Terapija-infektivni endokarditis. Liječenje i prevencija

LechenieVeduschy princip liječenja infektivnom endokarditisu (IE) - rani, masivni i dugo (ne manje od 4-6 tjedana) antibakterialnayaterapiya odabran s obzirom na osjetljivost prema patogena antibiotikam.Sleduet primijeniti antibiotici imaju baktericidno djelovanje.
Tablica. 1 prikazuje osnovnu shemu antibakterijski terapiiIE ovisno o najčešće identificirani patogena.
Vodeći uzročnici subakutni uređaje izvornih ventila u bolnyhs srčanih mana, ne koriste droge, su zelenyaschiestreptokokki (str. Zelenim). Terapija IE uzrokuje penitsillinochuvstvitelnymishtammami i drugim zelenim streptokokima, provodi benzilpenitsillinomv dnevnu dozu od 16 - 20 milijuna jedinica (6) .. uprava Ona zaslužuje nesomnennogovnimaniya predstavnik III generacija cefalosporinski ceftriaksona, farmakokinetičkih svojstava koja omogućuju uspješno primenyatego 1 put dnevno. Ti sustavi omogućuju monoterapije dostichbakteriologicheskogo lijeka kod 98% pacijenata [3].
Poznato je da penicilin i gentamicin posjeduju sinergizmomv poštovanje zelenim streptokokima in vitro. Također je eksperimentalnyhmodelyah IE su životinje pokazale su da dodatak penicilina za gentamitsinuprivodilo bržim sterilizacija ventila vegetacije [4] .Meðutim prema kliničkim ispitivanjima, kada Str. Viridans- IE lijek stope postignute s kombiniranim primeneniipenitsillina gentamicina i nije veći od onoga koji je uočen pri 4 nedelnoyterapii ceftriakson ili penicilin [1].
Alternativno, 4-tjedni tečaj može rassmatrivatsya2 tjedna

   Kombinirana terapija takzheprovoditsya u slučajevima IE uzrokovanih streptokokima, umjereno chuvstvitelnymik penicilin. U ovom slučaju, to je poželjno povećati dnevnu dozu penitsillinado 30 milijuna kuna. Ed. Kada se koristi tsefalosporinyI netoleriranja penicilin (Cefazolin) ili III (ceftriakson) generacije. To pomnito mogućnost alergijske reakcije prijeći penitsillinyi cefalosporine kojima je, prema različitim autorima, vstrechayutsyav 10 - 15% slučajeva. Kombinirana terapija s dva preparatamitakzhe provedena u pacijenata Str. viridans-IE proteza ventila, naznačen time, da se liječenje sa penicilin ili cefalosporina u kombinaciji s gentamicinom koje treba primijeniti u trajanju od najmanje 2 tjedna. Neobhodimootmetit da produžena primjena aminoglikozidi poput gentamicina () u visokim dozama, a često popraćena oto- nefrotoksicheskimeffektom, posebice u starijih bolesnika. Kako bi se spriječilo toksicheskogodeystviya poželjno praćenjem koncentracije tih preparatovv seruma. Ipak, pridržavanje ovog zahtjeva nije vsegdavozmozhno u ruskom općim bolnicama, s obzirom na nedostatak tehničke opreme. Stoga prakticheskoytochki pogled može se opravdati na slomljena krug primeneniyagentamitsina IE. Lijek se primjenjuje u 7 - 10 dananakon čega slijedi 5-7 dana kako bi se spriječilo pereryvoms toksični učinci povtornyekursy zatim se provodi u istim dozama. Treba naglasiti da u ovom trenutku vremyavedutsya aktivno istražiti mogućnost novih aminoglikozida (amikacina, netilmicin) u IE terapije i razvoju tretmana shema printsipialnoinoy s tim proizvodima, koji se sastoji u odnokratnomvvedenii svojoj dnevnoj dozi. Dostupan danas eksperimentalnyei klinički podaci ukazuju na veću iluchshey učinkovitosti aminoglikozidi podnošljivost nakon jednog uvođenja svojih nesumnjivih izgledima za daljnja istraživanja u tom smjeru.
Tablica 2. Glavne indikacije za kirurško liječenje IE

   Kada IE izazvao streptokokkovymishtammami, otporan na penicilin (MIK > 0,5 ug / ml) ilipri netoleranciju beta-laktamski antibiotici rekomenduetsyanaznachenie antimikrobna sredstva iz skupine glikopeptida vankomitsina.Neobhodimym uvjet za primjenu sporo (kao minimumv 1 sat), intravenskim davanjem jedne doze koja pomogaetpredotvratit razvoj povezan s oslobađanjem histamina spetsificheskoyreaktsii, sastoji u teškim crvenilo lica, vrata i torza verhneychasti sindrom ( „crvenog čovjeka”). Nažalost, otrovne preparatdostatochno produljena intravenski vvedenii- vozmozhnorazvitie tromboflebitis, osip, groznica, i oto- nefrotoksicheskihreaktsy.
Tablica 3. rizične skupine IE [16]

skupina visokog rizika
- Umjetni srčani zalisci (uključujući bioprotezyi alografta)
- IE povijest
- Kompleks „plavi” prirođene bolesti srca (tetralogija od Fallot, transpozicija velikih arterija, i drugi.)
- upravljani sistemske plućne shunts

Grupa umjerenim rizikom
- ne upravljaju, prirođena srčana mana: otkrytyyarterialny protoka, ventrikularne septuma defekt, atrijskog ventriklula pervichnyydefekt koarktacije aorte je dvustvorchatyyaortalny ventil
- stečene srčane greške
- hipertrofična kardiomiopatija
- Prolaps mitralne valvule s mitralne regurgitacije i / iliutolscheniem roleta *

skupina niskog rizika (ne više nego u populacije) **
- Izolirani sekundarni septuma defekt
- radile prirođena srčana mana: defekt mezhpredserdnoyperegorodki, ventrikularne septuma defekt, vanjski arterialnyyprotok
- presađivanja premosnica koronarnih arterija u povijesti
- Prolaps mitralne valvule, bez mitralne regurgitacije *
- funkcionalna ili „nevin” srce Žubor
- Kawasaki povijest bez zalistaka disfunkcija bolesti
- reumatska groznica bez povijesti bolesti srca
- pejsmejkera i ugrađuju defibrilatori
Napomena. * - **, vidi teksta- -. Antibiotska profilaksa ne preporučuje.

   Liječenje enterococcal IE sopryazhenos niz poteškoća, jer obje klinički značajne predstavitelyadannoy skupine - Enterococcus faecalis i Enterococcus faecium, općenito su otporne na cefalosporina, penicilina relativno ustoychivyk (medijan MIC 2 ug / ml), gentamicin i u standartnyhterapevticheskih koncentracijama. Nedavno trevozhnuyutendentsiyu točke do povećanja učestalosti vankomicin - otporan shtammoventerokokkov, uključujući među pacijentima s IE [6]. U vezi s etimlechenie enterococcal IE preporučuje započeti samo posleopredeleniya osjetljivosti patogena na odabranih antibiotikam.Standartnye režim uključuje penicilin vysokihdozah (30 milijuna. ED dan 6 davanja) ili ampicilin ili vankomitsinav kombinacija s gentamicinom ili drugim aminoglikozida. Lechenieprovodyat najmanje 4 tjedna. U slučajevima kada simptomatikaIE traje više od 3 mjeseca, kao iu IE ventil proteze trajanje kombinirana terapija treba sostavlyatne najmanje 6 tjedana.
Tablica 4. Indikacije za antibiotsku profilaksu IE [16]

   Kada stafilokokni IE terapevticheskiepodhody također imaju određene karakteristike. Većina stafilokoki (i zajednici stekao i Bolničke) proizvode beta laktamazyi su otporni na penicilin. Stoga, terapija lijekovima uzrokovane vyboradlya IE metitsillinchuvstvitelnymi shtammamistafilokokkov je otporan na penicilin enzimsku gidrolizupolusintetichesky - oksacilin dodijeljena techenie4 - 6 tjedana. Kao što je pokazano u više centara sravnitelnogoissledovaniya na stafilokokne IE dodatne primeneniegentamitsina tijekom prva 2 tjedna na pozadini od 6 tjedana kursalecheniya ne nafcilin značajno utjecati na klinicheskogoizlecheniya brojke, ali je imao blizak odnos s povećanjem učestalosti narusheniyfunktsii bubrega [7]. Međutim, s obzirom na brži eliminacija bakteriemiipri kombiniranu terapiju smatra prikladnim primenyatgentamitsin unutar prvih 3-5 dana kako bi se smanjili povrezhdeniyaklapanov srce i spriječiti nastanak ekstrakardialnyhabstsessov. Ovaj program također vam omogućuje da se smanji rizik od toksičnih reakcija razvitiyagentamitsinoposredovannyh. U Ipokoleniya cefalosporini (cefazolina) smatraju se alternativypolusinteticheskim penicilina. kao vankomicin može dodijeliti ili nafcilin oksacilin vaktivnosti odnosu na meticilin osjetljiv sojeva zolotistogostafilokokka [7, 8, 9], smatra se da lijek i rezerva naznachaetsyapri alergije na beta-laktamski antibiotici.
Tablica 5. Preporučeni sheme IE u profilaksi razlichnyhmeditsinskih manipulaciju [16].

Video: Gorbich Yu L Liječenje i prevencija IE

   Od interesa su podaci ovozmozhnosti liječenje kratko naravno pravoserdechnoy IE ovisnika zbog meticilin osjetljiv sojeva S. aureus.Primenenie nafcilin kombinirane terapije (1,5 g vnutrivenno6 jednom na dan) i tobramicin (1 mg / kg intravenozno 3 puta dnevno) tijekom 2 tjedna u spomenuta skupina bolesnika ostavljena dobitsyaizlecheniya u 94% slučajeva [10]. Poduzimaju u toku istog issledovaniyapopytka zamijeniti vankomicin da nafcilin nije bila uspješna. Neobhodimydalneyshie studije o mogućnostima prijava dannoyskhemy bolesnika s desnog srca IE uzrokovanih S. aureus, s nalichiemvizualiziruemyh po ehokardiografije velikih (više od 1 cm) na tricuspid vegetacije ventila, kao i često vstrechayuschihsyasepticheskih i embolija komplikacije pluća (Empijem, apsces, višestruki srčani udar, itd).
U posljednjih nekoliko godina, sve veći broj metitsillinrezistentnyhshtammov stafilokoki (posebno koagulaza) ustoychivyhko sve beta-laktamski antibiotici. Najčešće vyyavlyayutsyapri IE kod ovisnika, kao i Bolničke (bolnica) endokardite.V takvim situacijama prikazanim vankomicin. Kada otsutstviiotveta monoterapija vankomicin može biti korisno da sochetanies rifampicin i / ili aminoglikozide. Najavljuje uspješnu primeneniikombinatsii ciprofloksacin i rifampicin u tih bolesnika [11], ali zbog malog broja opažanja kako bi se dobio nikakvu konkretnyeterapevticheskie preporuku nije moguće.
Nekoliko različitih terapijskih taktikapri opisano stafilokokne IE protetske srčane zaliske. Kada etomveduschuyu etiološki ulogu koagulaza metitsillinrezistentnyestafilokokki. Rezultati istraživačkom i kliničkom issledovaniysvidetelstvuyut da se u ovom obliku IE schitaetsyakombinirovannaya optimalnu terapiju s vankomicin, rifampicin i gentamicina, koji omogućuje da se dobije lijek klinički u 80 - 90% slučajeva [12,13]. Liječenje vankomicin i rifampicin je izveden kao minimumv 6 tjedana, korištenje gentamicina ili drugih aminoglikozidaogranichivayut prva 2 tjedna. U prisustvu otpora aminoglikozida vydelennyhmikroorganizmov prošle rekomenduetsya.Rifampitsin ne primjenjuje smatra kao vrlo učinkovit alat u lecheniistafilokokkovogo uređaje proteza ventila. U isto vrijeme, kada je lijek tome monoterapiietim brzo razvijaju otpornost na stafilokoki, međutim rifampicin primjenjuje samo u kombinaciji s drugim sredstvami.Poskolku mikrobne rezistencije može razviti tijekom vremyalecheniya preporuča vydelennyhvozbuditeley osjetljivost na antibiotike praćenje i korekciju, ako je potrebno terapevticheskoyskhemy. Ako staphylococcal sojevi osjetljivi infektogeny kmetitsillinu umjesto vankomicin naznachenieoksatsillina poželjnije, koji se također koristi u kombinaciji s gentamicin rifampitsinomi.
U IE uzrokovan sporo-rastući grupa HACEK- gramotritsatelnyhpalochek, u nedavnoj prošlosti uspješno smo koristili monoterapije ampitsillinom.Odnako nedavno uočen porast učestalosti sojeva mikroorganizmovdannoy grupa, proizvodnju beta-laktamaze. Uzimajući u vnimanieryad tehničkih poteškoća u uzgoju i testiranje antimikrobnoychuvstvitelnosti, sada agenti ovo gruppyuslovno smatraju otporne na ampicilin. Zbog setim lijekovi izbora u HACEK-IE smatra IIIpokoleniya cefalosporin (ceftriaksona, ccfotaksim), koji je propisan u techenie4 ned- u bolesnika s lezijama zalistaka proteze tom razdoblju udlinyaetsyado 6 tjedana. S obzirom na osjetljivost mikroorganizama na suradnju trimoksazol, fluorokinolona i aztreonam, ovi lijekovi mogu rassmatrivatsyav kao alternativa u bolesnika s IE-HACEK neperenosimostyubeta-laktamski antibiotici. Međutim, njihova svrha rekomenduetsyatolko nakon pažljivo obavlja mikrobiološku issledovaniyai konzultacija Clinical Microbiology.
Liječenje IE zbog drugih patogena rijetko susreće, na temelju identifikacije uzročnika i njegove chuvstvitelnostik antibioticima. Konkretno, kada je psevdomonadnomIE češći među korisnicima droga, najčešće se koristi antisinegnoynyepenitsilliny (piperacilin, tikarcilin), cefalosporina ili IIIpokoleniya (ceftazidim) u kombinaciji s tobramitsinom- imeyutsyaotdelnye također izvještava o uspješnom korištenju imipenem / tsilastatinai aztreonam u kombinaciji s tobramicin [2, 14]. Ako kachestvevozbuditeley IE pojavljuju Predstavnici Enterobacte-riaceae obitelji (E. coli, Klebsiellaspp., Proteus spp., Etc.), opravdano oznaka tsefalosporinovIII generacije (cefotaksim), imipenem / cilastatin ili u kombinaciji s ftorhinolonovv aminoglikozida (ili bez). Kada se koristi gribkovomIE amfotericin B u kombinaciji s flukitozin, odnakopolza terapija je nizak, a obično zahtijeva kirurgije opisani pojedinačne slučajeve uspješnog dugotrajnog liječenja flukonazolomili itrakonazol, ali njihova učinkovitost nije se pokazao pouzdanim [15] kad dannoyforme IE.
U kliničkoj praksi često postoje slučajevi kogdau pacijenata s kliničkim simptomima uređaje krvnih kultura ne dayutpolozhitelnogo rezultatima (oko mogućih uzroka negativnog gemokultury- cm. H. I). U tim situacijama, liječnik mora donijeti odluku i imenovati dostatochnonelegkoe antibiotike na patogene osnovaniipredpolagaemyh IE temelji starost pacijenta, harakteratecheniya bolesti, prisutnost valvularnih proteze, itd Konkretno, pacijenti koji se nisu koristile lijekove, s subakutni IE na fonepriobretennyh srčanih mana su najvjerojatnije etiologicheskimfaktorom streptokoke. U tom slučaju, empirijski antibiotikoterapiyadolzhna poklopac i od članova obitelji s maksimalnoyveroyatnostyu otpora, tj enterokoka (ampicilin + gentamicin) .Ako akutni Postupak javlja s brzim uništavanja ventila, prikladno je zadatak shema koristi za liječenje IE vyzvannogometitsillinochuvstvitelnymi S. aureus. Za protezu sumnja infekcije klapanovnaznachayut kombinirane terapije za metitsillin- otpornih sojeva stafilokoka. Ako pacijent otmechaetsyaklinichesky učinak (smanjenje temperature, nestanak zimice, smanjenje slabost, poboljšanje općeg zdravstvenog stanja), provodimuyuterapiyu nastavio sve do završetka potpune (4-6 tjedana). Priotsutstvii pozitivna dinamika u krugu od 5 - 7 dana od nachalalecheniya pogodan za korekciju antimikrobnih režima.
Kada je eksprimiran kliničku i / ili immunopathological proyavleniyahIE opravdano oznaku prednizolon u dozi od 20-30 mg dnevno.
Trenutno široko raspravlja u literaturi vozmozhnostiprimeneniya Imunomodulacija lijeka (timalin, taktivin, pripreme interferona, itd) i izvantjelesnim terapije (hemosorbtion, plasmapheresis) bolesnika IE. Ali dovoljno malyyopyt korištenje tih lijekova i postupaka u IE ne pozvolyaetdat nikakve kona preporuke. Prema tome, trebuyutsyadalneyshie znanstvenih zbivanja u tom području.
U slučajevima neučinkovite terapije lijekovima neobhodimohirurgicheskoe liječenja, glavni pokazatelji za koje se ogleda stol. 2. Treba naglasiti da je aktivna IE nije protivopokazaniemk operaciju.   

ProfilaktikaNesmotrya o najnovijim dostignućima u liječenju IE vysokayaletalnost u ovoj bolesti (20-45%) profilaktikukak određuje njen prioritet.
Iako kontrolirane studije koje su ispitivale effektivnostiantibiotikoprofilaktiki IE kod bolesnika s strukturnim srčanih mana, nisu provedena u brojnim studijama pokazuju vozmozhnostuspeshnogo potiskivanje bakterijemija se javlja u različitim meditsinskihmanipulyatsiyah. U isto vrijeme nosi mnoge postupke u litsso strukturalnih promjena u frekvenciji srca IE otlichaetsyaot ne da u općoj populaciji. Stoga, kada je racionalna podhodek prevencija IE se podrazumijeva pod sljedećim čimbenicima: a) opasnost od IE za pacijenta s određenom fonovoyserdechnoy patologiey- b) stupanj opasnosti od bacteremia s opredelennyhmeditsinskih vmeshatelstvah- c) moguće štetne effektyantimikrobnogo materials- g) aspekta troškova rekomenduemoyprofilakticheskoy sheme.
U skladu s preporukama razvijen ekspertovAmerikanskoy Heart Association odbor [16] antibiotikoprofilaktikapokazana u većini takvih bolesnika čiji IE tolkorazvivaetsya nije značajno viši u usporedbi s podacima popisa stanovništva, ali i povezana je s visokom stopom smrtnosti. Ova kategorija (skupina visokog rizika) uključeni pacijenti s srčane klapannymiprotezami, IE povijesti (čak u odsutnosti kardialnoypatologii) kompleksa „blue” prirođene bolesti srca i pluća sporedne operirovannymisistemnymi (tablica, 3). Skupina pacijenata sa srednjim riskavhodyat a ne rade na kongenitalne srčane poremećaje i stečene valvularnu bolest srca (obično uzrokuje reumatske bolesti) i gipertroficheskoykardiomiopatiey.
Ona zaslužuje posebnu raspravu o pitanju mitralnogoklapana prolaps (MVP). Posljednja često se javlja u kliničkoj praksi, osobito u mladih ljudi, i nije uvijek odraz bilo libostrukturnyh ili poremećaja funkcionalnim ventila. Konkretno, prolazna PMC promatrana u dehidracije i tahikardije. Kada otsutstviistrukturnyh mijenja letke ventila, sistolički mrmljanje iehokardiograficheskih znakovi mitralne regurgitacije (ili priminimalnoy stupnja njegove ozbiljnosti) opasnost od IE u SPMK osoba ne razlikuje od populacije. Antibiotska profilaksa vetih slučajeva nepraktičan. Ako PMC je u pratnji blagog (čak i izraženiji) mitralne regurgitacije, krv prošle sposobstvuetvozniknoveniyu turbulentnih strujanja, čime se povećava prianjanje veroyatnostbakterialnoy ventila tijekom bacteremia. Prema tome, pacijenti pokazuju takve antibiotik. PLA može bytsledstviem miksomatoznom valvularna degeneraciju, soprovozhdayuschegosyautolscheniem stvorok- u tih bolesnika rizik od razvoja mitralni regurgitatsiiuvelichivaetsya s dobi. Kada miksomatoznom degeneracija mitralnogoklapana regurgitacija može razviti tijekom vježbanja, osobe bilo koje dobi. Ovi pacijenti su također na srednegoriska IE. Osim toga, muškarci u dobi od 45 godina, bez PMK Omogućuje otporan sistolički Žubor antibiotikoprofilaktikaopravdana čak iu odsustvu regurgitacije sama.
Prolazna bakterijemija može pojaviti tijekom dnevnih aktivnosti, kao što su brushing zubi ili žvakanja. Međutim, pod određenim antibiotikoprofilaktikapokazana samo intervencije nužnu soboybakteriemiyu inducirane potencijalni patogeni IE (Tablica 4).
Najvažniji je pitanje preventivnog primeneniiantibiotikov u stomatološkoj praksi. Pokazano je da je težina baketrijemije chastotai oralne geneze izravno proportsionalnystepeni fekciju [17]. Niska urovengigieny oralna dostupnost i periapikalnyhochagov parodontnih infekcija može uzrokovati bakteremije otsutstviikakih čak i kada je bilo manipulacija. Stoga bolesnici skupina riskaneobhodim redovitu inspekciju stomatologa s držanjem gigienicheskihi tretmane.
Antibiotska profilaksa navedene u svih bolesnika rizik pristomatologicheskih manipulacije u ustima, soprovozhdayuschihsyaznachitelnym krvarenje tvrdih i mekih tkiva, parodontne hirurgicheskihvmeshatelstvah, uklanjanje kamenca, itd Prineozhidannom razvoj krvarenja tijekom druge stomatologicheskihmanipulyatsy (instalacije ortodontskih bravica, uklanjanje šavova i sur.), Ne zahtijeva prethodne prijem antimikrobna sredstva, kao što je prikazano od strane pokusa na životinjama ustupanju antibiotikovv 2 sata nakon intervencije također je učinkovit [18] .Primenenie ti lijekovi više 4 sata nakon zahvata, po svemu sudeći nema profilaktički učinak.
kirurška smetnje, u kojem je čestitost povrijeđeno slizistoyobolochki dišnih puteva može dovesti do bacteremia, i stoga su indikacije za profilakse antibioticima. Primjena zhestkogobronhoskopa može ozlijediti sluznicu u tovremya kao u bronhoskopija i cndotrahcjnom intubaciju takiepovrezhdeniya vjerojatno. U većini endoskopske procesnog gastrointestinalnom traktu nizak rizik IE poskolkuchastota baketrijemija je 2-5%, i identificiran mikroorganizmyredko uzrokuju bolest [15]. Ne primjenjuje kod izvođenja narastaniyachastoty bakteremije obolochkizheludka sluznicu biopsija i polypectomy isti lokalizacija [19]. Međutim nekotoryemanipulyatsii u probavnom traktu su povezani s prolaznim bacteremia vysokoychastotoy. Posebno, kada je jednjak dilatatsiistriktury rekao slika dosegne 45% na skleroterapiivarikozno rastegnutog jednjaka žilama - 31%, [20]. Kada diagnosticheskihi kirurške operacije žučnog trakta (posebno prinalichii opstruktivne procesi), kao i operacije povrezhdeniemslizistoy crijevo može uzrokovati bacteremia vyzvannoymikrobami povezan sa IE. Dakle, za sve upomyanutyhvmeshatelstvah Antibiotska profilaksa opravdano, posebno u visoko rizičnih skupina.
Urogenitalnog trakta predstavljaju drugu banku (vsledza usmeno) „ispred vrata” za mikroorganizme, uzročnike yavlyayuschihsyapotentsialnymi IE. osnovan,koji sa TURP bakteriemiisostavlyaet frekvencijom od 31%, nakon dilatacije uretre i cistoskopija 21 i 17%, odnosno [21]. Prema tome, kada se pokazalo da je antibiotik upomyanutyhvmeshatelstv gruppriska bolesnika. U prisutnosti infekcije urinarnog trakta, frekvencije i povećava nakon bakteriemiisuschestvenno druge manipulacije. U tim situatsiyahtselesoobrazno tijek terapije antibioticima, napravlennoyna iskorjenjivanje infektivnog sredstva, prije zahvata.
Antibiotik profilaksu najučinkovitiji ako provoditsyav perioperativne period u dozi koja je dovoljna da obespecheniyaadekvatnoy antibiotskih koncentracije u serumu tijekom vremyai nakon intervencije. Tijekom dužeg postupka, ili prisutnost infektsionnyhoslozhneny mogu zahtijevati dodatne primeneniiantimikrobnyh sredstva.
Tablica. 5 predstavlja preporuke za antibiotikoprofilaktikepri različitim kliničkim situacijama. Međutim, ovi programi nisu yavlyayutsyastandartami tretman i nisu zamjena za kliničku razmišljanja. Vrachdolzhen vođeni vlastitim iskustvom u odabiru preparatai određuju mnogostrukost njegova primjena ovisi o osobennosteysluchaya.
Najčešći uzrok IE razvija nakon manipulyatsiyv oralnog dišnih putova i jednjaka, je Str.viridans. Preporučuje se standardni sklop prevencija streptokokkovogoIE - jednostruka doza amoksicilin (3 g oralno), koji prevoskhoditpo biodostupnost ampicilin i fenoksimetilpenicilin. Kada je koncentracija amoksicilina etomsyvorotochnaya nekoliko puta prevyshayuschayaMPK najviše streptokokima održavana na merev 6 sati, te je potrebno ponovno korištenje lijeka [22] .u pacijentima s alergijama na penicilin koristiti jedan od alternativnyhskhem. Treba imati na umu da, ako postoji povijest tipa reaktsiinemedlennogo ili sustavne anafilaktičke reakcije se ne smije koristiti na penitsillintsefalosporiny I generacije. Za razliku od predyduschihrekomendatsy [23] eritromicin ne smatra lijek izbora zbog često neželjene reakcije probavnog trakta.Odnako aktivnog lijeka može se daju pacijentima prije tolerirati uspješniji.
IE razvija nakon operacije na gastrointestinalni kishechnomtrakte i urogenitalnog trakta, najčešće povezan s Enterococcusfaecalis i mnogo manje - s Gram-negativnim bakteriyami.Bolnym visokog rizika poželjno vvedenieantibakterialnyh parenteralne lijekove, a njihovo korištenje, čak i ako tehprotsedurah, koji se obično ne smatraju naznake da primeneniyuantibiotikoprofilaktiki.
U kliničkoj praksi, postoje situacije u kojima izgrupp pacijenti rizik već prima antibiotike (za neke liboinym indikacije) koji se koriste za prevenciju IE. U takvim sluchayahtselesoobrazno ne povećava dozu pripravka koji se koristi i naznachatantibiotik druge skupine. Ako okolnosti dopuštaju, procjenjuje (osobito stomatološki) Postupak poželjno provesticherez 9-14 dana nakon završetka liječenja antibioticima, što daje vozmozhnostvosstanovleniya normalne oralne flore.
Treba naglasiti da je režim antibiotika, naznachaemyhs kako bi se spriječilo ponavljanje akutne reumatske groznice, ne odgovara da je za prevenciju IE. Osim toga, uetih pacijenata, osobito u dugoročnom oralnom penitsillinovyhpreparatov, postoji velika vjerojatnost zelenyaschihstreptokokkov prijevoznici koji su relativno otporne na antibiotikametoy grupi. U takvim situacijama, za prevenciju IE rekomenduetsyanaznachat makrolide (azitromicin, klaritromicin) ili klindamicin.
Kirurški zahvati na zaraženim tkivima neredkovoznikaet bakterijemija uzrokovanih patogenima infektsii.Dlya primarnoj prevenciji IE u ovih bolesnika koriste antibiotike s maksimalnoyaktivnostyu vjerojatnih uzročnika. Konkretno, priinfektsiyah meko tkivo, kost ili zglob prikazan naznachenieantistafilokokkovyh peniciline ili cefalosporine I generacije, i infekcije mokraćnog sustava - aminoglikozide, Fluorokinoloni ili tsefalosporinovIII generacije.
S obzirom na opseg mogućih patogena IE u operatsiyahna otvorenom srcu (na primjer S. aureus, stafilokokima negativnim na koagulazu, diphtheroids), kao preventivna mjera obično koristi tsefalosporinyI generacije. Međutim, veliki utjecaj na izbor okazyvayutdannye droga za rezistencije bakterija na antibiotike u određenoj bolnici. Privysokoy prevalencija meticilin otporni stafilokokkovdlya perioperativnog profilaksu preporuča vankomicin.   

reference:
1. Wilson W. R., A. W. Karchmer, Dajani A.S. et al. Antibiotictreatment odraslih osoba s infektivnog endokarditisa zbog streptokoka, Enterococci, stafilokoka i HACEKmicroorganisms. JAMA 1995- 274 (21): 1706-1713.
2. Baldassarre J. S., Kaye D. Načela i pregled antibiotictherapy. U: Kaye D., urednik ,. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992.-169-190.
3. Francioli P. J. Etienne, Hoigne R. et al. Liječenje streptococcalendocarditis s jedne dnevne doze ceftriakson natrij FR4 tjedna: učinkovitost i izvedivost ambulantno liječenje. JAMA 1992-267: 264-7.
4. Fantin B., ugljični C. In vivo antibiotika sinergizma: contributionof životinjski modeli. Anitimicrob. Chomother. 1992.-36: 907- 12.
5. Francioli P., Ruch W., Stamboulian D. i sur. Liječenje ofstreptococcal endokarditis s jedne dnevne doze ceftriaxoneand netylmicin tijekom 14 dana: prospektivno multisredišnjoj studiji. ClinInfect Dis 1995- 21- 1406-1410.
6. Eliopoulos G.M. Aminoglikozidom otporan enterococcal endocarditis.Mad Clin North Am 1993- 17: 117-27.
7. Robert Korzeniowski O., Sande M. A., Nacionalni CollaborativeEndocarditis Study Group. Kombinacija terapija antimikrobna forStaphylococcus aureus endokarditis kod pacijenta ovisnik o parenteraldrugs i nonaddicts: a prospektivne studije. Ann Intern Med 1982-1997: 496-503.
8. Karchmer A. W. Staphylococcus aureus i vankomicin: thesequel. Ann Intern Med 1991- 115: 739-41.
9. Bayer A.S. Infektivni endokarditis. Clin Tnfect Dis 1993-1917: 313-22.
10. Komore H.F., Miller T., Newman M.D. pravo, stala Staphylococcusaureus endokarditisa u intravenskih ovisnika droge: dva tjedna combinationtherapy. Ann Intern Med 1988- 109: 619-24.
11. Dworkin R. J. Lee B. L., Sande M. A., Chambers H.F. Treatmentof pravo, stala Staphylococcus aureus endokarditisa u intravenousdrug korisnicima ciprofloksacin i rifampicin. Lancet 1989- 2: 1071-3.
12. Karchmer A. W., Archer G. L., W. E. Dismukes Staphylococcusepidermidis uzrokuje protetske endokarditisa ventila: microbiologicand klinička ispitivanja su vodiči za terapiju. Ann Intern Med1983- 98: 447-55.
13. Karchmer A. W. Stafilokokni endokarditis. U: Kaye D., urednik. Infektivni endokarditis. New York: Raven Press, 1992.-225-49.
14. T.t. Reyes, Lerner A.M. Aktualni problemi u treatmentof infektivnog endokarditisa zbog Pseudomonas aeruginosa. Rev InfectDis 1983- 5: 314-21.
15. Bayer AS, F. Bolger, K.A Taubert> et al. Diagnosisand upravljanje infektivnog endokarditisa i njegove complications.Circulation 1998- 98: 2936 - 48.
16. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevenciji je bakterijski endokarditis: preporuke American Heart Association.JAMA 1997- 277: 1794 - 801.
17. Bender J..B., Naidorf I.J., Garvey G.J. Bakterijski endokarditis: razmatranje za liječnike i stomatologe. J Am Dent Assoc1984- 109: 415 - 20.
18. Berney P., P. Francioli Uspješna profilaksu experimentalstreptococcal endokarditis s jedne doze amoxicilin administeredafter bakterijama. J Infect Dis 1990- 161 281-5.
19. Niska D., Shoenut P. Kennedy, J. et al. Potencijalni rizik assessmentof od bacteremia s kolonoskopiju i polypectomy. Dig DisSci 1987- 32: 1239-43.
20. Botoman V. C. Surawicz Bakteremija s gastrointestinalendoscopic postupcima. Gastrointest Endosc 1986- 32: 342-6.
21. sulivan N., Sutter V., Mims M. et al. Klinička aspectsof bakterijemija nakon manipulacije genitourinarnog trakta. JInfect Dis 1973- 127 49-55.
22. Dajani A.S., Bawdon R.E., Berry M.C. Oralni amoksicilin asprophylaxis za endokarditisa: Koja je optimalna doza? Clin InfectDis 1994. do 18: 157-60.
23. Dajani A.S., Bisno A.L., Chung K.J. et al. Prevencija ofbacterial endokarditisa. JAMA 1990- 264: 2919-22.