Terapija-infektivni endokarditis

Ovaj članak opisuje infektsionnyyendokardit - infekcije otkriven je u svim zemljama miranezavisimo od klimatogeograficheskoih zona. To je harakteristikapatogeneza, klinička i „periferne” simptomi techeniyazabolevaniya, osnovne antibiotske terapije infektivni endokarditis.

U radu se opisuje bakterijski endokarditis, adisease prijavljeno u svim zemljama svijeta, bez obzira ofclimatic i zemljopisnim zonama. Ona obilježava patogenezu, kliničku i „periferne” simptome, kliničku sliku bacterialendocarditis, osnovne sheme svoje antibiotske terapije.

BS Belov Institut revmatologiiRAMN (dir. Acad. VA Nasonova RAMS), Moskva
B. S. BelovInstitute reumatologiju, Ruska akademija MedicalSciences (direktor V. A. Nasonova, Acad. Ovnova), Moskva

infektsionny endokarditis (IE) - a infektsionnoyprirody bolesti. Uzročnik primarni lokaliziran na srčani zalisci, parijetalnim endokarditisu barem - na endotel aorte i velikih arterija.
Bolest je registriran u cijelom svijetu i razlichnyhklimatogeograficheskih područja. Morbiditet, prema raznyhavtorov je od 1,7 do 5,3 slučajeva na 100.000 naseljenosti godine. Muškarci obolijevaju u 1,5 - 3 puta češće nego žene, a taj omjer u vozrastnoygruppe preko 60 godina i do 8: 1.
Prosječna dob početka 40 - 44 godina. U posledneevremya postoji jasna tendencija povećanja učestalosti zabolevaniyav starije i staračke dobi.
Etiologija IE povezane s različitim vrstama patogena.
Uz zelenim streptokoka su važni zolotistyyi bijela stafilokoki, enterokoka, barem - negativnih mikroorganizama, patogenih gljivica Aspergillus i Candida.
U nekim slučajevima, uzročnici mogu vystupatCoxiella burnetii (uzročnik Q-groznice), Brucella, klamidija legionellyi.
Prvi važan element patogeneze - endotelnih oštećenja serdechnyhklapanov i parietalne endokardom zbog kongenitalnih ilipriobretennoy srčane patologije (ventrikularne septuma mane, patent duktusa arteriosus, reumatizma, ateroskleroza prolapsmitralnogo povraćanje ventila, kardiomiopatija, operirovannoeserdtse) i dovodi do stvaranja sterilan vegetacije, sostoyaschihiz trombocita i fibrina , Nakon toga, za vrijeme prijelazne bacteremia proizlazi nakon vađenja zuba, tonzilektomiji, poroda, pobačaja, mokraćnog sustava otvaranja kateterizacija apscesa i drugih postupaka koji se odnose na područje manje operacije, kao i bez vidljivog prichinproiskhodit infekcije trombovegetatsy formirati borodavchatyhrazrastany, uništavanje ventila i razvoj embolija. U dalneyshemuzhe sadašnjem bacteremia dovodi do stimulacije stanične imunosti gumoralnogoi, počevši immunopatologicakie mehanizmyvospaleniya.

  Patološka osnova bolezniyavlyaetsya nalik polipu ulcerozni endokarditis, naznačena nalichiemobshirnyh oseke-vegetacije na letku, pristenochnomendokarde sa širenjem intimi aorte i velike sosudov.Vo mnogih organa razvijaju intersticijski upalu, vaskulitis, krvarenje, srčani udar izazvao tromboembolicheskimsindromom.
Klinički simptomi IE razvija obično spustya2 tjedana od dana nastanka bacteremia. Jedan od najčešćih simptoma i naiboleerannih je groznica (u pogrešnom tipa bolshinstvesluchaev), u pratnji zimice razlichnoyvyrazhennosti. Istodobno tjelesna temperatura može biti niskog stupnja (ili čak i normalna) u starijih ili oslabljenih bolesnika, s zastoynoynedostatochnosti cirkulacijom, jetre i / ili bubrega nedostatochnosti.Harakterny značajnog znojenje, umor, progressiruyuschayaslabost, anoreksija, kod naglog gubitka tjelesne težine (10 - 15 kg).
„periferne”, tj simptomi opisani u klassicheskoyklinicheskoy sliku, sad znachitelnorezhe, uglavnom s dugoročnim i teške bolesti u pozhilyhpatsientov. Međutim, hemoragijski osip na kože, sluznica i spojnica prijelazni puta (simptom Lukina) uzelkovyeplotnye bolne erythematous oblikovanja subkutano kletchatkepaltsev četke ili thenar ruke (Osler čvorova), mali eritematoznyevysypaniya na dlanovima i tabanima (Janeway oštećenja), bez obzira na njihovu nisku pojavnost (od 5 do 25%), i dalje zadržavaju svoj dijagnostički značaj uključeni u malim kliničkim kriterijima uređaje.
Simptomi mišićno-koštanog vstrechayutsyaprimerno sustava u 40% slučajeva, često kao početni znakovi i inogdai ispred nekoliko mjeseci pravu sliku IE. Harakternyrasprostranennye mialgija i artralgija (jednostruko ili manje oligoarthritis) s dominantnim uključivanje rame, koljeno, i (ponekad) melkihsustavov rukama i nogama. Oko 10% slučajeva se javljaju miozitis, tendonitis i enthesopathies. Možda razvoj septičke artritovrazlichnoy lokalizacije. Tu je intenzivna bol sindromv donjem dijelu leđa zbog razvoja metastaticheskogobakterialnogo discitis ili vertebralne osteomijelitis.

Video: infektivni endokarditis

* MIC - minimalna ingibiruyuschayakontsentratsiya.

Video: Ostrovsky Yu P Opće karakteristike i suvremeni pristupi liječenju IE

Glavna klinička varijanta bolest - endokarditis razvojem zalistaka regurgitacije dostatochnobystrym (uglavnom aorte) .U nedavno uočeno lokalizaciju užurbanom procesa namitralnom, trikuspidalni zalistak i plućna ventila arterii.V slučajeva izolirane lezije trikuspidalni zalistak (pravoserdechnyyendokardit lijek ili endokarditis katetera kad zaražene postoyannyhvenoznyh) u otvor bolest na prvi vystupaetklinicheskaya sliku bilateralnog plana (često apscesa), upala pluća monii, teško liječiti, a auskultacijskih simptomi klapannogoporoka nastaje kasnije. Često razviti miokarditis očituje dilatacije srčanim šupljinama, nemaju glasa tonova i progressirovaniemnedostatochnosti cirkulacije. Oko 10% pacijenata vstrechaetsyaefemerny fibrinoznim perikarditis. U nekim slučajevima, apsces može proryvemiokardialnogo gnojni perikarditis.
Treba napomenuti da je povećanje kongestivnog nedostatochnostikrovoobrascheniya u starijih bolesnika može biti jedan od kosvennyhsimptomov razvoju IE.
Bubreg oštećenja javlja o vrsti Žarišna ili difuzna glomerulonefritisa, neki pacijenti javljaju embolijski infarkte, 3% (pridlitelnom tijek bolesti) izraditi amiloidozu. Splenomegaliyanablyudaetsya više od polovice bolesnika, obično je u korelaciji sa stupnjem trajanja bolesti.
Često otkriva povećana jetra. U 20 - 40% bolesnika otmechaetsyaporazhenie središnji ili periferni živčani sustav ili krvne žile rupture obuslovlennoetromboemboliey rijetko - encefalitis i asepticheskimmeningitom. U nekim slučajevima, razvio gnojni meningitis iliembolicheskie apscesi mozga.
Glavne promjene u laboratorijskim parametrima: anemija, pomak leykotsitarnoyformuly lijevo na normalan (obično) ili smanjena kolichestveleykotsitov, trombocitopeniju, oštro porast ESR, hipoproteinemija, hipergamaglobulinemijom, izgled C-reaktivnog proteina hyperfibrinogenemia, krioglobulinemija, pozitivan reumatoidni faktor, visoke uroventsirkuliruyuschih imunih kompleksa, antinuklearna faktora u nizkihtitrah, proteinurija, Hematurija.
Od velike je važnosti u mogućnosti dijagnoze i liječenja imaju dannyeissledovaniya krvi kulture krvi slijedi opredeleniemchuvstvitelnosti odabrane patogena na antibiotike. Približno 30% primarnih kultura negativni rezultati ostaju, koji mogu biti posljedica prethodne antibiotik (čak i pri niskim dozama) nedovoljna kvaliteta aparata bakteriologicheskogoissledovaniya, karakteristike patogena.
Od instrumentalnih metoda najviše informativnaehokardiografiya (posebno transezofagealnoj), koji omogućuje vyyavitvegetatsii na ventilima i akorde, perforacije ili suze stvorokklapanov, razbija akorde, infarkt apscesi i otsenitstepen i dinamiku zalistaka regurgitacije.
Trenutno je dijagnoza IE u svijetu praktikeprimenyatsya kliničkih kriterija razvijen od strane D. Durack et al. [1]. Dannayasistema pruža dijagnostičke kriterije za ocjenjivanje siguran, moguće i odbacio IE.
Dijagnoza moguće IE je staviti kad imeyuschayasyaklinicheskaya sliku podatke i dodatne studije u tselomsootvetstvuyut bolesti, ne pada pod kategoriju otvergnutogoIE, ali u isto vrijeme nije postignut dovoljan broj kriterievdlya određenu IE. U takvim situacijama, konačni reshenievoprosa dostupnost i izvedivost IE empiricheskoyantibakterialnoy terapije je prihvaćen od strane liječnika.
IE dijagnoza se smatra odbaciti ako pacijent liboinogo bolesti sa sličnim kliničke slike s IE ili potpunog povlačenja simptoma bolesti u kratkom roku (Ar4 dana) antibiotika.
Diferencijalna dijagnoza IE u bolesnika mlađi i srednegovozrasta treba provoditi s akutnu reumatsku groznicu, difuzne bolesti vezivnog tkiva (prvenstveno ssistemnoy SLE), sistemski vaskulitis. U gruppepozhilyh bolesnika najčešće „maska” IE su maligne neoplazme i hronicheskiypielonefrit.
Pokretačka princip liječenja IE - rana, kruti i trajan (ne manje od 4 - 6 tjedna) s antibakterijskim terapija chuvstvitelnostivydelennogo patogena na antibiotike. Potrebno je koristiti antibiotike koje imaju baktericidni učinak.
Sljedeća tablica prikazuje glavni kruga IEV antibiotik, ovisno o uočenim najčešće patogena [2, 3].
Kao što se može vidjeti iz tablice, ili koristiti pinitsillina tsefalosporinovv kao monoterapija samo korisna je za prepoznavanje vysokochuvstvitelnyhk ga viridans streptokoke. U tom slučaju, pozornost nesomnennozasluzhivaet ceftriakson droga (lendatsin, longatsef, Rocephin) - III generacija cefalosporina antibiotik, koji farmakokineticheskiesvoystva može uspješno koristiti ga 1 put dnevno.
U IE druge etiologije, kao iu slučajevima kad je identificirao ckscitatorskih, najviše opravdana kombinacija B-laktamnyhi aminoglikozidnih antibiotika. Od njih, najčešće primenyayutgentamitsin dodijeljena u roku od 7 - 10 dana, a nakon toga u intervalima od 5 7 dana kako bi se spriječilo nefrotoksienosti ototoksicheskogoeffekta- i ponovljene po potrebi u istim dozama.
Trenutno, uz proučavanje novih aminoglikozida (amikacina, netilmicin) aktivno razvio iz temelja drugačije strategiyaprimeneniya ove tvari koje se sastoje u jednoj dnevnoj vvedeniiih doze. Dostupan danas eksperimentalnyei klinički podaci ukazuju na veću prenosivost učinkovitost iluchshey aminoglikozidi odjednom njihovo uvođenje neosporan prospect istraživanja u tom smjeru.
Nepodnošljivosti b-laktamski antibiotici, ili krvne kulturama ustoychivoyk on koristi u kombinaciji s vankomicin antibiotske gentamitsinom.Smenu povoljno provode samo kada otsutstviiklinicheskogo efekt (ali ne prije nego nakon 5-7 dana od nachalaprimeneniya) ili, ako je nastala za vrijeme liječenja rezistentnostivozbuditelya terapiji.
Kada je eksprimiran na klinikama i / ili u laboratorijima immunopatologicheskihproyavleniyah opravdano oznaku prednizolon u dozi od 20 - 30 mg / dan.
U slučajevima kad farmakoterapija neučinkovitost IE neobhodimohirurgicheskoe tretmana, Glavne indikacije za koje se progresivno nekorrigiruemaya cirkulatorne insuficijencije, kongestivne nekontrolirani antibiotici infektivni postupkom, da povtornyeepizody tromboembolii- apscesa miokarda- operirovannogoserdtsa endokarditisa.
 Treba naglasiti chtoaktivny IE ne smatra kontraindikacija za operaciju.
U skladu s preporukama Američkog kardiologicheskoyassotsiatsii [4] antibiotska profilaksa IE treba osuschestvlyatsyau bolesnika s „faktora kardiogenskog rizika” (urođene i stečene, uključujući i one radile, bolesti srca, infarkta IE gipertroficheskayakardiomiopatiya, Prolaps mitralne valvule) prilikom obavljanja unih različitih medicinskih intervencija koje može soprovozhdatsyaprehodyaschey bakteremije: vađenje zuba, vađenje krajnika, uroloških, ginekoloških operacija i dijagnostičke manipulacije, Ekscizija odvodnja zaraženog mekog tkiva, itd Daje potentsialnyhvozbuditeley IE preporučuje oralnu amoksicilin (3 g) ili klindamicin (300 mg) ili parenteralnu primjenu ampicilin (2 g) u kombinaciji sa gentamicin (80 mg), vankomicin (1 g) je ne ranije od 1 h prije manipulira nakon jedne ili dvije unos iste droge u techeniesutok u dozama od polovice originala. Takve metodikaschitaetsya prilično razumno, jer u tim uvjetima obespechivaetsyaadekvatnaya koncentracija antibiotika u serumu i na vremyaprovedeniya manipulacije praktički eliminira sojeva mogućnost razvitiyarezistentnyh.
Treba napomenuti da je režim antibiotika, naznachaemyhs kako bi se spriječilo ponavljanje akutne reumatske groznice, ne odgovara da je za prevenciju IE.
Osim toga, kod pacijenata koji primaju penicilin lijekove unutra, postoji velika vjerojatnost operatera streptokokima viridans, koje su relativno rezistentne na antibiotike koji gruppy.Poetomu u takvim situacijama za prevenciju IE rekomenduetsyanaznachat eritromicina etil sukcinat (800 mg) i klindamicin.

reference:

Video: terapija

  1. Durack DT, Lukes AS, Bright DK., I sur. Novi kriteriji forDiagnosis infektivnog endokarditisa: Korištenje posebnih EchocardiographicFindings. Am J Med 1994-1996 (3): 200-9.
2. Kaye D, ed. Infektivnog endokarditisa. - 2. izd. - New York, 1992.
3. Wilson WR, Karchmer AW, Dajani A., et al. Antibiotska treatmentof odrasle osobe s infektivnog endokarditisa zbog streptokoka, Enterococci, Staphilococci i HACEK-mikroorganizama. JAMA 1995-274 (21): 1706-1713.
4. Dajani A, Bisno AL, Chung KJ., I sur. Prevencija BacterialEndocarditis. JAMA 1990-264 (22): 2919-22.