Terapija moderni pristupi antitrombotskom liječenju akutnog koronarnog sindroma bez uporni ST elevacijom ST: preporuke American College of Cardiology / American Heart Association i Europskog kardiološkog društva (rujan 2000
P>Spisoksokrascheny:Aha - American Heart Association, ACC -American College of Cardiology, ABC - aktivira vrijeme koagulacije, APTT - aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme, Pgr - glikoproteinovyeretseptory trombocita EKO - Europskog kardiološkog društva, KBS bolest -ishemicheskaya srca, MUP - infarkt miokarda, CK - kretinfosfokinaza-INR - međunarodna normalizirani omjer LMWH - nizkomolekulyarnyygeparin NA - nestabilna angina, UFH - nefrakcionirani heparin, ACS -ostry koronarni sindrom, TTP - trombotičkih trombocitopenijska purpura, CHRM - perkutana miokarda revaskularizacija.
U sentyabre2000 je objavljena dva dokumenta: preporuke američke kollegiikardiologov / American Heart Association i Europska kardiologicheskogoobschestva dijagnozu i liječenje akutnog koronarnog sindroma bez stoykihpodemov segmenta ST (nestabilna angina i infarkt miokarda, bez pratnje povišenje ST segmenta) [1,2]. Ova poruka će biti posvyaschenoobsuzhdeniyu podaci u njoj u vezi, antitrombotik lecheniyadannoy oblik IBS- akutni simptomatske (anti-ishemijske) liječenja i takzhesootnoshenie invazivne i konzervativne pristupe će ostati predelamirassmotreniya.
Akutni koronarni sindrom bez segment stoykihpodemov ST: definiranje (Vidi sliku) Onalichii KBS pogoršanje u početku sudio na osnovi težinskog simptomovzabolevaniya. U mnogim slučajevima, dijagnoza definitivno udaetsyalish nakon nekoliko sati ili dana promatranja, kada postaje jasno naskolkoklinicheskaya sliku povezana s prisutnošću koronarne bolesti, infarkta nekroza ako ikakovy približna veličina lezije dogodilo. Identifikacija miokardesvidetelstvuet nekroze infarkta miokarda (s pojavom patološkog Q vala, ili bez nje). Priotsutstvii poboljšati infarkta nekroza markera Krvni (preporučeno razina dijagnostički ihotsenki i vrijeme prikazani su u tablici. 1), kada nije formirana nova zupci P na EKG, s pogoršanjem simptoma asvyaz KBS izvan svake sumnje, izlagao NS.NS dijagnozu i akutni infarkt miokarda kombiniraju u koncept ACS. Na kraju, vi svibanj naći da simptomi nisu byliproyavleniem KBS pogoršanje. U početku procijeniti vjerojatnost njihove vzaimosvyazipomogayut znakova navedenih u tablici. 2. Detaljniji sažetak voprosovdifferentsialnoy dijagnoza je izvan opsega ovog izvještaja.
Slika. Moderni pojam sindroma ostryhkoronarnyh (iz [1], modificiran)
Istodobno, nepovoljni ishodi chtobypredupredit Antitrombotski bolest lechenieneobhodimo početi što je prije moguće, bez čekanja za dijagnozu polnostyuopredelitsya. Kako odabrati antitrombotski intervenciju u bolesnika sklinicheskoy slike akutne ishemijske bolesti srca (akutni koronarni sindrom)? Danas se vjeruje da je etomozhno obavlja na temelju jednostavnog i raširene diagnosticheskogometoda - 12-kanalni EKG. Ovisno o nalazima EKG bolnyhrazdelyayut sve one koji u vezi s pogoršanje KBS nastao (ili mozhnopredpolozhit koji se pojavio) uporni pomaka ST segmenta gore otizoelektricheskoy liniju, a oni bez takve promjene. U pervomsluchae govoriti o ACS visina (ili diže) segmenta ST, u drugom - o OKSbez uporni elevacijom ST-segmenta.
- Pojava uporni elevaciju ST-segmenta na EKGobychno pokazuju uporni začepljenje glavnih epikardialnoykoronarnoy arterija. U tim slučajevima, prisutnost infarkta miokarda obično neupitna, chtochasche sve potvrdio kasnije. Ovaj oblik se obično naziva ACS takzheIM sa ST segment visinama. Primarni cilj liječenja u tim slučajevima maksimalni cijeli yavlyaetsyaskoreyshee i stabilan oporavak koronarnoyarterii prohodnosti (s lijekom - trombolizne terapije ili mehaničke -postupak angioplastiji i / ili ugradnji stenta).
- U nedostatku uporni diže STna EKG segment kada je zbog pogoršanja simptoma koronarne bolesti pojavili (ilimozhno pretpostaviti da se pojavila) druge promjene konačnu chastizheludochkovogo kompleks (kratki epizode bum segmenta ST, prolazna ilisohranyayuschiesya depresija ST segmenta, inverzija ili pseudonormalization raneeotritsatelnyh zubi T) ili novi QRS su se dogodili kompleksne promjene, glavni cilj liječenja je smanjiti težinu aktivnog formiranja iduschihprotsessov tromba u koronarne arterije. Konačna dijagnoza s ubolnyh ovaj oblik ACS obychnoyavlyaetsya NA ili MI (često bez stvaranja patoloških zuba Q), što se naziva kotoryypri miokarda bez ST segmenta raste. Dakle, u smislu obostreniiIBS "ACS bez upornog elevaciju ST-segmenta" i "NA / bez MI (otporne) povišenje segmenta ST" Oni su sinonimi.
