Aldeosteronizma

U posljednjih desetak godina povećao interes za izravnim djelovanjem aldosterona na srce i vaskularni endotel (neovisne od utjecaja arterijske hipertenzije). U životinja, suvišak aldosteron uzrokuje miokarda- fibroze kod pacijenata s primarnom aldosteronizam nađeno ehokardiografskom promjene koje ukazuju na promjenu strukture tkiva miokarda. Disfunkcija endotela s hiperaldosteronizma također ne ovisi o istodobnom povećanju krvnog tlaka. Mnoge studije pokazuju značajnu ulogu aldosterona u patogenezi srčanih nedostatochnosti- antagonista mincralokortikoid izravno poboljšati prognozu teškog zatajenja srca (npr nakon infarkta miokarda).

primarni aldeosteronizma

Prije toga, gotovo 75% slučajeva primarnog aldeosteronizma naći aldosteronprodutsiruyuschuyu benigne adenom adrenalna (prvi opisao) spajanju. U današnje vrijeme, ove adenomi otkrivena s primarnim aldeosteronizma mnogo manje, jer je moguće dijagnosticirati lakši ( „idiopatska”) slučajevi nisu povezani s BPH. Idiopatska nadbubrežne hiperaldosteronizma ili nije promijenilo, ili (češće) otkrila svoje duplex (ili ponekad jednostrano) ili mikro makrouzelkovaya hiperplazija.
Na kašnjenje⁺ bubrega dovodi do povećanja volumena izvanstanične tekućine i ukupnog sadržaja Na⁺ u tijelu. Iako, iz kvantitativnog gledišta, glavna važnost bubrežne učinke aldosterona, proces koji i drugih mineralokotrikoidnim tkivo. Dakle, izlučivanje Na⁺ izmetu može pasti gotovo na nulu, koja je u pratnji značajne promjene u potencijalnom razlikom u stanicama debelog crijeva. Slična elektrolita pomaci javljaju u slini. Povećanje izvanstanične tekućine i plazme aktivira protežu receptora u jukstaglomerularnih uređaja i mijenja protok Na⁺ na razini guste mrlje nefrona, što dovodi do inhibicije izlučivanja renina i smanjenja aktivnosti plazma renina (PRA). Iako u sebi potiskivanje renin-angiotenzinski sustav nije dovoljan za dijagnozu primarnog aldeosteronizma, to je jedan od najvažnijih udaraca njenih simptoma.
Osim Držite Na-⁺, Razvojem i gubitka⁺ a smanjenjem ukupne zalihe u tijelu i na koncentraciju u plazmi. izlaz K⁺ stanica je u pratnji ih ulaska u H⁺. Uz aldoste-ronzavisimym povećava izlučivanje H + u bubregu, to uzrokuje metaboličku alkalosis. Pri umjereno gubitak K + poremećeno podnošenje glukoze razvija otpornost na vazopresina (oslabljen sposobnost koncentracije urina). Oštar manjak K + pauze i baroreceptor funkcije, ponekad rezultira posturalne hipotenzije.
Primarni aldeosteronizma - glomerularna bolest nadbubrežne području. U krvi ili mokraći bolesnika s povećanim sadržajem i drugim steroidima proizvodi u ovoj zoni, - MLC, kortikosterona i 18-hydroxycorticosterone. Zona glomerulosa stanice zbog nedostatka CYP17 (17-hidroksilazu) kortizol nije sintetizirana. Dakle, razina kortizola plazmom i urinu je normalno.

