplantaciji, Moskva. - 1993.
2. NV Ozerov. Anestezija upravljanje velikim rezektsiypecheni. Doktorske disertacije. med. Znanosti, Moskva. - 1997.
3. VI Shumakov, IA Kozlov et al. Transplantology. Moskva, 1995.
4. upravljanje Aggraval S. Anestetička u jetri transplantation.If Transplant. Besplatno. 1994, vol.26. - №1. - str. 321-324.
5. Gelman S, Kong Y.G. Anesteziju i transplantacije organa, aW.B. Saunders Company. 1987.