Terapija hematološki-perioperativna tekućine u pedijatriji

Cjelokupna količina tjelesne vode kao protsentot tjelesne težine, može biti veći od 90% u maternici [1-2-3]. U term dojenčad je blizu 80%, a zatim dostatochnobystro smanjen na 70% do kraja prve godine života. Nakon toga periodaskorost smanjuju ukupne vode tijela usporava postizanje oko 55% tjelesne težine u [1] odrasla osoba. Intracelularni volumen vode sohranyaetsyaprimerno konstantan tijekom cijelog životnog ciklusa i smanjuje ukupni vodyorganizma blisko korelira sa smanjenjem izvanstanične tekućine [1-4] .u novorođenčeta vanstanični vode oko 45% i vesatela više od 50% vode od ukupne tjelesne [1]. Vrijednost mezhduekstratsellyulyarno i unutarstanične vode smanjuje se od 1,25 do 0,48 u periodnovorozhdennosti djece u dobi od 10 i starshe.Vnutrisosudistaya vode u rasponu od 4 do 5% tjelesne težine ili 10% obscheyvody organizma i također ostaje konstantan od starosti [2- 4].

Održavanje zhidkostnogobalansa.

U klasičnom pogonu Holliday iSegar [5] u tekućim potrebe održavanja balansarasschityvayutsya vodene na osnovi tjelesne težine kvalificirati energeticheskimizatratami. Dijete težine do 10 kg po danu troši 100 kcal / kg / dan (oko 4 kcal / kg / h). Dijete koje teži 10 do 20 kgraskhoduet osim na prethodni još oko 100 kcal 50kkal / kg / dan (oko 2 kcal / kg / h) po kg tjelesne mase iznad 10 kg. Djeca prevjes 20 kg potrošiti dodatne 20 kcal / kg / dan (oko 1kkal / kg / h) po kg. Kada rahodovanii 1 kcal organizmeprodutsiruetsya u 0,2 ml vode i 1,2 ml potroši, što dovodi do nedostatka nettovodnomu u količini od 1 ml po kcal [5]. Tako da su prosječne potrebe vode djeteta na satu proračunatog 4 ml / kg težine manje od ili jednako do 10 kg plus 2 mL / kg težine u rasponu od 10 do 20 kg, plus 1 ml / kg dlyavesa od 20 kg. Ovaj takozvani 4-2-1 formula je široko ispolzuetsyadlya izračun potrebe za vodom tijekom perioperacijskog perioda.Odnako Berry u pitanje točnost kao "točan" Tehnika [6] u Uvjetima perioperativna razdoblju, kada se veliki broj faktorovizmenyayut vode i elektrolita, osim izmeneniyammetabolizma. Neki liječnici koriste izračun temelji na podhodeHolliday i Segar [7-8], drugi koristiti 4 ml / kg / sat [6-9] vnezavisimosti mase (bebe izuzetak). Osobno yaispolzuyu ovaj pristup za perioperacijsku održavanje vodnogobalansa: 4 ml / kg / h, u djece mlađe od 3 godine i 3 ml / kg / h za djecu 4 godine istarshe s naknadnom korekcijom na temelju rezultata kliničkog pregleda ilaboratornogo.

Video: Iskustvo u obuci za rak odlučivanja - kava klub

5% -tna otopina glukoze s solevymidobavkami (koncentracija razlikuje Na), a za koje se uopćeno vkachestve preporuča za održavanje tekućeg izmjenu vode [07/08/10], a drugi preferiraju otopina ili Ringerova laktata snizkim glukoze (1% ili 2, 5%), a pomoću ovih rješenja napuniti dlyapodderzhaniya i [11].

