Terapija-plućne embolije: dijagnoze, liječenje i prevenciju

Plućna embolija (PE) desnim schitaetsyaodnim od najteže i katastrofalno javlja akutni sosudistyhzabolevany uključuje visoku smrtnost. S legochnoyemboliey neminovno suočavaju obje kirurških i terapijskih specijaliteta, jer to može vozniknutv široku paletu kliničkim situacijama. Prema Amerikanskoymeditsinskoy Udruga svake godine u SAD-u otmechaetsyado 650 tisuća. Slučajeve plućne embolije, 35/6 od kojih je krajnji smertyubolnogo. Međutim, čak i masivna embolija lezija legochnyhartery vivo nije dijagnosticirana u 40-70% bolesnika.
Očito, ovi su povezane medicinski mitovi suschestvovaniekotoryh u Pasha dana prkosi racionalno objašnjenje. Prije sihpor postoji stav da PE kao fatalnu neizbježnost, ne predotvratitkotoruyu moguće. Također je vjerovao da je to vbolshinstve slučajeva završava grom smrt bolnogo.Podobnoe stav stavlja liječnika u poziciju promatrača, od kojih se malo neovisna.
Međutim, iskustvo da su autori (ispituje i liječi više od 3.000 pacijenata s plućnom embolijom, 580 kotoryhprovedena trombolitičke terapije, 80 od -embolektomiya legochnyhartery), upućuje na to da je trenutna suschestvuyutrealnye kapaciteta za sprječavanje i liječenje ove opasne rasprostranennogoi bolesti.

Etiologija i patogeneza
Velik broj bolesnika (90%) istochnikomTELA tromboza u donju šuplju venu (HIIB). Chaschevsego je lokaliziran u dubokim venama donjih ekstremiteta i zdjelice magistralnyhvenah. Ako oštećenje bubrega je moguće blastomatozpom trombozpochechnyh vene proteže do IVC. Zadovoljava i tromboticheskoeporazhenie jetrene vene. Ponekad tromboembolija može privodittromboz desni atrij koji razvija na pozadini mertsatelnoyaritmii i dilatatsionpoy kardiomiopatije. Embolizacija legochnogososudistogo krevet je moguće endokarditis trehstvorchatogoklapana i en-yu dokardialy koračati oslozhnennoytrombozom pravo srce. Izuzetno rijetko embolieyoslozhnyaetsya plućne tromboze u bazenu gornju šuplju venu.
Oni s najvećim rizikom od razvoja venske trombozai, odnosno, PE izloženi pacijenata s rakom, ozljeda, zatajenje cirkulacije, pretilost, prisiljen iz raznih razloga dugo soblyudatpostelny modu. PE je prisutan "bič" posleoperatsionnogoi nakon poroda razdoblje, postaje dominantan uzrok smrti, posebno uočljivo pas pozadine smanjiti ukupnu smrtnost, zavisyascheyot infekcije i drugih komplikacija.
Ono što se često kompliciraju tromboze, embolije?Tipično se pojavljuje na PE lebdećeg (plutajućih) tromba kotoryesvobodno smještenom u lumen žile i imaju edinstvennuyutochku fiksiranje na svom distalnom dijelu. Takoytromb protok krvi može se lako ispire i dovede do malog krug krovoobrascheniya.Okklyuzivnoe trombozom lezije, pri čemu plotnospayany tromba s vena zidom za velike udaljenosti, bez soprovozhdaetsyarazvitiem embolije. U osnovi, u skladu s bilo tromboza položaj mozhetobuslovit tromboembolije između izvora masivne plućne embolije, koji je definiran kao embolijske lezije plućne trupa i / iliglavnyh plućne arterije u 65% slučajeva je iliokavalnogosegmenta tromboza, 35% - podkoletyu-femoralna.
Za plućnu emboliju karakterizira fragmentacija dvustoronneeporazhenie ugrušaka podrijetlom iz srca pravyhotdelah. U tom slučaju, čak i potpuni embolijski opstrukcija legochnyhartery ne uvijek dovesti do stvaranja infarkta uvjeta za opskrbu krvi legkogo.V svjetlu dvaju krugova krovoobrascheniyatromboemboliya uzrokuje infarkt pluća parenhim samo jedan iz10 pacijenata. Manevriranja arterijske krvi od bronhijalne protoka krvi u vetveypodderzhivaet periferne vaskularne vene chtoprepyatstvuet širi sekundarne trombozu i nekroze legochnoytkani.
Glavni hemodinamski posljedica TELAyavlyaetsya razvoj hipertenzije, plućna cirkulacija. Neposredstvennoyprichinoy njegova pojava povećanja otpornosti djeluje sosudistogorusla pluća, to jest povećanje u aorti, koji prepyatstvuetpolnotsennomu pražnjenje desne klijetke krvlju tijekom sistolyi "to zahtijeva" od Pego nije mu uobičajene normalne funktsionalnoyaktivnosti. U bolesnika s nepromijenjene preemboliches-Kim statusomkrovoobrascheniya praga iznad koje initsiiruetrazvitie plućnu hipertenziju, 50% u okluzije legochnoytsirkulyatsii. Daljnje povećanje učestalosti embolicheskoyobstruktsii dovodi do povećanog pritiska u plućne debla i pravyhotdelah srca sniženim srca i napona kislorodav arterijske krvi.
Maksimalna vrijednost sistoličkog davleniyav plućnu cirkulaciju u akutnoj fazi plućne embolije u patsientovbez početne povrede srčanog sistemynikogda manji od 70 mm Hg. Čl. Ne pretjerano pravyyzheludochek zbog malo slobodnog kapaciteta ne može obespechitbolee tešku hipertenziju. Prekoračenje ovu razinu ukazyvaetna dugo znakova embolic okluzije ili prisutnost soputstvuyuscheyserdechno-plućne patologije.
Smanjena plućni krvotok za više od 75% je kritična razina embolijske opstrukcije, jer to dovodi do depresije srčane aktivnosti. Progressiruyuscheepadenie minutni volumen, unatoč centralizaciji krvotoka, što je rezultiralo u sustavnoj gipotepzii, šok i Asistolija.
Dakle, mehanička opstrukcija legochnogoarterialnogo krevetu je vodeći čimbenik u ponovnom Veronese gemodinamicheskihrasstroystv i razvoj depresije od srčane aktivnosti na TELA.Eta zakon definira medicinske taktiku s masivnim embolije, prisutnost koja zahtijeva intenzivne aktivnosti na dezobstruktsiyu plućne vaskularne krevet.

DiagnostikaPri pregled bolesnika s plućnom embolijom podozreniemna liječnik bi trebao riješiti sljedeće probleme: 1. potvrdu nalichielegochnoy embolije poskolku7 tretmani za to zabolevaniyadostatochno agresivni i ne smije se koristiti bez stroge obektivnyhosnovany.
2. Za procjenu količina emboličkih lezija legochnogososudistogo krevet i ozbiljnost hemodinamskom-ing rasstroystvv male i velike cirkulacije.
3. Za određivanje lokalizacije tromboembolije, pogotovo ako govorimo o mogućem kirurškom intervencijom.
4. Postavljanje izvor emboliziranjem koji chrezvychaynovazhno odabrati metodu sprječavanja rekurencije embolije.Kliničke manifestacije plućna embolija nije specifičan, međutim, oni mogu biti osumnjičen za bolesti procjenjuje da sudim količinu emboličkih lezije.
Okluzija plućne arterije velike soprovozhdaetsyapriznakami akutno srčano-neuspjeh. "klasik"sindrom pozamašan bolest, plućna ležaj obuhvaća: nagli raspad pojava retrosternal bol, kratkoća daha, tsianozlitsa i gornjeg dijela tijela, koji bubri i pulsiranje sheynyhven. U međuvremenu, mnogo češće (60%), kada masivna emboliinablyudaetsya bljedilo kože, koja je posljedica spazmaperifericheskih žile kao odgovor na nagli pad serdechnogovybrosa. Osim tahikardija i tahipneja glavnyhlegochnyh arterijska tromboembolija naznačen naglasak II ton na plućne arterije, koji počinje se registrirati sistolički krvni tlak iznad Minor krug 50 mm Hg. Čl.

Periferni embolije (equity, segmentarnyhi subsegmental) grane plućne arterije, obično proyavlyaetsyalegochno-pleuralni sindrom, koji je karakteriziran bol vgrudnoy stanice, pogoršano disanje, suhog i mokrog teško disanje, kašalj, pleuralni izljev, hipertermija. vstrechaetsyane hemoptiza više od 30% slučajeva, i još mnogo toga specifični za rak tuberkulezaili pluća. Treba naglasiti da su svi ovi simptomypoyavlyayutsya nekoliko dana nakon embolije nakon razvitiyainfarktnoy upale pluća. Ako uzmemo u obzir da je plućni infarkt voznikayutdaleko ne u svakom slučaju plućne embolije, postaje razumljivo vysokayachastota subkliničkih oblika bolesti je teško dijagnosticirati.
Znakovi akutnog srčanog infarkta ili legochnoynedostatochnosti pneumonija u bolesnika s tromboticheskimporazheniem donji ud duboke venske svaki liječnik, ne ustručavajte se vežu za PE problema je da pola vremena u momentrazvitiya embolijske venske tromboze asimptomatski. Krometogo, simptomi slični Pate može objasniti nalichiemdrugih bolesti. Zato morate koristiti instrumentalnyhmetodov istraživanja. Najdostupniji i široko rasprostranennymiiz njih su elektrokardiografijom i razgledavanje rentgenografiyagrudnoy stanice.
elektrokardiografija najviše sumnja sluchaevpomogaet masivna plućna embolija Izgled atributa ostrogolegochnogo srca: sindrom Me Ginn-White (S₁P₃T₃) Premještanje prijelazne zone (S duboko_V5-6u kombinaciji s negativnom T_V1-4) Zbog pritiska na povysheniemurovnya plućnu cirkulaciju kroz 50,0 mm Hg Teškoće u interpretaciji EKG promjene se javljaju u bolesnika pozhilogovozrasta s organskim lezijama koronarnih arterija. Poroydazhe iskusni kardiologa pojavile itekako EKG simptomi obuslovlennyeTELA, manifestacije povezane s infarktom zidu lijevog stražnjeg zheludochka.Vmeste, nedostatak EKG manifestacija ne isključuje prisutnost PE.
Sl. 2. EKG PE. sindrom Mc Ginn-White: S₁P₃T₃

razgledavanjerendgenski pregled prsnog koša eliminira osim embolije, plućne patologije, slično njom na simptomatike.Dilatatsiya desnog srca do širenja venoznogopritoka trakta, visoko stojeći dijafragme na strani okluzije i obednenielegochnogo vaskularne uzorak pokazuju harakterembolicheskogo masivni uništenja. Nažalost, gotovo jedna trećina pacijenata rentgenograficheskiepriznaki embolije odsutan. "klasična"trokutasta sjena plućne infarkta detektirati vrlo rijetke (menee2%), češće ima veliki polimorfizam.
Više informativan ultrazvuk i radionuklida-nyemetody istraživanja.
ehokardiografija To omogućuje obnaruzhitvozniknovenie akutnog plućnog srca, isključiti patologije klapannogoapparata i lijevu klijetku. Možete ga koristiti opredelitvyrazhennost hiper-tenzor u plućnoj cirkulaciji, otsenitstrukturnoe i funkcionalno stanje desne klijetke, obnaruzhittromboemboly srca šupljina i glavnih plućne arterije, vizualizirati foramen ovale, što može utjecati na navyrazhennost hemodinamske poremećaje i biti prichinoyparadoksalnoy emboliju. Međutim, negativan ehokardiografiini rezultirati ničim ne isključuje dijagnozu plućne embolije.
Ultrazvuk skeniranje vena nizhnihkonechnostey To ga čini moguće locirati izvor embolizatsii.Pri je moguće dobiti detaljne informacije o lokalizaciji, opsegu i prirodi tromboembolijskih okluzije, prisutnost prijetnje iliotsutstvii ponovno emboliju. Poteškoće nastaju kada vizualizatsiiiliokavalnogo segment, koji se može spriječiti kishechnyygaz.
Perfuzija pluća skeniranje, vypolnyaemoeposle intravenske macrospheres albumina obilježeni 997s, priznat kao najpogodniji postupak probira Pate. Kada stabilnomsostoyanii pacijent Ova metoda treba "hajde"druge instrumentalne istraživanja. Nedostatak protoka krvi narusheniylegochnogo scintigrama obavlja i minimumv dvije projekcije (prednja i stražnja) eliminira diagnoztromboembolii.
Međutim traktuetsyaneodnoznachno perfuzijske greške. Kriterij je vrlo vjerojatno embolija segmentarnoeotsutstvie protok krvi u plućima, ne prati izmeneniyamipa pregled prsima radiogram. Ako ne postoji stroga segmentne-tarnostii mnoštvo perfuzijske greške na scintigrama, diagnozTELA vjerojatno (poremećaji mogu biti uzrokovani bakterialnoypnevmoniey, atelektaza, tumori, tuberkuloza i druge uzroke), ali nije isključeno da zahtijeva angiografija-cal potvrdu.
Integrirani rendgenski vidljivi istraživanju koje je obuhvatilo zvuče pravo srce, En-giopulmonografiyui retrogradne iliokavogra-fiyu ostatke "zlatni standard"a to omogućuje da riješiti sve probleme dijagnostičkoj pripodozrenii na PE. Angiografija pokazuje apsolutno u svim slučajevima kada nije isključeno masivne embolijski lezije sosudovlegkih (uključujući upitne unosom podataka) i reshaetsyavopros o odabiru metode liječenja. Izvođenje rentgenokontrastnoeissledovanie, dozvoljava pacijentu, bolje dijagnostičke zaklyuchitelnometape, nakon temeljite analize informacijskih poluchennoys pomoću neinvazivnih tehnika. Ako liječnik djeluje limitirovanyvo vrijeme pogoršanja kliničke i hemodinamske situaciji, trebali biste odmah posegnuti za najpouzdaniji angiografiches-koydiagnostike. Nažalost, provedba hitne angiografije pokachto moguće samo u specijaliziranim centrima vaskularne kirurgije.

liječenje
Cilj liječenja pacijenta s plućna embolija je predotvrascheniegibeli pacijent u akutnoj fazi bolesti i razvoj srčanih hronicheskogolegochnogo dugoročno. Ciljevi liječenja su: 1) ponovno normalizacija modinamiki- 2) smanjenje prohodimostilegochnyh arteriy- 3) prevenciju ponovnog pojavljivanja bolesti.

antikoagulantne terapije
Ozbiljnost kliničkih manifestacija PE i njegove predviđanja iz djelokruga neposredstvennozavisyat embolijskih lezija i ozbiljnosti plućne sosudistogorusla hemodinamski poremećaja u malim i bolshomkrugah cirkulaciji. Kada se mala količina vaskularizacije opstrukcija-lar ge-lakše povrede termodinamike, tj većina bolnyhs embolija vlasničkih i segmentne grane, dovoljno adekvatnoyantikoagulyantnoy terapija. Antikoagulansi omogućiti predotvratitvtorichnoe trombogenezi u plućne žile i progressirovapievenoznogo tromboze - izvor embolija. Mali krug krovoobrascheniyaobladaet veliki kompenzacijski kapaciteta, visoke veroyatnostspontannogo za ližu malom tromboembolije rezultira aktivizatsiisobstvennyh mehanizme fibripoliticheskih.
Preporučljivo je da koristite širok nizkomolekulyarnyhgeparinov (Dalteparin, nadropa-rin natrij eioksaparinnatry), koja u usporedbi s uobičajenim nefrakcionirani geparipomlegche dozirano, rijetko se dobije komplikacija krvarenja menshevliyayut na funkciju trombocita. Posjeduju više prodolzhitelnymdeystviem i visoku bioraspoloživost kad se daje potkožno, poetomupizkomolekulyarnye heparina za terapeutske svrhe se daje 2 puta sutkipod kože trbuha. Njihovo korištenje ne zahtijeva česta laboratornogokontrolya se hemostatski sustav.
Trajanje liječenja heparinom 5-10 dana. Peredsnizheniem doze heparina propisane oralne antikoagulanse, koji se, nakon odabira adekvatne doze, pacijent ne bi trebao uzeti menee6 mjeseci kako bi se spriječilo ponavljanje flebotromboza i plućnu emboliju.

trombolitičko liječenje
Korištenje tromboliticima na perifericheskoylokalizatsii embolijske okluzije u većini slučajeva opravdanopo omjer rizik / korist. Vrijednost plućne arterijske ih davleniyau približavaju opasnim razinama, povoljan ishod obychnone sumnje. Istovremeno je rizik od hemoragijski i allergicheskihoslozhneny je izuzetno velik, a cijena trombolitiËke preparatovdostatochno visoka.
Kada je naznačeno masivna PE u većini klinicheskihsituatsy trombolitičke terapije. Apsolutno je neobhodimabolnym s teškim oštećenjem pluća perfuzija, soprovozhdayuschihsyaznachitelnoy hipertenzije u sustavu cirkulacije (plućnog bolee50 mm Hg. V.). TrombolitiËka terapija je opravdana u slučajevima gdje je volumen lezija je relativno mali, ali plućne gipertenziyavyrazhena. Ta razlika može biti zbog predshestvuyuscheyserdechno-plućne bolesti i dobne karakteristike, chtoprivodit ograničiti adaptivne sposobnosti organizma.
U kliničkoj praksi, često ispolzuyutpreparaty streptokinaza , usprkos često vozniknovenietyazhelyh alergijske reakcije. Se primjenjuje u dozi od 100.000 EDV 1 h. Trajanje terapeutskog trombolize obično sostavlyaet2-3 dan. Pod utjecajem streptokinaza javlja uskorenieprotsessa značajan oporavak plućni krvotok koji smanjuje vremyaopasnoy hemodinamski preopterećenje desnog ventrikula. Vmestes činjenica trenutačno ne postoje čvrsti dokazi snizheniyaletalnosti u bolesnika s masivnom plućne embolije tijekom tromboliticheskoyterapii, iako su neki od naših zapažanja sugeriraju zhiznespasayuschemdeystvii aktivatora endogenog fibrinolize.
Urokinaze je lišen aptigennyh svojstva primenyaetsyanechasto ali zbog visoke cijene. Velika nada vozlagalina liječnici koriste tkivnog aktivatora plazminogena, poluchennogos tehnikama genetičkog inženjerstva (alteplaza). Vjeruje se chtoeto lijekovi smopt liziraj tromboembolija čak i sa simptomima organizatsiibez rizik od komplikacija, dovoljno često na terapiistreptokinazoy. Nažalost, očekivanja nisu bili u potpunosti opravdalis.Ukazannym lijekovi imaju tendenciju da se dovoljno uska "terapevticheskoeokno", Preporučene doze su često nisu dovoljno učinkoviti, ali je njihov rast je ispunjen sa znatnim povećanjem broja gemorragicheskihoslozhneny.
Moderni mogutvvoditsya trombolitičkim agensima u krvotok putem središnjoj i cherezperifericheskie venu. Kada začepljenja lezija oblika legochnyhartery tijekom angiogra-difrakcija studija tselesoobraznopredvaritelno provesti tunela i uništavanje embolus spetsialnymkateterom i lijek ubrizgava izravno u unutrašnjost tromboembolije.
Primjena trombolitika je vrlo učinkovit (polnyyi djelomični liza se javlja u 90% pacijenata), ali to nije sigurna, jer dovodi do teškog krvarenja i pun gemorragicheskimioslozhneniyami. Stoga, neposredni trombolize kontraindikacija postoperativnih, postporođajna ili posttravmaticheskomperiodah (prvih 10 dana). Nakon završetka tečaja tromboliticheskoyterapii su tretirane s antikoagulansima na uobičajeni način.

Kirurško liječenje progresivnom propadanju bolnyhs masivna PE može zahtijevati dodatni hirurgicheskogovmeshatelstva. Embolectomy navedeno u bolesnika s tromboembolieylegochnogo debla ili oboje od glavnih grana s iznimno tyazheloystepeni kršenja perfuzije pluća, uz oštre poremećaja vyrazhennymigemodinamicheskimi. To uključuje otporan sistemnuyugipotenziyu, ponovno frakternuyu na vazopresorski primjenu ili desnu urovensistolicheskogo ventrikularnog tlaka iznad 60 mm Hg. st.pri visoke brojke krajnjeg dijastoličkog tlaka bilo tko. U takihusloviyah pacijent ima vrlo malo šanse da preživi čak i na provedeniitromboliticheskoy terapije. Rizik od operacije opravdano na prvom mjestu mladima.
Trenutno postoje tri razlichnyemetodiki embolectomy iz plućne arterije. Embolectomy u usloviyahvremennoy vena cava okluzije ne zahtijeva komplicirano tehnicheskogoobespecheniya, a može, u slučaju nužde uspeshnovypolnit iskusni vojni liječnik. Jedan od najvažnijih opasnyhetapov ometanje davanja anestezije, kogdamozhet pojaviti Brady-kardija hipotenziju i Asistolija. Usugubleniegemodina-ekonomsku poremećaji zbog činjenice da je oštro rovannyepravye dilatacija srca je izuzetno osjetljiva na znachitelnymkolebaniyam vnutriplevralno drugi pritisak koji se javljaju u vremenu ventilacije. Sve manipulacije udaleniyuembolov nakon rezanja venae cavae ne smije nastaviti bolee3 minuta, jer je to razdoblje ključno je za bolesnika podvrgnutih operaciji u uvjetima teške početne gipoksii.K Nažalost, takva operacija je popraćeno vrlo visokom stopom smrtnosti (do 90%).
Optimalna je za obavljanje embolectomy s izvantjelesna cirkulacija pomoću chrezsternalnyydostup. Potpora venoarte-ma nachatna perfuziju trebala biti prva faza operacije (prije davanja anestezije!) Cjevčicu u bedreni plovila. Umjetna krovoobrascheniepozvolyaet pacijenti uglavnom sigurno držanje embolektomiiu s teškim hemodinamskih poremećaja. Vsezhe smrtnosti nakon intervencije kao što su i do 50%. Eslipomnit da je svaki drugi od beznadnih bolesnika udaetsyasohranit život, takav rezultat ne može biti pozvan zadovoljavajući.
Relativne indikacije u odnostoronnemporazhenii moguće provesti kirurški des sosudistogorusla opstrukciju lateralne pristupa torakotomiju, pod perezhatiyasootvetstvuyuschey plućne arterije.

Prevencija Najprikladniji primarni profilaktikaTELA, koji je skup mjera za sprječavanje venoznogotromboza IVC sustav. Ne-specifično (fizičke) mjere primenimyu bilo koje i sve bolničkih. Oni su velasticheskoy kompresije donjih ekstremiteta, smanjenje prodolzhitelnostipostelnogo način što je moguće ranije aktivacije patsientov.U ljudi prisiljeni ostati dugo vremena u krevetu, tselesoobraznoispolzovanie jednostavne simulatori koji simuliraju hodanje, lechebnoygimnastiki i povremeno pneumocompression niže prevencija konechnostey.Podobnoy treba rješavati liječnika svih specijalnosti.
Farmakološka pristup za sprječavanje venoznogotromboza uključuje upotrebu antikoagulansi u situacijama gdje razvoj tromboembo-kristal-veroyatno.S većina komplikacije koje čine optimalno korištenje male molekularne hepatitis rinov.Nash iskustvo pokazuje da se profilaktička primjena enoksaparinanatriya u dozi od 40 mg 1 puta dnevno u pacijenata s posleoperatsionnogovenoznogo visoki rizik od tromboze 2 puta učinkovitiji od nefrakcionirani geparina.Nesmotrya velika količina lijeka, uzimajući u obzir tretman raskhodovna e bilo trombozu dokazani ekonomski effektivnostkleksana. Dodatni troškovi za liječenje venske tromboembolicheskihoslozhneny bi 5028 dolara 100 pacijenata bez farmakologicheskoyprofilaktiki, 2328 - korištenjem konvencionalne 1062- heparin i enoksaparin natrija.
Sekundarna prevencija plućne embolije provodi prirazvivshemsya flebotromboza ili plućne embolije. To je neotemlemymkomponentom liječenje plućne embolije kao pacijenti često umiru od retsidivazabolevaniya. U tu svrhu, dodijeliti izravne antikoagulanse u lechebnyhdozah. Međutim, oni samo spriječiti širenje tromboze INE mogao spriječiti jaz već formirana flotiruyuschegotromba. U takvim slučajevima potrebno je posegnuti za hirurgicheskimsposobam prevenciju PE.
Optimalna metoda je neizravni transvenoznayaimplantatsiya Cava filtri različitih dizajna neposredstvennonizhe ralje bubrežne vene. Ovisno o kliničkoj situatsiis se ista svrha može biti izvedena naboranost uobičajenih mehanicheskimshvom, trombektomiji, podvezivanja od glavnih vena. Slično operatsiipri uvjetom adekvatnu dijagnozu izvedivo pod obschehirurgicheskihstatsionarov.
Široki i opsežna provedba mjera pervichnoyprofilaktiki venska tromboza Čini nam strategicheskimnapravleniem, koji omogućava kretanje kako bi se nesoizmerimobolshemu broj pacijenata će rijedak plućne embolije, kontroliruemymzabolevaniem zadržati znatnu materijalnu sredstva za život zdravlje mnogih ljudi.