Kliničke manifestacije aldosteronizma

Pritužbe pacijenata, obično nespecifični (umor, slabost, tromost) i zbog nedostatka kalija. Postoji svibanj biti povećana žeđ, poliurija (osobito noću), parestezija, i glavobolje.
Srednji arterijski krvni tlak u skupini bolesnika s primarnim 136 aldosteronizma sastoji 205/123 mm Hg. Čl. i ne razlikuju u bolesnika s karcinomom i adrenalne hiperplazije. Maligna hipertenzija je vrlo rijetka. Retinopatija je slab i krvarenje u oku ili mozgu nalaze se samo u određenim slučajevima. Zbog kršenja baroreceptor funkcija u teškom deficitu⁺ posturalna hipotenzija nije bio popraćen refleksne tahikardije. Alkalosis koji prati ozbiljnu K nedostatak⁺, To je pozitivni simptomi ili svežanj chvostek. Veličina srca obično blago povećana, i pronašao znakove umjerenog hipertrofije lijeve klijetke s ehokardiografije. Edem su rijetki.

dijagnoza aldeosteronizma

kaliopenia
Hypokalemia u bolesnika s hipertenzijom često je prva naznaka o mogućnosti primarne aldeosteronizma, Tijekom studija, treba isključiti iz visoke prehrane u K⁺. Ne manje od 3 tjedna otkazati bilo diuretik terapiju, jer je to često dovodi do hipokalemija u bolesnika s visokim krvnim tlakom.
U nekim istraživanjima, gotovo 20% bolesnika s primarnim aldeosteronizma pokazao normalnu razinu K⁺ u serumu. Njegova koncentracija je jako ovisna o potrošnji NaCl. Kad dijeta siromašna Na⁺ njegov ulazak u distalnom nefrona (osjetljivim na aldosteron) se reducira, čime se smanjuje izlučivanje K⁺ i povećava razinu u plazmi. S druge strane, povećani unos Na⁺ u distalnom nefrona (uz prehranu s visokim sadržajem Na⁺) Povećava gubitak u⁺, posebno u slučajevima autonomnog, nereguliranog izlučivanje aldosterona. Ovi primjeri ilustriraju potrebu za kontrolu unos Na⁺ u proučavanju pacijenata s primarnom sumnja aldosteronizma. U normalnom funkcijom bubrega i autonomne proizvodnju aldosterona soli opterećenja obično osigurava u prisutnosti hipokalemija.

potrošnja sol
U SAD-u, Japanu i mnogim europskim zemljama, prosječna potrošnja Na⁺ po glavi dnevno prelazi 120 mm, koja je dovoljna za detekciju hipokalemije. Normalna koncentracija K⁺ seruma u kombinaciji s visokim utroškom Na⁺ praktički eliminira dijagnozu primarnog aldeosteronizma. Pacijenti koji konzumiraju malo Na-⁺ 4 dana prije nego što je studija se pretvara u trajnu prehranu s dodatkom 1 g NaCl pri svakom obroku. Uzorci krvi za određivanje elektrolita uzeti sljedeće jutro prije doručka. Taj način stvara optimalne uvjete za određivanje renina i aldosterona razine u plazmi,

Procjena stanja renin-angiotenzin-aldosteron
Na stanju renin-angiotenzin-aldosteron sustav može se suditi po rezultatima slučajnim određivanje bankomata. Ako pacijent ne izvodi diuretike, najmanje 3 tjedna prije studije, normalan ili poboljšane bankomata, uz prisustvo aldosteronprodutsiruyuschey adenom vjerojatno. Međutim, u nekih bolesnika s idiopatskom hiperaldosteronizma bankomata može biti na donjoj granici normale. S druge strane, sama po sebi smanjiti bankomat dovoljan za postavljanje dijagnoze primarne aldeosteronizma, budući da ta brojka je smanjena u značajnom broju slučajeva hipertenzije.
Nakon otkrivanja hipokalemije i smanjene PRA treba odrediti sadržaj aldosterona u plazmi i urinu, uz poštivanje uvjetima upotrebe NaCl kako je gore opisano. To je izuzetno važno, jer u pozadini malog unosa soli koncentracije u plazmi aldosterona i njegove stope povećanja proizvodnje i normalno. Primarna aldeosteronizma dijagnosticiran samo u slučaju smanjenja ATM i sve veće proizvodnje aldosterona, što nije inhibirana visokom unosu soli.
proizvodnja aldosterona je najbolje suditi dnevnim izlučivanjem. U većini laboratorija odrediti 18-glukuronid izlučivanje aldosterona. Pravilu, sadržaj u dnevnim urinu varira od 5 do 20 mikrograma) (14 do 56 nM. U jednoj velikoj studiji, prosječni dnevni izlučivanje tvari u pacijenata s idiopatskom aldosteronprodutsiruyuschey adenoma i hiperaldosteronizma je odnosno 45,2 ± 4 g (125 ± 9 nmol) i 27,1 g (± 2 75 ± 5 nmol). Rezultati određivanja aldosterona u dnevnom urinu bolje odražavaju svoje proizvode ne jednokratnu određivanje svojih plazma razine u, iako to nije uvijek moguće razlikovati adenom aldosteronprodutsiruyuschuyu od idiopatske hiperaldosteronizma.
Idealno je da uzorci krvi za određivanje plazma aldosterona dobiva se oko 8 sati ujutro nakon boravka u bolesnikom u ležećem položaju, na najmanje 4 sata, a na istoj dijeti, koja je potrebna za određivanje hormona u dnevnom urinu. Rezultati takvih istraživanja ne samo da može potvrditi prisutnost primarnog aldeosteronizma, ali i pomoći utvrditi uzrok. Koncentracija u plazmi iznad razine aldosterona 25 ng% (695 pmol / l) obično pokazuje prisutnost aldosteronprodutsiruyuschey adenom.
Neki autori preporučuju upotrebu kao dijagnostičkog indeks omjeru plazma aldosterona) (ng do bankomata% (u ng / ml po satu). U primarnoj aldosteronizma ovaj odnos je tipično veći od 30. Međutim, budući da je ATM stanica pri niskim (npr 0.1 ng / ml na sat), taj odnos može biti povišen i u pacijenata sa normalnom razinom aldosterona (npr 3 ng%), taj postotak ne može biti smatrati pouzdanim.
Određivanje koncentracije aldosterona u plazmi 2-4 sata nakon ustajanja (koji obično aktivira lučenje renina dovodi do povećane razine aldosterona), a koristi se kako bi se utvrdilo uzrok primarne aldosteronizam, čak na ambulantno, takav postupak nije uvijek moguće. U 90% bolesnika s koncentracijom adenom aldosterona u plazmi ostaje nepromijenjena ili čak smanjen, dok je gotovo uvijek povećava u idiopatskom hiperaldosteronizma.

Ova razlika je zbog:

1. dramatičan inhibicija sekrecije renina aldosterona suvišku s nadbubrežne adenom,
2. slabljenje utjecaj ACTH, koji još zadržava adenom osjetljivosti (ACTH normalnu razinu između 8 i 12 sati je smanjen);
3. adenom atenuirani odgovor angiotenzina II.

Pacijenata s idiopatskom istim hiperaldosteronizma nadbubrežne osjetljivost na mali porast razine renina (i vjerojatno angiotenzina II), obilježje vertikalnog položaja tijela povećava, što dovodi do povećanja u koncentraciji aldosterona. Istovremeno, potrebno je odrediti sadržaj kortizola u serumu. Veće razine ukazuje na oslobađanje ACTH, a uzorak u takvim okolnostima, izgubiti informacijski sadržaj.

Modul} {direkt4

Ona pomaže razjasniti dijagnozu i identifikaciju drugih nadbubrežne steroide. Razine adenom DOC, kortikosterona i posebno 18-Gi-droksikortikosterona plazmi obično povećava, dok su gotovo uvijek ostati normalan u idiopatskom hiperaldosteronizma, Povećano izlučivanje 18 gidroksikor TIZOL oksokortizola i 18 (za tipične primarne aldosteronizam deksametazon potisnuti oblik) javlja kod nekih pacijenata s aldosteronprodutsiruyuschey adenom.
Pristupi opisani može potvrditi dijagnozu primarnog aldeosteronizma i pomoći razlikovati nadbubrežna adenom s idiopatskom hiper-aldeosteronizma. U dvojbenim slučajevima, uzorak se izvodi s infuzijom izotonične otopine soli. Konačni zaključak o uzroku primarne aldeosteronizma zahtijeva nadbubrežna snimanje.

Uzorak infuzija izotonične otopine NaCl
Učitavanje izotonične slane neosjetljivost može detektirati sekreciju aldosterona povećanjem volumena plazme i time pokazati autonomno izlučivanje tog hormona. Unutar 2-4 sata intravenozno 2L izotonične otopine NaCl. Uzorci krvi za određivanje koncentracije aldosterona i kortizola prije i poslije zatvaranja infuziju. U hipertenzivnih povećanje volumena izvanstanične naglo opada razina aldosterona, ali adrenalna hiperplazija adenom ili njegova razina se ne smanjuje. Osim toga, ovaj test pomaže razlikovati primarnu aldeosteronizma čak giporeninovoy hipertenzije. Kada aldosteronprodutsiruyuschey omjer adenom aldosteron kortizola u plazmi nakon primjene fiziološke otopine, obično prelazi 3,0, što je odraz slab učinak povećanja volumena plazme u dramatičnom suzbijanje renin-angiotenzin.

Rijetki oblici primarne aldosteronizma

Aldosteronizma, podložan glukokortikoid terapija
Aldosteronizma, je liječiti deksametazon - to je rijedak oblik nasljedne hipertenzije. U posljednjih nekoliko godina, zahvaljujući rasvjetljavanju molekularne osnove bolesti, njegova dijagnoza je postala češća. Bolest se nasljeđuje autosomno dominantno svojstvo. Ona se temelji na neravnopravan Crossing-over, što je rezultiralo u regulatornom području genske 11-hidroksilaze kodnog niza pridružuje sintaze gen aldosterona. Tvorba himernih gena rezultira ACTH-ovisne ekspresije aldosterona iz nadbubrežne kore zoni snopa i njemu sinteze aldosterona, 18 i 18 (gidroksikortizola oksokortizola fenotipske markera bolesti). Pacijenata zabilježen hipertenzije i biokemijske znakove mineralokortikoidnog suvišku (na primjer, smanjeni i povećana ATM aldosterona), koji se može eliminirati uvođenjem glukokortikoidi. Mnogi pacijenti, međutim, s vremena na deksametazon odgovor slabi, što zahtijeva dodatnu antihipertenzivne terapije. Aldosteronizma, podložan glukokortikoid terapija treba sumnjati kod svakog bolesnika, uključujući članove obitelji koji imaju barem jednu primarnu aldosteronizma pacijenta. Dijagnoza je lako instalirati uz povećane koncentracije steroida markera (18 oksokortizolaili gidroksikortizola 18) ili pomoću DNA iz leukocita periferne krvi.

Aldosteronprodutsiruyuschy raka kore nadbubrežne žlijezde
Udio malignih tumora nadbubrežne kore, koja proizvode samo aldosteron (bez hidrokortizon) nije veća od 3% slučajeva primarnog aldeosteronizma. Biokemijski i hormonalne promjene u ovim tumorima ne razlikuju od karakteristika za aldosteronprodutsiruyuschih adenoma, iako obično više izražen. U kasnijim fazama bolesti mogu se pojaviti i hypercortisolemia ili hyperestrogenia i hiperandrogenemije.

Liječenje aldosteronprodutsiruyuschih adenome

lokalizacija adenom
Nakon uspostave biokemijske dijagnoze treba odrediti lokalizaciju adenoma za odabir kirurški pristup da biste ga uklonili. Za to predložio mnoge metode, uključujući venography i nadbubrežne scintigrafija, kateterizacije adrenalnih vena s određivanje razine aldosterona, kao i CT i MRI. Dijagnostički informacije dobivene s CT ili MRI je točan dovoljno, a studija počinje s vizualizacija pokušaja adenom. Kada nadbubrežne venography može usporediti istjecanje, krvarenja i srčane žlijezde koje prisiljen napustiti ovu metodu. scintigrafija ¹³¹I-yodholesterinom utvrditi lokalizaciju na adenom u oko 80% slučajeva, ali to traje dugo vremena i za tumore manje od 1 cm u promjeru daje mnogo manje pouzdane rezultate. Kada upotrebom označenog ¹³¹I-19 6 - yodmetil norholesterina intervala između uvođenje etiketa i scintigrafije sniženim za 3-7 dana.
Na aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom ukazuje na mladu dob pacijenta, teža hipertenzija i hipokalemija i viših razina aldosterona. U takvim slučajevima, kada čvor je otkrivena u jednoj od jednostranog nadbubrežna adrenalektomije provodi laparoskopska. U bolesnika s teškim manje biokemijskih promjena može doći do idiopatski hiperaldosteronizma s istovremenim nadbubrežne slučajnim nalazom. U tim slučajevima, kao i nedefiniranih rezultata QD (npr čvor 1 cm ili bilateralni nadbubrežne promjene) Uzimanje uzoraka krvi iz nadbubrežne vene omogućuje veću preciznost razlikovanja aldosteronprodutsiruyuschuyu adenom od idiopatske aldeosteronizma.
Ako i drugi načini da se odredi položaj tumora ne rade, i biokemijske studije potvrđuju dijagnozu adenom, nadbubrežna vena kateterizacija se obavlja utvrđivanje i usporedbu razine aldosterona u krvi teče s obje žlijezde. Uspjeh ovog postupka u velikoj mjeri ovisi o iskustvu radiologa. Istovremeno, dobiveni uzorci krvi potrebno je utvrditi razinu kortizola, kako bi se osigurala ispravan položaj katetera i stupanj razrjeđenja uzorka venske krvi iz nadbubrežne žlijezde ne. Bi se uklonio učinak endogenog ACTH za 30 minuta prije početka infuzije studija preporučenih tetrakozaktidom (sintetski ACTH analogni) na 50 ug / h. Ako kortizol koncentracija u vene krv kateteriziruemoy premašuje njegovu koncentraciju u krvi od donje šuplje vene više od 5 x, kateterizacija može se smatrati uspješnim. Kada uspoređujete koncentracije aldosterona u krvi dva nadbubrežne vene rezultata treba biti u korelaciji s razinom kortizola u uzorcima. Ako koncentracije aldosterona u krvi različitih nadbubrežne vene (s izmjenama i dopunama) razlikuju više od 4 puta, dijagnoza jednostranih aldosteronprodutsiruyuschey adenom može se smatrati dokazana.

Moguće metode liječenja
Izbor liječenja ovisi u velikoj mjeri o točnosti dijagnoze. U slučajevima aldosteronprodutsiruyuschih adenoma i odsustvo kontraindikacija za operaciju preporučio sided adrenalektomiju. Stupanj smanjenja krvnog tlaka, i korekcije hipokalijemije pod utjecajem prije terapije spiron-laktona omogućuju predvidjeti uspjeh kirurško liječenje. Više od 70% pacijenata uklanjanje adenom rezultira potpunim normalizaciju krvnog tlaka, a ostatak je bitno smanjeno.
U bolesnika s idiopatskom hiperaldosteronizma SUBTOTAL adrenalktomiya eliminira hypokalemia, ali krvni tlak često ostaje povišen. Stoga, u takvim slučajevima, umjesto da je operacija obično koriste antihipertenzivi (uključujući spironolakton). Zbroj ili ukupno adrenalektomije i pomaže nekoliko pacijenata s primarnom aldeosteronizma koja ne otkriti adenom. Takvi bolesnici imaju tendenciju da reagiraju na supresije poticanju i uzoraka, kao i bolesnika s aldosteronprodutsiruyuschey adenom. Histološka studija daljinski nadbubrežne tkivo se obično nalaze makrouzelkovuyu mikro- ili hiperplazije. Autonomna aldosteron izlučivanje u tim slučajevima je objasniti poteškoće u usporedbi s čvorovima adrenalne hiperplazije, u pratnji autonomne proizvodnju kortizola i Cushingov sindrom.

preoperativna priprema
Idealno je predoperativne pripremu bolesnika mineralokortikoida antagonista (eplerenona ili spironolaktona) dovodi do potpunog normalizaciju krvnog tlaka i razine K⁺ u serumu. Spojevi ove skupine blok mineralokortikoidne receptore i time ometa provođenje aldosterona učinaka. Osim toga, takve metode za 1-2 mjeseca „disinhibition” renin-angiotenzinski sustav i stoga suprotnoj nadbubrežne izlučivanje aldosterona, što ometa razvoj gipoal-dosteronizma HIPERKALIJEMIJA i poslije operacije. Spironolakton i eplerenon općenito dobro podnosi pacijenata. Eplerenon selektivni blokator receptora mineralokortikoida. Za razliku od spironolakton, to ne reagira sa androgenih receptora, a time i bez nuspojava, kao što su slabljenje libida, impotencije i ginekomastija. Međutim, ovaj lijek je skupo, a za preoperativno obično i dalje ga koristiti spironolakton. On se primjenjuje u početnoj dozi od 200-300 mg / dan, a nakon normalizacije krvnog tlaka i razine K⁺ dozu seruma postupno smanjuje, dovodeći ih u vrijeme operacije do oko 100 mg / dan. Ako osjetite nuspojave, možete koristiti eplerenon. Druga mogućnost je korištenje štedi kalij diuretik amilorid. Ponekad smanjenje tlaka optimalno krvi potrebno propisati druge antihipertenzive kao što su blokatori kalcijevih kanala.

Operacije i postoperativne lijekove
Kada je dijagnoza i lokalizacija osnovana adenom, ona pokazuje svoje kirurško odstranjivanje. U gotovo svim slučajevima, možete izvršiti operaciju laparoskopski.
Sided adenoma više od 70% pacijenata s primarnom aldosteronizma. Bilateralni tumori su rijetki. Adenom lako razlikovati po svojim karakterističnim zlatnožute boje. Često se nađe male dodatne adenoma koji se može zamijeniti s mikro- ili makro-nodularni adrenalna hiperplazija. Tkivo oko adenoma obično difuzno hiperpla. Hiperplazija često promatraju na suprotnoj žlijezde, ali to obično ne utječu na rezultate uklanjanja jednostranog adenoma.
Ako preoperativna studije ukazuju na jednostranom lezije nadbubrežne žlijezde, a tijekom operacije tumor pronađen je u ovom žlijezda, zatim pregledati i opipati drugi nadbubrežna žlijezda nije potrebno. Kada kontraindikacije za operaciju ili odbijanje pacijenta iz njega treba nastaviti liječenje spironolakton. Ukupni učinak lijeka na krvni tlak, kada ga uzimati u početnim dozama od 200-400 mg / dan je vidjeti tek nakon 4-6 tjedana. Na pozadini dugotrajnog liječenja proizvodnje aldosterona ne povećava, unatoč normalizaciji razine K⁺ u serumu i aktiviranje renin-angiotenzinskog sustava. Nadalje, spironolakton izravno inhibira sintezu aldosteron adenom stanica. Za održavanje tlaka u normalnim razinama u kroničnog liječenja spironolakton obično dovoljan da ga se u dozi od 75-100 mg dnevno /.
Nakon uklanjanja adenom-sided privremeno pojaviti relativni mineralkortikoidnu neuspjeha s negativnom ravnotežom Na⁺, kašnjenje⁺ i jednostavno acidoza. Kompletna obnova suprotnoj nadbubrežne zona glomerulosa nakon operacije obično nakon 4-6 mjeseci (ponekad i kasnije). Funkcija potlačenih od renin-angiotenzinski sustav se vraća na isti način kao i funkcija adenoma hipofize nakon uklanjanja kortizolprodutsiruyuschey u Cushingov sindrom. Ovaj period je obično potrebno samo dovoljno unos Na⁺. Oko 1% bolesnika s renin-angiotenzinski sustav nakon operacije i dalje u depresiji, pa je u takvim slučajevima potrebno za život uzeti mincralkortikoidni (fludro-kortizon). To posebno vrijedi za bolesnike s prethodno postojeće povrede lučenja renina zbog bolesti bubrega.