Liječenje i prevencija posleoperatsionnoyboli. Svjetska iskustva iperspektivy

U članku predstavlenobzor moderne domaće i strane literature o problemeprofilaktiki i liječenju postoperativne boli. Opisana vysokoeffektivnyemetodiki postoperativna analgezija - patsientomanalgeziya kontrolirano i kontinuirano epiduralna anestezija. Pregled analiziruetsyaeffektivnost koristi kao analgetika različitim lekarstvennyhsredstv. Od velikog interesa je koncept preduprezhdayuscheyanalgezii i metode njegove primjene u kirurgiji. Smatra se da je lechenieposleoperatsionnogo bol mora imati multimodalnyyharakter, a njegova učinkovitost je uglavnom obuslovlenaprofilaktikoy postoperativnu bol.

U posledniegody značajno povećao interes za problem postoperativnih metoda bolii borbe protiv njega, zbog pojave sovremennyheffektivnyh metode analgezije i svijest o ulozi obezbolivaniyav adekvatne postoperativne rehabilitacije pacijenata, osobito visoka stepeneyriska. Adekvatna postoperativna analgezija je osnovnymusloviem Program aktivan postoperativna rehabilitacija.

Samipya trenutno postoperativna bol su tolkovidimuyu ledenog brijega, kao uzrok za patologicheskogoposleoperatsionnogo syn dromokompleksa. Akutna bol povećava rigidnostmyshts prsa i trbušni zid koji vodi do snizheniyudyhatelnogo volumen, vitalni kapacitet, funktsionalnoyostatochnoy kapaciteta i alveolarne ventilacije. Etogoyavlyaetsya posljedica raspada alveola, hipoksemija i smanjena oksigenacija krvi (Liu et al., 1995). Poteškoće iskašljavanje na pozadini boli sindromanarushaet evakuaciju bronhijalnih izlučevina, koji pomaže atelektazirovaniyus kasniji razvoj infekcije pluća.

Bol popraćena giperaktivnostyusimpaticheskoy živčanog sustava, koji se klinički manifestira tahikardijom, hipertenzije i povećane periferne vaskularne soprotivleniya.Pomimo, simpatički aktivacija uzrokuje posleoperatsionnuyugiperkoagulyatsiyu, a time se povećava tromboobrazovaniya.Na rizik ovu pozadinu visokorizičnih pacijenata, posebice onih koji pate nedostatochnostyukoronarnogo cirkulaciju, vjerojatno oštar uvelicheniyapotrebnosti potrebu miokarda za kisikom, s razvojem akutne infarktamiokarda (Breivik, 1995). S razvojem ishemije, naznačen uvelichenieChSS i povišeni krvni tlak povećava potrebu za kisikom i rasshiryayutzonu ishemije.

Aktivacija autonomnog živčanog sistemyna pozadini boli povećava tonus glatkih mišića kishechnikaso smanjenje peristaltičke aktivnosti i razvoja posleoperatsionnogopareza. Parenteralna i epiduralna uprave morfija može usilivati ​​produžiti taj efekt, a epiduralna anestetici vvedeniemestnyh olakšava njegovu rezoluciju (de Leon-Casasola, 1993).

Intenzivna bol je jedna primjena izfaktorov kataboliches-jedan hormonski odgovor na traumu: retencija natrija i vode sa povećanjem izlučivanja ADH i aldostero-na, kao i hiperglikemije zbog sekrecijom kortizola i adrenalina (Kehlet, 1989). Negativna bilanca dušika u posleoperatsionnomkatabolicheskom razdoblju povećava zbog neaktivnosti, otsutstviyaappetita i narušavanja normalne prehrane.

Nemogućnost ranog mobilizacija patsientovna pozadini neadekvatne analgezije povećava rizik od venske tromboze (Tuman i a1,1991). Nekoliko istraživanja su pokazala suschestvennoeuhudshenie imunološki status i povećanu učestalost septičku oslozhneniyperioperatsionno og razdoblja s neadekvatnim olakšanje posleoperatsionnoyboli, posebno u visoko rizičnih bolesnika (Yeager, 1988). Konačno, stimulacija bolnih bol-modulira spinnogomozga sustava može dovesti do širenja područja receptora i povysheniyuchuvstvitelnosti bolvosprinimayuschih neuronske strukture spinnogomozga. Rezultat je sindrom kronične boli tvorbu posleoperatsionnyhneyropaticheskih, koje se temelje na promjenama vysheupomyanutyeplasticheskie CNS. Konkretno, poznato je da dvije trećine odnoydo pacijenata na operaciji u prsa, već duže vrijeme boluje od posttorakotomicheskihboley (Kalso i sur, 1992). Učestalost njihovog razvoja ovisi o intensivnostiboli rano poslenar smicalice-pojam i adekvatna analgezija tijekom prvog postoperativnog tjedna. Uporni bolovi sindromyposle druge vrste poslovanja su razvijeni češće nego prinyatoschitat (Bell i Vindenes, 1994, Cousins.1994).

U 1990. godini u Velikoj Britaniji bio je provedenomasshtabnoe multicentrično ispitivanje posleoperatsionnogoobezbolivaniya stanje, rezultati su bile katastrofalne, jer je adekvatnost analgezije, za subjektivnoj procjeni pacijenta, ne prelazi 50% (Owen et al, 1990). Na temelju tih podataka počelo inEurope istraživanja bum na studijskom mehanizmovposleoperatsionnoy boli, razvoj novih metoda analgezije, optimizatsiiorganizatsionnyh metoda liječenja pacijenata u posleoperatsionnomperiode, pronalaženje novih i učinkovitih analgetike. Značajan postoperativna analgezija povysheniekachestva blagodaryavnedreniyu moguće u kliničkoj praksi takve visoke tehnike kao analgezije pacijenta kontrolirana (PCA) i produljene epiduralne-nayaanalgeziya (DEA). Njihov uspjeh temelji se na optimizaciji način vvedeniyaanalgetika, što je jedan od glavnih faktora effektivnostiposleoperatsionnogo anesteziju. Poznato je da je vrijeme rezorbtsiipreparata iz mišićnog tkiva, a osobito potkožnog kletchatkivesma promjenljivo. Nadalje, u ovom postupku naznacheniyaanalgetika njegova koncentracija u plazmi u rasponu od pikovoydo subanalgeticheskoy i efektivna doza je u blizini tog kotorayavyzyvaet respiratorna depresija (Hopfova, Weitz, 1994). Metodologija CPA pozvolyaetpatsientu samostalno upravljati analgetik, rukovodstvuyassubektivnym percepciju boli. KPApredstavlyaet uređaji za automatsko mikroprocesorski kontroliran šprica pokreće gumb koji se nalazi u rukama pacijenta. Predvaritelnomeditsinskim osoblje odabrano CPA programa opredelyayuschayarazovuyu analgetik doza, stopa njegova uvođenja i minimalno intervalvremeni između uprave (lock-out). U većini morfinavariruet bolus dozi od 0,5 do 2,5 mg, i minimalni interval techeniekotorogo pacijent ne može aktivirati automatsko shprits- od 5 do 10 minuta. CPA tehnika se temelji na načelu obratnoysvyazi. Optimalni razina u plazmi kako byopredelyaetsya analgetik pacijent na osnovu svojih potreba analgezije. Tako izravnati pojedinačne farmako-dinamičke karakteristike farmakokinetiches Kie Akcija preparatovu različitih pojedinačnih pacijenata.

Danas se vjeruje da je temelj KPAna intravenske morfija je prikazan u patsientovs nižim rizikom od kardiopulmonalnih komplikacija, perenesshihhirurgicheskie intervencije zahtijevaju primjenu opioidnih analgetika, kao minimum, za 2 postoperativnog dana. U ovom metodikenuzhdayutsya od 10 do 30% pacijenata (Breivik, 1995). Istovremeno način stolsovremenny postoperativne analgezije nije bez sereznyhnedostatkov koja bi mogla dovesti do vitalnih komplikacija. Prichinoynaibolee ozbiljne komplikacije CPA (respiratorna depresija, chrezmernayasedatsiya) analgetik predoziranje povezan je s automatskim punjenjem oshibkamipri brizgalice infuzija neadekvatnogorezhima ugradnje i kvar opreme. A rizik se povećava s disanjem vozniknoveniyadepressii aplikacija način postoyannoyfonovoy infuzije malih doza opioidni analoga za Getik dopolneniek pacijentu kontrolirano bolusa. Uvjeti bezopasnostipatsienta uključivati ​​praćenje vitalnih funkcija (pulsoksi metara, Capnometer), koji zajedno s vysokoystoimostyu uređaje CPA čini ovu metodu malodostupnymdlya većina domaćih bolnice.

Postoperativni dugo epiduralnayaanalgeziya apsolutno pokazao u bolesnika s visokim rizikom razvitiyaserdechno-plućnih komplikacija nakon abdominalnim ortopedske kirurgije. U primjeni ove tehnike nuzhdayutsyaot 5 do 15% pacijenata (Breivik, 1995). Osim toga, DHEA je metoda izbora za postoperativne analgezije vtorakalnoy operacije. Analgetski učinak DHEA može biti dostignutpri epiduralna pomoć administracija od sljedećih lijekova:

Razlichnyemehanizmy djelovanje tih lijekova dopustiti ispolzovatkombinatsii svoje male doze kako bi se postigla sinergistiches-kogoanalgeticheskogo učinak. Posebno, vjeruje se da male dozymestnyh anestetici olakšavaju vezanje s opioidni receptori pojačati učinak opioida na presinaptičkom kalcija kanalyza smanjenjem provodljivosti C vlakna u dorzalnog korijena vorotnoyzony (Tejwani, 1992). Ova kombinacija djelotvorna u pacijenata lerantnyh da opioidni analgetici (Ready, Edwards, 1992) .The najčešće 0,125% kombiniraju bupivaka-m ili 0,2% ropivakains morfin, meperidin ili fentanil. Pokazao dozosberegayuschiyeffekt kombiniranje alfa2-vodnim adrenopozitiv pripreme i posebno opioidov.V 150 mcg klonidin daju epiduralno na udvaivayutprodolzhitelnost analgetsko djelovanje 100 mikrograma fentanila.

Hidrofilni opioidima (morfin) davanje priepiduralnom analgeticheskogoeffekta razviti polako (20-90 min), ali je znatno trajanje (do24 sata). To je zbog sporog širenja opioidnih chereztverduyu mater u likvoru u lubanje posleduyuschimrasprostraneniem s napravlenii.Takim način epiduralnoevvedenie morfija na razini lumbalne može pružiti adekvatnuyuanalgeziyu čak i nakon operacije na organima prsnog koša. Prietom djelotvorna doza analgetik 1/5 sootvetstvuyuscheydozy kada se daje intravenozno. Dokazali da posleoperatsionnogovosstanovleniya period (aktivacija pacijenta, normalizacija apetita, prenosivi ambulantnu način) je znatno kraće u bolesnika s posleoperatsionnoyEA (4.8 (0.2 dana) u usporedbi s onima koji intramuskularno vvodilsyamorfin "na zahtjev" (7,8 (0,6 dana) (Moore, 1990). Ispolzovanielipofilnyh opioidi (fentanil) zahtijeva instalaciju epiduralnogokatetera odnosno segmenta razinu oštećenja.

DEA nedostaci su dobro poznati. Meneechem u 6% bolesnika u epiduralne davanja opijatima nablyudayutsyatoshnota i svrbež kože. Smanjena niže konechnosteyza mišićni tonus motornim blokade reći ne više od 2% bolesnika u prsnoj segmentima razmescheniikatetera (Breivik.1995). U slučajevima kogdakonchik katetera ispod L2, kako bi se postigla adekvatnoyanalgezii veću brzinu infuzije, osim u većoj mjeri blokiran korijena živca koji uključuje srazvitiem slabost mišića donjih ekstremiteta posleoperatsionnomperiode 40% pacijenata (Niemi et al, 1995). Rijetko nablyudayutsyapriznaki meningealni tipa iritacija aseptičkog meningitisa (0,07% prema Breivik, 1995), je nezavisno prekinuti posleudaleniya `epiduralno katetera. Jedan od najvažnijih težak oslozhneniyDEA je formiranje epiduralni hematom s kompresije spinnogomozga i razvoj paraplegija. Čimbenici prijemljivih krazvitiyu ovu komplikaciju su: a) traumatskog punktsiyai kateterizacija od epiduralni prostor, te b) original narusheniyage mostaza-u) antikoagulantne terapije.

Još uvijek ne postoji konsenzus o tome da li ili ne posljednji faktor kontraindikacija za DEA.Bolshinstvo stručnjaci smatraju da je moguće koristiti ovu metodikiobezbolivaniya u bolesnika s visokim rizikom od kardiopulmonalnih komplikacija, prima antikoagulanse. Poželjno je da se uspostavi kateterdo početak antikoagulantne terapije, tnoj ne uklanjaju prije njegova prestanka (Dawson, 1995). Pažljivo praćenje kako bi patsientamis svovremenno se identificirali simptome epiduralne gematomy.Imeyutsya dokaza da je upala uzrokuje nastanak novih perifericheskihopioidnyh receptora (Dickenson, 1994). Periferni vvedenieopioidov izbjegava manifestacija njihovog središnjeg pobochnyheffektov uz postizanje adekvatne analgeziju usloviyahvospaleniya. Znatan interes intra vvedenieopioidov analgezije nakon artroskopski operacije koljena (10-15 mg morfin razrijeđena u 50 ml fiziologicheskogorastvora). Kvaliteta analgezije s više od effektmestnyh anestetika, i, što je najvažnije, obezbolivaniesohranyaetsya tijekom pokreta u zglobu (Lyons, 1995).

U posljednjih nekoliko godina mnogo uchastilosispolzovanie nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) kao postoperativnih analgetika. Imenovanje NSAR što rekomenduetsyaVOZ "prvi korak" postoperativna analgezija (Rummans, 1994). Oživljavanje interesa u pripremama gruppyobyasnyaetsya Poboljšano znanje o mehanizmima njihovog vozdeystviyana akutne boli. Poznato je da se ozljeda tkiva prati vysvobozhdeniemprostaglandi-novo-tion postganglionar simpatičkih neurona, te supstance P i drugih algogenic peptidi okonchaniyamipervichnyh aferentnih neurona. Rezultat njihovog djelovanja yavlyaetsyasensitizatsiya periferne nociceptore niže bolevyhporogov primarni hiperalgeziju i razvoj u istom području povrezhdeniya.Vtorichnaya hiperalgezije koja se razvija u netaknutom okoloranevyhtkanyah je rezultat središnjeg preosjetljivost neyronovzadnih rogove leđne moždine (ZRSM) uz aktiviranje N-metil-O-aspartat (NMDA) receptor , pojava pojave "inflacija" aktivnostinotsitseptivnyh ZRSM neuroni i širenje područja receptora. Vtechenie mnogo godina vjerovali da je učinak NSAR zbog isklyuchitelnoih reverzibilan inhibitorni učinak na perifernu sintezprostaglandinov, t. E. Inhibicija periferne hiperalgezije (McCormack, Brune, 1991). Međutim, tijekom posljednja desyatiletiyabyli dobiti dokaze od središnjih mehanizama djelovanja NPVPi blizu njega paracetamol, koji nije osigurao vozdeystviyana sintezu perifernih prostaglandina. Konkretno, pokazalo se da inhibiraju Thalamy NSAID-cal odgovor na stimulaciju nociceptivnu, spriječi porast koncentracije prostaglandina spinnomozgovoyzhidkosti kao odgovor na aktivaciju NMDA-receptora, inhibiraju hiperalgezija razvitievtorichnoy (McCormack, 1994). Imenovanje NSAID u klinikedolzhno povezanih s etiologijom postoperativne boli. Nailuchshiyanalgetichesky učinak lijekova u ovoj skupini se dogodio u stomatologiji, ortopedija i nakon laparoskopske operacije. Najviše posjeduju moschnymdeystviem atselizin (1 g tri puta dnevno), diklofenak-Na (2 75-100mg jednom dnevno, piroksikam (10 mg 2-3 puta na dan), dovoljna sigurnost uz kratkotrajno aplikacija (OsipovaN. A. i sur 1994, Spreman, Edwards, 1992). najveći uspjeh posleoperatsionnogoobezbolivaniya korištenja NSAR su povezane s uvođenjem klinicheskuyupraktiku-ketorolaka trometmma (30-50 mg 3 puta dnevno). vjeruje se da je za analogno-energije učinak lijeka priblizhaetsyak morfij. Nakon cavitary operacije učinkovito kombinirati nesteroidnyeprotivovospaliteln S lijekovi s opioidnih analgetika, chtopozvolyaet smanjiti potrebu za posljednjih 20-30%. Pokazao sinergizmanalgeticheskogo djeluju opijatima i NSAID (Kehlet, Dahl, 1993) .Most ove skupine lijekova ima dug poluživot, čime se sprečava brzo nastavak boli. EffektivnostNPVP povećao s uvod u kliničku praksu oblika vnutrivennogovvedeniya (ketorolak diklofe-nak, propatsetamol). Oni otlichayutsyabystrym razvoj analgetski učinak i značajan proniknoveniemcherez gematoentsefaliches fila barijere za primjenu središnjeg mehanizmovdeystviya.

Nuspojave povezane s NSAID tormozheniemsinteza prostaglandini (pojačanom krvarenju, na ultserogennoevozdeystvie gastrointestinalnog trakta, nefritis, toksičnih učinaka) i očituje uglavnom produljeno naznachenii.Opisan slučaju stražnjični mišić nekroze na mjestu injekcije od 75 mg diklofenak-Na (Breivik.1995 ). Neki izgledi posleoperatsionnogoobezbolivaniya poboljšanje kvalitete povezane s uporabom droga, aktivnog vpredelah kompleksa NMDA-receptora, čija je uloga u boli razvitiiposleoperatsionnogo gore spomenuto. Prakticheskiedinstvennym dostupan u klinici antagonist NMDA retseptorovyavlyaetsya ketamina. Jedinstvena karakteristika NMDA receptora ovisne yavlyaetsyavoltazh- magnezij (Mg 2+) receptor blok kanalov.Pri normalan potencijal mirovanja NMDA kanala blokiran Mg2 + iona. Aktivacija kanal se pojavljuje samo u slučaju kada je djelomično membranakletki depolariziranom aktivaciju ostalih (Bio-NMDA) -peuenTopOBvozbuzhdayuschimi aminokiseline (Aspar-acetat, glutamat), naznačen time, da receptor izNMDA kanal briše Mg2 +. Aktivacija NMDA retseptornogokanala dovodi do promjena u postojanim podražljivosti it-ronalnoy spovrezhdeniem nocicepcije inhibitorskim neuronima, a povećana boli.

Pod-anestetik ketamin dozahokazyvaet nekompetitivni blokirajuće djelovanje na NMDA-Recep toryna različitim razinama CNS, osobito leđne moždine, talamus, neokorteksa, djelujući kao Mg2 + iona. Što polozhitelnyyzaryad, ulazi u otvoreni ionskog kanala i to blokiranje (Eideet al, 1995). To smanjuje intenzitet akutnog bolii sprječavaju stvaranje sekundarnog hiperalgezije. Infuziyaketamina na 0,2 mg / kg / min tijekom 24 sata nakon operacije, 0,1 mg / kg / min tijekom sljedeća 24 sata je gotovo u potpunosti ustranyaetrazvitie sekundarna hiperalgezija (Parsons, 1997). Imenovanje ketaminav postoperativni period može značajno smanjiti potrebnostv Opio-DAH, i kombinirajući ih možete vratiti analgeticheskiypotentsial prošlost.

Sličnih mehanizama odrediti analgeticheskiyeffekt magnezijevog sulfata. Kontinuiranom infuzijom soskorostyu magnezijevog sulfata, 2,5 ml / sat znatno smanjuje potrebu za opioidni posleoperatsionnomvvedenii i intenzitet boli sama. Smatra se da je Mg2 + uključena u NMDA receptora ionskih kanala i blokova ihvoltazh ovisan način ograničava protok iona. Smanjenje plazmennoykontsentratsii Md korelira s porastom intenziteta bolevyhoschuscheny pa perioperativna upozorenje gipomagniemiiigraet značajnu ulogu u smanjenju intenziteta posleoperatsionnogobolevogo sindroma (Tramer, 1996). Trenutno je poisknovyh blokatori NMDA-receptora, koji su više i prema tome selektivnostyudeystviya bez negativnih (psihomimeti-cal) svojstva ketamina. U ovom pregledu, nećemo ostanavlivatsyana takve rutinske metode poslijeoperacijske analgezije kao sistemsku primjenu opioidnih antagonista i agonista nenarkoticheskihanalgetikov potražnja pacijenta. Njihov udio u ukupnim tehnika struktureprimenyaemyh analgezije je dovoljno velik, poznati nedostaci.

Ukratko, treba napomenuti da je optimalna metoda postoperativna obezboliva- Niya u nastoyascheevremya ne. Sve ove tehnike, uključujući i najnoviji, uz određene prednosti imaju ozbiljne nedostatkami.Osnovnym isti nedostatak, po našem mišljenju, to je sekundarna u odnosu na posleoperatsionnoyanalgezii razviti bolove u osnovekotorogo su plastične promjene u funkcionalnom aktivnostinotsitseptivnoy sustava.

U tom smislu, značajan klinički implementacija interespredstavlyaet preduprezhdayuscheyanalgezii koncepta, koja je formirana tijekom posljednjeg desetljeća (Woolf, Chong, 1993). Treba reći da je u 1913. DzhordzhVashington Crile predložio da intensivnostposleoperatsionnoy bol ovisi o adekvatnosti strukturTsNS zaštite od strane kirurške traume. On je također predložio hipotezu "anoci pridruživanje"Sadrži preporuke za postizanje potpune blokiranje boli pripomoschi izbor i kombinaciju analogno-energije agenata. U 1924. g.Dzhon Lundy, prvi šef odjela za anesteziologiju klinikiMeyo i autor izraza "uravnotežen anestezija", Podcherknulznachenie izbor Perioperacijska anestetik dlyaposleduyuschego taktike postoperativne boli. Osnovoypreduprezhdayuschey (u engleskoj književnosti - preventivni) analgeziiyavlyaetsya spriječiti plastične promjene u neuronskim aktivnostibol senzorima struktura središnjeg živčanog sustava zbog punog blokade ili maksimalnogoogranicheniya intenzitet ne-rioperatsionnogo rezultat nociceptivna vhoda.Klinicheskim je spriječiti razvoj posleoperatsionnogobolevogo sindrom ili maksimalno smanjenje on intensivnosti.Osnovnoe stanje - liječenje aktivnosti treba započeti donachala operacije, kao i za p EVELOPMENT Ki-peralgeziikritichno primarnim impulsa ozljede područja dosegla zadnihrogov leđne moždine. U isto vrijeme, ako je hiperalgezija već je razvijen, to ne treba "podrška" pulsevi oštećenog tkiva (Torebjork et al, 1992).

Svrha različitih metoda kako bi se spriječilo središnje preduprezhdayuscheyanalgezii osjetljivih ziruyuschegoeffekta kirurške zahvate zbog ograničenja prijenosa kroz primarni nociceptivna notsitseptivnoyinformatsii affe tsentralnyebolprovodyaschie i-najam putu. Posebnu pažnju treba posvetiti patsientams postoperativnog bola. Prethodno (prije hirurgicheskogovmeshatelstva) nociceptivna stimulacija uzrokuje pozadini sensitizatsiyuneyronov ZRSM koja je temelj za razvoj intenzivne bolevogosindroma nakon operacije. Osim toga, jako predoperatsionnyeboli (npr ishemičnom ekstremitetu gangrena) Kritičan bystreedostigaetsya senzitizacije. Optimalan postupak omogućava da se u potpunosti blokirati notsitsep-tivno unos bilo kojeg intenziteta, je produljeno epiduralni analgetskog ko vvedeniemmestnyh anestetika i morfina (5-8 mg / dan). Epiduralna vvedenieopioidov učinkovito sprječava izazvana nociceptivne razdražljivost stimulyatsieypovyshenie stražnje rogove, potrebne doze puta B10 manje slične kada se daje sistematski (Woolf, Zid, 1986.) .Pokazano da čak i relativno kratko (12-18 sati) prije operacije bezbolevoyperiod može značajno smanjiti bol intensivnostposleduyuschih (Ovechkin AM et al 1996 Bach eta1,1988). Neadekvatna preoperativne analgezija ne predotvraschaetperedachi nociceptivni informacije i značajno smanjuje effektivnostpreduprezhdayuschey analgezije.

Video: Socijalni rad s djecom s teškoćama u razvoju

Čak i u odsustvu predoperatsionnogobolevogo sindrom svrsishodno epiduralne 3-5 mg morfinaza 35-40 minuta prije operacije, u slučaju da je epiduralna komponentomanestezii. Od epidemioloških iz nekoliko prostranstvamorfin difundira kroz dure i vzaimodeystvuetneposredstvenno za receptore opijata želatinoznih substantsiipodobno endogenih opioida, blokiraju otpuštanje substantsiiR i prekidanje prijenosa impulsa boli na prvoj razini releynoystantsii. Nadalje, pokazano je da izazivaju opijata otkrytieK + kanala, što dovodi do smanjenog membranske hiperpolarizacije i kaltsievyhpotokov (Brennum et al., 1994). Pre epiduralna vvedenieopioidov sprječava izazvana operacijski travmoysensitizatsiyu notsitseptiv nevladina ZRSM neurona (Woolf 'Chong, 1993).

Poznato je da je fenomen vzvinchivaniyaaktivnosti nociceptivnim neuronima koji ovisi o aktiviranju NMDA-ES-tseptorov.Sledovatelno, središnji osjetljivosti oštećenje inducirano tkiva, upale, ishemija i oštećenja živaca može biti predotvraschenablokadoy NMDA receptore (NA Osipov, 1998). Prije razrezombolnoy kožu treba primiti intravenski 25-30 mg Kalipsola zavisimostiot je odabran Postupak intraoperativna anestezije. Ketamin tormozitrazvitie inflacije fenomen, ali nije primarni odgovor na neyronovZRSM ali tsitseptivnuyu stimulacije, dok je morfij ugnetaetpervichny odgovor bez utjecaja na inflaciju (Breivik, 1995).

Jedan od ključnih trenutaka preduprezhdayuscheyanalgezii je izbor anestezije tehnike tijekom operatsii.Na temeljem sadašnjih kliničke i eksperimentalne issledovaniyustanovleno da je opća anestezija, eliminirajući percepciju boli, neobespechivaet blokada prolaz bolnih impulsa dazhena suprasegmental razini, a da ne spominjem leđna razina (Osipova NA, 1998). Ukupna doza PGI-oidnyh analgetici vvedennyhv sistemsku cirkulaciju, ne daje dovoljno blokada opiatnyhretseptorov stražnje rogove leđne moždine. Slaboanestezirovannyyspinnoy mozak tijekom operacije podliježe snažnim bombardirovkepovrezhdayuschimi podražaj koji uzrokuje gore plasticheskieizmeneniya CNS. Dakle, stupanj adekvatnosti anestezije segodnyaopredelyaetsya leđne kvalitetu zaštite kabel. Stoga regionarnayaane-Stiz potpuna blokada nocicepcijskog aferentnih impulsa određeni postupci i trebalo biti obvezno osnovnymkomponentom intraoperacijske zaštita.

Kada intervencije na donjem polovinetela poželjan središnji neuronskog blokade, t, E. Epiduralnayaili anestezijom kralježnice. Poduzeli smo sravnitelnoeissledovanie ispitati učinkovitost dviju tehnika, a takzhekombinirovannoy leđne epiduralnu anesteziju u profilaktikeposleoperatsionnogo boli. Optimalni učinak je dostignutpri pomoć spinalne i epiduralne leđne anestezija (Ovechkin. M. et al., 1999). Zašto spinalnoyanestezii sprečavanje efekt je izraženiji u odnosu na epiduralni blok? Trenutno dokazali smo da bi se spriječilo intraoperativni giperaktivatsiineyronov ZRSM senzorne blokadu treba prostiratsyaot razini T5 za S5 (nabiranje i suradnici, 1994, Liu i sur, 1995). Vvedenie4 ml 0,5% -tne otopine kroz intervertebralnog leđne marcaine promezhutokL3-L4 15-20 minuta omogućuje postizanje potrebne protyazhennostiblokady. Smanjena yin brzine pruža veću projekcije raspredelenieanestetika jednako iznad i ispod mjesta ubrizgavanja. U epi-duralnoyanestezii katetera koji se nalazi u lumbalnom segmenti verhniyuroven blok T rijetko prelazi 10. Očito, niska razina sensornoyblokady smanjuje učinkovitost analgezije upozorenja.

Koja je prednost kombinirovannoyspinalno-epiduralna tehnika? To nadilazi nedostatkivysheupomyanutyh metode i kombinirati svoje snage - duboko sensomotornuyublokadu wide distribucijske segmentna mogućeg pripomoschi spinalne anestezije, kao i mogućnost dužeg posleoperatsionnoyanalgezii po epidemiološka-srednjodalmatinske blokada. Dodirnite bombardirovkazadnih rogova traje ne samo tijekom rada, ali i na protyazheniirannego postoperativnom razdoblju. Tako je, preduprezhdeniyatsentralnoy Sensoji tizatsii važan blokirati osjetilni podražaj naprotyazhenii broj dana. Neuspjeh brojnim kliničkim studijama spredoperatsionnym uvođenje kratko-ing analgetsko ianestetikov može objasniti ignoriranje činjenica chtotsentralnaya preosjetljivost i "inflacija" može sformirovatsyai u postoperativnom razdoblju. Prošireni EA treba osuschestvlyatsyanepreryvno u roku od 5-6 dana postoperativnom razdoblju. Naiboleeperspektivno korištenje modernih lokalnih anestetika dlitelnogodeystviya ima minimalno toksičnog potencijala (ropivakain) pri niskim koncentracijama (0,2%) da osigura odgovarajuću sensornuyui minimalni motora blokadu.

Postoperativno, pomimoprofilaktiki sekundarne Ki-peralgezii zbog tsentralnymimehanizmami, pažnju treba posvetiti preduprezhdeniyuperifericheskoy giperal-gezii, koji je osnova massivnoevydelenie algogenic peptidi u postoperativnom rane. Issledovaniyaneyrohimicheskih mehanizmi akutne boli je moguće uspostaviti chtotsentralnuyu ulogu u senzibiliziranju perifernog živca okonchaniyk učincima povećanja drugih bolova odašiljači igra sintezaprostaglandinov, posebno E2. Jer sredstvo parenteralnoevvedenie nesteroidni protuupalni lijekovi (diklofenak75 mg / dan), koji blokiraju ciklooksigenaze enzima i smanjenje upale. Intensivnosttkanevogo Preventivna terapija antibioticima tozhemozhet smatra jedna od komponenti kompleksapreduprezhdayuschey analgeziju.

1. Ovechkin A. M. A. Gnezdilov, Arlaza-Rova NM analgezija, itd Upozorenje :. Realnayavozmozhnost prevenciju postoperativne boli sindroma.- Anesti. i ponovno animatol., 1996, № 4, str. 35-39.

2. Ovechkin A. M, Gnezdilov A. Kukushkin ML, Hmelkova ey Regionar Nye profilaktikaposleoperatsionnogo anesteziju i bol u ortopedije-travmatologii.Bol i modernim aspektima regionalne analgezije. - Sažeci. dokl.Mezhoblast. Znanstveno-praktična konferencija. Konferen., Voronjež, 1999, p.28-29.

3. Osipov NA, VA BERESNEV Abuzarov otoci G. R., et al. Nonsteroidal proto-upalni lijekovi (Asel-zin) za postoperativnu analgezije i intensivnoyterapii. - Anesti. i reanimatol., 1994, 4 № s.41-45.

4. Osipova NA Antinotsitseptivnyekomponenty opća anestezija i postoperativnom analgezii.- Anesti. i reanimatol., 1998, № 5, str. 11-15.

5. Bach S, M.F Noreng, Tjellden N.Phantom bol uda u amputees tijekom prvih 12 mjeseci followinglimb amputacije, nakon preoperativnoj lumbalnog epiduralne blockade.// Pain, 1988, V. 33, P. 297-301.

6. Zvono R, H. Vindenes bol afterbreast Kirurški zahvat. // Scand. Izv. Studija Bol 18thAnn.Meet.- 1994.-ChemAbstr. 33, br.

7. Breivik H. post-operativna liječenje boli. // Bailliere`s Klinička anesteziologije. - 1995.-V.9.- P.403-585.

8. Brennum J., K. L Petersen, Horna. et al. Kvantitativna senzorsko istraživanje epiduralne analgezije anaesthesiaand u čovjeku: kombinacija morfija i bupivacaine.// Pain.-1994.- V.56.-P.327-337.

9. Rođaci M. akutne i postoperativepain. // U Zid P.and Melzack R. (eds). Udžbenik boli, 3dn, Philadelphia, Churchill-Livingstone.- P.357-385.

10. Dawson P. Postoperativni epiduralanalgesia. // Curr. Anaesth. & Critical Care. - 1995.- V.6.- P.69-75.

11. de Leon-Casasola 0 KarabellaD, Lema M. Učinci epiduralne bupivakain-morfin andintravenous PCA morfija na crijevne funkcije i bol afterradical hysterectomies. // Anesth.Analg.- 1993.- V.76.- P.73.

12. Dickenson A.H. Gdje i Zakon kako DoOpioids? // Proceed.of 7. svjetski kongres o Pain.Seattle, 1994.- P.525-552.

13. Eide P.K., Stubhaug A., Qye I.The NMDA-antagonist ketamin za sprječavanje i akutnog i kroničnog treatmentof postoperativna bol. // Bailliere`s Clin.Anaesthesiol.- 1995.- V.9.- N.3.-P.539-553.

14. Hopf H., Weitz J. Postoperativepain upravljanje. // Arch.Surg.-1994. -V. 129 (2) - P. 128-132.

15. Kalso E, K Perttunen, KaasinenS. Bol nakon torakalne kirurgije. // Acta Anaesth.Scand.- 1992.-V.36.- P.96-100.

16. Kehlet H., Dahl J.B. Postoperativepain. // Svijet J.Surg.-1993.- V.17.- P.215-219.

17. Kehlet H. Postoperativni bolovi relief.// Regionalna Anaesth.-1994.- V.19.- P.369-377.

18. Liu S, Carpenter R, Neal i J. Epiduralanesthesia analgezija. Njihova uloga u postoperativnom outcome.// Anesthesiology.- 1995.-V.82.- P. 1474-1506.

    Video: sindromi ispi boli: integrirani pristup liječenju

19. U Lionu, Lohan D. Flynn C. G. et al. Intraartikularna analgezije za artroskopski meniscectomy.// Br.J.Anaesth.-1995.- V.75 (5) .- P.552-555.

20. McCormack K, Brune K. Dissociationbetween antinociceptivne i protuupalni učinci ofthe nesteroidnih antinfammatory lijekova. // Drugs.- 1991.-V.41.- P.533-547.

    Video: Akademija glaukoma. WGW-2011. Profesor Egorov EA

21. McCormack K. Nesteroidni antiinflammatorydrugs i leđne nociceptivna obrade. // bol. -1994. -V.59.-P.9-43.

22. Moore DC Uloga anesthesiologistin upravljanje postoperativnom boli. // Reg.Anesth.- 1990.- V.15-P.223-231.

23. Niemi G, H Haugtomt, Breivik H.Postoperative bolova s ​​uravnoteženim epiduralni analgesiaon kirurških odjelima. // Acta Anaesth. Scand. -1994.- V.39.-P.428.

24. Owen H., McMillan V. i RogowskiD. Postoperativni bolovi terapija: Pregled patients` expectationsand svoja iskustva. // bol. -1990.- V.41.-P.303-309.

25. Parsons C. Izrada therapeuticallysafe antagonista NMDA receptora za liječenje chronicpain. // Knjiga ChemAbstr. II Kongr. EFIC, Barselona, ​​Španjolska, 1997. - P.57-60.

26. Spremni L.B., Edwards W.T.i Managementof akutna bol: praktični vodič. // IASP Publications, Seattle, 1992.- 73 P.

27. Rummans T. Nonopioids sredstva fortreatment od akutne ili subakutne boli. // Mayo Clinic Proceed.- 1994.- V.69.P.481-490.

28. Nabiranje Y, Raja S, Frank S. effectof epiduralni odnosu na opću anesteziju postoperativnih painand potrebe za analgeticima kod pacijenata radicalprostatectomy. // Anesteziologija. -1994.- V.80.- P.49.

29. Tejwani G, K Rattan, McDonaldJ. Uloga kralješnice opioidne receptore u antinociceptiveinteractions između morfina i intratekalnu bupivacaine.// Anesth.Analg.-1992.- V.74.- P.726-734.

30. Torebjork Nj.E., Lundberg L. E., Lamotte R.H. Središnja promjene u obradi mechanoreceptorinput u kapsaicinom inducirane senzorne hiperalgezije u humans.// J.Physiol (Lond.) -. 1992.-V.448.- P.765

31. Tramer M, Schneider J, Marti R, Rifat K. Uloga magnezijevog sulfata u postoperativnom analgesia.// Anesthesiology. - 1996. -V.84.- P.340-347.

32. Tuman K, McCarthy R, ožujak R.Effects anestezije i analgezije na koagulaciju i outcomeafter velike vaskularne kirurgije. // Anesth.Analg.-1991.- V.73.-P.696-704.

33. Woolf C. J. i zid P. D. Morfin-sensitiveand morfin neosjetljivim djelovanje na ulaz C vlakana na ratspinal moždine. // Neurosci. Lett.- 1986.V.64.- P.221-225.

34. Woolf C. J. i Chong M. S. Preemptiveanalgesia - tretiranja postoperativne boli sprečavajući theestablishment središnjeg senzibilizacije. // Anesth. Analg.-1993. - V.77.-P.1-18.

35. Yeager M, staklo D Neff R, Brick-JohnsenT. Epiduralna anestezija i analgezija u visokim rizikom surgicalpatients. // Anesthesiology.- 1988.- V.73.- P.729-736.