Patogeneza, liječenje i prevencija lokalnih komplikacija povezanih s uporabom Ilizarov fiksator

Vrste komplikacija. Produljeno žbice aparat Ilizarov u tkivima potkoljenice i kreće s non-free kosti presađivanje stvoriti objektivne uvjete za razvoj komplikacija specifičnih za ovu metodu.

Oni uključuju:
- upala i meka apsces tkiva na mjestu gdje su žbice;
- razvoj kontraktura koljena i gležnja zglobova;
- regeneraciju deformacija kosti;
- dugoročno oticanje nogu i stopala;

Poznavanje etiologije i patogeneze komplikacija omogućuje kirurgu da pravilno procijeniti potencijal metode, te poduzeti odgovarajuće preventivne mjere.

Upala (apsces) mekog tkiva na mjestu gdje žbice. Glavni uzroci infektivne komplikacije su:
- poremećaji si administracijske žbice i snimanje tkiva pomoću velike brzine
svrdla;
- Održavanje i kreće kroz žbice ožiljak-promijenjen tkiva;
- napetost tkiva na žbice;
- povreda sterilnost u postoperativnom periodu;
- nestabilnost u sustavu „stroj. - ud”

opći i lokalni (Shema 32.4.4): dvije glavne skupine etioloških čimbenika mogu se izolirati.

Shema 32.4.4. Glavni uzročni faktori za razvoj upalnih komplikacija transosealnoj osteosintezu.

Uobičajeni faktori uključuju posebno poremećaja humoralnog imuniteta i tkiva.

Lokalni uzroci mogu biti podijeljene u četiri skupine povezane s raznim faktorima: 1), čime se operatsiey- 2) Dugotrajno žbica u tkivima konechnosti- 3) hodboy- 4) uz postupno pomicanje koštanih ulomaka.

Čimbenici povezane s transakcijom. Bušotina, povučena kroz tkiva ekstremiteta, izaziva kratkoročni akutnu upalu, koja je priključena na nekoliko dana. Pod uvjetom mirne okolnim igla tkiva te u nedostatku kompresije duže i brzog upalni proces može pokrenuti spali mekih tkiva i kostiju iglu, ako je rezultat lošeg oštrenje i (ili) MS koštane igle presporo teče kroz kost na relativno velikom brzinom. Značajnu ulogu u razvoju ranog gnojenja mogu igrati prljavo tkanine.

Čimbenici povezani s hodanjem. Šetnja uz opterećenje na upravlja ekstremiteta puls je u pratnji mehaničkim djelovanjem na iglicama zida rana kanala. Pulse kompresija mekog tkiva također nastaje kada nema dovoljno napetosti žbica. Umjereno pomak meko tkivo oko igle ne dovode do razvoja gnojenja, ako je stupanj iritacije tkiva ne dopire do granične vrijednosti, a rana eksudat se proizvodi u malim količinama i uklanja kroz otvor na koži. Ako se iritacija tkiva prevelika, može razviti u apsces govorio Canal Zone.

Pronalaženje žbica u tkivima može uzrokovati gnojenja u dvije osnovne situacije: siromašni metala erozije i kontaminacija s obilnom vanjskog govorio otvori ud kože.

Čimbenici povezani s ometanja (kompresija) fragmenata kosti. Konstantna žbice pritisak na kožu i dublja tkiva koje se nalazi redovito događa kada ometanje (kompresija) koštanih ulomaka i direktno ovisi o količini kretanja žbice.

Shema 32.4.5. Mehanizam razvoja gnojenja na konstantan pritisak na zid žbice „Razgovarao kanal” (objašnjenje u tekstu).

Offset igle dovodi do stalnog pritiska na tkivo i pojave ishemijskih područja. Akutne boli i upala u tkivima okružuje iglu razvijen paralelno s pojavom područja nekroze potkožnog masnog tkiva. Nejednak istiskivanje „govorili kanal” zid prekine uklanjanje eksudata kroz otvor na koži, eksudativni odgovor i pojačanih tkiva. Rezultat svega toga može biti širenje upalnog procesa (shema 32.4.5).

Obično, upala počinje u potkožnom masnom tkivu, a zatim primijeniti na 0.5-1.5 cm oko žbice. Koža je uključen u upalni proces kasnije te u manjoj mjeri.

Međutim, ako vrijeme ne poduzmu odgovarajuće mjere, onda postoji svibanj doći generalizaciju upalnog procesa.

upalne komplikacije sustav sprječavanje potrebno stalno praćenje svih bitnih faktora u određivanju vjerojatnost razvoja upale u tkivu okolne žbice (shema
32.4.6).

Shema 32.4.6. Sustav profilakse zaraznih komplikacija u primjeni vanjske fiksacije uređaja.

Izbor metode liječenja upalnih komplikacija određenim ozbiljnosti i učestalosti procesa. U početnom stadiju upale dobar učinak se može dobiti na obdukcije (dekompresije) žarište upale pomoću disekcije rubovima otvora u koži (tri odrezaka 0,5-1 cm pod kutom od oko 120 °), u kombinaciji s infiltracijom mekih tkiva s otopinom antibiotik širokog spektra (Sl. 32.4.20).

Sl. 32.4.20. Dekompresija izvora upale u mekim tkivima u zoni iglica (a) po rubovima odvajanja otvora u koži (b).
Strelice pokazuju smjer širenja upalnog eksudata.

Pacijenti propisana fizikalna terapija (UHF), čine dnevni zavoje s antiseptika.

Dekompresija upalni kvalitativno poboljšavaju istjecanje upalne eksudata, koji u kombinaciji s kompleksom liječenje promovira slijeganja i eliminaciju infekcije u više od 3/4 slučajeva.

U nedostatku pozitivnih dinamike upala u roku 2-4 dana (ne više!) Igla mora se ukloniti s bočne površine segmentu u kojem upala razvila. Kako bi se riješili krutost stroja nije značajno smanjio, a drugi je govorio izvan upala tkiva može se provesti ako je potrebno.

Razvoj kontraktura koljena i gležnja zglobova. Prema A.V.Shumilo (1997), samo uobičajena komplikacija je razvoj kontraktura koljena (6,3%), zgloba (39.2%) od spojeva ili njihove kombinacije (18,9%).

Koljeno fleksija kontraktura formirana uglavnom na mjestu jedne tibije defekta kosti u sredini i gornje trećine. Važna značajka ovih kontrakcija je relativno brz oporavak od zajedničkog kretanja nakon aparat za uklanjanje.

Kontraktura od skočnog zgloba uvijek kombiniraju u prirodi i pojavljuju se u većini žrtava (58,1% od A.V.Shumilo). Međutim, uporni prirodi oni se samo na mjestu kružnog kvara ili obavljanje osteotomije u donjoj trećini goljenice, kao i veličina kružnog koštanog defekta više od 8 cm. To ukazuje da je osnova za razvoj kontraktura koljena i gležnja zglobovima je više od jednog postupka (Shema 32,4. 7).

Shema 32.4.7. Mehanizmi razvoj kontraktura koljena i gležnja zglobova tijekom dugotrajne uporabe vanjskog fiksacije u nogu.

Mehanizmi razvoj kontraktura. Prvi korak u patogenezi kontraktura u većini slučajeva je blok-krakova mekani dijelovi tkiva kinematičkih lanaca zahvaćeni ekstremitet. U obavljanju žbice kroz tetive potpuno blokiran. Mišića može izbacivati igle i na taj način djelomično blokiran.

Poznato je da je najveći raspon kretanja dok se smanjuje mišiće imaju njihove dijelove koji se nalaze na udaljenosti od najveće polazne točke mišića. Zato je dalje od početne točke mišića prolazi bušotina, u više je u stanju blokirati funkciju kinematičkog lanca.

To objašnjava dobro poznatu činjenicu da je ponašanje čak i značajan broj žbica u gornjoj trećini nozi (na mjestu proksimalni koštanog defekta) relativno rijetko dovodi do uporna teške kontrakture od skočnog zgloba. Učinak tih istih igala za mekih tkiva elementima kinematičkog lanca pruža gibanje koljena, relativno mali, budući glavnih izvora tetiva kretanja (kvadriceps femoris i stražnje skupine) ostaje uglavnom netaknut.

Potpuno drugačija situacija se događa kada se položaj defekta tibije i fokus osteomijelitis u sredini, a posebno u donjoj trećini goljenice. Evo, držite žbica uvijek u jednom stupnju ili drugom tetiva blokira prednje grupe mišića ili samih mišića u svojim distalnim dijelovima. Zatim tvorbom ožiljak adhezija između elemenata kinematičkog lanca i okolnim tkivima (uključujući i kosti) pojavljuje se u većoj mjeri nego više dužeg razdoblja fiksiranja batrljka u aparatu.

Osnovna uloga blokiranje kretanja u skočnog zgloba može igrati i faktori, kao što su u dužem fiksiranje stopala kod malih defekata tibijalne kosti zahvaćaju elemente kinematičkog lanca u upalni proces u izbijanja osteomijelitis i, naravno, njihova izravna oštećenja za vrijeme inicijalne ozljede i zatim operacije operacije.

Dakle, pronalaženje aparat na tibije, prvo u početku ograničava aktivne i pasivne kretnje, prije svega u skočnog zgloba. Dakle, u čahure zgloba pokreću sekundarne degenerativne-dystrophic promjene, na kraju uzrokuje njezinu trajnu ožiljaka i kontrakture formacije.

Drugo uvlači kroz žbice segmenta tkivo postupno stvoriti dodatne točke fiksacije musculotendinous lanaca i njihove blokade postupno.

Posebna prefiks izmjenjivi distalni prsten, koji, pomoću centrifugalne sile udova i klizna štit pospješuje ekstenziju segmenta se može koristiti za smanjenje ozbiljnosti kontraktura koljena. Kako bi se držati stopala u prosjeku fiziološkog položaja u svih bolesnika odmah nakon operacije treba koristiti podstopniki gumene palice (Sl. 32.4.21).

Sl. 32.4.21. Izgled ekstremitete pacijentu i postupak za formiranje ispravnu instalaciju ekstremiteta kod koljena i gležnja zglobova.

Praksa je pokazala da je liječenje pacijenata s velikim i osteomijelitis kružnim nedostataka tibije (8 cm) ili većim stupnjem kontrakture gležnja gotovo neizbježno. Pitanje je samo koliko je uporan prirode imaju i što će biti intenzitet counter kontrakture nakon pacijentove razdoblja oporavka.

Deformacija kostiju regenerirati. Prema AVShumilo male deformacije Regenerate (5-10 °) javljaju se u gotovo svim slučajevima, ako je Ponovna potkoljenice duži od 7-8 cm. Što više značajna duljina regenerirati tibije, veća je vjerojatnost njegove zakrivljenosti.

Mehanizmi deformacije regeneraciju kosti. Osnova deformacije regeneraciju kosti je utjecaj moćnih magnetizacija sile različitog porijekla na ulomcima tibije. Nakon početka distrakcija u vanjskom učvršćivanje uređaja na fragmentima kosti počnu da rade svoj moć zadržavanja zbog gustog tkiva i mišiće pridaju kosti.

U sagitalnoj ravnini - prije svega periosteum i Široki listoliki mišića pričvršćen na stražnje površine goljenice (Slika 32.4.22.).

Sl. 32.4.22. Pojava pomicanje trenutak i deformacija regenerirati kosti u sagitalnoj ravnini (b) za produljenje tibia distrakcijska na svom gornjem jedan treći (a).
Smjer sile: Ravf - smjer rastresenosti i AVF- F1 - smjer kontrakcije kvadriceps bedra- F2-smjer kontrakcije mišića koji pridaju stražnjoj površini tibije, a kut deformirane regenerirati.

Značajan vlačna čvrstoća imaju interosseous membranu i tkivo oko fibula. Drže zadnsnaruzhnye i vanjski dijelovi kosti (Sl. 32.4.23). Potiskivanje djelovanje trenutku amplificiran u quadriceps femoris sagitalnoj ravnini.

Sl. 32.4.23. Pojava pomicanje trenutak i deformacija kosti regenerirati u frontalnoj ravnini (b) za potkoljenice distrakcijska istezanja u gornjoj trećini (a).
Smjer sile: Favf - smjer ometanja u F1 AVF- - moderiranja utjecaj interosseous peregorodki- f2 - moderiranju Utjecaj gustog tkiva i mišića koje okružuju fibula kost- i - kut regenerirati deformacije.

Značajan pritisak na žbice koštanu nicanja često dovodi do koštanog tkiva, što u kombinaciji s deformacijom žbice pokazuje tipično ofset proksimalni fragmenta: s kutom otvaranje anteriorno i prema van (slika 32.4.24).. Ovaj proces značajno ubrzava u bolesnika s teškom osteoporozom tibije, koji je poznat, što je često posljedica produženog nedjelovanja funkcionalnog ekstremiteta.

Sl. 32.4.24. Shema djelovanje glavnih sila rezanja kada se igla kosti fragment proksimalnih tibialnih kosti (b).
Fi - smjer kvadricepsa bedra- f2 kontrakcija - smjeru smanjenja myshtsy- F3 Široki listoliki - smjer nicanja i tkiva kosti - zamjene kosti kut fragment na iglu.

Važno je napomenuti da Ponovna kosti deformacija, prvenstveno na svojoj lokaciji u gornjoj trećini tibije, kada se bliži fragment je fiksna u samo jednom sustavu prstena. U tom slučaju, značajan vrijednost ometanjem pažnje čak tri žbice ne može zadržati fragment je u ispravnom položaju.

S druge strane, pojava deformacije kosti regenerirati u donjoj trećini goljenice je izuzetno rijetka i obično je rezultat nedovoljne kontrole od strane liječnika.

Sprečavanje deformaciju regeneraciju kosti. Su sljedeći glavna područja sprječavanja pomicanja proksimalnog fragment tibije u Ilizarov uređaja:
1) fiksacija u proksimalnom fragment proksimalnom prstenu s najmanje tri žbice;

2) provođenje instalacija i žbice proksimalnom prstenu uređaj u željeni položaj overcorrection malim deformacije pod kutom od 5-10 ° C, otvorena posteriorno na sagitalnoj ravnini i pod kutom od 5-10 °, otvoren prema unutra, u prednjem ravnini;

3) stvaranje dodatnih fiksaciju kosti bodova otlomka- potonji problem može riješiti na dva glavna načina:
a) provesti dodatna žbica uhvatiti u produžetku tračnice, fiksna na prsten;
b) ugradnja drugi prsten u proksimalnom fragment.

Ove tehnike značajno povećati pouzdanost fiksacije proksimalnog fragmenta, međutim, nije uvijek moguće, a ne daju apsolutnu garanciju sprečavanja deformacija regenerirati.

Godine 1989. A.V.Shumilo predložio upotrebu tehnički jednostavan trik za bolje upravljanje proksimalni ulomak u slučaju otkaza. Ona se sastoji u tome što prednja površina proksimalnih tibialnih koštanih ulomaka na udaljenosti od 2-4 cm distalno od sagitalnoj ravnine prstena održava na naprijed prema natrag od 1-1,5 cm dubine skraćen fokusiranje provrt. To krakova je učvršćen na prsten pomoću pomaka ploče (sl. 32.4.25). Stvoren na taj način konstrukcija dodatno stabilizira tvrđe fragmenata Proksimalna tibia.

Sl. 32.4.25. Dodatno stabiliziranje kratkog proksimalne tibije fragment od A.V.Shumilo (1997).

Dugo nogu i stopala edem javljaju u 100% slučajeva, a tu su ponekad i dugo nakon uklanjanja uređaja (do 6 mjeseci ili više). Najčešće edema pojavljuju 1-2 tjedna nakon spajanja APS a posebno pojačan povećanjem vertikalnog opterećenja na ud nakon aparat za uklanjanje.

Mehanizmi edema. Početni razvoj uzrokuje oticanje nakon duljeg mirovanja donjeg ekstremiteta smatra, s jedne strane, neučinkovitost oslabila „mišićnu pumpu”, s druge strane - povećanje propusnosti stijenki krvnih žila, prilagođen za nedostatku adekvatnog opterećenja na manje hidrodinamičkog tlaka.

Međutim, osim ovih osnovnih, čimbenici koji utječu na udova tkivo na još dvije skupine razloga: 1) koji se odnose na obilježja vanjske fixators i 2) povezane s oštećenjem primarnog tkiva i naknadne operacije (Shema 32.4.8).

Shema 32.4.8. Patogenetskih čimbenici koji određuju razvoj edema, nogu i stopala, dok se širi tibije pomoću vanjske fiksacije uređaja.

Dakle, dugoročno korištenje s mekanom krpom na potkoljenice razine mjesto prstenova su podložni stalnim djelovanjem mnogih krakova (prosječan broj - oko 10). Ova radnja može biti statičan (s stabilan položaj žbica u mekim tkivima i u odsutnosti pokreta) i dinamički kada se izvodi (ometanje ili pomak fragmenata kosti).

Statički žbice djelovanje očituje u kroničnom upalom okružuje igle neizraženo tkiva koja konačno dovodi do oblikovanja kružnog sklerotičnog manžeta. Sudeći po učestalosti cicatricial promjena na koži koje ostaju na cjeloživotno žbice izlaznog polja i imaju promjer od oko 1 cm, ukupna površina sklerotizo promjena tkiva unutar segmenta može biti vrlo značajan.

Stupanj tkiva traume igle značajno povećava za vrijeme ometanja, kao i razvoju lokalnih infektivnih komplikacija.

Napetost tkanje strukture s različitim gustoćama i elastičnosti (kože, fascije, mišića, tetiva, živaca, krvnih žila) u toku ometanja također utječe mikrovaskularnu, pogoršanje svoju ukupnu prohodnost.

Konačno, dodatna presjek jednog od fragmenata tibije (ili čak dva) dovodi do prestanka (privremenog ili trajnog) venske drenaže kroz žile u medularnog prostora.

Sve zajedno, to uvelike ograničava put odljeva krvi i tkiva iz distalnih ekstremiteta, koja se očituje edem nogu i stopala. Najčešće se javljaju tijekom rastresenosti i trajati nekoliko mjeseci nakon uklanjanja uređaja.

Na kraju, značajnu ulogu u nastanku poremećaja periferne cirkulacije može igrati često veliku štetu mekih tkiva i žile u osnovnoj ozljede i naknadne operacije.

Prevencija. Upozorenje edem distalno ud je moguće samo u ograničenoj mjeri, kao glavni patogenetskih faktori neminovno nastati u distraction produljenje tibije. Ipak, stupanj bubrenja može se smanjiti za provedbu sljedećih mjera:
- smanjenje razdoblja i magnitude ometanja koštanih ulomaka uporabom dva ili tri ili osteotomija oporavak odvajanje kružni defekta kosti tibialne u dvije faze (do 8 cm u svakoj fazi);
- redukcija do optimalnog broja provodi kroz mekog tkiva krakova;
- prevenciju infektivnih komplikacija;
- Rano opterećenje doza na nogu.

Značajnu ulogu u liječenju edema nogu i stopala nakon uklanjanja vanjski fiksator može igrati fizičke tehnike liječenja i, posebno, masaža, oblozi, uz nošenje čarapa.

rezultati liječenja

Godine iskustva domaćih kirurga pokazuje da je metoda ograničena Ilizarov kostiju plastike je vrlo učinkovit u liječenju bolesnika s tibije nedostataka. Prema A.V.Shumilo, izolirani upotreba vanjskih uređaja za nosače u bolesnika s osteomijelitis i tibije nedostataka dovelo do izduženja od koštanih ulomaka i njihove fuzije u 97% slučajeva. Osteomijelitis je eliminiran u 92% slučajeva. U isto vrijeme, nepotpune istezanja koštanih ulomaka postignut je u 42% slučajeva.

Prema nekim kirurzi metode nonfree kostiju Ilizarov plastike ima sljedeće specifične nedostatke, ograničava njegovu primjenu:

- metoda zahtijeva posebnu obuku kirurga i naporno, kirurg treba dati dosta vremena držeći uređaj u ispravan i siguran za stanje pacijenta;

- tijekom cijelog razdoblja boravka u aparatu pacijenta mora se koristiti pod nadzorom liječnika ili drugih pripremiti na ovom području i upoznati pacijenta medicinsku povijest, prethodne faze liječenja i budućim planovima; (X-zrake i tako dalje.)

