Kirurgija krvarenja iz gornjeg probavnog trakta

Prvi događaj

• Pružanje cross-dyhatelnyhputey: položaj pacijenta na bok
• Intravenska pristup: za nachalnogovosstanovleniya BCC korištenje velikog kalibra iglu (14g-16g) .Ako je periferni venski pristup je teško, to može potrebovatsyakateterizatsiya žilu kucavicu, subklavijsko ili bedrene vene. MonitoringTsVD omogućuje vrijeme za otkrivanje recidiva krvarenja te je osobennoeznachenie u starijih bolesnika i bolesnika s masivnim krovopoterey.Padenie CVP 5 cm vode čl. za manje od 2 sata ukazyvaetna ponovnog krvarenja.
• Uzmi test krvi za hemoglobin hematokrita (ovi podaci se ne mijenjaju sve dok se volumen nevosstanovlen plazme, međutim, bio je u početku niska njihova velichinyukazyvayut bilo velikog gubitka krvi, bilo akutnog krvarenja s kroničnim gubitkom krvi) - broj bijelih krvnih stanica (mozhetbyt povećan, ali obično ne više od 15.000 po mm³,- procijeniti mogućnost istovremene sepse) - broj trombocita (smanjenim - označava hypersplenism i kronični zabolevaniepecheni) - urea i elektrolita (za povećanje razine otnosheniyuk nesrazmjeran urea kreatinina označava usilennoevsasyvanie proteinske proizvode iz crijeva) - glukoza(Može se smanjiti u bolesnika s kroničnom bolešću jetre) -protrombinsko, protrombinsko vrijeme i funktsionalnyeproby jetre (Sumnja patologija jetre) - krvna grupa, Rh faktor i biokompatibilnost. Trošimo patsientovv ozbiljno praćenje stanja plinoviarterijske krvi.

Vraćanje Bcc- Ako netpriznakov hipoperfuzijom unutarnji organi provode medlennuyuinfuziyu fiziološke otopine (NaCl 0,9%) za podderzhaniyavnutrivennogo pristupa i volumena tekućine. Pacijenti s zaderzhkoynatriya u tijelu (primjerice u bolesnika s ascitesom ili perifericheskimiotekami) treba provesti infuziju 5% otopinom dekstroze.
- Tahikardija, arterialnayagipotenziya i posturalna pad krvnog tlaka ukazuju na nizak vnutrisosudistyyobem. U ovom slučaju, 500 ml intravenski unos - 1 lkolloidnogo otopinu jedan sat, zatim se polagano prodolzhatinfuziyu za proizvodnju proizvoda od krvi. Stabilizacija krvnog tlaka je važnije od osiguravanja natrij ravnotežu.
- U prisutnosti sovmestimoykrovi provesti svoj infuziju 1 U / CH, ako skorostkrovotecheniya mali - poželjno crvene krvne stanice. Kada massivnoykrovopotere da Rh negativna krvna grupa 1, davati bez kotoruyumozhno uzorka biokompatibilnosti. Neskolkomillilitrov serum dopust za retrospektivnu biologicheskoysovmestimosti procjene.

• Pazi na diureza ikateteriziruyte mjehura sa znakovima gipoperfuzii.Zhelatelno postići diureza veći od 30 ml / h. Svoevremennoevosstanovlenie bcc povećava diurezu.
• čuvati volumen preopterećenja(Njegove karakteristike su povećanje CVP, bubrenje jugulrnu venu, plućni edem, periferni edem). Prebrzo transfuziyamozhet prouzročiti plućni edem i prije volju vosstanovlenves izgubio volumen krvi.
• Razmotriti potrebu za uvođenjemnasogastric cijev. Koristite ga podtverditnalichie „kave” ili nemodificirani krv u želucu, atakzhe identificirati ponavljajućeg krvarenje. Korištenje perilice zheludkane pokazao, a to ne bi trebalo biti izvedena u svih bolesnika. Odnakonazogastralny sonda neugodnosti za pacijenta i sam mozhetposluzhit izazvati recidiv krvarenje, gastrointestinalne pischevodnogoreflyuksa i aspiracije želučanog sadržaja.
• zadržati prohodimostrotovoy šupljina za endoskopiju.

Video: Kapsula endoskopija

Identificiranje izvor krvarenja

• povijest: Pitajte odispepsicheskih simptome, konzumacija alkohola, recepcija lekarstvennyhpreparatov (npr, NSAR, antikoagulansi), čimbenici riskazabolevany jetre prethodi LCD krvarenje i kirurški yazvennoybolezni operatsiyah- saznati ne predshestvovalali hematemeza obično povraćanje (Mallory-Weiss sindrom, proširenih vena krovotechenieiz).
• Fizikalni pregled:traže znakove kroničnog oboljenja jetre (uključujući gepatomegaliyui slezene), ožiljke od prethodnih operacija telangiektazija (Rendu-sindrom), RAND buke u trbušnu šupljinu, krvarenja u koži. Važno rektalni pregled.
• EGD bytprovedena idealno u roku od 12 sati od trenutka krovotecheniya.Mogut bi trebao imati problema s pronalaženjem izvora krovotecheniyav vezi s usiren krvi u želucu, ali i dalje to protsedurapozvolyaet eliminirati niz mogućih uzroka krvarenja koje mozhetpomoch daljnje taktike pacijenta. Zapamti krovotecheniyaiz gornjeg gastrointestinalnog trakta u bolesnika koji boluju od ciroze jetre imaju nonvaricose porijekla oko 30% slučajeva.
• selektivno arteriografignojnom debla, mezenteričnih gornji ili donji arteriiimeet važni krvarenje izvora ostalsyaneidentifitsirovannym (poslije ponovljenog EGDS) i intenzivno krovotecheniedostatochno (0,5 - 1 ml po minuti). Dijagnostički studije s barij znachenierentgenologicheskih kontrastirovaniemumenshilos nakon nastanka endoskopa, ali su, međutim, odrediti krvarenje prezhnemuispolzuyutsya izvora tonkokishechnogoproiskhozhdeniya (npr Crohnovu bolest ili rak).
• scintigrafija To može bytispolzovana u mlađih bolesnika (do 25 godina starosti) za dijagnozu Mekkeleva divertikula.

Mjere za zaustavljanje krvarenja:opće mjere

• Ispravka koagulopatije
  - Kada vyrazhennoytrombotsitopenii (manje od 50,000 mm po³) - infuzija trombocita (6-12 jedinica).
  - Ako patsientprinimaet antikoagulansa, treba procijeniti potrebu za prodolzheniiih prijem. Ako pacijent je potreba antikoagulyantnoyterapii (npr nakon mitralni ventil), ispravak treba iz svježe smrznute plazme, i / ilinebolshimi doza vitamina K (0.5-1 mg intravenozno). U protivnomsluchae propisati svježe smrznute plazme, (2-4). Vitaminki jedinice i 5-10 mg intravenozno.
  - Kada nizkomurovne fibrinogena može zahtijevati krioprecipitatu.
• Nakon nekoliko transfuzije edinitstsitrat sadrže razinu kalcija u krvi može smanjiti nakon transfuzijsku syvorotki.Poetomu svakih 3-4 jedinice trebaju vvedenie10 ml (4.5 mEq) kalcijev glukonat otopine. Kada se primjenjuje neobhodimostisleduet i magnezijeve fosfate (njihova razina je niska u osoba zloupotreblyayuschihalkogolem).
• Lijekova protiv čira: netdokazatelstv da intravenozno davanje H2 blokatori ili omeprazol gistaminovyhretseptorov brzo smanjuje rizik od ponovnih agenata krovotecheniya.Eti promicanje ožiljke tijekom pogoršanja yazvennoybolezni i spriječiti nastanak erozije želuca, no u bolesnika na mehaničkoj ventilaciji, mogu pogodovati razvoju upale pluća.
  - Dodijeliti ranitidin intravenski 50 mg (20) mlfizrastvora svakih 8 sati.
  - Sukralfat ili 1-2 g svakih 6 sati ili oralno chereznazogastralny probe.

Literatura: P. Ramrakha, K. Moore. Oxford Handbook akutne medicine. 1997.