U kombinaciji ozljedu prsnog koša

Video: U Pyshma Volge vozač srušen pješaka (2016/10/02)

Tijekom proteklog desetljeća ozljede sve više postaju višestruki i kombinaciji. A. Kaplan, VF i VM Pozhariskny Lirtsmap na III Union Congress za ortopediju traume (Moskva, 13-15.05.75) predložio izdvojiti izolirano, više, miješati i oštećenja utakmica.

Povezane traume zove simultani šteta od dva ili više različitih organskih sustava koje anatomo-funkcionalna kada je izložen jednoj vrsti energije, za razliku od kombinirane ozljede povezane s izlaganjem raznim oblicima energije.

Od kasnih 60-ih godina ovog stoljeća, sve više i više naglašava i pitanja dijagnostiku i liječenje pridruženih ozljeda. Oni su bili predmet mnogih disertacija. Objavljen prvi monografiju [Zakurdaev Ve 1976- Nikitin GD i sur., 1976- Grigoriev M., et al., 1977].

Prema našim podacima, ukupan broj pokretnih bolesnika sa zatvorenom traumom prsnog povezane ozljede su bile na 14% hospitaliziranih bolesnika - 21% - S forenzičnog materijala (2061 obdukcije) spojen je ozljeda prsa bila 83%.

Glavni razlozi su povezani ozljeda nesreća (55%), pad s velike visine (36%) i domaće traume (9%).

Prema težini žrtvama s kombiniranim traume dojke mogu se podijeliti u dvije skupine: prva - bez poremećaja opasnih po život, a drugi - u pratnji opasnih patofizioloških smjene. Prva skupina je oko 75% žrtava. Tipično, ti pacijenti su u bolnici ne više od 10 dana, vitalna funkcija ne pate, smrti se ne dogodi.

U drugoj skupini dugotrajnog liječenja, svi pacijenti patili od kritične kršenja hemodinamike, disanje i metabolizam, smrtnost doseže 51%.

A. Encke et al. (1978), koji imaju iskustva u liječenju 3838 ljudi s traumom prsnog koša, navedeno povećanje smrtnosti od 2,4% u 1947-1951. u 15,2% u 1968-1976 dvogodišnji. zbog povećane težine ozljeda, koje su dobile teške ozljede, smrtnost je bila 62,2% u zahvaćenom skupinom. Glavni uzroci smrti - oštećenja mozga (12,8%), plućne bolesti srca (34,6%) i šoka (50,8%).

U većini slučajeva (49,7% slučajeva) u pratnji trauma prsnog ulazak drugo mjesto u tijelu u 37% slučajeva, - više dvije na 11%, -treh -chetyreh 5,7%, 1,2% i 0 -Pet , 5-0,7% slučajeva - šest ili sedam područja. GN Tabuleac` i AV Nizovoy (1973) ukazuju na to da je svaki od oštećenja sama može, na prvi pogled, čini se nije previše teška te je kompatibilan sa životom, ali kombinacija tih lezija dovodi do sloma kritične životne funkcije i to može biti kobno.

Najopasniji povezane ozljede glave i prsa, kada je 50% smrtnost [Eschapasse H. et al., 1975- Le hajduk H., 1975]. 3. V. Ivanov (1969), studirao u detalje ovu vrstu ozljede, rekao je da je glavni dijagnostički teškoće su poremećaji svijesti. Neuroloških simptoma akutnog kraniocerebralne traume razlikuje velikih dinamičkih zbog stupanj kontuzija mozga.

Focal simptomi VVIvanov registriran u 17% slučajeva, meningealni - 58%, pareza i paraliza - 11%, tetiva refleksi su asimetrična u većini žrtava (74%).

S kombinacijom intrakranijskog hematoma s trauma prsnog produbljivanje nesvjestice često povezan s hipoksijom ovisi ulazak dojke [Isakov Yu 1977].

Poznata tradicija simptoma intrakranijskog hematoma, gubitak svijesti nakon „svijetle razdoblju”, širenje zjenice na strani hematoma, poremećaji piramidalnih i osjetilne poremećaja na suprotnoj strani - često znatno razlikuju.

Prepoznavanje hematomi naročito kompliciran razvojem akutnog zatajenja srca i krvožilnog sustava. Prema PN Veselkin (1938), VA Negovsky (1963), MG Grigorieva et al. (1977), zatajenje dišnog sustava igrao vodeću ulogu u patogenezi vitalnih poremećaja.

Akutna opstrukcija traheobronhijalnih pogoršava primarni traumatska ozljeda mozga i poboljšava njegove bubrenje dovodi do daljnje respiratornih poremećaja.

Da centralni poremećaji uključuju različite aritmije, respiratorne amplitude i frekvencije - bradypnea, tahipneu, dispneja valovitu i periodički ritmova Cheyne-Stokes i Biotta, terminal vrste disanja, osnovna stanica spontano disanje.

S obzirom na složenost kliničke evaluacije neuroloških simptoma, dijagnoza treba provoditi zajedno s neurolog, oftalmolog, radiolog. Čak i uz stručne neurološkog pregleda i nadzora veliku priliku u dijagnosticiranju pogrešaka, pa posebnu pozornost treba obratiti na dvije okolnosti. Prvo, treba pratiti dinamiku neuroloških simptoma. Stalan progresija simptoma mozga, fokalne i matičnih ukazuju na nastanak hematoma [Isakov Yu 1977]. Drugo, dijagnoza bi trebao biti temelj instrumentalnim metodama.

Preporučujemo sljedeće minimalne instrumentalne metode: craniography u dvije projekcije, lumbalne punkcije, nametanje dijagnostičkih zvr rupa i karotidne angiografije. Do lumbalna punkcija da se suzdrže kad motor uzbude pojave i iščašenja mozga s povredom bačve u tentorial ili foramena magnuma. Apsolutne kontraindikacije za karotidne angiografije samo središnji respiratorni poremećaj, tahikardija i smanjenje sistoličkog krvnog tlaka ispod 70 mm Hg. Čl. Craniography i trepanacija može biti ni u najtežim slučajevima.

Trenutačno, to je široko koristiti ultrazvučnu dijagnozu intrakranijskog hematoma-encephalography [Bogolepoz N. K. et al., 1973. do Shakurov NN Likhterman LB, 1976- Grigoriev M., et al., 1977- Lombroso S. et al., 1970]. Tehnika Istraživanje je jednostavan, siguran i može se primjenjivati u najtežim slučajevima.

utjecati Liječenje obično počinje sa pokušajima da se eliminiraju bitne povrede. Prije svega to se odnosi na ukidanje perifernih dišnih poremećaja. Budući da je potonji često ovisi o pojačanim učinkom kranijalnih trauma i ozljeda prsnog koša, traheobronhialyyugo stablo je potrebno kako bi se spriječio rast opstrukcije.

Iskustvo liječenja 153 bolesnika s kombiniranom traume prsnog koša i glave uvjerava da riješiti pitanje rasprostranjenosti središnjih ili perifernih poremećaja disanja podrijetla nije lako.

Ako dominiraju središnjim mehanizama bolesti dišnih funkcija, te bi trebao početi s traheotomija. To je pogreška da se odgodi uvođenje traheotomija u tih bolesnika.

Nakon ogromnih aspiracije tijekom povraćanja može punjena mali bronhi, a čak i nakon što je traheotomija i usisavanjem kroz tracheostoma na taj način povećava gušenja. U takvim slučajevima može se preporučiti ispiranje (ispiranje) traheobronhijalnih. Ispiranje je periodičko infuzije i usisavanje kroz traheostomija 50-70 ml izotonične otopine natrijevog klorida.

Dovesti u vezu respiratornih poremećaja često je potrebno koristiti mehaničku ventilaciju. U nazočnosti pneumotoraks mora prvo isprazniti pleuralni šupljine.

Od velike važnosti u grudi i glavu ozljede je ispravan definicija vrijeme i slijed kirurških zahvata. Općenito je prihvaćeno da su prioritetne intervencije na lubanje i mozga samo je opravdano kada kompresije moždine i stalnu vanjsku krvarenje iz rane. Ne smijemo zaboraviti da je operacija kasni, čak i ako uklanjanje hematoma i snažno oživljavanje može uzrokovati smrt zbog neprolaznih strukturnih promjena u moždanog debla.

Jedno od teških pitanja je liječenje bolesnika s povezane traume prsnog koša i trbuha. Za 10 godina (1969-1979), gledali smo 221 takvih žrtvu. Prema NP Makarova i sur. (1972), AV Nizovoy (1973), kombinacija traume grudi s oštećenjem na trbušnu šupljinu rangirana treća frekvencije. To je potvrđeno u našoj materijala (23%). Kada traume prsa i prsa trbuh unutarnje organe značajno su ozlijeđeni češće (61,6%) nego u izoliranom traume (28,2%). Često oštećuje pluća (60%) i srca (15%), velike posude (12%), dijafragma (7%), a glavne bronhije (3%). Pojedinačni prijelom rebara su rjeđi nego više, plutajući i bilateralno. Kada je povezan trauma prsnog koša i abdomena lijevi oštećene nižih rebara 2 do 3 puta više red.

Zatvorena traume abdomena je samo po sebi jedan od najtežih u odnosu na dijagnostički particiju hitne operacije. U kombinaciji s ozljedama prsa varijabilnost simptoma i dijagnoza poteškoće povećati čak i više, što dovodi do bilo nepotrebno i vrlo opasne za takve pacijente laparotomija [Berkutov AN, Zakurdaev VE, 1974- Mach N. Seleznev T. F., 1975- Zakurdaev VE 1976.] ili ozljeda organa trbušne prvi puta prepoznati samo kada je nakon smrti ispitivanje [Marenkov GM, 1961 Berkutov A. N. i sur., 1969- Likstanov IB, 1970].

Djelovao u našoj klinici, uz istovremeno ozljede pretrpio prsa i trbuh (117) mogu se podijeliti u dvije skupine.

U bolesnika prve skupine dominiraju poremećaja uzrokovanih traume grudi. Traumatski šok i akutni respiratorni neuspjeh zabilježen je u svih bolesnika. Uzroci poremećaja disanja su opstrukcija traheobronhijalnih, sklopljenoj pluća (hemothorax, pneumotoraks), povrede Gotove prsa.

Temelj liječenja ozljeda grudnog koša treba biti borba s ARF. Pružanje prohodnosti gornjih dišnih putova, analgeziju frakture sjedala, kisik, dekompresije pleuralni šupljinu (pleuralni probijanje torakotseptez s odvodnju pleuralne šupljine i suprayugulyarnaya mediastinotomy), kontrolu infekcije, korelacijsku kiselina-bazne ravnoteže i poremećaji elektrolita, mehanička ventilacija sa inhibicijom spontanog disanja u srcu terapeutskim mjerama. Ako terapija se provodi s dovoljno odlučnosti, pacijenti umiru.

Druga skupina - onih s dominantnim traume abdomena (72 ljudi). Svi su bolesnici imali tešku sliku traumatskog šoka. ARF je dijagnosticiran u 50 ljudi, a ozljede kostiju kostura nisu bili teški.

Od 221 utjecalo je radilo 117: 117 laparotomija u izvedbi i 25 thoracotomies (14 pacijenata bilo je potreba za naknadnim torakotomije i 11 torakotomije prethodi laparotomije). Indikacije thoracotomies: uporni kolaps pluća tijekom 3-5 sut- progresivne hemothorax, tvrdoglav konzervativna terapija, sumnja oštećenja prsima organa s pogoršanjem općeg stanja.

Prema našem mišljenju, samo kada masivna krvarenja u prsa i trbušne šupljine je poželjno i moguće brzo obavljanje torakotomije i laparotomiju, prvo treba zaustaviti krvarenje iz krvnih žila u prsnoj šupljini, kao krvarenje u pleural šupljine općenito masivniji. U svim drugim slučajevima, moramo biti vođeni od strane dominantnog oštećenja.

Pogreške u izboru prioritetnih intervencija može izazvati ozbiljne posljedice.

Dječak 9 godina odveden u bolnicu u kritičnom stanju nakon. 2 „/ z sata nakon ozljede. Ceste U roku od 2 sata na kirurškom odjelu medicinske jedinice gradu održava antishock terapiju, te poboljšati hemodinamski učinak nakon žrtve prevezene u bolnicu. Na prijem oštrim bljedilo, puls 120 u minuti, punjenje i slabih napona. zvukovi Srce su prigušene,. BP 60/30 mmHg. Čl.

Dah Pravo oslabljen. Trbuh napet, bolan na palpaciju u svim odjelima. Er. 3,85-102 u 1 l, 100 g Hb u 1 litri. Nlazmozameschayuschih pokrenuo infuzijskih otopina i krv u vene tri. Punkcija desne pleuralne šupljine dobije 800 ml krovi- konfiguriran thoracentesis. U kratkom vremenskom periodu prikuplja i reinfuzirovano još 1.200 ml krvi. Nakon l / 2 sata od vremena primitka krvnog tlaka na 120/70 mm Hg. Čl. dijete je operiran s dijagnozom zatvorene ozljede prsnog koša i želuca, jetre rupture dijafragme s krvarenjem u pravom pleuralni šupljine sa središnje laparotomije otkrila retroperitonealni hematom n malu količinu krvi u slobodnoj trbušnoj šupljini.

Napravio pravu torakotomije. Otkrivena mlazom krvarenje iz oštećenih rubova slomljena sam ručnoglavena vena stabljike i opsežne medijastinum hematom i više krvarenja u tkivu pluća. Odmah nakon otvaranja pleuralni šupljinu od srčanog udara dogodilo. Reanimacija bili su neuspješni.

Ako je pomoć u ovom slučaju dozvoljeno je nekoliko taktičkih pogrešaka. Prvo i najvažnije je nedopustivo prijevoz žrtva kirurške bolnice na drugu. Ozbiljna pogreška je kašnjenje u radu u tijeku unutarnjeg krvarenja. Značajan nedostatak u pogledu liječenja zahvaćena teškom nizu bila neispravna operacija: prvi rad svakako bi trebao biti torakotomija.

Taktika obvezno povlačenje iz šok za rad žrtve neprestano u pitanje. Naše kliničko iskustvo omogućuje nam da izraziti uvjerenje da samo hitna zaustavljanje krvarenja paralelno s aktivnim oživljavanje može značajno poboljšati rezultate liječenja takvih bolesnika. Dakle, od 117 bolesnika s traumatskom šoku 66 operiran izvući iz stanja šoka, ali paralelno s reanimaciju.

Od tih, samo je operacija izvedena na 4 arterijskog tlaka 100/80 mm Hg. Čl. i relativno stabilna hemodinamike, neki (8 osoba) promatrana tijekom rada šok stanke, a većina (56) primijetio jasan napredak u opće stanje i izlaz iz šoka. Od 66 upravlja umrlo 15 (22,7%) na kraju rada ili u satima nakon toga. Nakon „eliminaciju šoka” operirali 51 ljudi, od kojih je 41 umro (82%), t. E. mnogo više.

Gotovo svi autori koji su proučavali izoliran zatvorena ozljeda abdomena, pokazuju da je najčešće oštećen crijeva [Makhov N. Seleznev GF, 1975- Hillebrand HJ, Tanha A., 1976- Mokka R. EM sur ., 1976- Siemens RA, Fulton RL, 1977]. 221 naših opažanja u 70% parenhima organa su oštećeni. Prema tome, kada se takva dijagnoza štete treba biti što hitno i fokusiran. Podcjenjivanje tih razloga je bio razlog da se u šest od 26 bolesnika s oštećenjem jetre dijagnozom života nije dostavljena, a 10 bolesnika su radile u kasnijim terminima - u 7-24 sata od vremena primitka.

SD Atayev (1974), B. Nikiforov, (1974.), VS Shapkin Hrynenko i PA (1974), R. S. et al Lim. (1972), J. Pentlanzas (1976), T. E. Mays (1977) ukazuju na vrlo visoku smrtnost (75-85%), u kombinaciji oštećenje jetre. 26 naših pacijenata umrlo 16 (60%).

Kada su pauze jetre su proizvedene u jetri šivanja rane šivanja sa tamponskog žlijezde, gaze tamponadom. Hepatektomija je izvršena. Neki izvještaji daju najčešće resekcija jetre za lezije - 14% - osnovane razloge za sumnju u prikladnost takvih taktika izraziti mnoge autore {Petrov, V. A. G. M. Spassky i suradnici, 1975] čak i za izolirane oštećenja jetre .. U kombinaciji ozljede prsnog koša i trbuha resekcija jetre, može se provoditi samo u iznimnim slučajevima.

Prema literaturi [Romanenko A. C., 1974- MV Gromov et al., 1975- Eichfuss HP, Wehling H., 1975- Bhattacharyya R., 1976], slezene ozljeda u izoliranom traume abdomena događa u 10-30% slučajeva. Uočili smo 34 bolesnika s oštećenjem istodobnom ozljede slezene (28%). Sve to utjecalo je djelovao: u prvoj polovici l / 2 sata, drugi - u razdoblju od 4 do 60 sata nakon prijema. Umro 14 (40%) pacijenata, a sve je više ozljeda trbuha.

U teškim istodobna ozljede uobičajene metode kliničkih istraživanja više oslabio raslojavanje simptome i smanjuje težinu bolesnika. Dakle, mora postojati maksimalna opredmećivanje dijagnostičke tehnike [Tabuleac` GN, osnova AV 1973].

Klinička dijagnostika poteškoće prisiljavaju kirurga koristiti instrumentalne metode. Nedavno Spojeni ozljeda na trbuhu, laparotomija dodatak, kao dodatni dijagnostičke metode predloženog laparoskopiju [Tabuleac GN, 1966- Freydus BA, 1970 vs Savel'ev et al., Pp 1977- Posude 3 ., V. C. Volkov, 1978- Liječnik N. N., Hussain Z., 1973. do Lomel V., 1976- Pannen F., Franyenheim H., 1976, et al.], a posebno laparocentesis [Dolinin VA , 1971- Berkutov L. II. et al., 1976- Belachew M., 1976- Davis, J. J., 1976- Perdomo R., 1976, G. et al.]. U skladu s Berkutova pomoću abdominocentesis zatvorenog abdominalnih povreda pomoglo da se smanji broj dijagnostičkih pogrešaka u 13 puta, a prema VE Zakurdaeva (1974), dijagnostički točnost postupka je 95 - 98%.

Naravno, paracenteza ne dopušta sve dijagnostičke poteškoće. To je dodatni sigurno i brzo izvediv dijagnostička metoda koja treba koristiti u kombinaciji s kliničkim i laboratorijskim istraživanjima.

Nema sumnje korisno, ali ne kao jednostavna dijagnostička metoda za povezane traume je laparoskopija. Sve do nedavno, laparoskopija koristi se uglavnom za kroničnih oblika bolesti. Nova i relativno malo proučavao je primjena ove metode u diferencijalnoj dijagnozi akutnih kirurških bolesti i ozljeda trbušne šupljine. Literatura osigurava optimističnu procjenu laparoskopija [Posude 3. S. i sur., J. M. Shapiro, 1974-, 1975- Savel'ev B. S., et al., 1977, et al.].

Međutim, s teškim istovremenom stvaranju i provedbi lokalni anestetik kao složenog instrumentalnog pregleda ozljede pneumoperitoneuma je teško poželjno, budući da se primjenjuje dodatno ozljede. Prije operacije, cilj nije obavezno tematska dijagnoza. Važno je znati, sa ili bez intraperitonealnu katastrofe. Ovo pitanje je gotovo uvijek daje odgovor je jednostavan i siguran način - paracenteza. Osim toga, prisutnost slobodne trbušne krvi ili sadržaj crijeva čineći detaljan pregled nemoguće.

Vjerujemo da svaki istraživački laparotomija treba prethoditi paracentezom. Ako, na temelju kliničkih podataka i rezultata laboratorijskih testova isključiti oštećenja unutarnjih organa je nemoguće, a na laparocentesis puknuti „suhi”, to bi trebalo laparocentesis „rastu” u laparoskopiju. Ova razmatranja nisu podvrgnuti reviziju klasičnu poziciju laparotomije kao važna karika u lancu dijagnostičkih metoda otkrivanja oštećenja abdominalnih organa. Možemo samo naglasiti da u slučaju sumnje, laparotomija uvijek treba prethoditi paracentezom ili laparoskopija.

EA Wagner

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan