Na pitanje o primjeni kombiniranog leđne-epiduralnoyanestezii

Posljednjih godina se koristi u kombinaciji leđne epiduralna anestezija (CSEA) više [1-3] .Vpervye postupak opisan 1981. Brownridge. On je pokušao kombinirati pozitivne kachestvai istovremeno ukloni nedostatak ove vrste anestezije. Sleduyuschimetapom metoda razvoja bila CSEA u odnosegmentarnom obliku, to jest korištenje epidemiološki-svrstati me vodiča, kao što je igla za leđne [5], i kasnije razvijeni ToolKit obespechivshiyprostoe, pouzdano i s manje komplikacija vypolnenieKSEA.

U radu su prikazani rezultati primjene odnosegmentarnomvariante CSEA.

Materijali i metode

CSEA provedena u 111 bolesnika u dobi od 34 do 82 letpri operacije na organima trbušne šupljine u donjoj polovici i nizhnihkonechnostyah. rizika anestezije procjenjuje I-III stupanj klassifikatsiiASA, 2 bolesnika su imala polivalentnu alergije (uključujući UODN - netolerancija lijekova 21), i jedan podvrgnuti patsientkaranee 13 laparotomije.

Premedication: opijati preko noći i ubrizgavanje 30 Myndo operacija narkotički analgetik (promedola 0.3-0.5 mg / kg), smirenje (seduksen 0.1-015 mg / kg), antikolinergika (atropindo 1 mg). CSEA je izveden na slijedeći način: nakon infuzije premedikatsiiprovodili 1200 ml (10-15 ml / kg tjelesne težine) kristalloidnyhi koloidne otopine u omjeru 2: 1. U bolnogolezha položaj na strani odabranog interspinalnom raspor (L3-L4 ili L2-L3) probušen posebno dvuhprosvetnoyigloy epiduralni prostor (18 g), tip (proizvodnje Tuohy set "B / Braun"Njemačka), njegovi zatemv lumen injektira suptilnije i dugo spinalne igle (26 g), crtanje točaka subarahnoidni prostor. Primio likvoravvodili lidokainsku otopina 2% (80 mg) i fentanil (do 100mcg) marcaine ili 0,5% -tna otopina (10-20 mg) i fentanil (do 100 ug). Epiduralni prostor nakon odstranjivanja spinalnoyigly kateterizovali u smjeru lubanje (obično 3-5 cm) .further taktiku primjena lokalnih anestetika određuje harakteromoperativnogo intervenciju. Zaklopac svijest općenito provodiliu pacijentima koji su podvrgnuti abdominalna administracije doze diazepamav 0.1-0.2 mg / kg / h. 102 pacijenata operacija izvodi u usloviyahsamostoyatelnogo disanje 9 - koristeći ventilator.

CSEA Učinkovitost je procijenjena u usporedbi s epiduralna anestezija se izvode u 12 bolesnika s aortodvubedrennom manevriranje i ekonomske procjene - u odnosu na endotrahealna narkozom.Vse skupine bolesnika bile su slične dobi, istodobno patologija. Procjena središnje provedenih hemodinamike metodomtetrapolyarnoy rheovasography. Intraoperativne monitor nablyudenie- koristeći Virida aparata ("Hewlett Packard", SAD), glubinamotornogo blok ocjenjuju na skali Bromazhe. Rezultati obrabotanymetodom varijacijski statistiku pomoću Student-ovog testa.

Rezultati i rasprava

Anestezija nakon davanja u subarahnoidni prostranstvolidokaina (80 mg) i fentanila (100 ug) napredovanja cherez6,7 +/- 0,5 minuta, a nakon davanja marcaine (20 mg) i fentanilado (100 g) - 8,4 putem +/- 1,0 min, zatim se daje only2% lidokain otopinom, u dozi od 60 do 100 mg, prvi vvedeniyai učestalost davanja ovise o željenom volumenu, operativnogovmeshatelstva blokade i razina u krvi kod vrijednosti davleniya.Tak zdjelice i operacije donji dio se injektira bryushnoypolosti 60-100 mg lidokaina 15-20 minuta nakon Ven izheniyaanestezii i onda, tipično svakih 30 minuta. Takve metodikaobespechivala anestezirati na razinu od 7 torakalnog segmenta. Kada provedeniioperativnogo intervencija na donjim ekstremitetima lidokaina doze vvodiliv od 60-80 mg svaki sat analgezije na razini od 12 torakalnog segmenta.

102 pacijenata operacija provedena je pod uvjetima samostoyatelnogodyhaniya s upuhavanjem kisika (4 litre / min). U jednom slučaju, jer gubitak krvi je napravljen tyazheloyintraoperatsionnoy hitno posleduyuschimprovedeniem intubaciju s cndotrahcjnom anestezijom. U tom smislu, kada operatsiyahs visoki rizik od značajnog gubitka krvi (aortodvubedrennoeshuntirovanie) CSEA obavlja na pozadini ventilaciju. U 3 slučaja, ne bylopriznakov spinalne anestezije, te su djelatnosti u okviru epiduralne anestezije. Razlozi za neuspješne uboda subarahnoidalnogoprostranstva, vjerojatno se odnose na paramedian raspolozheniemdistalnogo igle kartice u epiduralni prostor.

Tablica 1. Pokazatelji TG u bolesnika s aortno-dvubedrennomshuntirovanii pod CSEA (N = 16)

16 bolesnika operirana Leriche sindrom usloviyahKSEA, ispitani središnje hemodinamike (CH) ipokazateley zasićenja kisikom.

Razvoj CSEA popraćeno značajnim smanjenjem ukupnog perifericheskogosoprotivleniya žila (OPSS) od 27% i 20% povećanje cirkulacije minutnogoobema (MOO) zbog povećanja udarnog volumena (SV) od 15%. Te promjene - znakovi kompenzacijskih-adaptivni reaktsiiserdechno-vaskularni sustav. To potvrđuje smanjenje indeksapotrebleniya miokarda kisikom (IPKM) i odsutnost priznakovgipoksii miokarda tijekom EKG praćenje. Takva reakcija je uglavnom sohranyaetsyana sve faze rada. Imajte na umu da kada se ne pojave CSEA naetape sloja kvačicu na aorte i hipertenzija izmeneniyaTsG izražen u smanjenju protoka krvi u donjim ekstremitetima. Posledneechasto pratnji velikog gubitka krvi i promjene emkostisosudistogo krevet. U ovoj fazi rada smanjena minutnyyobem cirkulaciju (MOO) i udarni volumen (Sv) i obscheeperifericheskoe povećan vaskularni otpor (SVR) u usporedbi s prethodnom stupnju intervencije, ali je veličina od njih ne pokazateleydostoverno razlikuju od originala.

Nakon operacije UO značajno povećana za 13% u fonesnizheniya SVR od 23%, a potrošnja kisika indeks infarkt (IPKM) od 17%, s obzirom na smanjenje prosječne arterialnogodavleniya, dolazi do normalnog raspona. Promjene u TF u bolesnika operiranih uz CSEA i epiduralne anestezije su jednosmjerni parametri magnitude nisu bili značajno različiti. Kada CSEA velichinyAD i puls stabilizira. Na pozitivnoj strani provedeniyaKSEA uključuju pružanje više izražen učinak mioplegicheskogo: Dubina blok motora prema Bromazhe 1,5 puta veći nego kad provedeniitolko epiduralnu. Ovaj povoljan usloviyadlya operacije i velika utjeha patsientam.Velichina zasićenja kisika u različitim fazama aortodvubedrennogoshuntirovaniya značajno izmenenyat (osobito u skupini s kombinirovannoymetodikoy), ali je apsolutna vrijednost je ostao u granicama normale (Tablica 2.).

Dinamika zasićenja kisikom pokazuje opredelennyeogranicheniya CSEA za uporabu u operacijama na gornjoj otdelahbryushnoy šupljine spontano disanje. Na isti vremyapri CSEA označena hemodinamski stabilnost, posebno u donjim ekstremitetima operacija (ako je bcc adekvatnovospolnyaetsya) (stol. 3).

Ekonomska evaluacija anestezije je pokazalo da su troškovi endotrahealna anestezije 3.4 razavyshe od CSEA (s histerektomija) i 2,4 puta veće za bedreni-podkolennomshuntirovanii.

komplikacije CSEA

U 1 bolesnika bilo je žestoko hipotenzija, koja je zahtijevala primeneniyavazopressorov. Nije bilo nijednog slučaja pojava postpunktsionnogobolevogo sindrom. To je posljedica djelovanja jedne dijagonala epiduralnogokatetera, povećanje pozitivnog tlaka u epiduralni prostranstveza po uvođenju i korištenju lokalnih anestetika spinalnyhigl malog promjera.

Tablica 2. Magnituda zasićenja na aortodvubedrennom obilaznice,%

Tablica 3. Središnja hemodinamike u patsientovpri rekonstruktivnih operacija na bedreni-potkoljeni segmentearterialnogo krevetu s CSEA (N = 17)

Dakle, prednosti ove metode su: brzo nastuplenieanestezii, visoka pouzdanost, dobar opuštanje mišića, vozmozhnostrasshireniya područja anestezije i epiduralna upotreba kateteradlya postoperativne boli, niska opasnost vozniknoveniyapostpunktsionnogo sindrom, nizak postupak trošak.

Nedostaci metode (oblik odnosegmentarny) su: ograničen područje primjene (rad na nižim konechnostyahi prsni organi), potrebu za hitne slučajeve IVLpri tehničkih komplikacija tijekom operacije.

književnost

1. Gallanger EH, MN Seleznev, Babaljan GW. et al. Kombinirovannayaspinalno-epiduralna i epiduralna anestezija tijekom operatsiyahna žila donjih ekstremiteta. Anesti i reanimatol 1999- (5): 44-8.
2. Ljepljiva AB Sox IJ, Baskakova sati. Kombinirani leđne epiduralnayaanesteziya kao metoda izbora za povećane operativno vmeshatelstvahna organa zdjelice i mokraćnog sustava. Postupak iz IX Vserosnauchn konf "Tematska pitanja anesteziologiju i intenzivno liječenje".SPb, 1998: 93-4.
3. Kapoz DJ, Bainton BG. U kombinaciji leđne epiduralna anestezija: novi visi kap. Anaesth Analg 1996. 82: 426-7.
4. Brownridge P. epiduralnu i slijede atipične analgezija za obstetricalsurgical anestezije. Britanski časopis anestezije 1990, 225-33.
5. Coates MB. U kombinaciji suliarachnoid i epiduralna techniaues.Anaesthesia, 1982, 37: 89-90.