Šok, simptomi, uzroci, liječenje, prognoza, dijagnoza

Uzroci šoka

Prema master trigger faktori su sljedeći tipovi šoka:

1. hipovolemički šok:

• Hemoragični šok (kada masivna gubitka krvi).
• Traumatska šok (kombinacija sa pretjeranog gubitka krvi boli impulsa).
• Dehidracija šok (obilna gubitak vode i elektrolita).

2. kardiogeni šok zbog kršenja kontraktilnosti miokarda (akutnog infarkta miokarda, aneurizma aorte, akutni miokarditis, rupture da interventrikularni septum, kardiomiopatiju, teške aritmija).

3. Septička šok:

• Djelovanje egzogenih toksina (exotoxic šok).
• Djelovanjem bakterija, virusa endotoksemija zbog ogromnog razaranja bakterija (endotoksina, septička, toksični šok).

4. Antišok šok.

Mehanizmi šoka

Zajedničko obilježje šoka je hipovolemije, oslabljen krv reologija, sekvestracija u sustavu mikrocirkulacije, ishemije tkiva i metaboličkih poremećaja.

od temeljne važnosti u patogenezi udara su:

1. hipovolemije. Istina hipovolemije je rezultat krvarenje, gubitak plazme i raznih oblika dehidracije (početno smanjenje CBV). Relativna hipovolemije javlja kasnije za taloženje ili zaplene krvi (sa septičkim, anafilaktičkog i drugih oblika šoka).
2. Kardiovaskularne neuspjeh. Taj mehanizam se odlikuje prije svega za kardiogeni šok. Glavni razlog - smanjenje minutnog povezan s povredom kontraktilnu funkciju srca kao rezultat akutnog infarkta miokarda, valvularnu lezija uređaja, aritmije, plućne embolije, i drugi.
3. Aktivacija simpatičkog-nadbubrežna sustava To je rezultat povećanog otpuštanja adrenalina i noradrenalina i uzrokuje cirkulaciju centralizacija zbog grču arteriole, posebno prije i poslije kapilarne sfinktera, objavljivanje arteriovenske anastomoze. To dovodi do povrede protoka krvi organ.
4. U zoni mikrocirkulaciju i dalje povećavaju grčenje prije i poslije kapilarne sfinktera, povećanje arteriovansku anastomoza, zaobići razmjenu krvi, tkiva plin uvelike je poremećen. Tu je akumulacija serotonina, bradikinina i drugih tvari.

Povreda protoka krvi organ uzrokuje razvoj akutnog zatajenja jetre i neuspjeh, šok pluća, CNS-poremećaja funkcije.

Kliničke manifestacije šoka

1. Smanjenje sistoličkog krvnog tlaka.
2. Smanjenje pulsnog tlaka.
3. Tahikardija.
4. Smanjena diurezu 20 ml na sat ili manje (oligo- i anurija).
5. Umanjenje svijesti (u početku može biti uzbuđeni, a zatim zbunjenost i gubitak svijesti).
6. Cirkulaciju periferne krvi (blijedo, hladno-vlažnu kožu, akrocijanozu, smanjena temperatura kože).
7. Metaboličku acidozu.

Faze dijagnostičkih pretraživanja

1. Prvi dijagnostički korak je utvrditi znakove šoka na njegovim kliničkim manifestacijama.
2. Drugi korak je utvrditi mogući uzrok šoka na temelju povijesti i objektivnih simptoma (krvarenje, infekcije, trovanje, anafilaksija, itd).
3. Završni korak je utvrditi stupanj ozbiljnosti udara, koji će raditi taktiku pacijenta i iznos hitnih mjera.

Na pregledu, pacijent na mjestu opasno stanje (kod kuće, na poslu, na ulici, u povrijeđenoj u vozilu nezgode) bolničar može osloniti samo na podatke procjenjuju sistemske cirkulacije stanje. Skreće se pozornost na karakter pulsa (frekvencija, ritam, sadržaja i napona), dubine i brzine disanja, krvnog tlaka.

Jačina hipovolemijskog šoka u mnogim slučajevima, može se odrediti tzv indeks šok Algovera - Burri (SHI). S obzirom da se puls na sistolički krvni tlak može procijeniti ozbiljnost hemodinamskih poremećaja, pa čak i približno odrediti veličinu akutnog gubitka krvi.

Klinički kriteriji za glavne oblika šoka

Hemoragijski šok, hipovolemijskog kao opciju. To može biti uzrokovano i vanjske i unutarnje krvarenje.
U traumatskim pitanjima vanjske krvarenja lokalizacija ozlijeđen. U pratnji obilnog krvarenja rane lica i vlasišta, palme, tabanima (dobro vaskularizacije i malozhirovyh lobules).

simptomi. Znakovi vanjskog ili unutarnjeg krvarenja. Vrtoglavica, suha usta, smanjen urina. Pulse česte, slab. Krvni tlak se smanjio. Disanja često, površne. Povećanje hematokrita. Ključna u razvoju hipovolemijski hemoragični šok ima tempo gubitka krvi. BCC smanjen 30% 15-20 min, te kašnjenje u infuzije (do 1 sata), može dovesti do razvoja dekompenzacije teškog šoka, višestruko otkazivanje organa te visoke smrtnosti.

Dehidratacija šok (LH). Dehidracija šok - varijanta hipovolemički šok, obilan proljev koji se pojavljuje za vrijeme ili ponovno anacatharsis i uz jaku dehidraciju - - exsicosis teških i elektrolita poremećaja. Za razliku od drugih vrsta hipovolemijski šoka (hemoragijski, opekline), izravnim krvi ili razvoja šteta plazma šok ne dogodi. Glavni patomehanizam uzrok LH izvanstaničnog kretanje tekućine kroz vaskularne sektora u izvanstanični prostor (u lumenu). S akutnim proljevom i povraćanjem, gubitak izobilju ponovljenog komponente tjelesne tekućine može doći do 10-15 litara ili više.

LH se može dogoditi kad je kolera kolera ostvarenjima enterokolitis i drugih crijevnih infekcija. Stanje, karakterističan za LH može se detektirati na visokoj ileus, akutni pankreatitis.

simptomi. Znakovi crijevne infekcije, rasipan proljeva i čestih povraćanja u nedostatku visokom temperaturom i drugim manifestacijama neurotoksičnosti.
Znakovi dehidracije: žeđ, potonuli lica, upalih očiju, značajan pad u turgor kože. Karakterizira znatan pad temperature kože, ubrzano plitko disanje, teškim tahikardija.

Traumatski šok. Glavni čimbenici u ovom slučaju su prekomjerne šok bol impulse, toksemija, krvarenje, nakon čega se hladi.

1. Erektilne kratkotrajni faza je karakterizirana psihomotorna uznemirenost i aktivaciju ključnih značajki. Klinički manifestira normo-ili hipertenziju, tahikardiju, tahipneu, Bolesnik je pri svijesti, uzbuđen, euforično.
2. Trom faza je karakterizirana psihoemocionalnim depresije: ravnodušnost i do nesvjestice, slab reakcija vanjske podražaje. Kože i sluznice vidljive blijedo, hladno-vlažnu znoj, brzo končast puls, krvni tlak ispod 100 mm Hg. Čl., Tjelesna temperatura pala, svijest je pohranjena.

Trenutno, međutim, podjela erektilne i trom fazi gubi svoj smisao.

Prema hemodinamika 4 stupnja šoka:

• Grade sam - izražen hemodinamski nijedan oglas 100-90 mm Hg. v., puls do 100 minuta.
• II stupanj - krvnog tlaka od 90 mm Hg. v., puls u minuti na 100-110, blijeda koža, vene propali.
• III stupanj - AD 80-60 mm Hg, Čl., Puls 120 u minuti, iznenadna bljedilo, hladan znoj.
• IV stupanj - krvnog tlaka ispod 60 mm Hg. Čl., Puls 140-160 u minuti.

Hemolitička šok. Hemolitička šok razvija transfuzije krvi od nekompatibilne (za grupu ili Rh faktor). Šok također može razviti kada velike količine transfuzije krvi.

simptomi. Tijekom transfuzije krvi, ili ubrzo nakon toga tu je i glavobolja, bol u lumbalnoj regiji, mučnina, bronhospazma, groznica. Smanjeni krvni tlak, puls oslabi, brz. Koža je blijeda i vlažna. Postoji svibanj biti grčevi, gubitak svijesti. Napomene Hemolizirani krv, tamna mokraća. Nakon odstranjivanja iz šoka, žutica oliguriju (anurija). 2-3-og dana može razviti lagani šok sa znakovima respiratornog distresa i hipoksemije.

