Pro i kontra od parenteralne prehrane u vrlo prijevremeni novorođenčadi

optimizacija snage Bitno je izbjegavanje nepovoljnih efekata povezanih s oštećenjem neurološki razvoj i rast djeteta. Nažalost, nosio je samo mali broj kontroliranih studija dokazano da je utvrditi razinu prehrambene potrebe vrlo nedonoščadi. Jasno, postnatalni zastoj rasta, zabilježene su u vrlo nedonoščadi, dovodi do revizije proračuna tijekom parenteralne i enteralne prehrane u smjeru viših vrijednosti hranjivog sastava nego što je ranije. Takva hrana se zove rani „agresivna” vlast ( „agresivna” vlast - oštar porast intenziteta snage).

Nakon ovog pristupa, intravenozno hranjenje počinju u prvim satima nakon rođenja, u kombinaciji s enteralne prehrane, koji se provodi od prvog dana života u početku malo i postepeno povećava obujam. Uloga intravenozne prehrane je postići potrebnu razinu energije, dok je početkom enteralna prehrana je uglavnom usmjeren na razvoj crijeva i poticanju normalnog hormonalnog homeostaze.

Tijekom posljednjih nekoliko godina u svijetu obilježio porast interesa za više "agresivan„Prehrana nedonoščadi pri rođenju ili ubrzo nakon toga, koji je zbog želje da se postigne rast sličan fetusa. Do danas, glavni problem novorođenče prehrane je nedostatak jasnih kriterija za određivanje ishoda pod različitim taktikama prehrambene promjene. Studije su potrebni da se razjasni učinkovitost i sigurnost pri korištenju više „agresivniji” pristup hrani vrlo nedonoščadi. Prema prvim pretpostavkama, najvažniji cilj prehrambene potporu nedonošče treba postići istu strukturu tijela, koji bi trebao biti na odgovarajućoj gestacijsku dob fetusa. Dakle, cilj nije ograničen na jednostavne postizanje usklađenosti s djeteta postnatalnog stopu rasta od fetalni rast.

Kao što se može vidjeti iz brojni klinički primjeri, želja za postizanje planiranih povećanja tjelesne težine u vrlo nedonoščadi rezultate u postojanju različitih strategija u prehrani djece, to ne uzima u obzir kvalitetu povećanja tjelesne težine. Ispitivanja na životinjama i uz sudjelovanje naroda, pokazala da nedostatak hrane, posebice nedostatak proteina, u kritičnim periodima razvoja može negativno utjecati na rad linearni rast (koji vodi na kraju do manjeg rasta), neurološke ishode i cjelokupno zdravlje. Za razliku od toga, višak energije (i / ili prekoračenja dopuštenih percentila) može biti povezana s dugoročnim posljedicama, kao što su pretilost i dijabetes mellitusa tipa II. Takve kontrastne posljedice viška i pothranjenosti dovesti do brojnih preostalih neodgovorenih pitanja o postnatalne prehrani vrlo nedonoščadi.

Brojne studije nedonoščadi pokazalo se da je rano (od prvih dana života), uvođenje aminokiselina i glukoze smanjuje katabolizam proteina. Općenito, potrošnja 1,5-2,0 g / kg / d proteina dovoljan za sprječavanje katabolizma u novorođenčadi. S obzirom na gornje granice unosa proteina, za djecu s ELBW potrebi će biti 3,8-4,0 g / kg / dan, ako je cilj postići stope naslaga bjelančevina, sličnog intrauterinog. To je dovoljno da se osigura novorođenčeta aminokiseline nužne za rast proteina. Prvi, randomizirano istraživanje uspoređivanja ranog proteina parenteralnu primjenu u malim i velikim dozama, bilo je pokazano da davanje za 24 sata povećava doza proteina dovodi do kratkotrajnog povećanja rasta proteina u nedonoščadi. Ova studija uključeno je 28 djece (prosječna težina 946 ± 40 g) se obrađuju u prvim danima života aminokiseline u dozi od 1 g / kg / dan (niska doza) ili 3 g / kg / dan (visoka doza).

Na učinkovitost je sudio na učinkovitost ravnotežu belka- bila je značajno niža u grupa, dobije amino kiselinu u dozi od 1 g / kg / dan, u usporedbi s onima koji su primili 3 g / kg / dan. Slični rezultati su dobiveni kada se koristi kao metoda za određivanje ravnoteže dušika i stabilnom metoda izotop leucina. S obzirom na potencijalnu toksičnost u unosu proteina treba napomenuti da nema značajnih razlika između skupina u broju odredi otopinom natrijevog bikarbonata, stupanj metaboličke acidoze ili koncentracije uree u krvi dušika. Kada se uspoređuju koncentracija aminokiselina u dobiven cordocentesis plazme se normalno razvoj ljudskih fetusa tijekom II i III tromjesečju je nađeno da je koncentracija u normalnim i ne-esencijalnih i esencijalnih aminokiselina su jednaki onima u skupini djece tretira s 3 g / kg / dan proteina (osim treonin i lizin, čija je koncentracija u novorođenčadi bile su značajno niže u usporedbi s onima od embrija).

Koncentracija aminokiselina u voću 2 puta veća od one koja je primila dojenčadi protein u dozi od 1 g / kg / dan.

Nakon objave rezultata ovog istraživanje u mnogim neonatalna intenzivnoj njezi je uzeta kao rutinskoj praksi početno uvođenje aminokiseline na 1-2-og dana života u dozi od 3 g / kg / dan. Međutim, neki liječnici u pitanje ispravnost imenovanju takvom brzinom uvođenja aminokiselina zbog njihove potencijalne toksičnosti. Do danas, postoje jasni pokazatelji toksičnosti tereta proteina. Većina kliničari su usmjereni u razinama uree u krvi dušika. Međutim, nedavne studije pokazale su korelaciju između uvođenje aminokiselina i koncentracije uree u krvi dušika.

Unatoč činjenici da se često zalažu postupno povećanje parenteralno primjenjena doza aminokiseline tijekom prvih dana života, nema dokaza tolerancije za postizanje određene amino kiseline takve postupke. Jasna potreba za daljnjim istraživanjima koja bi mogla odgovoriti na pitanje o sigurnosti i učinkovitosti visokih doza aminokiselina veoma prijevremenih djece.

Treba napomenuti da ne postoji istraživanje, za prosudbu mogućnost smatraju koncentracije aminokiselina u krvi nedonoščadi jednakim onima iz voća. U trenutno koriste intravenske otopine aminokiselina, posebno dizajniran za novorođenčad, uglavnom služe za održavanje ravnoteže dušika i proteina nego rješenja aminokiseline koriste za odrasle, ali još uvijek ne daju Koncentracije oba fetusa sve esencijalne aminokiseline, a posebno treonin i lizin , Možda je zbog ograničenog kontrolom sinteze proteina otopina amino kiselina sve dok brzine uvođenja otopine neće biti dovoljna da se postignu željene koncentracije treonina i lizina.

Osim toga, cistein i tirozin, je neophodna za dijete aminokiselina, zbog netopljivosti u sastavu ne uključuju intravenske otopine amino kiseline u vodi i nestabilna u vodenom otopinom cisteina. Odnosno u djece koja su primala otopine bez aminokiselina cistein i tirozin koncentracija tih aminokiselina u plazmi su dosta niske. Uvođenje više preteče tih aminokiselina (metionin i fenilalanin) ne povećava koncentraciju plazme cisteina i tirozin iako prekursor koncentracija može biti povećana. Cistein hidroklorid je topljiv spoj, to je stabilan u vodenoj otopini za 48 sati. Stoga, otopine za parenteralnu primjenu mogu biti obogaćene cistein hidroklorida. Međutim, pokusi s obogaćivanje cistein rješenja nije pokazala klinički značajan pozitivan utjecaj na zadržavanje dušika. Neki od novih intravenoznih droga sadrži topljivu aminokiselina N-acetil-L-tirozina, a njegov doprinos održavanju koncentracije dovoljne da bi se poboljšala metabolizam tirozina u plazmi ostaje u pitanju.

Razlog - u brzo izlučivanje tvari u mokraći. Dakle, postoji potreba da se identificiraju potrebe i načine kako bi se osiguralo tirozin i cistein one djece koja parenteralnu prehranu. Prema mnogim istraživačima, glutamin smatra uvjetno esencijalna aminokiselina za nedonoščadi. Glutamin sadržaj dominira drugim aminokiselinama u plazmi i mlijeku. On je učinkovita izvor energije za brzo razmjenjuje stanice (kao što su enterocitima) i važan prekursor nukleinskih kiselina, nukleotida i proteina. Međutim, kao što je cistein, glutamin je nestabilan u vodenoj otopini i stoga nije dio aminokiseline formulacije za parenteralnu prehranu. Nekoliko studija provedena na životinjama i ljudima pokazala su korist od dodavanja glutamina u parenteralne prehrane programa za djecu. Pozitivan učinak je smanjenje manifestacije crijevnog atrofije uzrokovanih izgladnjivanjem, prevencija infekcije i smanjuje smrtnost.
Serija istraživanje Sigurnost i učinkovitost glutamina nosa kod enteralne i parenteralne prehrane u nedonoščadi.

Na temelju pregleda Studije djece s VLBW zaključeno je da glutamin obogaćivanje ne značajno smanjiti učestalost sepse ili Yanek, rizik od smrti ili kašnjenja u razvoju poremećaja. Ovi primjeri pokazuju da postoje izgledi za razvoj više odgovarajućih formulacija aminokiselina sposoban ispuniti posebne potrebe vrlo nedonoščad.

uprava glukoze često ograničen u prvim danima života rizik od hiperglikemije, koja se javlja u djece s ekstremno niskom porođajnom težinom (ELBW) u 20-85% slučajeva. Hiperglikemija - česta posljedica periferne i jetre otpornost na inzulin, prvo što dovodi do smanjenja iskorištenja periferne glukoze, a zatim - do neučinkovitog suzbijanja proizvodnje glukoze u jetri putem inzulina. Uz ograničenje proizvodnje hiperglikemije glukoze može izazvati osmotski diurezu, što povećava rizik od dehidracije djeteta. Idealna strategija za rješavanje hiperglikemije kod djece s izrazito niske porodne težine (ELBW) još nije razvijen, ali postoje algoritmi predložen u kliničkoj praksi:
(1) smanjenje doze primjenjuje na glukozu ili hiperglikemija puštanja krvi vremena kada treba tekućina nije ograničen namjene hipotonične otopine;
(2) koji omogućava umjereni hiperglikemiju (npr 150-200 mg / dl);
(3) na početku liječenja s egzogenim inzulinom brzinom da kako kontrolirati hiperglikemiju i olakša proizvodnju i korištenje glukoze.

Prva dva pristupa spriječiti adekvatnu rano prehranu, a potonji je metoda liječenja, čiji je sigurnost upitna zbog mogućnosti mliječne acidoze u vrlo nedonoščadi primanje glukoze istovremeno s inzulinom.

istraživanja pokazano je da se koristi kao prehrambene pomoćno inzulin uspješno smanjuje razinu šećera u krvi i povećava dobitak na težini, bez rizika od hipoglikemije. Međutim, to je vrlo malo informacija o učinku intravenske infuzije inzulina i relativna hiperinzulinemija o kakvoći povećava tjelesne težine i povećana koncentracija hormona kontrregulyatornyh.

Kao što je prikazano, recepti aminokiseline intravenozno dovodi do niže koncentracije glukoze u djece s izrazito niskim porođajnu težinu (ELBW) uglavnom zbog stimulacije endogenog izlučivanja inzulina. U ranije spomenutom istraživanju Thureen i sur. u skupini djece liječene aminokiselinama u visokim dozama, imali veće koncentracije inzulina (oko 2 puta) u usporedbi s kontrolnom skupinom, gdje su amino kiseline daju se u manjim dozama.

niža incidencija neonatalna hiperglikemija kada se primjenjuju parenteralno rane otopine amino to može biti uzrokovano povećanim izlučivanjem inzulina. Tako, možda „agresivno” pristup ranom intravenske injekcije relativno velikih doza aminokiselina može inducirati endogenog izlučivanja inzulina u pankreasu, što zauzvrat smanjuje na minimum učestalost i ozbiljnost hiperglikemiju i smanjuje (ili čak uklanja) potrebu za intravenske infuzije inzulina ,

minimum intravenske lipidi To je usmjeren na prevenciju nedostatka EFA (linolne i linolenske kiseline i njihovih krajnjih proizvoda). To je osobito važno s obzirom na njihovu ključnoj ulozi u postnatalni razvoj mozga. Nedostatak EFA razvija u roku od 4-5 dana nakon poroda, ako se tijelo novorođenčeta nisu primili egzogene lipida. Deficit može upozoriti uvođenje čak male količine masti (0,5 g / kg / dan). Brzina primjene može varirati od 0,25 do 1 g / kg / dan. Jer većina intravenoznih lipidnih pripravaka sadrži relativno više omega-6 i ne omega-3 esencijalnih masnih kiselina, uz veće brzine intravenske infuzije lipida postoji opasnost od više vazoaktivnih proizvoda derivati ​​prostaglandina. Osim toga, smanjenje broja spojeva koji su bitni za izgradnju membrana u središnjem živčanom sustavu, ali ova situacija zahtijeva daljnja istraživanja.

Još jedan pozitivan učinak Intravenska primjena lipida Ona leži u činjenici da je tijelo prima izvor energije koji ima visoku gustoću. Zahvaljujući izotonične formulacije lipida u plazmi može se primijeniti pomoću periferne pristup. lipidni pripravci se koriste za istovremenu uvođenje vitamina topljivih u mastima. Primljene intravenske lipidi također doprinose ranog nastajanja glukoneogeneze, stimulirajući formiranje enzima i kofaktora u jetri oksidaciju masnih kiselina koje povećava glukoneogeneze. Pogledi na optimum za prevenciju EFA nedostatak iznosu intravenski primijenjenog lipida kontradiktorni, a temelje se na različite strategije intravenske primjene lipida u JIL. Međutim, rano uporabu i / ili prisilne povećanje volumena lipida u nedonoščadi bi trebalo biti učinjeno s oprezom jer moguće komplikacije, poput lipida, hiperglikemije, netolerancije mogućih interakcija s imunološkog sustava, poremećaja metabolizma bilirubina i negativnog utjecaja na funkciju pluća.

Međutim, treba napomenuti da nedavno dobiven je dokaz da se one mogu široko koristiti ne nastaju pri umjerenim dozama (0.5-1.0 g / kg / dan). Nedavni pregled studija usporedbe rano (< 5 сут жизни) и позднего (> 5 сут жизни) начала парентерального введения липидов, включал 5 исследований (397 новорожденных). Этот обзор не выявил значимых статистических различий между группами как по первичным параметрам (прибавка массы тела, смертность, частота возникновения хронических заболеваний легких), так и по вторичным, включавшим некоторые виды патологии легких. Исследователи пришли к заключению, что раннее парентеральное введение липидов не может быть рекомендовано с целью достижения краткосрочного улучшения прибавок массы тела или профилактики заболеваемости и смертности. Однако такое заключение не подразумевает однозначного запрета на внутривенное введение липидов начиная с первого дня жизни наиболее недоношенным детям. Отмечена польза в плане уменьшения или профилактики дефицита ЭЖК. Очевидна необходимость получения более точной информации о тех условиях, которые могут ограничивать парентеральное введение жиров.

Ona se pojavila u posljednjih nekoliko interesnih zabrinutost koristiti u nedonoščadi trigliceridi srednjeg lanca (STSTG) umjesto trenutno korištene dugolančani trigliceridi (DTSTG). Također raspravlja kombiniranu uporabu STSTG i DTSTG. Teorijske prednosti intravenoznih droga STSTG usporedbi s DTSTG sastoji od:
(1) moguće brže klirens iz plazme;
(2) sposobnost da prodre u mitohondrijima hepatocita bez sudjelovanja u procesu transportnog mehanizma ovisi karnitin;
(3) poboljšati imunološkog sustava.

Unatoč tim teoretske prednosti, nedavna istraživanja na ovom području pokazuju da DTSTG zaista učinkovitiji u pružanju rasta proteina u nedonoščadi. Prema tome, nema značajnijih studija STSTG za uporabu kao lijekovi za konvencionalne intravenozne infuzije.