Moderni komponente općoj anesteziji kod djece

Komponente intravenske anestezije

Korištenje opće anestezije u pedijatrijskih anesteziologiineingalyatsionnyh sredstava omogućeno u posljednje dvije desyatiletiyav zbog pojave nove generacije intravenska analgetika anestetikovi. Oni se koriste i za indukciju i podderzhaniyaanestezii.

Ta sredstva trebala bi imati ova svojstva: 1) bystrotanastupleniya učinak (u roku od nekoliko minuta ili čak i manje) - 2) legkostvvedeniya (tj niske viskoznosti) i bezbolan inektsii- 3) Minimalna cardiorespiratory depressiya- 4) pobochnyhyavleny odsutnost pojave spontanih pokreta i dr. za periodapodderzhaniya su suvremena sredstva intravenske anestezije ochenvazhnymi uvjetima moguće koristiti u rezhimetitrovaniya, brz i potpun oporavak pacijenta nakon anestezii.Imenno tih osobina će omogućiti tj intravenske anestezija svoeyupravlyaemosti bliže inhalacije.

Ta sredstva se koriste u kombinaciji s udahnuti tako, i bez njih - potonji metoda se zove totachyyuP vnutrivennoyanestezii (TBA). To je u ova metoda anestezije je moguće polnostyuizbezhat negativne anestetik na radnom osoblju.

Hipnotici prodati svijest patsienta- mehanizam etogoeffekta u većini hipnotici još uvijek nije u potpunosti razjašnjen. Vseeti lijekovi su lako topljivi u mastima i tako brzo pronikayutcherez krvno-moždanu barijeru. Do danas, pediatricheskoyanesteziologii koristi barbiturata, ketamin, propofol benzodiazepinyi. Svi ovi alati imaju utjecaj na disanje, vnutricherepnoedavlenie i hemodinamike.

Barbiturati se koriste za opću anesteziju za dugo vremena (escheshekspirovskaya Julija je pod anestezijom izazvane veronalu) .The najviše koristi u našoj zemlji do korice anestezija barbituratamiyavlyayutsya natrijev tiopental i -heksenal, koji govore primenyayutsyadlya indukcija u odraslih i kod djece su rijetki.

Tiopental natrij djece se uglavnom koristi za izazivanje / u dozi od 5-6 mg / kg, u dobi od 5-8 godina mg / kg, na novorozhdennyh3-4 mg / kg. Gubitak svijesti se javlja u 20-30 sekundi i prodolzhaetsya3-5 minuta. Ako vam je potrebna doza održavanja, oni čine 0,5-2mg / kg. U djece i 2 uz upotrebu 1% otopina. Kao i većina drugihgipnotikov, tiopental natrij ne posjeduje analgetska svojstva, iako snižava prag osjetljivosti na bol.

Farmakokinetika. Tiopental karakterizira brzo raspredeleniemi polaganim eliminacije. To je topiv u lipidima. polnostyumetaboliziruetsya u jetri pri koncentraciji od oko 20% od primijenjenog dozyv sata. Važno je imati na umu da djeca tiopental metaboliziruetsyav 2 puta brže od odraslih. Vršne koncentracije pojavljuju cirkulaciju posleodnogo krvi. Brzo razdoblje raspodjele (T1 / 2alfa) traje svega 2-4 minute, i usporiti razdoblje distribucije (T1 / 2beta) je 40-60 min. harakterizueturavnoveshivanie središnji sektor brza raspodjela faza imaju bogato vaskulyarizatsieys sporije ekvilibriranje sektora (mišića). U ovom fazenastupaet buđenja nakon jedne doze. Faza sporo raspredeleniyadlitsya 2-4 sata do početka terminala eliminacije.

Polu - 10-124 (za doze manje od 2 g u odraslih) .Klirens potpuno ovisi o metabolizmu u jetri i kolebletsyaot 1,6 4,3 ml / kg / min. Urin nepromijenjen vydelyaetsyaochen mali iznos. Kao rezultat metabolizma obrazuyutsyaneaktivny metabolita (ugljični tiopentala) i vrlo nebolshoekolichestvo etaminal. Jedna doza prestanak narkoticheskogoeffekta uglavnom zbog preraspodjele mozgav mišića i masti, a ne s metaboličkom transformacije. Intensivnoeraspredelenie zbog svoje visoke lipida topljivosti. tako chtoobem raspodjela 1,3-3,3 l / kg. Ima umerennoysposobnostyu vezanja s proteinima, osobito albumina (svobodnayafraktsiya je 15-25%). Povećana besplatno frakcija albumina snizheniiurovnya naglašava MgO gemodinamicheskieeffekty drogu i iako je, s druge strane, a to pojačava pereraspredelenieiz mozak drugim tkivima i skraćenom anestezije.

Nuspojave. Otrovno droga supkutano ili vnutriarterialnomvvedenii. To ima učinak histamina. To uzrokuje depresiju disanja i spavanja u djece lako nastati. Ona ima slabu vazodilyatiruyuschimeffektom i uzrokuje infarkt depresiju. Aktivira vagusa reaktsiyu.Otritsatelnye hemodinamske posljedice su posebno izražen i. stoga opasna za djecu s hipovolemije. Tiopental poboljšava reflekse grla može uzrokovati kašalj, štucanje, laryngo i bronhospazam. U nekotoryhbolnyh ima toleranciju na tiopental. a djeca onabyvaet rjeđe nego u odraslih.

Premedikatsnya promedolom djeca omogućuje otprilike 1 / 3umenshit doze indukcijske.

Geksenal svoja svojstva ne razlikuje od tiopental. Preparatlegko topiv u vodi, naznačen time, da se navedena otopina može pohraniti Neboli sati. U djece, daje intravenozno u 1% -tnoj otopini (2-5% odraslih) pri dozama sličnim tiopental.

Poluživot od oko 5 sati heksenal Laurence-Kli 3,5 ml / kg / min, volumen raspodjele - 1-1,25 l / kg.

Učinak na disanje i hemodinamike geksenala sličan tiopental, iako vagalnog efekt manje izražen. Također manje fiksiruyutsyai larnngo- slučajeva bronhospazma i, prema tome, to je više uobičajeno ispolzuyutdlya indukcija.

Ketamin (Ketalar, Kalipsol, Ketmin) - derivat fenciklidin. Obladaetnarkoticheskimi i analgetska svojstva. Kada je vvedeniisohranyayutsya laringealne, ždrijela i kašalj reflekse. U deteyispolzuetsya opsežno za izazivanje i održavanje na anestezii.Ochen prikladan za indukciju pomoću intramuskularne injekcije: do godinu dlyadetey doze 10-13 mg / kg, do šest godina - 8-10 mg / kg, boleestarshih - 6-8 mg / kg. Nakon / m efekta dolazi cherez4-5 minuta i traje 15-20 min. Doze na / u gore 2mg / kg-efekt razvija tijekom 30-40 sekundi i traje oko 5 minuta. Za održavanje anestezije je uglavnom koristi u videpostoyannoy infuzije brzinom od 0,5-3,0 mg / kg / sat. Uvod ketaminasoprovozhdaetsya stimulacije ponovno termodinamika - podizanje arterialnogodavleniya i otkucaje srca za 20-30% - ketamin obladaetbronhodilyatiruyuschim učinak, što je uglavnom posljedica egobeta-adrenergički aktivnosti.

Farmakokinetika. Ketamin gotovo u potpunosti metabolizira u tijelu, tako da je vrlo mali iznos (2%) mochoyv izlučuje nepromijenjen. Ona ima visoku topljivost u mastima. Indeks prevyshayaetot u tiopental 5-10 puta koji pruža egobystroe prodiranje u CNS-u. To je olakšana stimulaciji mozga krovoobrascheniya.Udalenie događa brzo. Glavni razlog za prekrascheniyatsentralnogo djelovanje je brzo preraspodjela mozgav drugim tkivima. Volumen distribucije od 3 l / kg. Nakon vnutrivennogovvedeniya brzo distribuira u tkivu i njegova koncentracija vplazme brzo pada (T1 / 2alfa 10-15 min). U dalneyshemkontsentratsiya pada polako (T1 / 2beta = 150-170 minuta) i zavisitot metabolizam. Klirens ketamina je 18 ml / kg / min.

Nuspojave. Povremeno, pogotovo s brzim bolusa, može uzrokovati respiratorne depresije. Uvođenje ketamin mozhetsoprovozhdatsya spontanih pokreta. Mišićni tonus u vvedeniiketamina ne smanjuje, već se može povećati. Ketamin tlak uvelichivaetvnutricherepnoe i intrace protok krvi, a zbog setim - moždani metabolizam. Povećava vnutriglaznoedavlenie. Uvođenje lijeka u starije djece soprovozhdaetsyanepriyatnymi snovima i halucinacijama koje mogu bytumensheny preko istodobne primjene benzodiazepina ili vvedeniempiratsetama. Otprilike jedna trećina djece u postoperativnom periodnablyudaetsya povraćanje.

Video: Anestezija u Pediatrics dio 1.flv

Indikacije za upotrebu ketamina u dječjoj anesteziologiidostatochno širok. Kao monoterapija se može koristiti priprovedenii bolne manipulacije kateterizacija tsentralnoyveny i začine, manje kirurške intervencije. Kao što je prikazano komponentanestezii tijekom indukcije i održavanja s drugimisredstvami.

Kontraindikacije za primjenu ketamina su CNS patologija povezana s intrakranijskog tlaka. Arterijska gipertenziya.epilepsiya, mentalna bolest, hipertireoza.

Natrij hidroksibutirat (GHB) - natrijeva sol gama oksimaslyanoykisloty. To je oksikarbonil-ing masna kiselina. Obladaetanalgeticheskim i hipnotički učinak elementi DOE-tropnoyaktivnosti, povećava otpornost na hipoksiju. Dječji ispolzuetsyadlya indukcija i održavanje anestezije. Za indukciju može naznachatv / u dozi od oko 100 mg / kg (ovaj efekt razvija cherez10-15 min) - unutar otopine 5% D-glukoze u dozi od 150 mg / kg / m i (120-130 mg / kg ) - u tim slučajevima, učinak je prikazan 30 mini traje oko 1,5 do 2 sata da potakne Stoga hidroskibuti obychnoispolzuyut zajedno s drugim lijekovima, a posebno deteys benzodiazepini promedolom ili Barbie-Turati, a za podderzhaniyaanestezii -. s inhalacijskim anestetikom. Kardiodepressivnoedeystvie gotovo nepostojeći.

Hidroksibutirat u svojoj strukturi nalik na oksimaslyannoy gama kiseline stoga se lako uključiti u metabolizam, a nakon raspada vyvoditsyaiz tijela u obliku ugljikovog dioksida. Male količine (3-5%) izlučuju u urinu. Nakon intravenske primjene maksimalnayakontsentratsiya krvi postignuta nakon 15 minuta, kada se daje cherezrot tom razdoblju se proširiti na gotovo 1,5 sata. Preostala koncentracije u krvi određene su do 24 sata.

Nuspojave hidroksibutirat - pojava spontanih pokreta, značajan porast u perifernoj vaskularnoj soprotivleniyai blagi porast krvnog tlaka. Postoji svibanj biti respiratorna depresija, povraćanje (pogotovo kada se uzima oralno), motor i govor vozbuzhdeniepri kraj akcije, s dugoročnim uprave - hipokalemija.

Benzodiazepina (DB) nalaze sve veću primjenu u anesteziologii.Ih učinak koji je povezan s povećanjem inhibicijski učinak na gama-aminomaslyanoykisloty neuronskom prijenosu. Biotransformacije proiskhoditv jetre od svoje brzini uklanjanja i ovisi najviše preparatovetogo broj, broj koji prelazi dva desetljeća. Poluživot zavisimostiot sve baze podataka su podijeljeni u tri skupine. Do preparatamdlitelnogo akcije s dugom pola eliminacije (t1 / 2betabolee dana) uključuju diazepam, medazepam, nitrazepam. Srednyuyudlitelnost uklanjanja (T1 / 2beta = 5-24 sati) su nozepam flunitrazepam.Korotkim i poluživot (t1 / 2beta najmanje 5 sati) obladaetpreparat posljednje generacije klase - midazolama. U nastoyascheevremya u našoj zemlji najviše koristi i poznata yavlyaetsyadiazepam baze podataka.

Diazepam (Seduxen, ì, Sibazon) ima smirujuće, sedativa, hipnotika i antikonvulzivno mišića relaksiruyuscheedeystvie. To pojačava efekt narkoticima, analgetici, neyrolepticheskihsredstv. U djece, za razliku od odraslih, ne uzrokuju psihicheskuyudepressiyu. On koristi u dječjoj anestezije za premedikatsinobychno / m, u dozi od 0,2-0,4 mg / kg), te se na / u dio anesteziidlya indukcije (0,2-0,3 mg / kg), i održavanje anestezije kao bolyusovili nnfuzii konstantna.

Farmakokinetika. Kada se uzima oralno dobro apsorbira izkishechnika, tako da maksimalna koncentracija se postiže nakon 60 min. Diazepamimeet dovoljno nizak klirens (20-47 ml / min) za volumen raspredeleniya1,2 l / kg u prosjeku. Protein plazme se veže oko 98%. Otnositsyak broj polako pušten droge iz tijela, periodpoluvyvedeniya T1 / 2beta je od 21 do 37 sati. Stoga onploho rukovanje.

Nuspojava. U teškim hipovolemije ne može isklyuchitrisk hipotenziju, iako smanjenje krvnog tlaka u djece nablyudaetsyaredko. Umanjenje dišne ​​funkcije može biti povezana s gipotonieydyhatelnyh mišića središnjeg porijekla, osobito kada sochetaniemvvedenii s opioidima. Kada se primjenjuju intravenski, može nablyudatsyaboli duž vene, koje su uklonjene preliminarni vvedeniemlidokaina.

Midazolam (dormicum) se nalaze sve veću uporabu vpediatricheskoy anesteziologije. Mnogo lakše upravljati, chemdiazepam. Uz tablete za spavanje, sedativa. protivosudorozhnogoi opuštanje djelovanje, uzrokuje anterogradnu amneziju. Primenyaetsyadlya sedacija u djece. često jedini način: 1) kroz otvor (u našoj zemlji koristi obliku ampula, iako vypuskayutsyaspetsialnye slatko sirup) pri dozi od 0.75 mg / kg za djecu od 1 do6 godina i 0,4 mg / kg 6-12 godina - njegov učinak prikazan 10-15: 2) / m pri dozi od 0.2-0.3 mg / kg, 3) može se upotrijebiti vvedenieper rektum u dozi od 0.5-0.7 mg / kg (učinak se javlja u roku 7-8 m) 4) intranazalno kapljično u djece do 5 godina u dozi od 0,2 mg / kg (etomsluchae učinak pojavljuje u roku od 5 minuta, približavajući intravenski) .Nakon midazolam premedication dijete može biti od legkootsoedinen medvjed jele. Široko koriste kao komponente indukciju anesteziidlya (u / na 0.15-0.3 mg / kg) i održavanje anestezije kontinuiranom infuzijom u modu titracija 0,1do pri brzini od 0,6 mg / kg / sat ili otkaz 15 minuta prije kraja operacije.

Farmakokinetika. Ako je volumen distribucije E dazolama malo otlichaetsyaot diazepam (1,1 - 1,7 l / kg). razmak iznad i sostavlyaet266-633 10-20 ml / min, pa je početni period raspredeleniyaT1 / 2alfa je 72 min, a poluvrijeme eliminacije (T1 / 2beta) u 20 puta kraći nego diazetsama (1,5 -4.0 sata). Metaboliti midazolamaimeyut blagi hipnotički učinak. Kada se uzima na usta okolo50% midazolama podvrgnuti metabolizmu.hotya primarne jetrene i ekstrahepatičku metabolizam može se održati. Treba primijetiti da je za intranazalnu primjenu je doza smanjena i približava intravensku bystrotaeffekta zbog činjenice da prolazi etomsluchae cirkulaciji jetre (maksimalne koncentracije u plazmi, kao što je uočeno intravenoznim davanjem približno cherez10 min).

Nuspojave ponekad može biti povezana s nekim snizheniemarterialnogo tlaka i respiratorne depresije. Alergijski reaktsiikrayne rijetki. U posljednjih nekoliko godina, strani literatura može vstretitukazaniya da štucanje nakon primjene midazolama.

Midazolam mješavine dobro s raznim drogama (droperidol.opioidy, ketamin) Njegov specifičan antagonist flumageish (Aneksat) davati na odrasle osobe u udarnoj dozi od 0,2 mg / kg, a zatim svake minute do 0,1mg se poziva.

Propofol (Diprivan®) - 2,6 diizopropilfenol, korotkodeystvuyuschiygipnotik s vrlo brzim deystanem. Izdan i 1% 10% emulzije rastvorav sojino ulje (Intralipid). Pedijatrijskih primenyaetsyas 1985 g. Propofol uzrokuje brzo (unutar 30-40 sekundi) (poteryusoznaniya odraslih u dozama od 2 mg / kg u trajanju oko 4 min), nakon čega slijedi brzi oporavak. Kada njegovi indukcija doza anesteziiu djece je znatno veći nego u odraslih: Odrasli rekomenduemayadoza je 2-2,5 mg / kg za dojenčad vozrasta- 4-5 mg / kg. Proizvođač ne preporučuje propofol u deteydo 3 godine, iako postoji znatno iskustvo njegovu uporabu u deteyrannego dobi. Za održavanje anestezije postoyannayapnfuziya preporučuje za odrasle s početnom brzinom od 10-12 mg / kg / sat, na djecu s oko 15 mg / kg / h. Postoji razne nosivi infuzija-nyerezhimy: stopi - u odraslih od 15 minuta do 8-9 skorostsnizhaetsya mg / kg / sat i dalje 10-15 minuta do 6 mg / kg / sat uz promjenjivu infuziji s ručnim upravljačem (korak -down) i računalo (meta-kontrolom), koji omogućava fleksibilno izmenyatkontsentratsiyu propofola tijekom benzokain. Prepoznatljiv chertoypropofola je vrlo brz oporavak nakon okonchaniyaego uprave brzim aktiviranjem motoričke funkcije.

Propofol potiskuje laryngo-ždrijela refleksa koji koriste pozvolyaetuspeshno davanje larpngealnoy maske, smanjuje vnutricherepnoedavlenie tlak i cerebrospinalne tekućine, ima protivorvotnymdeystviem praktično nema učinak histamina.

Farmakokinetika. A djeca i odrasli opisuju farmakokinetiku propofolamozhno pomoću otvorene tri komorna modele bystrymnachalnym distribucije (T1 / 2alfa 2-4 minuta) i brzo metabolicheskoyeliminatsiey (T1 / 30-60 2beta min). To se metabolizira u jetri posredstvomkonyugatsii- 0,3% nepromijenjen izlučuje u urinu. Glavnyymetabolit - glukuronska kiselina konjugata. Krv propofolanahoditsya 98% u stanju protein vezan. Farmakokinetika propofolau djeca od 1 do 3 godine je značajno različita od više starshihdetey i odrasle. Dakle, klirens propofol, koji je vrlo zavisimot u protoku krvi u djece 1-3 godina na veći 20-55%. i stvaranje starije osobe (odnosno 0,048-,049 i 0,030-0,034l / kg / min). To može biti zbog viših djece jetrenih protoka krvi u ovoj grupi. Volumen distribucije u djece 1-3 godina na 30-80% u odnosu na starije (0,95-1,03 i 0,52-0,72 l / kg, respektivno) i odrasle (0,35 l / kg ). Prema tome, kod djece 1-3 godina plazmennayakontsentratsiya propofola niži nakon jedne doze u izračun težine i stoga. indukcija doza i brzina infuziidolzhny biti veća od one starije djece, i oni imaju - iznad onoga što odrasli.

Nuspojave. Bol u injekcijom, koja može biti kupirovannyodnovremennym davanje lignokain (1 mg propofola po 1 ml). Većina djece propofol uzrokuje respiratorne depresije (epizoda apnoebolee 30 sekundi u 50% djece). Kada se primjenjuje hipotenzija primijetio dozozavisimayaarterialnaya - bolus slijedi snizheniemsistolicheskogo, diastoles ichsskogo i srednji arterijski tlak u djece kod 5-25% u odraslih su 35% zbog smanjenja vaskularnog otpora, je povećanje vagusa tonu i bradikardija. Kada se promatra induktsiipropofolom 14% uzbude. dok se održava - U20% spontane motoričke reakcije. Kašalj pojavljuje u 3%.

Općenito, propofol je najprihvatljiviji hipnotici dlyaprovedeniya TBA. kao što vam omogućuje da stalno titrirati urovenanestezin i savršeno u kombinaciji s opioidima, ketamina. midazolamomi druge droge.

To je prikladno spomenuti Droperidol - neuroleptika butirofenonovogoryada. koji ima osobitu sedativni učinak ("mineralizacija"P. Janssen). To je vrlo jaki učinak neurolepticima droperidolpotentsiruet sredstts hipnotika i antiemetika obladaetvyrazhennym djelovanje, ima alfa adrenoliticheskiyeffekt sprječava grč u mikrocirkulaciju sustava, a obladaetantistressovym antishock učinak, lokalni anestetik, antiaritmičkog i protivorvotiym djelovanje. Se koristi u deteydlya premednkatsii / m za 30-40 minuta prije operacije u dozi od 5.1 mg / kg da se inducira koristi na / u dozi od 0,2-0,5 mg / kg fentanila tipično vmestes (npr neyroleptoanalgeziya NLA): učinak proyavlyaetsyacherez 2-3 minuta. Ako je potrebno, ponovno uvodi u dozama podderzhaniyaanestezin 0,05-0,07 mg / kg.

Farmakokinetika. Maksimalna koncentracija u droperidol plazmedostigaetsya 15 min. Vezanje plazma proteina sostavlyaetokolo 90%. Vrijeme poluživota je oko 130 min.Depressivny učinak može ustrajati u nekih bolesnika do24 sati, čak i na normalne doze. koje mogu biti povezane s distribucijom vyrazhennymobemom i akumulacije lijeka, nakon tsuyuschim vyhodompreparata i utjecaj na mozak. Metabolizma dolazi u jetri, oko 75% je objavljen u obliku metabolita putem bubrega i oko 10% nepromijenjeno u urinu.

Nuspojave - ekstrapiramidni poremećaj, vyrazhennayagipotenziya u bolesnika s hipovolemije.