Kada Rh sukob hemoliza događa na neki kasniji datum, kliničke manifestacije su manje izraženi.

Kardiogeni šok. Najčešći uzrok kardiogeni šok je infarkt miokarda.

simptomi. Pulse česte, mali. Gubitka svijesti. Smanjen urina manju od 20 ml / h. Izgovorene metabolička acidoza. Simptomi perifernih poremećaja cirkulacije (koža blijeda cyanotic, mokra, propala vene pad temperature i tako dalje.).

Postoje četiri oblika kardiogeni šok: refleks, „pravi” aritmogeničnih, nereagiranje.

Uzrok refleksne oblika kardiogeni šok je reakcija na bol, posredovan kroz baro- i kemoreceptora. Smrtnost u arektivnom šok prelazi 90%. Srčane aritmije (bradiaritmija i tachy) često dovode do razvoja kardiogeni šok aritmogeničnih obliku. Najopasniji paroksizmalne tahikardija (ventrikula i u manjoj mjeri - supraventrikularne), fibrilacija atrija, kompletan atrioventrikularni blok, često komplikacija sindroma od MEA.

Toksičnog šoka. Toksičnog šoka - ponajprije komplikacija septičkih bolesti, otprilike 10 do 38% slučajeva. To je uzrokovano prodorom u cirkulaciji velike količine toksina gram-negativnih i gram-pozitivnih flore, utječe na mikrocirkulaciju i hemostazu.
Razlikovati hiperdinamična faza ITSH: početna (kratkoročno) „vruće” razdoblje (hipertermija, aktivaciju sustavne cirkulacije s povećanjem minutnog volumena s dobrim odgovorom na terapiju tekućinom) i hypodynamic faze: slijediti, duži „hladno” vrijeme (progressive hipotenzija, tahikardija, znatan otpor na jedinici intenzivnog liječenja. egzo-a endotoksina, proteolizu proizvodi imaju toksični učinak na srčani mišić, pluća, bubrega, jetre, endokrinih žlijezda, s retikuloendotelnog Stabljika. Izraženo kršenje hemostaze vidi razvoj akutne i subakutni DIC sindrom i kako bi se utvrdilo najstrožije kliničke manifestacije otrovne-zarazne šoka.

simptomi. Klinička slika se sastoji od glavnih simptoma bolesti (akutne infektivni proces) i simptomi šoka (pad krvnog tlaka, tahikardija, dispneju, cijanoza, oliguriju ili ANURIJOM, krvarenje, krvarenje, znakove DIC sindrom).

dijagnoza šok

• klinička procjena
• Ponekad se naći u laktata u krvi, baze deficita.

Klinička dijagnoza je uglavnom na temelju činjenice nedostatne prokrvljenosti tkiva (iznenadan, oliguriju, periferni cijanoze) te znakova kompenzacijskih mehanizama. Posebni kriteriji su zapanjujući, otkucaji srca >100 po minuti, disanja >22, hipotenzija i 30 mmHg kap baza AT i diurezu <0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 ммоль/л, дефицит оснований, и РаСO₂ <32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO₂ te u blizini infracrvene spektroskopije, bili smo stavili u neinvazivna i brze metode koje se mogu mjeriti stupanj šok, ali te metode još uvijek nije potvrđena u većem mjerilu.

Razlozi dijagnozu. Znam uzrok šoka je važnije od klasificirati vrste. Često je uzrok očite ili ga se može naći vrlo brzo na temelju povijesti bolesti i fizikalnog pregleda, na temelju jednostavnih metoda.

bol u prsima (sa ili bez dispneje) sugerira MI, disekciju aorte ili plućne embolije. Sistoličkog šuma može ukazivati ​​ventrikula prije početka interatrijalnim čepom ili mitralnog insuficijencije, kao posljedica akutnog infarkta miokarda. Dijastolički šum može ukazivati ​​aortalni regurgitation zbog Disekcija aorte uključuje aortalni korijen. O tamponada srca mogu se vidjeti u vratnu venu, prigušen srce zvuči, a paradoksalno pulsiranje. Plućna embolija je dovoljan da uzrokuje šok obično uzrokuje smanjenje u zasićenje O₂ i to je češći u određenim situacijama, uključujući uz produženo mirovanje nakon operacije. Metode istraživanja uključuju EKG, troponin I, u prsima radiografije, određivanje plinova u krvi, pluća, skenira spiralni CT i ehokardiografiju.

Bol u trbuhu ili leđima bol ukazuju na pankreatitis, ruptura aneurizme abdominalne aorte, peritonitis, a kod žena u fertilnoj dobi jaz s izvanmaterične trudnoće. Lupanje masa središnje linije trbuha uključuje aneurizme abdominalne aorte. Blagi sugerira izvanmaternične trudnoće dodacima palpacija obrazovanja. Studija obično uključuje trbušni CT (ako je pacijent je nestabilna, može se koristiti Noćni ultrazvuk), krvnu sliku, određivanje amilaze, lipaze i žena u fertilnoj dobi, urin test na trudnoću.

Groznica, zimica, te žarišne znakovi infekcije sugeriraju septički šok, posebno u imunokompromitiranih bolesnika. Izolirani groznica ovisi o povijesti bolesti i klinički uvjeti mogu ukazivati ​​toplinski udar.

U nekoliko bolesnika uzrok je nepoznat. Pacijenti koji ne imaju žarišne simptome ili znakove koji upućuju razlozi moraju biti EKG, srčane enzime, rentgen i analizu plinova u krvi. Ako su rezultati tih istraživanja su normalne, najvjerojatniji uzroci uključuju predoziranje, taman infekcija (uključujući sindrom toksičnog šoka), anafilaksije šok i opstruktivne.

Prognoza i liječenje šoka

Ako se ne liječi, fatalan šok. Čak i uz tretman, smrtnost od kardiogeni šok nakon infarkta miokarda (60% do 65%) i septičkog šoka (30% do 40%) je visoka. Prognoza ovisi o uzroku, već postojećih ili komplikacija bolesti, vrijeme između nastupa i dijagnoze, kao i pravodobnost i adekvatnost terapije.

Opća uprava. Prva pomoć u toplinu -podderzhanie pacijenta. Kontrola vanjskog krvarenja, provjeru dišnih puteva, te ventilaciju, respiratorne pomoć pruža kada je to potrebno. Ništa dolazi kroz usta, a pacijent je glava okrene na jednu stranu kako bi se izbjegle aspiracije, ako dođe do povraćanja.

Liječenje započinje istovremeno s procjenom. dodatni O₂ To se isporučuje preko maske. Ako teških udara ili neadekvatne ventilacije, dišnih putova intubacija potrebna mehanička ventilacija. Dva velika (16 - 18 - detektor) kateter umetnut u odvojene periferne vene. Središnji venski liniju ili intrakoštalnoj igla, osobito kod djece, pruža alternativu kada nema pristup perifernih vena.

Tipično, 1 litra (ili 20 ml / kg kod djece), 0,9% fiziološka otopina infuzijom tijekom 15 minuta. Kada krvarenje obično se koristi Ringcrovu rješenje. Ako klinički parametri se nisu vratili na normalnu razinu, infuziju se ponavlja. Manje količine koristi za pacijente s znakove desnom visoki tlak (na primjer, istezanje vrata vene) i akutnog infarkta miokarda. Takva taktika i volumen tekućine ne smiju se obavljati u bolesnika sa znakovima plućnog edema. Osim toga, terapija infuzija na pozadini osnovne bolesti mogu zahtijevati praćenje CVP ili ODLA. Noćni ultrazvuk srca, kako bi se procijenila kontraktilnost šupljoj veni.

Praćenje kritičnih stanja uključuje EKG sistolički i dijastolički i srednji arterijski tlak, po mogućnosti intraarterijsko kontrolni kateter disanja frekvencija i glubiny- pulsoksimetriya- trajnu instalaciju pochevogo katetera- kontrolu tjelesne temperature i ocjenjivanje kliničkog stanja, volumen puls, temperatura, i boje kože. Mjerenje CVP, ODLA i thermodilution minutnog volumena pomoću katetera-vrha balon od plućne arterije mogu biti korisni za dijagnosticiranje i početno liječenje pacijenata s nesigurnom udara ili etiologije ili pomiješan s teškim šoka, osobito u pratnji oligurije ili plućnog edema. Ehokardiografijom (bedside ili transezofagealnoj) manje invazivne alternativa. Serijski mjerenja arterijskog krvnog plinova, hematokrita, elektroliti, serumskog kreatinina i laktata u krvi. Sublingvalne mjerenje CO₂, ako je moguće, to je neinvazivni monitoring crijevni perfuziju.

Svi parenteralne lijekove se daje intravenozno. Opioidi općenito izbjegavati jer mogu izazvati vazodilataciju. Međutim, jaka bol, može se obraditi s morfijem 1 do 4 mg intravenozno tijekom 2 minute i ponoviti za 10 do 15 minuta, ako je potrebno. Iako cerebralne smanjena propusnost može izazvati anksioznost, nije imenovan sedative ili smirenje.

Nakon početne reanimacije, specifični tretman koji pomaže u osnovne bolesti. Dodatni suportivna terapija ovisi o vrsti šoka.

Hemoragijski šok. U hemoragični šok kirurška kontrola krvarenja je prvi prioritet. Intravenska reanimacija prati nego prethodi kiruršku kontrolu. proizvodi od krvi i kristaloidnih rješenja koriste se za reanimaciju, međutim, upakirana crvena krvna zrnca i plazma ispituju prvenstveno u bolesnika koji zahtijevaju masivne transfuzije u omjeru 1: 1. Izostanak odgovora općenito ukazuje na nedovoljnu ili nepriznatom izvor krvarenja. Povećanja pritiska sredstva nisu namijenjene za liječenje hemoragičnog šoka, kardiogenog ako opstruktivne ili distribuciju uzrokuje prisutna.

Distributivna šok. Raspodjela šok s dubokim hipotenzija nakon inicijalne hidratacije s 0,9% otopine soli može se tretirati ili inotropne vazopresorski sredstva (na primjer, dopamin, norepinefrin). Parenteralne antibiotici treba koristiti prilikom uzimanja uzorka krvi za kulturu. Bolesnici s anafilaktički šok ne reagiraju na infuzije tekućine (pogotovo ako su u pratnji bronhospazam), to pokazuje adrenalin, zatim adrenalin za infuziju.

Kardiogeni šok. Kardiogeni šok uzrokovan strukturnih poremećaja liječenih kirurškim putem. Koronarnu trombozu tretira ili perkutana intervencija (angioplastija, stenting), detekcija multivessel koronarnih arterija (koronarne premosnice) ili trombolize, na primjer, tahiforma fibrilacija atrija, ventrikularna tahikardija ili kardio oporavio lijekova. Bradikardija tretira potkožno ili transvenous implantacija kardiostimulyatora- atropin može dati intravenski do četiri doze tijekom 5 min čekao pejsmejkera implantacije u. Izoproterenol ponekad može biti dodijeljena, ako atropin je neučinkovit, ali je kontraindiciran u bolesnika s ishemijom miokarda zbog bolesti koronarnih arterija.

Ako okluzivne plućni arterijski tlak niska ili normalna, obrada nakon udara AMI povećanje zapremine provodi. Ako je plućna arterija kateter nije na mjestu, pažljivo provesti infuziju, u isto vrijeme ophođenja auskultacijom prsa (često popraćeno znakovima preopterećenja). Šok nakon pravom miokarda ventrikula obično prati i djelomičnim povećanjem volumena. Međutim vazopresomi agenti svibanj biti potrebno. Inotropni podrška najpoželjnije u pacijenata s normalnim ili iznad normalne punjenje. Ponekad tijekom primjene dobutamin nastaju tahikardije i fibrilaciije, posebno pri višim dozama, što zahtijeva smanjenje doze. Vazodilatatori (npr nitroprusid, nitroglicerin), koji povećavaju venskog kapacitet ili niskom sistemskom vaskularnom rezistentnošću, smanjenje opterećenja na oštećenim miokarda. Kombinirana terapija (na primjer, dopamin ili dobutamin s nitroprusid ili nitroglicerin) može biti korisno, no zahtijeva često EKG, plućne i sistemsko praćenje hemodinamski. U više teške hipotenzije može se dati noradrenalina ili dopamina. Vnutriballonnaya counterpulsation je vrijedan postupak za privremeno uklanjanje šok u bolesnika s akutnim infarktom miokarda.

Opstruktivna šok tamponada srca zahtijeva hitnu pericardiocentesis, što se može učiniti u krevetu.