Tablica 1. Markeri miokarda nekroze preporučene za detekciju prisustva infarkta miokarda [1, 2, 3]
marker | Vremyaopredeleniya | Povyshennoeznachenie dovoljna za otkrivanje miokarda nekroza | Značajke |
Ukupno KFKostrogo događaji | prvi chasyposle | > 2 ULN razvyshe događaji | Povećana vpredelah 24 sata nakon akutne |
Nedovoljno specifični za infarkt | |||
CF-fraktsiyaKFK (bolje masa, a ne aktivnost) | Prvo chasyposle akutni događaj, ako ne i povećana, i prošao< 6 ч после боли –повторчерез 6-12 ч после боли | Iznad 99 kontrolnoj skupini gopertsentilya * 2 ili analiza Odnokratnoepovyshenie > 2 puta na ULN u prvih sati nakon akutne epizode Razina treba ustati i pada | Povećana vpredelah 24 sata nakon akutne događaja Manje specifičan za miokarda chemserdechnye troponina Manje osjetljivi na infarkt nekroze chemserdechnye troponina |
Serdechnyytroponin (I ili T) | Pripostuplenii Ako negativa i prošao < 6 ч после боли – повторчерез6-12 ч после боли | Iznad 99 gopertsentilya kontrolna skupina * barem jednom u predelah24 sata nakon akutnom slučaju | Vpredelah povećana 6 sati - 10-14 dana nakon akutne epizode Visoko osjetljiv na miokardijalne nekroze ispetsifichen |
Napomena: Za otkrivanje infarkta nekroze serdechnyetroponiny preporuča se koristiti, kao i utvrđivanje masovnih frakcija CK-MB. Izolirovannoeopredelenie ukupno CPK ne rekomenduetsya- UNL - gornje granice dlyametoda koristi u ovom laboratorii- * - kontrola znacheniyadolzhny odrediti u svakom laboratoriju specifične uvjete i specifična ispolzuemyhmetodik kvantitativne kontrole kvalitete analiza uchetomtrebovany (za detalje vidjeti [3]). | |||
Srokiopredeleniya u krvi biljega nekroze vmiokarde: Reference 1. Zajednički odbor ACC Yokoi [3] • Prvi pripostuplenii uzimanja krvi; • pod normalnim markerovpovtorno nakon 6-9 sata; • pod normalnim znacheniyahmarkerov opet nakon 12-24 sati. 2. Reference EKO [2] • Prvi pripostuplenii uzimanja krvi; • kroz re 6-12ch. |
Tablica 2. Vjerojatnost da isimptomy simptoma akutnog koronarnog sindroma povezanog s pogoršanjem ishemične bolesti srca: rekomendatsiiAKK / AAC [1]
pokazatelj | Vysokayaveroyatnost | srednje vjerojatnosti | Nizkayaveroyatnost |
(Prisutnost barem jednog od obilježja) | (Otsutstviekriteriev velika vjerojatnost, ali prisutnost najmanje 1priznaka) | (Otsutstviekriteriev visoke i srednji vjerojatnosti, ali je prisustvo barem 1priznaka) | |
povijest | Bol vgrudnoy stanica ili lijevoj ruci, ili nelagoda kao glavni simptom, javlja se više puta dok dokumentirani angina | Bol vgrudnoy stanica ili lijeva ruka, ili nelagoda kao glavni simptom godine > 70 godina muški dijabetes mellitus | Vozmozhnyeishemicheskie simptomi u nedostatku bilo kakvih karakteristika promezhutochnoyveroyatnosti |
Dannyeosmotra | Prehodyaschiyshum mitralne regurgitacije, hipotenzija, znojenje, oteklegkih ili piskanje u plućima | Vaskularne bolesti Extracardiac | Diskomfortv prsa reproducirati palpacijom |
EKG | Vnovvoznikshie ili sumnja se nedavno pojavila prolazna smescheniyasegmenta ST (ja 0,05 mV) ili T-val inverzija (i0,2 mV), zajedno sa simptomima akutnog bolešću koronarnih arterija | Fiksni kritike P ST pomaka dio ili inverzija zub Tmogut se ponovno pojavila, ali to nije dokumentirano | Glatkoća T vala inverzija ili vodi sa preobladayuschimizubtsami R normalan EKG |
Markerynekroza | Povyshennyyuroven srce | normalan | normalan |
infarkt vkrovi | TroponinovI, T ili CK MB frakciju |
sindrom antitrombotik liječenje ostrogokoronarnogo bez trajne
nadmorska visina segmenta ST - intervencija koje utječu na prognozu
I. Obschiepodhody ocjenjivanja predložio za širok pristupa primeneniyuklinicheskie, važno je znati što podaci su utemeljene. Stoga pripredstavlenii preporuke razvijen od strane grupe ACC / AHA stručnjaka i SIP-a, uz detaljnu raspravu o činjenicama stepeninadezhnosti ocjenjuje dokaze na temelju kojih su nominirani ili inyepolozheniya: A (visoka) - dokaz dobiven u mnogim kliničke studije uključuju veliki broj pacijenata ili u rezultatemetaanalizov;
B (intermedijer) - dokazi dobiveni vnebolshom uključujući kliničke studije uključuju pacijenata maloechislo ili pažljivim analiza ne-nasumične studije iliregistrov namijenjenih promatranja;
U (naiboleenizkaya) - je soglashenieekspertov osnova za preporuke.
Intervencije koje su preporučene za rane (akutni) liječenje AKS bez postojanih raste segmentaST
1. Potrebno je brzo početi antitrombotsitarnoelechenie. Prva selekcija sredstva je acetilsalicilna kiselina (aspirin), .EE uzeti neograničeno (pod pretpostavkom da život) [Razina dokaza A].
2. tienopiridin (tiklopidin ili klopidogrel) treba koristiti u bolesnika koji ne sposobnyhprinimat aspirin zbog giperchustvitelnosti ili ozbiljne nuspojave sostorony gastrointestinalnog trakta [razina dokaza B ekspertovEKO prema razini klopidogrel dokaza B].
3. Kantitrombotsitarnym lijekovi (aspirin i tienopiridin izvedeni) sleduetdobavit antikoagulyaty parenteralne (intravenska infuzija podkozhnoinektsii UFH ili LMWH) [razine B- dokaz prema EKO stručnjacima za LMWH urovendokazatelstv A].
4. blokatori PGR IIb / IIIa rekomenduetsyaispolzovat pored aspirin i nefrakcionirani heparin intravenozna infuzija u bolesnika s ishemije miokarda sprodolzhayuscheysya ili druge znakove visokih rezultata riskaneblagopriyatnyh (tablica. 3 i 4), te u slučaju kada planiruetsyavypolnenie CHRM. Za te svrhe odobrene eptifibatid i tirofiban [urovendokazatelstv A]. Abciksimab može koristiti za 12-24 sata, u sljedećem rasporedu 24 h, kada izvođenja CHRM [razinu dokaze].
Intervencije ne rekomenduemyeAKK / AAC
1. Intravenska tromboliza ubolnyh bez akutne postojane visini ST segmenta, izolirana ili zadnegoIM vjerojatno novoformirane blokada ostavi blok zajedničke grane [A] urovendokazatelstv.
Tablica 3. Rizik od smrti i ne-fatalni infarkt miokarda ubolnyh sa NS kratkoročno slijedi: ACC / AHA preporuka [1]
pokazatelj | visokog rizika (Prisutnost najmanje | Intermedijer rizika (bez mjerila rizičnih, ali prisutnost najmanje 1 znak) | niskog rizika (nema kriterije visokog rizika i međuprodukt, noprisutstvie najmanje 1 znak) |
povijest | ponderiranje ishemijska simptomi u prethodnim 48 sati | Prije infarkt miokarda, periferna ilitserebralny ateroskleroza, shuntirovaniyakoronarnyh rad arterija ili uporaba aspirina povijest | |
Priroda boli | Dugoročno (> 20 min) U tijeku bol prsa sama | • Dugotrajno (> 20 min) angina pokoyapri da trenutno bez boli, umjerene sochetaniis i visoke veroyatnostyuIBS • Angina ostalo (< 20 мин)или angine, prolazi sama nitroglicerin | Pojava angine III i IV funktsionalnyhklassov u sljedeća 2 tjedna bezdlitelnyh (>20 min) napada sami, ali umjerena i visoka KBS vjerojatnost |
klinički nalaz | Plućni edem, najvjerojatnije • povezan sishemiey infarkt • Poyavlenieili procjenjivanje mitralnoyregurgitatsii buke • III ton ilipoyavlenie / procjenjivanje teško disanje vlegkuyu • Hipotenzija, bradikardija, tahikardija • Godine >75 godina | godine > 70 godina | |
EKG | • Angina ostali s prehodyaschimismescheniyami ST segmenta > 0,05mV • Predstavljen ili navodno došao Blok zajedničke grane • produženo ventrikularne tahikardija | • T-val inverzija > 0,2 mV • Q zubac Patološka | Normalni ili EKG promjene vremyadiskomforta u prsima ćelija |
nekroze markeri krv infarkt | Značajno raste (npr srce troponinT > 0,1 ng / ml) | Blago podigne (srce troponinT > 0,01, ali < 0,1 нг/мл) | normalan |
Napomena: ACC / AHA stručnjaci naglašavaju da je teško i kompleksan problem otsenkiriska nepovoljnih ishoda u bolesnika s AKS bez upornog elevaciju ST-segmenta nemozhet se u potpunosti odraziti u pojednostavljenom obliku i predlagayutrassmatrivat predložene tablice kao opći vodič, a iillyustratsiyu nego kao krute algoritam. |
Tablica 4. rizik od smrti ili infarkta smertelnogoinfarkta bolesnika s NS kratkoročnom slijedi: rekomendatsiiEKO [2]
pokazatelj | Vysokiyrisk | Nizkiyrisk |
povijest | Rannyayapostinfarktnaya NA | |
Harakterboli | Povtornoevozniknovenie napada angine | Otsutstviepristupov angine tijekom praćenja |
EKG | Povtornoevozniknovenie dinamički pomaci ST segment na EKG (posebno depressiyiliprolazna visina) | Otsutstviedepressy ili prolaznaelevacijom ST segmenta na elektrokardiogram (zupcima Tmogutbytnegativnymi, glatke iliEKG može biti normalno) |
Klinicheskienahodki | Pojava hemodinamskom nestabilnosti za vremyanablyudeniyaOzbiljne aritmije (ponavljajućih epizoda ventrikularne tahikardija, fibrillyatsiyazheludochkov) | |
Markerynekroza krvi infarkta | Povyshennyyuroven srčani troponin u krvi | Razine Otsutstviepovysheniya srčani tropin na povtornomopredelenii |
Rezultatykoronarnoy angiografija | Vyyavleniepriznakov tromboza u koronarnim arterijama | |
Napomena: Preporuča se procijeniti stanje pacijenta kod prijma i techenie8-12 sata nakon početka lecheniya- pod tijeku ishemije miokarda ponimayutkak nastavak napada angine i ponovio pomaka vozniknoveniedinamicheskih ST segmenta u EKG-u (posebno depresija iliprehodyaschih Elevation) - prikazani znakovi nam omogućiti da procijeniti rizik povezan procesi nastajanja tromba u koronarnoj arterii- otsenkiriska za nepovoljne situacije u daljoj razdoblju imeyutznachenie bolest dobi, prisutnost infarkta miokarda, teško je og povijest angine, saharnyydiabet, C-reaktivnog proteina u krvi, znakove sokratitelnoydisfunktsii lijeve klijetke i koronarne arterije lezije rasprostranennostateroskleroticheskogo procjenjuje prikoronarnoy angiografije. |
Tablica 5. Preporuke ACC / Ha poispolzovaniyu antitrombotik liječenje kod pacijenata s AKS bez upornog podemovsegmenta ST [1].
moguće ACS | Mogući / Nedvojbeno ACS | Nedvojbeno ACS s upornim ishemijom ili rizika infarkta drugimifaktorami (vidi, tablica. 3) ili koronarne arterije planiruyuschimsyachreskozhnym vmeshatelstvomna |
aspirin | Aspirin + supkutano ili intravenski UFH LMWH | Aspirin i intravensku UFH + intravenske blokatori PGR IIb / IIIa |
Napomena: Zbog dovoljnih kliničkih podataka o djelotvornosti i bezopasnostisochetaniya LMWH blokatori Pgr IIb / IIIa takva kombinacija nerekomenduetsya- visokorizične indikacije osim onih navedenih u tablici. 3otnosyatsya što su dijabetes i nedavno perenesennyyIM. |
Tablica 6. svojstva klinicheskogoispolzovaniya odvojena antitrombotika: ACC / Preporuke AHA (vzyatoiz [1] izmijenjen)
Sredstva protiv trombocita za priemavnutr | |
aspirin | početna doza 162-3251 mg (oblik, neprevučenim) |
Zatem75-160 mg2 1. jednom dnevno (oblik doziranja kakpokrytaya i neunutrašnje prevučene tablete) | |
klopidogrel | 75 mg 1 izolator sutki- za brži početak djelovanja može biti od 300-600 ispolzovananagruzochnaya doza mg |
tiklopidin | 250 mg 2 puta sutki- za brži početak djelovanja može biti doza ispolzovananagruzochnaya |
500 mg. U vrijeme liječenja potrebno je kontrolirati sadržaj trombocita u krvi ileykotsitov | |
heparin | |
dalteparin | 120antiXaED / kg (maksimalno 10000 antiXaED / kg) subkutano je svaki 12h |
enoksaparin | 1 mg (100antiXaED) / kg potkožno svakih 12 sati. Neposredno prije prvog podkozhnoyinektsiey može uvesti intravenske bolus od 30 mg (3000antiXaED) |
nadroparinom3 | Vnutrivennobolyus 86 antiXaED / kg, nakon čega slijedi 86 potkožnog antiXaED / kg svakih 12 h |
nefrakcioniranim | Vnutrivennobolyus 60-70 IU / kg (ne više od 5,000 IU), zatim konstantno vnutrivennayainfuziya |
heparin | nachalnoyskorostyu sa 12-15 U / kg / h (ali ne više od 1000 U / kg / h). Nakon toga dozapodbiraetsya po APTV, koji bi trebao biti veći od referencu na 1.5-2.5 puta dannogoreaktiva |
Intravenske sredstva protiv trombocita (blokatori GPRIIb / IIIa) | |
abciximab | Vnutrivennobolyus 0,25 mg / kg nakon čega slijedi intravenozna infuzija od 0.125 mg / kg / min (maksimalna 10 g / min) tijekom 12-24 sata |
tirofiban | Intravenskom infuzijom 0,4 ug / kg / min tijekom 30 minuta, daleevnutrivennaya infuzija 0,1 ug / kg / min tijekom 48-96 h |
eptifibatid | Vnutrivennobolyus 180 ug / kg, nakon čega slijedi intravenozna infuzija od 2.0 ug / kg / min vtechenie 72-96 h |
Napomena.1 250-500 mg stručne savjete EKO.2 75-325 mg porekomendatsii stručnjaka EKO.3 doze koje se koriste u issledovaniiFRAX.I.S. |
II. Antitrombotsitarnyeagenty Aspirin (atsetilsalitsilovayakislota) treba koristiti u svih bolesnika s AKS ili klinicheskimpodozreniem ga bez kontraindikacija. Smatra protivopokazannymv slučajeva netolerancije i alergija (uglavnom očituje u videbronhialnoy astme), s aktivnim krvarenje, hemoragijski dijateza, teške netretirane hipertenzije, aktivni peptički ulkus, i bilo koji drugi takzhenalichii glavni izvor ili gastrointestinalnog mochepolovogokrovotecheniya. Kada koristite niske doze nuspojave s storonyzheludochno trakta (uglavnom mučnina i dispepsije) dostatochnoredko pojave. Bolesnici su prethodno neliječena aspirin, prva doza bi trebala biti boleevysokoy (160-325 mg po preporuci ACC / AHA stručnjaka 250-500 mg porekomendatsii EKO). Prva doza preparatanado odrediti što je brže moguće u slučaju sumnje na pogoršanja bolesti koronarnih arterija, a acetilsalicilna kiselina konvencionalne tablete (nije pokrytuyukishechnorastvorimoy ljuske) treba žvače prije gutanja boleebystrogo za usisavanje. Preporučene doze za održavanje - 75-160 (ACC / aha) ili75-325 (ACC / aha, EKO) mg oralno bez žvakanja, 1 puta dnevno. Iako dlitelnostprimeneniya aspirina u bolesnika s UA / infarkt miokarda bez perzistentne ST segmenta visina vkontroliruemyh studija ne prelazi 2 godine, vjeruje se da je njegov sleduetprinimat na neodređeno vrijeme, osim u slučajevima kada je u tijeku lecheniyavoznikli kontraindikacija.
Zanimljivo, uz ssoobscheniyami Loše smanjuje vazodilacijski učinak inhibitora APFpri istovremene uporabe aspirin stručnjaka ACC / AHA podaci rezultat obotsutstvii utjecati na taj potencijalno štetni interakciju naklinicheskuyu svakog učinkovitost izpreparatov.
Tienopiridin derivati (tiklopidin, klopidogrel)Ona preporučuje za primjenu u slučajevima gdje aspirinprotivopokazan.
Glavni nedostatak tiklopidin iklopidogrelya je spor porast anti-trombocitnog efekta (vtechenie nekoliko dana), što čini ove proizvode neprikladne za rane (akutno) liječenje egzacerbacije ishemijske bolesti srca. Dakle, ako je u ranoj fazi ne može dodijeliti zabolevaniyaaspirin, zajedno s početkom recepciji jednog od proizvodnyhtienopiridina preporučamo korištenje heparina. Za brži ponudu akcija dostizheniyaantitrombotsitarnogo u početku prihvatiti višu dozupreparatov (500 mg tiklopidin ili klopidogrel 300-600 mg), odnakoeffektivnost i sigurnost ovog pristupa nije ocijenjena u studijama krupnyhklinicheskih dovoljno.
Široki program tiklopidinaprepyatstvuyut nuspojave: na dijelu gastrointestinalnog trakta (proljev, bolovi u trbuhu, mučnina i povraćanje), alergijske reakcije, neutropeniju (oko 2,4% pacijenata, teške u 0,8% slučajeva), u rijetkim slučajevima, TTP. Kada naznacheniitiklopidina prijedlozi za analizu krvi s određivanjem soderzhaniyaneytrofilov trombocita i svaka 2 tjedna tijekom prva 3 mjeseca liječenja. Neytropeniyaobychno nestaje 1-3 tjedna nakon prestanka primjene lijeka kada trebuetsyanemedlennoe TTP razmjena plazma transfuziju.
Klopidogrelperenositsya bolji od tiklopidin, a njegova značajna prednost yavlyaetsyaznachitelno nižim rizikom od neutropenije. Međutim posledneevremya postoje izvješća o pojedinačnim slučajevima TTP u prvih 14 sutposle početak uzimanja lijeka. Rezultati CAPRIE studija, provedena nabolnyh s nedavnog ishemijskog moždanog udara, nedavni infarkt miokarda ili ateroskleroze simptomamiperifericheskogo ukazuju da je klopidogrel u Meren inferioran na aspirin u sekundarnoj prevenciji komplikacija ateroskleroze i mozhetbyt ga malo prelazi. No dovoljno podataka krupnyhklinicheskih studije o korištenju klopidogrela u bolesnika s ACS bezstoykih bum segmenta ST još.
Dlyauvelicheniya Učinkovitost liječenja čini razumnim kombinirati droga srazlichnym mehanizam djelovanja protiv nakupljanja krvnih pločica (aspirina s tiklopidin iliklopidogrelem), barem u ranom razdoblju nakon pogoršanja koronarne arterije bolesti u bolnyhvysokogo opasnosti ili kad je ACS razvio zbog tijeku prijem aspirina.Ne sumnjam da istodobna primjena aspirina i tiklopidin tijekom 1. mjeseca nakon ugradnje endovaskularne proteze (stenta) u koronarnyearterii povezana s nižom incidencijom trombotičkih komplikacija chemizol uravnotežen korištenje aspirin ili njegova kombinacija s nepryamymiantikoagulyantami. Nedavno se pokazalo da postavljanja stenta koronarnyhartery kombinaciju aspirina i klopidogrela nije tako učinkovit kao tiklopidin egokombinatsii s, ali je bolje podnosi. Nažalost, OKSeffektivnost i sigurnost ovog pristupa nije ispitana u studijama krupnyhklinicheskih dovoljno. U skoroj budućnosti je pojava rezultatovissledovaniya CURE, koja može dati odgovore na neka pitanja koja se odnose na ispolzovaniyaklopidogrelya u UA / infarkt miokarda bez uporni diže segmentaST.
intravenozna injekcija blokatori GPRIIb / IIIa Osim aspirin i nefrakcionirani heparin rekomenduyutrassmotret intravensku infuziju u pacijenata s trajnim (obnovljivih) znakova ishemije miokarda ilidrugimi visoki rizik od neželjenih ishoda bolesti, kao i kada Vsluchae izvršenje CHRM planirano. Sa su ispunjeni rano liječenje akutnog koronarnog sindroma bez ST-segmenta stoykihpodemov studija s pozitivnim rezultatima s nabolnyh dugotrajne nastup angine u mirovanju koji se razvio u sljedećem 12-24 hi kombinira s ishemijskih promjena EKG ili povišene razine markerovnekroza krvi miokarda.
U nekoliko istraživanja, pacijenti s UA vypolnennyhna ili uključuju veliki broj takvih bolesnika, pokazalo je da korištenje Pgr blokatora IIb / IIIa dovodi do manje komplikacija povezanih s CHRM (angioplastike i / ili stenta koronarnih arterija) .Tirofiban i eptifibatid također su se pokazale učinkovite pacijenata s UA / MI bezstoykih podiže ST segment, samo mali dio koji za vrijeme postupaka infuziipreparata podvrgnut revaskularizacije (PRISM studija iPRISM-PLUS sa tirofiban, eptifibatid potraga s). Analizom dostupnih podataka, ACC stručnjaci / AAC zaključiti da blokeri IIb / IIIa GPR effektivnoumenshayut pojave štetnih ishoda u ranoj (akutni) medikamentoznomlechenii bolesnika s UA / infarkt miokarda bez perzistentne elevacije ST segmenta i polozhitelnoevliyanie poboljšana u slučajevima kada zbog tijeku uvođenje preparatovvypolnena CHRM. Mnoge studije (PRISM, PRISM-PLUS, hvatanje, Paragon B), napravio to visoko-rizičnih pacijenata, dodatna smanjenja chislaneblagopriyatnyh ishoda kad se doda standardni antitromboticheskomulecheniyu bloker Pgr IIb / IIIa je posebno bila izražena na početku povyshennomurovne srčanog troponina u krvi.
Na temelju naimeyuschihsya podaci u ACS bez uporni bum segmenta ST stručnjaka ACC / AASrekomenduyut korištenja tirofibana i eptifibatid i sa medicinskim lecheniizabolevaniya, ili u kombinaciji s postupcima CHRM, dok abtsiksimabschitayut prikazane samo u svezi s CHRM ili kada se održati CHRM u sljedeća 24 h. Međutim, budući da je provedena izravna usporedba različitih preparatovblokatorov Pgr IIb / IIIa, kažu koje je učinkovitiji, to je nemoguće.
Ako planirate CHRM, intravenski infuziyublokatora PGR IIb / IIIa treba nastaviti invazivne intervencije u vremyani iu sljedećem 12 (abciximaba) - 24 (tirofiban, eptifibatid) ch.Dlitelnost uvođenje Pgr blokatora IIb / IIIa na CHRM u istraživanjima provedenim na bolesnicima s NA / miokarda bez ST segment uporni dizala, bylasleduyuschey:
- koristeći abciximab - 18-24 h (CARTURE- studija bolesnika s UA, rezistentni na standardu terapiju, uključujući aspirin i intravenoznu infuziju UFH) -
- koristeći tirofiban - 48 sati (PRISM-PLUS- studija bolesnika u prvih 12 sati nakon dugog odmora pristupastenokardii pomiješa s ishemijskim promjenama na elektrokardiogramu ili povyshennymurovnem ukupne CK ili CF frakcija) -
- pomoću eptifibatid - 72 sati (PURSIUT- studija bolesnika tijekom prva 24 sata nakon dugog odmora pristupastenokardii kombinaciji s ishemijskim promjenama na elektrokardiogram ili povyshennymurovnem CPK MB frakcija).
Aspirin u kombinaciji s blokatoramiGPR IIb / IIIa su se u svim studijama, nefrakcioniranim - u bolshinstveiz njima. Neki dokazi pokazuju da bez UHF pozitivnom vliyaniepreparatov ta skupina u učestalosti nepovoljnog ishoda suschestvennoumenshaetsya ili izgubljen. U provođenju CHRM treba uzeti u obzir da su Pgr fonevvedeniya blokatori IIb / IIIa kako bi se postigla željena FAA zahtijeva boleenizkie nego obično dozom UFH. Kako bi smanjili gemorragicheskihoslozhneny rizika EKO stručnjaci preporučuju ograničava veličinu intravenske bolus NFGdo 70 U / kg i nastojati podržati FAA na razini 200C.
blokatori liječenje PGR IIb / IIIa uključuje uvelicheniemriska krvarenja (obično kožu, sluznice, ali ne invazivnogovmeshatelstva regija intrakranijalni). Trombocitopenija je rijetka (veća-sadržaja trombocita u krvi < 50 000 в мм3 – в 0,5% случаев). Содержаниетромбоцитов обычно нормализуется после прекращения введения препаратов, однакопри использовании абциксимаба в отдельных случаях может потребоватьсяпереливание тромбоцитарной массы. Во время введения блокатора ГПР IIb/IIIaнеобходимо ежедневно определять гемоглобин, содержание тромбоцитов в крови иактивно искать признаки кровотечения.
Blokatori GPRIIb / IIIa oralni Jaka očekivanja nisu zadovoljeni: rezultati tri glavne ispitivanjima provedenima na bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, bez segment stoykihpodemov ST (SYMPHONY I i II, Opus-TIMI 16), bili su razočaravajući: dlitelnyypriem ovu skupinu lijekova osim aspirina u pratnji uvelicheniemobschey smrtnosti.
Drugi antiplateletna agenty.Primenenie sulfinpirazona, dipiridamol, prostaciklinom i njihovim analozima s NA / IMbez ustrajne podiže ST segmenta nije bio povezan s pozitivnim učinak naiskhody bolesti. Dakle, njihova upotreba se ne preporučuje. Jer dazheobychnye doza za primjenu gotove može uzrokovati unutra ishemiimiokarda težine, ne preporuča se koristiti u angine pektoris i općenito [4]. Bylotakzhe pokazano je da blokatori i antagonisti tromboksana A2 u ACS retseptoratromboksana nikakvu prednost nad aspirin neobladayut.
III. Antitrombinovyeagenty Neki rezultati kontroliruemyhissledovany podlozi postojećih preporuka su predstavlenyranee [5].
Prema preporukama ACC / aha dodati heparina (LMWH subkutanu injekciju ili intravensku infuziju UFH) aspirin treba ubolnyh s vjerojatnim i nedvojbenom ACS bez trajne grana ST segmenta (Tablica 5). Preporuke EKO kao indikacije za liječenje geparinomrassmatrivaetsya kliničkom sumnjom na akutni koronarni sindrom bez segmenta ST uporni diže, međutim, za bolesnike na niskim rizikom uskoro razvoj (re) miokarda ili smrti (vidjeti. Tablica 4.) Pod uvjetom da izolirati ispolzovaniyaaspirina.
Na temelju kriterija uključivanja u issledovanieFRISC I, pokazalo izvedivost zajedničkog primjene antitrombina (LMWH) i anti-trombocitnog agensa u liječenju ACS bez uporni diže ST korištenje segment heparin osim aspirina čini opravdanim ako lechenienachato u ranim fazama bolesti (u prvih 72 sata nakon zadnje bolevogopristupa), pogotovo kada postoje i ishemijske promjene na elektrokardiogram i drugiepriznaki ukazuju na povećani rizik od štetnog iskhodovzabolevaniya (vidi. Tablica. 3 i 4). U drugim slučajevima (u manje teškim bolesnicima, prisereznyh sumnje u vezi s simptom koronarne arterije pogoršanja bolesti) mogu ogranichitsyapriemom aspirin. Stručnjaci sugeriraju egzo zaustaviti heparin (LMWH) Vsluchae kada ishemijskih EKG promjene bili odsutni prije tretmana, su odsutne 8-12 sati promatranja i krvi koncentracija srčaneTroponina kad ponovno definiranje ostavalasnizkoy.
Postoje dokazi o značajnom bolsheyeffektivnosti heparina (LMWH) u bolesnika s inicijalno povišenim razinama serdechnyhtroponinov u krovi- u slučajevima kada je porast krvnog etogochuvstvitelnogo i specifični biljezi infarkta nekroza prije tretmana neproslavljen, značajan utjecaj na pojavu štetnog LMWH iskhodovotmecheno nije bilo (studija FRISC sam i ii).
Nefrakcionirani heparin ispolzovattolko biti u obliku kontinuirane intravenske infuzije.
EkspertyEKO naglasiti da je zbog nedostatka podataka koji su dobiveni samo vnebolshih kliničkim studijama trenutno nemoguće sdelatopredelennoe zaključak o preporuci dodavanje UFH aspirin u ACS bezstoykih diže ST segment. Međutim, na temelju dostupnih dokaza prakticheskoyekstrapolyatsii učinkovitosti takvog pristupa, klinicheskierukovodstva preporučiti koristeći kombinaciju ova dva antitrombotsitarnyhagentov.
U kliničkim ispitivanjima pronađeno chtopervye dozom UFH (intravenozno bolus intravenoznu infuziju i početne brzine), bira u skladu s pacijentovim tjelesne mase, pružiti predskazuemyyantikoagulyantny učinak u odnosu na početak liječenja dozamipreparata fiksne. Način praćenja antikoagulacijski učinak UFH sada klinicheskoypraktike priznata APTV. Smatra se da je u kontekstu primjene kako bi se postigla svoj istezanja NFGneobhodimo 1.5-2.5 puta veća kontrolnogo.Kontrolnoe (normalno) APTT vrijednost ovisi o osjetljivosti reagensa koji se koristi u ovom laboratoriju. Stoga, specifične vrijednosti APTV, kotoroeneobhodimo podršku usred intravenske infuzije UFH u raznim lechebnyhuchrezhdeniyah može varirati (ponekad značajno). Odabir doza UFH obychnoosuschestvlyayut pomoću različitih protokola (nomograme) reguliraju prirode UFH promjene doze, ovisno o dostignutogourovnya APTV. U tom slučaju, bilo kakve posebne nomograme u ACC / AASI EKO ne daje preporuke. Određivanje APTV treba izvršiti u roku od 6 sati nakon doze kazhdogoizmeneniya UFH i 1 svakih 24 sati, kada je željena pohranjenih u 2posledovatelnyh APTV testovima. Osim toga, tijekom infuzije UFH na mereezhednevno potrebnih za praćenje hemoglobina, hematokrita itrombotsitov. Ti podaci treba odmah odrediti (i neobhodimostiskorrigirovat doza, ovisno o UFH aPTT) dok je znatno izmeneniiklinicheskogo pacijenta (na primjer, nastavak ishemije miokarda, krvarenje, pojava arterialnoygipotenzii).
Trombocitopenije (nizak u 10-20% pacijenata, teške - trombocita u krvi < 100 000 в мм3 – в 1–2%случаев) обычно возникает после 4–14 сут использования НФГ. В редких случаях(< 0,2%) возможно появление аутоиммунной тромбоцитопении, сочетающейся стромбозами- при возникновении серьезного подозрения на наличие этого опасногоосложнения необходимо немедленно отказаться от любого использования гепарина(включая промывание артериальных и венозныхкатетеров).
Nizkomolekulyarnyegepariny s ranom (akutno) liječenje akutnog koronarnog sindroma, bez segmenta ST stoykihpodemov proučavali tri LMWH - dalteparin, nadroparin i enoksaparin.Dalteparin i nadroparin izvedba praktički ekvivalentnymivnutrivennoy infuzija UFH, enoksaparin posjeduju određene klinicheskimpreimuschestvom (smanjenje štetnih rizik ishod za oko 20%). Chtoprivelo nepodudaranje rezultata istraživanja - razlike vkontingentah bolesnika, kliničkom ispitivanju protokole doze lijekova različitog LMWH osobyesvoystva - ostaje nagađanja stvar. Usporedite klinicheskuyueffektivnost LMWH samo u direktnom odnosu na jedan spetsialnosplanirovannom dovoljno velike studije ili od niza takvih studija, međutim, takva studija nije provedena. Dakle, u ovom trenutku osravnitelnoy učinkovitosti LMWH ne mogu reći ništa definitivno još i tselomeksperty ograničenu tvrdnje da je studirao droga nabarem ne manji od učinkovitosti UFH, nije bitno različit od njega u pogledu sigurnosti i ima prednost yavnymiprakticheskimi (jednostavnosti davanja idlitelny predvidljivije antikoagulacijski učinak, bez stroge kontrole nužnost vlaboratornom).
U usporedbi s korištenjem UFH NMGsoprovozhdaetsya veći broj modrica na mjestu injekcije, nema frekvencija odnakouvelicheniya ozbiljnog krvarenja. U liječenju LMWH rezhevoznikaet trombocitopenija. Praktične nedostataka LMWH može otnestiotsutstvie određeni protuotrov (koristi se kako bi se neutralizirala UFH protamintolko djelomično uklanja antiXa aktivnost LMWH), kao i nedostatak podataka osochetannom LMWH pomoću blokatora i HPR IIb / IIIa, koji se mogupotrebne za rano provedbe ChRM.Optimalnaya taktika LMWH primjenu kod izvođenja CHRM još nedefinirano konačno jedne strane nakupljaju dokazi za sigurnost CHRM foneprodolzhayuschegosya uprave LMWH s druge strane - u studijama (bit, TIMI 11B, FRISC II) prethodno provedena LMWH otkazao 12 sati prije postupka i vremyachreskozhnyh postupaka korištenih intravenozno UFH antikoagulyantnyyeffekt koji se može suzbiti razinom FAA (prije protsedurystremilis postići FAA z 350). Prije operacije, presađivanja premosnica koronarnih arterija arteriyvvedenie LMWH također stao.
Doze dalteparin ienoksaparina preporučio ACC / AHA prikazani su u tablici. 6. Metoda vvedeniyanadroparina u smjernicama ACC / AHA iz nekog razloga, nije navedeno. Očito priispolzovanii nadroparinom u ovoj skupini bolesnika zgodno je priderzhivatsyadoz koristi u relativno velikom FRAX.I.S studije pokazuju ekvivalentnost UFH.
Optimalnayadlitelnost heparin s NA / MUP bez upornog bum segmentu ne STokonchatelno jasno. U studijama s pozitivnim rezultatomona u rasponu od 2 do 8 dana. Iz nekog razloga su kriteriji prestanak nije vvedeniyageparina objašnjeno u svakom objave rezultata kliničkih ispitivanja ili vsuschestvuyuschih preporuke. Ovo pitanje je prepušteno diskreciji prisutnih liječnika. VTAK situacija čini opravdanom sljedećim pravilima: minimalnayadlitelnost heparin treba biti najmanje 48 (možda i 72), a nastavlja hr ishemije prekinuti korištenje heparina treba, ako u roku od 24-48 sati bez epizode odmora angine ili malyhnapryazheny. Međutim, stroži pristup je poželjno, očito pridržavati Vrijeme heparina, slično kao u smislu istraživanja koji su pokazali njihov effektivnost.Osobenno to odnosi na minimalno trajanje liječenja u bolesnika klinicheskistabilnyh. Za većinu studijama liječenja NFGdlitelnost je 2-5 dana za enoksaparina - 2-8 (medijan 2.6) d (istraživanje suštine) i 3-8 (srednja 4.6), d (TIMI 11B- studija prietom izrazitu prednost enoksaparin UFH prije navedeno nakon 48 sata tretiranja i poslenachala nije dalje rasli) za dalteparin - općenito 5-6 dana (studija Fric, FRISC i i II), na nadroparin - 4-8 (prosjek 6) dana mediana5 (studija FRAX .IS).
Za UFH dalteparin igirudina pokazao fenomen otkaza pojavljuju u povećanju chastotyneblagopriyatnyh nastavak ishoda i napada angine kombinaciji spovysheniem trombin ubrzo nakon prestanka primjene lijeka ilisuschestvennogo smanjiti njihovu dozu. Pokazano je da pomoću fenomen otkazati NFGvyrazhennost smanjuje, dok je uporaba aspirina, međutim, u potpunosti izbjeći reaktivaciju procesa trombogenezu nakon otmenypreparata uspije. Čini se opravdanim postupno smanjenje doze UFH (na primjer, smanjiti brzinu infuzije u 2 puta 12 sati prije uzimanja droge [6] ili premjestiti subkutano davanje kroz nekoliko dana), odnakoeffektivnost taj pristup nije ispitana u dovoljno velikom klinicheskihissledovaniyah.
Rezultati ispitivanja s više dlitelnymispolzovaniem LMWH nije jednoznačan: u 4 od njih (Timi 11B senoksaparinom, FRAX.IS nadroparinom Fric i FRISC I sa dalteparin) dodatne pogodnosti za produljenje potkožnom injekcijom priprema nije, u trećem (FRISC II s dalteparin) frekvencija količina smrti i bez smrti (re) miokarda u bolesnika s AKS bez trajne ST segment dizala tretiranog konservativnoi došlo prije tretmana povećane razine srčanog troponina T (> 0,1mkg / l) u sljedećih 1-1,5 mjeseci bila je niža uz nastavak primjeneLMWH (pri nižim dozama u usporedbi s ranijim srokamizabolevaniya).
Sve u svemu, dakle, uporaba heparina tijekom 1ned trenutno ne preporučuje. Ipak, ostaje nada da ubolnyh visok rizik (pogotovo u početku povišenim razinama serdechnyhtroponinov, obnovljivi angina) produžetak tretmana sa LMWH sposobnoprivesti do dodatnog uspjeha. Stručnjaci ACC / AHA napomenuti da rezultatyissledovaniya FRISC II može postati presedan za dugoročno korištenje NMGu pojedinih bolesnika koji se liječe lijekovima ili kada invazivnoevmeshatelstvo koronarna odgođena. Preporuke o mogućnost produljenja EKOukazyvaetsya potkožne injekcije LMWH za još 1 tjedan ubolnyh obnovljive ishemije miokarda ili druge znakove nepovoljnih ishoda vysokogoriska bolesti, kada je iz nekog razloga nelzyavypolnit miokarda revaskularizacije. Doze koje sleduetispolzovat pojam uprave, nisu jasni: s jedne strane, uporaba visokih doza LMWH stolzhe kao u ranim fazama bolesti mogu biti dovoljno bystroprivesti značajan porast učestalosti glavni krvarenja (issledovanieFRAX.IS), as druge - to je moguće da smanjenje doze lijeka na sposobnosvesti ne očekuje pozitivan učinak intervencije (istraživanje Fric iFRISC I). Nema sumnje sada samo doza dalteparin za dlitelnogovvedeniya: Žena < 80 кг и мужчин < 70 кг – 5000 антиXаЕД 2 раза в сут,при большей массе тела – 7500 антиXаЕД 2 раза в сут (Research FRISC II).
Posleuspeshnoy revaskularizacija rizik od nepovoljnih ishoda zabolevaniyastanovitsya relativno niska i dugotrajna primjena heparina u ovim sluchayahne preporučeno.
Izravni inhibitori trombina (hirudin). Trenutno hirudin preporučuju korištenje samo ubolnyh s trombocitopenijom uzrokovane heparin: u početku vnutrivennyybolyus 0,4 mg / kg, u 15-20 sekundi, nakon čega slijedi stalnom intravenoznom infuzijom brzinom od 0,15 snachalnoy mg / kg / h, postići produljenje APTV 1, otkontrolnogo 5-2,5 puta (tzv prosječna dozapreparata).
Neizravne antikoagulansi (varfarin) dugo .Predlagalis za uporabu u kombinaciji s acetilsalicilnom kiselinom nakon parenteralne primjene neskolkihdney antitrombina (heparin, hirudin) početkom srokizabolevaniya. Sve što se zna o kliničkoj učinkovitosti i bezopasnostipreparatov skupinu s akutne egzacerbacije CHD, dobiti koristeći varfarina.Nesmotrya prividne privlačnosti, uvjerljiv dokaz dovoljan etovmeshatelstvo preporučiti široku uporabu, a ipak. Bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, bez segmenta ST stoykihpodemov varfarina treba dobiti kada naznačeno nepryamymantikoagulyantam: uporni atrijalne fibrilacije (željeni INR 2.5 ± 0.5), mehaničko umjetno klapaneserdtsa (INR željeni 3,5 ± 0,5). Korištenje varfarinom fiksne doze (INR ne računajući promjene u odnosu na tretman) ne preporučuje.
Trombolitičko liječenje. Suschestvuyutsvidetelstva nemaju klinički učinak, pa čak i opasnost (povećanje riskaIM) intravenske trombolitičke terapije u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom, bez segmenta ST visina ostrovoznikshih ili vjerojatno novoformirane blokadylevoy blok zajedničke grane.
U slučajevima kada je pomak u segmentuST gore od izoelektrične linije prisutan ali je nedovoljna u postojećim konceptima za donošenje ovvedenii fibrinolize sredstvo slijedi očito priderzhivatsyaprintsipov antitrombotski tretman dizajniran za stoykihpodemov ACS bez ST segment.
Zaključak Osnovnymsredstvom protiv agregacije trombocita liječenje bolesnika s ACS bez uporni podemovsegmenta ST (NA / miokarda bez ST segment raste) u svim slučajevima otsutstviiprotivopokazany je aspirin. Kada nemogućnosti uporabe aspirinamogut biti dodijeljen tiklopidin ili klopidogrel sigurnije. Pitanje otselesoobraznosti kombinacija aspirina s derivatima tienopiridin je vstadii studija.
Osnovni način djelovanja je antitrombinovymmehanizmom heparina (potkožne injekcije LMWH i UHF vnutrivennayainfuziya ispod kontrolne aPTT). LMWH (enoksaparin, dalteparin i nadroparin) raditi barem ne kao učinkovit kao UFH i imati jasnu prakticheskimipreimuschestvami. Dodaj heparin da treba aspirin u ranoj (akutne) lecheniizabolevaniya. Preporučuje minimalno trajanje liječenja je 2-3 sut.Vvedenie heparin tijekom 1 tjedna može biti prikladno u pacijenata odabranih ssohranyayuscheysya ishemijom miokarda i druge karakteristike visoke riskaneblagopriyatnyh ishoda bolesti (osobito u početku povećani urovnemserdechnyh tropin u krvi), obavljaju kada miokardanevozmozhno revaskularizaciju ili odgođeno.
Dodavanje aspirin ivnutrivennoy UFH infuziju intravenskih blokatori PGR IIb / IIIaopravdano bolesnika visokog rizika s tijeku ishemije miokarda, a pogotovo kad se u skoroj budućnosti CHRM.
književnost
1.ACC / AHA Smjernice za upravljanje bolesnika s nestabilnom Anginaand Non-ST-Segment Povišenje infarkta miokarda. AReport American College of Cardiology / American Heart Association Radne skupine o smjernicama praksa (Odbor za upravljanje pacijenata WithUnstable angina). JACC 2000. do 36: 970-1062.
2. Upravljanje ofacute koronarnih sindroma akutne koronarne sindrome bez upornog ST segmentelevation. Preporuke Radne skupine za ofCardiology europskog društva. Eur J Heart 2000. do 21: 1406-1432.
3. MyocardialInfarction redefinirao - konsenzus dokument Zajedničkog europskog društva ofCardiology / American College of Cardiology Odbora za redefiniranje ofMyocardial miokarda. Zajednički Europskog kardiološkog društva / Američki Collegeof Kardiologija odbor. Eur J Heart 2000. do 21: 1502-1513 / JACC 2000. do 36: 959-69.
4. ACC / AHA / ACP-Asim Smjernice za upravljanje ofPatients s kroničnom stabilnom anginom. Izvješće američke koledž ofCardiology / American Heart Association Task Force o smjernicama praksa (Odbora za upravljanje bolesnika s kroničnom stabilnom anginom). JACC 1999- 33: 2092-197.
5. JE Yavelov Antitrombin u liječenju akutnog koronarnog sindroma bezpodema segmenta ST: stanje tehnike. Savjetovanje 2000.-2 (11): 454-60.
6. Richard R.C., Spencer F.A., Li Y, Ball S.P., mogu., Hurley T., J. Hebert trombina Afterthe nagli prestanak Intravenska nefrakcioniranim među pacijentima WithAcute koronarnih sindroma. JACC 1999- 34: 1020-7.
Šalica čaja dnevno korisna za srce
Sat vježbanja dnevno smanjuje rizik od zatajenja srca za 46%
Nove preporuke za liječenje zatajenja srca
Novi udar na teoriji učinkovitosti omega-3 masnih kiselina
Savjetodavni odbor preporučio odobrenje FDA vorapaksar
Djeca zapovjednički roditelji veću vjerojatnost da pate od pretilosti
Višak ugljikohidrata je opasno za naš mozak?
Zasićene masti zamjenjuju se štetnim alternativama
Sol i zdravlje: više od hipertenzije
Sol unos izazvao 2,3 milijuna smrtnih slučajeva u 2010. godini
Http://sweli.ru/media/k2/items/cache/b1da35673a92af40fb0d8e72cefac177_s.jpgискусственные biološki…
Ograničenje individualnog rizika i javnu sigurnost u bolesnika s koronarnom bolesti srca
Definition and classification akutni koronarni sindrom
Ograničenje pojedinog rizika i javne sigurnosti u aritmije
Ograničenje pojedinog rizika i javne sigurnosti sa implantira kardioverter-defibrilatora
Implantacija od kardioverter- defibrilatora za primarnu prevenciju iznenadne smrti
Rehabilitacija kardiovaskularnih bolesti u SAD-u
Terapija
Način da se cjepivo protiv hipertenzije
Stručnjaci: svi dijabetičari trebaju statina
Zašto aspirin ne pomaže svima?