U našoj klinici kada myispolzuem dvije ili više tekućina za djetetom se osnovnomispolzuem 5% -tna otopina dekstroze sa 0.3% slane otopine na tseleypodderzhaniya i mješovitih otopinama soli (uglavnom laktat-obrazomRinger) za rasute ispunu. To nam omogućuje da podderzhivatobemnoe ravnotežu i odgovarajuću razinu glukoze u krvi. Prineprodolzhitelnyh intervencije koristimo 1% otopina glukoze vrastvore Ringerova laktata. Istovremeno možemo nadoknaditi opredelennyeobemy bez ozbiljnog rizika od hiperglikemije. U stvari, čak i kada je vrijeme anestezije se koristi ne sadrži rješenja glukoze urovenglyukozy u krvi imaju tendenciju da rastu kao posljedica, odnosno proizvodnje uvelichennoyendogennoy ili smanjena periferna korištenja [12].

Novorođenčad vklyuchayanedonoshennyh imaju druge potrebe [4-8]. Vorganizme više vode je uglavnom posljedica veće tekućine obemaekstratsellyulyarnoy. Tijekom prva tri dana života, to vodaeliminiruetsya iz tijela i potrebe su niže. Općenito myiskhodim iz činjenice da pune pojam novorođenče treba 20 - 40 ml / kg / dan prvog dana života s povećanjem potrebe oko 20 ml / kg / dan do 120 - 140 ml / kg / dan do 5 dana poslerodov.Potrebnosti prerano novorođenčadi znachitelnymkolebaniyam izložen i uvelike ovisi o fiziološkim i / ilipatologicheskih povrede. Kao preporuka za podderzhaniyazhidkostnogo ravnoteže u novorođenčeta, predlažemo da koristite sleduyuschietsifry:

Tablica 1 №.

Novorođenčadi nuzhdayutsyav 1 - 3 mg / kg / dan natrija [3-8]. Slična potreba unedonoshennogo može biti 5 mmol / kg / dan [4-8], ili čak bolesno. Prerano rođen roku od 30 tjedana ili manje, s težinom menee1200 grama trećeg dana nakon rođenja imaju negativne natrievyybalans unatoč unosa natrija u količini 7mekv / kg / dan, a još više [13]. Povećanje potražnje za natrij yavlyaetsyasledstviem visoku djelomični izlučivanje [4-13]. prerano detiyavlyayutsya "solteryayuschimi"I sposobnost da regulira izlučivanje natriyazavisit dobi [14]. Tako, što je manji starosti, vysherisk hiponatrijemija [13-14] i time bi trebao biti naznachenaadekvatnaya natrij aditiv [13-15]. Novorođenčadi mogutekskretirovat tekućine kada je višak, zbog mehanizama rad pochechnyhadaptivnyh [16], ali ipak se pojavljuje predpochtitelnymogranichit uvođenje tekućine u prvih nekoliko dana izbezhatznachitelnogo diureza, što dovodi do gubitka natrija i hiponatrijemija.
Novorođenčad treba više energije nego vzroslye.Poetomu ponekad 10% otopina glukoze mora se koristiti s tselyuobespecheniya dovoljno kalorija u malom volumenu unosa kalorija potrebno zhidkosti.Adekvatnoe sve novorođenčadi, to je važno za noosobenno nedonoščadi.

dlyavozmescheniya tekućina.

Preoperativna deficiti. A) .Patologichesky deficit tekućine. Preoperativno, dehidrirana rebenoktrebuet liječenje prije operacije s tselyuvospolneniya vode i elektrolita deficita. Veliki kolichestvosostoyany može utvrditi prije zahvata manjak tekućine. Kolichestvozhidkostey a njihov sastav određuje prirodu temeljne patologije isostoyaniem djeteta hidrataciju i pojašnjenjima tih parametramdolzhny temelji se na kliničkim i laboratorijskim podacima utvrđenim često. Može biti potrebno i koloidi ikristalloidy i krv. Za punjenje svaki trebuetsya10% dehidracija ml / kg tjelesne težine tekućine i često zahtijeva velike količine kratkog spoja razdoblju.
B). Deficit kao posljedica gladi. On obychnovospolnyaetsya unutar prva tri sata od anestezije. Ukupno kolichestvomozhet se izračunati množenjem vrijeme zahtjeva (ispolzuetsyaformula Holliday i Segar) u satima posta. Rasschitannoekolichestvo potom uvodi u prva tri sata nakon postupka anestezije: 50% deficit u prvom satu, a na 25% svaka dva sata izposleduyuschih [7]. Bobica pitanje ovaj pristup ipredlozhil daje tijekom prvih sati hidratacije otopine soskorostyu 25 ml / kg za djecu od 3 godine i mlađe, te 15 ml / kg za djecu od 4 i više [6]. Takva količina ispuna tekućine može zamestitdefitsit rezultat gladi, te osigurati adekvatnoepodderzhanie i nadopunjavanje, osim, naravno, gubitka krvi. Mypredpochitaem ovaj pristup, kao i izračuni su jednostavni iregidratatsiya postiže brzo. Sastav ovih rastvorovvhodit rehidrirani 5% dekstroze, 0,3% otopine soli, u dozi od 3 -4 ml / kg (u skladu s dobi djeteta), a ostatak (15 ili 25 ml / kg), su bili u otopini Ringera- laktata. Odnakochasto, laboratorijska istraživanja o pozadini takve terapije show, chtodazhe ove male količine glukoze može biti pretjerana. Zatim je volumen otopine prvog kombinacija mysnizhaem (5% glukoze u 0,3% do 1 solevomrastvore) - 2 ml / kg, s korekcijom za urovnyuglikemii.

Treba obuslovlennyehirurgicheskim intervenciju.

A). Treći prostor ipoteri isparavanja.

Kirurška trauma tekućinom kperemescheniyu ekstracelularnog volumena nefunktsioniruyuschiyobem i unutarnje deficita mora nadoknaditi s odgovarajućim tselyupodderzhaniya volumena izvanstanične tekućine i BCC. U tom slučaju, potrebna količina tekućine za kompenzaciju gubitaka u trećem karaktera iz sektorzavisyat kirurške traume [6-9], kao što je prikazano vTablitse № 2.

Općenito, tekući pripravak vpatologicheskom treći sektor je isti kao i u plazmi vnekletochnoyzhidkosti. Prema tome, takvi uravnotežene slane otopine, mora se koristiti laktata-kakRinger i. Korištenje rješenja s 5% glukoze da bi se za gubitke u trećem sektoru ne preporuča takkak može uzrokovati nepotrebnu preopterećenja glukoze. Ako energeticheskiepotrebnosti pokrivena glukozu, dio tekućine dlyapodderzhaniya, kakve dodatne glukoze je potrebno. Izbytochnayaglyukoza dovodi do hiperglikemije i još osmotske diureze [17]. Inogdadazhe male količine yavlyayutsyaizbytochnymi glukoze.

Video: Trailer "anestezija"

To treba tretirati pažljivo kpoteryam isparavanja. Ako je dijete ventilirani hladno neuvlazhnennymgazom terapije treba dodati 1 - 2 ml / kg / h tekućine dlyavospolneniya ovih gubitaka. Široko otvaranje utrobe vodi kznachitelnym gubitak vode i poboljšati migratsiyuzhidkosti stresnog intervenciju u patološkom trećeg sektora. Sve to povećava potrebnostina 10 - 40 ml / kg / sat ili više.

B). gubitak krvi.

U djece, cijeli gubitak krvi dolzhnabyt nadoknaditi. Vraća gubitak krvi treba proizvoditsyakristalloidami, koloidi, ermassoy ili krvi. Konkretnyyvybor gubitak ovisi o količini podataka iprinyatyh laboratorijskim ispitivanjima u klinici pristupa. Gubici se mora uzeti u obzir krv na salvetama u otsosnoy banke i vizualnim pregledom operativnog polya.Zakon Davenport, iako to nije točno, može poslužiti kao vodič dlyateh koji rade s djecom od slučaja do slučaja: gubitak krvi do 10% nije -krov trebuetsya- više od 20% - mora biti ispunjen pomoschyuermassy- u rasponu od 10 do 20% zahtijeva individualni podhod.Pravomochnost ovaj zakon je upitna. Uz to predlozhenyneskolko formule za procjenu gubitka krvi. Međutim, korištenje etihformul teško i treba vremena. [6]

Kada je punjenje krovopoteriispolzuyutsya crystalloids, potom svakih ml krvi izgubljena trebuetsyaperelit 3 ml otopine kristaloidan (obično Ringer laktat) [19] .SostavRinger-laktat je isti kao izvanstanične tekućine, a time i kroz onraspredelyaetsya međustanične prostora. Naznačen time, da od 20 do 30% -tnim povećanjem volumena plazme, a preostali migrata interstitsialnoeprostranstvo. Svakako adekvatnayakislorodotransportnaya sposobnost krvi da bi bili spašeni. Vrijednosti Hb i HT-u dolzhnypodderzhivatsya "prihvatljiv" Ograničenja u cijeloj hirurgicheskogovmeshatelstva, iako to ovisi o mnogim čimbenicima: dobi djeteta, preoperativnoj hematokrita, vrsti i trajanju zahvata, gubitka krvi ozhidaemayadalneyshaya itd, mi ipak uzeti u obzir znacheniegematokrita 28 - 30%, kao minimalni prihvatljivi. Novorođenčad detitrebuyut hematokrita od najmanje 40%. № Tablica 3 prikazuje podatke o HB, HT-a i BCC u odnosu na dob djeteta prema raznim autorima [18-20-21].

Za povećanje znacheniygematokrita 1% zahtijeva 1,5 ml / kg crvenih krvnih stanica ili 2.5 ml / kg tselnoykrovi [22]. Koristeći isti kao referentna hemoglobina dlyauvelicheniya njegove vrijednosti na 1 g / dl, koristimo 4 ml / kg crvenih krvnih stanica ili6 ml / kg u krvi.

Itogovyezamechaniya.

Količine bilo ulazni zhidkosteydolzhny kontrolirano infuzija pumpe. Broj i vidinfuziruemyh tekućine treba evidentirati, kao i gubitak iuchityvatsya. Mora uzeti u obzir i nematerijalne štete i vodnyybalans mora biti ispravljen sa svojih računa.
Anestezija daje funktsiyuserdechno krvožilnog sustava ili negativnom inotropnogoeffekta ili u obliku smanjene periferne vaskularne rezistencije, ili kao veća plovila kapaciteta. Dodatne smjene mogutvyzyvatsya reakcije na stres i izravnog učinka anestetika. [6]

Video: Suvremeni trendovi u antibiotske terapije

Sve glavni fiziologicheskiepokazateli u operiranog dijete treba pažljivo monitorirovatsya.Klinichesky stanje nije ništa manje važno od laboratornyhissledovany rezultatima. Srčani, kože i sluznice, zaoperatsionnym promatranje polja, brzina punjenja kapilarnog, središnja iperifericheskaya temeperatura, neinvazivna krvni tlak, puls, puls (oximetry nužno vidljiv puls amplituda vala), diureza - etipokazateli svi daju korisne informacije. Prve znakove dehidracije mogutbyt periferne vazokonstrikcije manifestira kao blijeda koža temperaturni gradijent iliuvelichenie središnje / periferni. Vopredelennyh situacije korisno mjerenje centralnog venskog tlaka, ali praćenje procjenu TsVDs svojih dinamike vrijednosti je više koristan. U težim situatsiyahneobhodimo na praćenje invazivnih krvnog tlaka. Kada dlitelnyhoperatsiyah zahtjeva periodično praćenje glukoze, natrij, kalij ihlora krvi (po mogućnosti svaki sat), kao i za kontrolu i specifične težine mokraće iosmolyalnosti.

Otopine za infuziju zahtijevaju česte soderzhaschieglyukozu ponovne instalacije u brzini primjene. Stressovayareaktsiya uzrokuje nagli porast glukoze u krvi, posebno unedonoshennyh novorođenčadi [23], koji je u kombinaciji s ulazom glyukozoymozhet uzrokovati hiperglikemiju opasnu [17], koji je najčešće od priizolirovannoy općoj anesteziji s kombinacijom sepiduralnoy općom anestezijom [24]. Osmotska diureza povezan s rizikom od dehidratacija / ili poremećaji elektrolita [17]. Vjerojatnost tserebralnyhpovrezhdeny pod uvjetima hipoksije kao gore na fonegiperglikemii.

Vnekletochnoyzhidkosti elektrolitski sastav treba održavati kao i njegove osmolarnost. Tablica №4 sastav daje indekse na unutrašnju i unutarstanične tekućine i kalorija osmolarne infuzionnyhrastvorov određene karakteristike.

Osmolarnost krvi i kontsentratsiielektrolitov mora se održavati unutar uskih granica. Antidiureticheskiygormon njihove akcije usmjerene na održavanje homeostaze volemic iosmoticheskogo. Osmo- i pressosensitive stimulacija, stres, bol i učinak lijekova može poremetiti mehanizme za oslobađanje ADG.Naprimer bol je snažan poticaj ADH izdanje. Ni mezhrebernyyblok ili epiduralni morfin ili bupivakain razvitiyastressovoy ne sprječava reakciju u torakalnu kirurgiju, nesmotryana izgovara analgetsko djelovanje [25]. Morfij, čak posleepiduralnogo uprava, potiče oslobađanje ADH [26], a naprotiv, preoperativna umirenje s midazolama ga [27] smanjuje. Fentanilovayaanesteziya vvysvobozhdenie ADH blokirati bilo podražaja [28] .ADG uzrokuje povećanu apsorpciju otopljene supstance slobodne vode. Poterinatriya može dovesti do značajnim smanjenjem volumena izvanstanične tekućine preko uzbude baroreceptors to može dovesti do otpuštanja antidiuretskog hormona [6-10], c i zatim vodom reapsorpciju u bubrezima i mogućnost razvitiyagipoosmolyarnogo stanju. To je osobito vjerojatno, ako ispolzuemyeinfuzionnye rješenja sadrže malo natrija.

književnost

1.Friis-Hansen B. Tijelo watercompartment promjene u djece: promjene tijekom rasta i relatedchanges u tijelo composition.// Pediatrics. 1961. V. 28. p.169-181.
2.Hill L. L. sastav tijela, normalne electrolyteconcentrations i održavanje normalne vo-ume, toničnost andacid baza metabolism.// PED. Clin. N. Am. 1990. V. 37p.287-294.
3.Boineau F.G., Lewy J.E. Procjena parenteralne fluidrequirements.// ibid. 1990. V. 37. p. 257-264.
4.Dabbagh S., Ellis D.Regulation tekućine i elektrolita u dojenčadi i children.// Un: Smith Anestezija za dojenčad i djecu. Ur. E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5. izd. 1990. P. 105-141.
5.Holliday M. A., Segar W. Themaintenance potreba za vodom u parenteralnoj tekućine therapy.// Pediatrics.1957. V. 19, p.823-832.
6.Berry F.A. Praktični aspekti tekućine andelectrolyte therapy.// U: anestetička upravljanje teškim bolesnicima androutine. Ed. F.A.Berry. 1990. P.89-120.
7.Liu L.M.P. Un Fluidmanagement.//: praksa anestezije za dojenčad i Children.Eds. Ch.J.Cote, J.F.Ryan, I.D.Todres. et al. 2. izd. 1993.P.171-182.
8.Siker D. Pedijatrijska tekućine i electrolytes.// U: dječju anesteziju. Ed.G.A.Gregory. 2. izd. 1989.P.581-617.
9.Ahlgreen E. W. Racionalno terapija tekućina za djecu. ASARefresher Tečajevi u anesteziologiju. 1979. V. 7 p.1-11.
10.Pfenninger J. perioperativne trovanje voda: a dangerousand nepotrebno complication.// Ped. Anesth. 1992. V. 2p.85-87.
11.Dubois M.C., Gouyet L., Murata I., et al. Laktatirane ringerwith 1% dekstroza: prikladno rješenje za perioperativnog fluidtherapy u children.// PED. Anesth. 1992. V. 2, str. 99-104.
12.SbaiD., P. Jouvet, Soulier A., ​​et al. Učinak halotanom anestezije onglucose korištenja i proizvodnje u adolescents.// Anesthesiology.1995. V. 82 str. 1154- 1159.
13.Engelke S.C., Shach B.L., Vasan U., et al. Natrij ravnoteža u vrlo niskim rođenja težine infants.// J. Pediatr. 1978V. 93, str. 837-841.
14.Al-Dahham J., G. Hayock, Ghanter C., et al.Sodium homeostaza u terminu i preuranjenih novorođenčadi. I.Renal aspects.//Arch. Dis. Dijete. 1983. V. 58. p. 335-342.
15. Al-Dahham J. HayockG., Ghanter C., et al. Natrij homeostaze u terminu i preuranjenih neonates.III. Učinak sol supplementation.// Arch.Dis.Child. 1984. V.59p.945-950.
16. Aperia A., Herin P., Lundin S., et al. Uredba izlučivanje ofrenal vode u novorođenče pune termina infants.// Acta Paediatr.Scand. 1984. V. 73. p. 717-721.
17. Stewart D.J. Hiperglikemija, nešto drugo se brinuti! // Paed. Anaesth. 1992. V. 2p.81-83.
18. Bikhazi G.B., Cook D.R., Perioperacijska terapija tekućina andblood replacement.//In: Smith anestezija za dojenčadi i djece. Eds.E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5. izd. 1990. P.331-344.
19. Kallen R.J. Lonergan J.M. reanimacija tekućinama akutnih hipovolemičkog hypoperfusionstates u pediatrics.// PED. Clin. N. Am. 1990. V. 37 p.287-294.
20.Furman E.B., Pedijatrijska upravljanje tekućine tijekom anesthesia.// ASArefresher igrališta u anesteziji. 1988. V. 16, p.93-98.
21. Hackel A.Preoperative evaluation.// u: dječju anesteziju. Ed. G.A.Gregory.2nd ed. 1989. P.501-521.
22. Bennet E.J., Bowyer D.E. Fluidbalance.// Clin. Anesth. 1985. V. 3, str. 569-596.
23. Lillien L.D., Rosenfield R.L., Baccaro M. M., et al. Hiperglikemija u naglasio smalpremature neonate.// J. Pediatr. 1979. V. 94. p. 454-459.
24. GouyetL., Dubois medicinska služba, Murat I. glukoze u krvi i inzulin razinama duringepidural anestezija u djece koja su primala dekstroze bez solutions.//Paed. Anesth. 1994. V. 4, str. 307-311.
25. Scheinin B., Scheinin M., Asantila R., et al. Sympato-nadbubrežna i hipofiza odgovora tijekom andimmediately nakon torakalne kirurgije modulacije četiri različite paintreatments.// Acta Anaesth. Scand. 1987. V. 37 p.762-767.
26. KorinekA.M., Languille M., Bonnet F., et al. Učinak na postoperativne extraduralmorphine ADH secretion.// Br. J. Anaesth. 1985. V. 57p.407-411.
27. Sjovall S., Kanto J. Groenroos M., et al.Antidiuretic koncentracije hormona nakon midazolama premedication.//Anaesthesia. 1983. V. 38. p. 1217-1220.
28. Ecoffey C, Simon D., Samii K. et al. Antidiuretskog hormona odgovor na osmotski poticaj underfentanyl anaesthesia.// Acta Anaesth. Scand. 1984. V. 28. p.245-248.