- dugotrajno korištenje vanjske fiksacije uređaja dovodi do specifičnih komplikacija povezanih s se u tkivima udu metalnih spojnica (upalnih komplikacija, razvoj zajedničkih kontraktura, deformacija regenerirati, oteklina i tako dalje.) - njihov razvoj je vrlo vjerojatno (au nekim skupinama bolesnika dolazi do 100%), na izduženja od ometanja koštanih ulomaka zahtijevaju pomicanja krakova iz krakova tkivima;

- uzimajući u obzir činjenicu da je liječenje pacijenata uz korištenje vanjskih fiksiranja uređaja često traje 8-12 mjeseci ili više, svi ovi faktori imaju na psihu pacijenta imati značajne negativne posljedice, često dovodi do preranog uklanjanje uređaja;

- mogućnost samostalne uporabe metoda chreskostnogo osteosinteze drastično smanjuje kada je u kombinaciji defekt tibije s defektom ili velikim ožiljak mekih promjena tkiva u porazheniya- zoni s kružnim nedostatke tibije iznad 8-10 cm, primjena ove metode je u pratnji razvoj raznih lokalnih događaja u 100 % bolesnika;

- postupak Ilizarov nedjelotvoran kombinaciji tibije oštećenja sa značajno (posebno dimenzije veće od koštanog defekta) Oštećenje mekog tkiva na porazheniya- mogućoj razini Postupak ložišta naglo porasla upotrebom vanjskih pričvršćivanje uređaja u kombinaciji sa sadašnjim postupcima transplantacije perfundira kompleksa tkiva (otočića i labav i mekih tkiva koštani presadci).

Iskustvo je pokazalo da je produljenje tibije više od 10-12 cm sverhprodolzhitelnogo zahtijeva liječenje i dovodi do stvaranja teških gležnja kontraktura u 100% slučajeva. Funkcija stopala kotrljanja znatno pogoršava. Kao rezultat toga, na kraju liječenja, pacijent oporavio s anatomskom kontinuitet tibije ne dobiti priliku za normalno funkcioniranje udova zbog teškog sindroma boli i potrebe za korištenje ortoze za sprečavanje pretovar prijelome Ponovna kostiju.

Zato kad posljedice teških ozljeda Shin kad opsežne nedostaci tibije u kombinaciji s opsežnog ožiljak mekih tkiva promjena, neki pacijenti možda neće biti optimalan rekonstruktivne amputacija potkoljenice sa stvaranjem panj sa oporosposobnosti krajnjoj površini.

U ovoj situaciji, operacija ne treba promatrati kao sakaćenje, koja se pretvara u bolesnika s invaliditetom, već naprotiv, kao smanjenje koja se pretvara s invaliditetom zdravom osobom.

Rasprostranjena upotreba vanjskih fiksiranja uređaja u plastične i rekonstruktivne kirurgije ud omogućilo da dođe do sljedećih zaključaka:

- Ilizarov metoda je vrlo učinkovita u tibije nedostataka do 6-8 cm u zadovoljavajućem stanju mekih tkiva u lezija i nedostatak značajnih fragmenata kostiju skleroze, kao i kod bolesnika s oštećenjima mekih tkiva, ako njihove dimenzije ne prelaze dimenzije defekta kosti;

- korištenje vanjskih uređaja fiksacije u jednostavnim rasporedom, je vrlo učinkovit postupak za sprečavanje prijevremenih nakon transplantacije komplikacija bez i ne slobodna kompleks zaliske kao transplantiranog tkiva, i unakrsno povezani ili raseljeni plovila može sigurno zaštićene od vanjske kompresije;

- na najsloženijim predmetima, učinkovitost non-besplatno Ilizarov kostiju plastika može biti uvelike poboljšana, a indikacije za njegovu uporabu proširila tijekom istodobnih operacija usmjerenih na dobro struji transplantacije tkiva u leziju.

VI Arkhangelsk, VF Kirillov

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan