Tretman akutnog hemodinamski HMC. u šoku

Video: M035 - aorte stenoza - etiologija, patogeneza, klinička manifestacija (kratki demo)

Teške (T3) i teškog šoka (T 4) ukupna količina otopine ovisi o očekivanoj gubitak krvi s hemodinamskih poremećaja i stanja anoksije tkiva u istom omjeru između različitih skupina rješenja i dodatne transfuzijom krvi i drugim prijevoznim sredstvima kisika iz pluća u tkivima [U br. Chapeau, OI Miminoshvili, AA Shtutin i sur., 2006-VV Boiko, TV Kozlov, VA Krasnokutsky, VE Mushenko, 2006].

Odgođeno i neadekvatna intenzivno liječenje s teškim obilnog krvarenja, je ispunjen s razvojem vatrostalne šoka, odnosno primjene u stabilnom hemostaze izračunate količine infuzijske otopine daje hemodinamski učinak poboljšanja i pružanje kisika u tkiva. To se posebno odnosi na bolesnike s gastrointestinalnim krvarenjem, koji imaju kronični srce i vaskularne bolesti, tijekom kojeg usugubletsya hipovolemije i hipoksije.

Stoga, nakon infuzije za oporavak rješenja BCC količina koja se daje vazoaktivnih sredstava popratne aktivnosti srca kroz sustav centralnog adrenergički - dopamina (dobutamin).

Dopamin se stavi u 400 mg / venno u 250 ml izotonične otopine NaCl. Brzina primjene ovisi o zadatku:
5-10 mg / kg min. Uzrokuje izražen inotropski učinak, meke dilatacija zbog stimulacije B2-adrenergični receptor s umjerenim tahikardija;
10-20 mg / kg min. - daljnje jačanje inotropni učinak s izraženom tahikardija;
Više od 20 mg / kg min. To uzrokuje oštar tahikardiju, stezanje vene i arterije zbog stimulacije a2-adrenoceptora moguće aritmije i pogoršanje perfuziju tkiva.

Dobutamin poticanje A- i B-adrenergički receptori povećava kontraktilnost miokarda, povećava srčani učinak zbog udarnog volumena, smanjuje periferni vaskularni otpor, povećava koronarni protok krvi, smanjenje dijastoličkog tlaka u klijetki sedtse, daje pozitivno stanje kisika u tkiva. Uvodi u / veno infuzijom u dozi od 250 mg do 500.0 ml fiziološke otopine. otopinom NaCl, pri brzini od 2,5 do 5 g / min. Uz nizak krvni tlak, može povećati brzinu i do 10 ug / kg min, ali to je moguće tahiaritmija, mučnina, povraćanje, te u bolesnika s bronhijalne astme -. Gušenje. U rijetkim slučajevima, - poboljšana FCC.

Kada vatrostalne šok može koristiti pentamin (0,4-1,0 mg / kg) ili heksonske (0,2-0,5 mg / kg), te blokatore kalcijevih antagonista i koji poboljšavaju transport kisika.

Ako obilno krvarenje nastavilo, kada prelazi 1500mg često pojavljuju gubitak krvi oligouriya, ukazyvyayuschaya na hiperkoagulabilnosti, (prva faza u akutni oblik proširene intravaskularne koagulacije). stanje pacijenta se pogoršava, povećavajući opijenost.

DIC, po definiciji, pod-odbor Međunarodnog društva trombozi i hemostazu (ISTH) [Demple C. E. 2006] karakterizira aktivaciju koagulacije krvi bez posebne lokalizacije. DIC rezultira poremećaja u mikrovaskulaturi, što uzrokuje „disfunkciju organa i višestrukog zatajenja organa.”

Vodeći mehanizam patogenezi DIC sindroma prvi progresivna ukidanja fiziološki antikoagulanse, a nastala se zatim aktivira fibrinolize smanjuje aktivnost zgrušavanja krvi (druga faza DIC), koji je karakteriziran nedostatkom trombocita i druge prokaugulyantov očituje krvarenja sluznice različitih lokalizacije (nos, želuca, crijeva) [ZS Barkagan, 2005.- YI Vigovska, 2006 U. Seligson- 2001].

Od velike je važnosti u ranoj dijagnostici DIC, posebno razlike između faza hiper i gipokougulyatsii imaju laboratorijske testove. Za DIC odlikuje značajnim produženjem protrombinsko vrijeme, plazma, trombina i reptilaznogo (batroksobinovogo) vrijeme, kao i trombocitopenija i smanjena fibrinogena.

Ukupna razina aktivnosti od krvnih pripravaka odražavaju pokazatelje kruži fibrina monomera (FM). Važno u dijagnostici DIC ima detekcije u krvi mrlja morfološki promijenjene eritrocita i njihovih dijelova - „shizotsitoz” pojaviti zbog traumatskih eritrocita fibrinom pramenovi [YA.I. Vigovska, 2006 M. Levi 2004].

Detekcija koagulacije krvi rane aktivacije određene pomoću trombina-fragmentu (FUP). Kao aktivacijski marker koristiti mjerne podatke rombin-antitrombin (TAT) kompleks i trombomodulin. Imajte na umu da je za prelazak na anticoagulation Omni smjera karakteristične zajedničke koagulacije i povećanje trombocitopenija.

Intenziviranje DIC pokazuje povećanje u krvi fibrin razgradnih proizvoda, kao što su D-dimera. Na hypocoagulation faza pokazuje smanjenje koncentracije u plazmi plazminogena, inhibitor rasta aktivacije plazminogena i RA1-1 koji je siromašan prognostički znak. U teškim slučajevima DIC, krv ne može ugrušak i nakon trombinskih agenata.

Pododbor Međunarodnog društva za trombozu (The ISTH) mijenjaju se sljedeći algoritam dijagnoze DIC (tablica 35).

Tablica 35. Algoritam za dijagnozu DIC

I. razina krvnih pločica
> 100 g / L = 0 bodova
< 100 г/л = 1 балл
< 50 г/л = 2 балла

II. Povišene razine degradacijskih produkata fibrina ili topljive fibrinolyarov:
ne = 0 bodova povećao skroman porast od 1 boda = značajno uvelichnie = 2 boda

III. Dugotrajno protrombinsko vrijeme
< 3 сек = 0 баллов
> 3 sek < 6 сек = 1 балл
> 6 sek 2 boda

IV. razina fibrinogena
> 1,0 g / l = 0 bodova <1,0 г/л = 1 балл

Kada računajući broj bodova >5 prikazuje prošireni DIC.

U liječenju akutne DIC sindroma, uz eliminaciju hipovolemije aktivnosti, obnovu mikrocirkulaciju, transporta kisika i metabolička acidoza je nužno kompenzirati nedostatak faktora zgrušavanja krvi. Lijek izbora priznaje svježe smrznute plazme krvi (odnogrupnaya) u dozi od 10-15 ml / kg, a za infuziju ponavlja svakih 8-12 sati. Svježe smrznute plazme sadrži sve faktore zgrušavanja 13 - glavni alat u iskorjenjivanju diseminirane intravaskularne koagulacije.

Ne preporučuje se za transfuziju krvi od davatelja do retsitentu i očuvane krvi s vremenom trajanja od više od 3 dana. Kako bi se poboljšao prijenos kisika u tkivu može se lijevati ili svježe zamrznute koncentrat ispere eritrocita perfluorane otopinu [LO Kovalksha, SM Gaidukova, D.1. Frost, 2006 ZS Barkagan, 2005].

Nedavno, kako bi se vratili antikoagulant krvi korištenje potencijala antikoagulansa usredotočuje posebno kriopretsiptat. Sadrži:
- antihemophilic globulin (faktor VIII) ne manje od 90 IU
- 250 mg fibrinogena
- Von Willebrandov faktor
- fibronektina
- IgA i IgG
- inhibitora fibrinolize i proteaze

Proizveden je u bočicama od 15 ml (1) doza. Uveo 3-4 doze 0,9% otopine natrijevog klorida. Međutim, istraživanja su pokazala da je koncentrat antikoagulanti prednosti u odnosu na svježe smrznute plazme da nemaju i ne povećava stopu preživljavanja bolesnika [ZS Barkagan 2005] i uvođenje koncentrate fibrinogen ili čimbenike protrombirovanogo kompleks smatra opasna zbog mogućeg poremećaja ravnoteže sistema koagulacije krvi i potreba za strogu kontrolu laboratorijsku [M. Sevi, 2004].

U fazi hiperkoagulacijskih DIC svrsishodno uvođenje 300-500 jedinica / h heparina u kontinuiranom infuzijom kapanje. Poželjno je da istovremeno sa svježe smrznute plazme [ZS Barkagan, 2005.-Sevi M. 2004].

Kako bi se uklonile su izraženi inhibitore proteaze koriste hiperfibrinolize širok spektar izlaganja (trasilol, contrycal, itd). Contrycal primjenjuje u dozi u 50000-100000 U / venno kap po kap s ponavljanjem davanja u 5-6 sati, dnevna doza dosegne 500000ed. Za otključavanje mikrocirkulaciju fibrinskih ugrušaka odnosi dobivanje defibrotida (15-40mg / kg / veno) koji selektivno djeluje na fibrin ne uzrokuje oštećenje fibrinogena i ostalih krvnih procoagulants.

Ako obilno krvarenje koje se ne može zaustaviti, što je moguće koristiti rekombinantne faktora VII (NovoSeven) u odnosu na pozadinu infuzije svježe smrznute plazme, kao izvor fibrinogena. Se primjenjuje u dozi od 60-90 ug / kg / veno bolus opetovanom primjenom tijekom 2 sata. Koncentrat kada transfuzije trombocita trombocitopenija [Frenkel Vigovska, 2006 Sevi M. 2004].

Ako masivne transfuzije krvi i liječenje DIC veća pozornost posvećuje se trombocita transfuzije. Provedena multi-centar studija Zink K. A. Sambasian C.N., Halcomb LB. i suradnici (2009) su pokazali da su najraniji prvih 6 sati infuzije svježe smrznute plazme i trombocita poboljšava preživljenje i smanjuje ukupnu potrebu za stanične mase crvenom. Perkins J.G., Andrija C.D., Syinello P.C. et al. (2009) potvrdio je da je transfuzija trombocita u odnosu na konzervirane eritrocita >1: 8 povećava preživljavanje pacijenata koji zahtijevaju masivni transfuziju u roku od 24 sata.

Trenutno, mnogo pažnje posvećuje omjer plazme i trombocita crvenih krvnih stanica, koje prema Halcomb J. B., Wade C. E., Michálek J. E. et al. (2008), mora se izlije u omjeru 1: 1. Miller R. D. (2009) smatra da je svježe smrznute plazme može biti glavna terapijska opcija u liječenju koagulopatije, a prva sredstva za liječenje treba biti uporaba pločica za trombocitopenije <50/109/л.

To proizlazi iz činjenice da trombociti izravno sudjeluju u formiranju primarnog hemostatskog hemostatskog ugruška i osigurati površinu na kojoj je stvaranje fibrina. Nedostatak trombocita ili njihove kvalitete inferiornosti uzrokovati coagulative poremećaje različitih težina.

Infuzije crystalloids i koloidi u gubitka krvi, izaziva uglavnom trombocitopeniju prije spuštanja faktora zgrušavanja u plazmi u mjeri u kojoj je poremećena hemostaza.

Trombocita koncentrat ispušta u obliku doze za djecu i odrasle doze. Pedijatrijske doza je izrađena iz jednog od konzervama krvi i doza sadrži od 45 do 85h109 / l u trombocita 50,0-60,0 ml. Terapijska doza za odrasle je proizveden iz 6-10 doza sačuvanih krv iz različitih donora i sadrži od 200 do 800h109 / litru trombocita. Koncentrat se obično koristi u količini od pločica kod pacijenta ispod 50h109 / l. Transfuzija jedne doze koncentrata trombocita (CT) povećava broj trombocita po 5-10h109 / l za odraslu osobu prosječne težine 70 kg (). Obično, kada je opasnost od masivnog krvarenja i DIC terapeutske doze je doza CT 1 po 10 kg tjelesne težine pacijenta [Kovalkina LO, Gaidukov SM, Frost GI, 2006].

Transfuzija koncentrata trombocita se provodi s krvne grupe i Rh pri brzini od 30-40 kapi / min. Moguće nuspojave transfuzije CT kao aloimunizacije stanja javljaju u nekih bolesnika nakon prethodno primijenjene transfuziju. Terapeutska učinkovitost koncentrata trombocita procjenjuje za zaustavljanje krvarenja i za mjerenje broja trombocita u krvi, na 1 sat nakon transfuzije (>50,0-60,0h109 / l).

Sastav intenzivne terapije DIC uključuje vitamine (askorbinska kiselina, piridoksin, riboflavin, citokroma C). Provesti korekciju akutnog zatajenja bubrega (manitol, nakon vraćanja Lasix BCC, dopamin 1 g / min), i sprječavanje infektivnih komplikacija, korištenjem modernih antibiotika. Pružanje transportni sustav kisik, i ispravljanje respiratornog, circulatory, krvne i doprinose inhalacijom tkiva hipoksije kisika (4 l / min), mehaničkom ventilacijom, hiperbaričnu oksigenaciju.

Jednako je važno stopa uvođenja infuzijskih otopina (tab.36), koji u velikoj mjeri ovisi o promjeru i dužini katetera

Tablica 36. Brzina infuzije ovisi o stupnju šoka (PN Chuev Soave., 2002)

Stopa infuzije krvnih pripravaka i koloida utjecati na njihovu temperaturu. njihovo zagrijavanje na 32 ° C povećava brzinu otpuštanja u krvi od 150 ml / min., a također smanjuje rizik od hipotermije u ogromnim transfuzije.

U prevenciji DIC u akutnoj masivnog gastrointestinalnog krvarenja u skladu sa sljedećim načelima:
- Rano i brzo uvođenje svježe smrznuta plazma donacije u dozi od 1000.0 ml. To vam omogućuje da vratite hemostatski potencijal krvi zbog nadopunjavanje čimbenike zgrušavanja i antikoagulant komponente kininom i fibrinolize sustava inhibitora proteaze i balansiranje državnih antiproteinaza.

Imenovanje krioplazmy laboratorij treba opravdati barem tri od sljedećih karakteristika:
1) protrombinsko vrijeme mora biti više od 1,5 puta veća od normalne prosječne vrijednosti (18 sekundi);
2) aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme treba veća od brzine (50-60 sekundi) više od 1,5 raza- naznačen time, da je fibrinogen se na normalnu razinu (1,0 g / L) s krvi od pacijenata koji nisu primali heparin;
3) djelovanje faktora koagulacije treba biti manja od 25%

Istovremeno, svježe smrznute plazme, trombocita Ostatak je uveden u količini od 1 doze po 10 kg tjelesne težine pacijenta. Razlog za njegovo korištenje je sadržaj krvi trombocita pacijenta manje 20h109 / l.

inhibitori proteaze (koristi contrycal, Trasylol, gordoks) pri dozi od najmanje 1000 IU / kg / dan, s ciljem suzbijanja prekomjerne fibrinolize i intravaskularna koagulacija. Oni reguliraju proteolitičkog ravnotežu stanica, sprečavanje i spontanu autolizom normalizaciju procesa ograničenom proteolizom.

Poboljšanje mikrocirkulacije propisuju lijekove dezagregatnogo djelovanje, kao što je Trental u dozi od 100 mg na 250-300 ml 0,9% -tne otopine NaCl i zvona (20-30mg).

Tako, liječenje akutne gastrointestinalnim krvarenjem treba biti energetski i složen: provođenje hemostaza, hemodinamski oporavak, prijenos kisika i zgrušavanja krvi. Trebalo bi biti jasno na umu da je ranije pokrenuo punu intenzivnu njegu, veća je vjerojatnost da pacijent održi u životu.

Stepanov Yu, Zalewski VI Kosinski AV

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan