Terapija, krvarenja iz gornjeg probavnog trakta

etiologija

Glavni uzroci krvarenja gornjeg gastrointestinalnog trakta i njihove relativne frekvencije prikazano u tablici 1.

Najčešći uzrok krvarenja iz gornjeg probavnog sustava su erozivni i ulcerozni lezije želuca i dvanaesnika. faktori rizika od krvarenja su starija dob bolesnika (iznad 65 godina), kao i korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova. Na primjer, recepcija tih lijekova u kombinaciji s poviješću peptički ulkus povećava rizik od krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta, u usporedbi s općom populacijom je 17 puta.

Druga skupina od krvarenja varikoze jednjaka i želuca. Tipično, oni se u bolesnika s cirozom jetre, ali se također mogu pojaviti na drugim bolestima koje uključuju portalna hipertenzija (osobito, tromboza portala ili slezene vena). Doprinose razvoju visokog tlaka u sustavu venu portala, velike veličine varikozitete, njihove erozirovanie (s istovremenim refluksoezofagitisa), značajno smanjenje funkcija jetre, zloupotrebe alkohola i dalje.

Kao rijedak uzrok krvarenja iz gornjeg probavnog sustava mogu djelovati angiodysplasia za želudac i crijeva plovila (Osler-Weber-Rendu bolest) aneurizma aorte ruptura (Obično u duodenum) tuberkuloza i Želučani sifilis, poliadenomatozny hipertrofična gastritis (Menetries bolest) Strano tijelo u želucu, gušterača (Virsungorragiya) oštećenje žučnih putova ili jaz strukture krvnih žila jetre (Hematobilia) poremećaji zgrušavanja krvi (Na primjer, zatajenje jetre fulminantni, trombocitopenijska stanje u akutne leukemije), i drugi.

klinika

Glavni klinički znakovi krvarenja gornjeg gastrointestinalnog (direktnih simptoma) su povraćanje krvi (hematemeza) i crna Ostanite stolica (melena) (Tablica 2.).

povraćanje krvi općenito označen značajnog gubitka krvi kod volumena (500 ml) i, u pravilu, to je uvijek uz melena. Arterijski jednjaka krvarenje karakterizira povraćanje s primjesom krvi nepromijenjene. Krvarenje iz jednjaka varikozitete često obilna i manifestira povraćanjem s krvi, tamno višnje boje. Kada je želučano krvarenje kao posljedica interakcija sa hemoglobina klorovodičnom kiselinom i nastajanje klorida hematina povraćanja imaju oblik „kavu tlo”. Međutim, u teškom hypochlorhydria, kao u slučajevima gdje želučana krvarenja obilna, povraćanje ostaju nepromijenjeni primjesa krvi.

melena često popraćeno povraćanjem krvi, ali se može pojaviti i bez njega. Melena je karakteristika krvarenje ulkusa dvanaesnika, ali se često nalaze na višim-nalazi izvor krvarenja, naročito ako je dovoljno spor. U većini slučajeva, melena otkrivena najranije nakon 8 sati nakon početka krvarenja, volumen krvarenje od 50-80 ml već može biti dovoljan za njegovu pojavu. Uz manje obilnog krvarenja, kao i usporavanje prolaz crijevnog sadržaja cal poprima crnu boju, ali je uređena.

Kada je tamna boja stolica treba imati na umu mogućnost psevdomeleny da promatrana tijekom primanja željeza iz nosa, bizmut, aktivni ugljen, i jesti borovnica i crnog ribiza.

Brzim (manje od 8 sati) sadržaju prijenosa preko crijeva i gubitka krvi od preko 100 ml krvarenja gornjeg gastrointestinalnog trakta može se prikazati uz otpuštanje crvenih krvnih Izmet (Gematoheziya), koji se smatra više karakteristične za krvarenje iz donjeg probavnog trakta. Oko 5% pacijenata s čirom na želucu gematoheziya može biti jedini klinički simptom ulkusne krvarenja.

K uobičajene simptome (neizravni znaci) krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta uključuju opću slabost, vrtoglavicu, osjećaj buke u ušima i raspada, otežano disanje, lupanje srca. U nekim slučajevima, indirektni znakovi gastrointestinalnog krvarenja mogu prethoditi izgled melena i povraćanje krvi ili u prvom planu kliničke slike. Ako je izbor crvene krvi u stolici, zbog krvarenja iz donjeg probavnog trakta, onda indirektni znakovi (puls, vrtoglavica, slabost, i dr.) Javljaju nakon gematohezii, ne prethodi svoj izgled.

Procjena jačine

O ozbiljnosti gastrointestinalnog krvarenja u prvih sati njegovog razvoja može biti suđeni stupanj pad krvnog tlaka, ozbiljnost tahikardije, nedostatak cirkulirajućeg volumena krvi (Bcc). Ne smije se zaboraviti da je smanjenje hemoglobina zbog hemodilucije, počinje otkrivati ​​samo nekoliko sati nakon početka krvarenja. Procjena BCC manjak pomaže definirati indeks šok (Shi) na Algovera metodi (definiran kao kvocijent frekvencije impulsa na veličinu sistolički tlak) (Tablica, 3).

Ovisno o količini gubitka krvi i veličine BCC deficita dobiven 3 stupnja težine akutne gastrointestinalnim krvarenjem (tab. 4).

Dijagnoza Dijagnoza i diferencijalna

U dijagnostici krvarenja gornjeg gastrointestinalnog trakta i rasvjetljavanju uzroka pomoć pažljivo povijest bolesti, na primjer, detekciju prisustva u posljednjih peptički ulkus, nesteroidni lijekovi ili antikoagulansi, zlouporaba alkohola (sindrom Mallory-Weiss) otkrivanje ima svojstvo ciroze (ascites, dlana eritem, hepato- i slezene, ginekomastija) ili drugih bolesti (telangiectasias na kožu i sluznicu sindroma Osler-Weber-Rendu).

Ispitivanje bolesnika sa sumnjom na gastrointestinalno krvarenje provodi dinamičku kontrolu laboratorijskih parametara (razina hemoglobina, hematokrita, eritrocita i trombocita, protrombina, fibrinogen, vrijeme krvarenja i sl)., Potrebna je kako bi se utvrdilo skupina krv i Rh faktor provodi Kompleks instrumentalna ispitivanja, ima za cilj da utvrdi izvor krvarenja.

Ako pacijent povraćanje krvi i melena, prvenstveno izvodi ezofagogastroduodenoskopija, što bi trebalo biti moguće hitne, jer je pravodobnost utvrditi izvor krvarenja često ovisi prognoza pacijent. Predtretman nasogastric potvrđuje prisutnost krvi u želučanog sadržaja. Treba imati na umu da je nedostatak krvi u ispiranje želuca ne isključuje mogućnost krvarenje iz probavnog sustava (npr lokalizacija izvora krvarenja u distalnom dvanaesnik).

Endoskopija omogućuje da provjerite izvor krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta u 70% slučajeva. Ovisno o endoskopskih nalaza u bolesnika s čirom na želucu sekreta aktivan i held gastrointestinalno krvarenje (Tablica 5).. S druge strane, aktivne krvarenje mogu manifestirati kao inkjet endoskopski arterijske krvarenja (tzv tip Forrest la), krvarenje s polaganim otpuštanjem krvi (tipa Forrest Ib), krvarenja s polaganim otpuštanjem krvi od susjednog tromba. Je naznačen održava krvarenje endoskopskog otkrivanje tromba ili površinskih krvnih ugrušaka u bazi ulkus s krvarenjem vidljivo ne-vidljivom dijelu krvne žile (tip Forrest II). U nekim slučajevima (tip III Forrest) s endoskopiju otkrio erozivnog i ulcerozni lezije već bez znakova krvarenja dogodio (sl. 1-5).

Endoskopski promjene nam omogućiti da sudim rizika od ranog recidiva krvarenja (tab. 6).

Ako endoskopija krvarenje izvor se ne može identificirati, koriste angiografija i scintigrafija može otkriti, na primjer, prisustvo angiodysplasia.

liječenje

Opći principi liječenja bolesnika s akutnim krvarenja gornjeg gastrointestinalnog podrazumijevaju neposrednu hospitalizaciju pacijenta u kirurgiji, najviše brzi oporavak BCC preko skele intravenski kateter i zatim masivni terapiju tekućine drži hemostatski terapiju korištenje svježe smrznute plazme i trombocita u prisutnosti poremećaja koagulacije.

Opći principi

Konzervativno liječenje bolesnika

krvarenje iz gornjeg probavnog sustava

Hitna l hospitalizacija

l Restoration BCC

l hemostatski terapija

l transfuzija

Izračun doza krvi (500 ml),

prema formuli: n = 10-x,

gdje je x - početni sadržaj

hemoglobin ug%)

l Lijekovi

H₂-blokatori

inhibitori protonske pumpe

Traneksamička kiselina

sekrecije

somatostatina

transfuzija krvi provedeno šok i nastaje kada hemoglobina padne ispod 100 g / l. Ako je slika šoka, a još 4 jedinice krvi, a na nastavak krvarenja nakon početne stanice - čak 2 doze.

Učinkovitost korištenja H₂-blokatori i protonske pumpe za liječenje gastrointestinalnog krvarenja trenutno procjenjuje kontradiktorni. Međutim, s obzirom na sposobnost tih lijekova povećati intragastričnu pH, njihova uporaba može opravdati na ulkus krvarenje. Ranitidin daje pomoću infuzije ili bolus od 50 mg (famotidin - 20 mg) svaka 6-8 sati, omeprazol - intravenski u dozi od 40 mg na dan.

U liječenju krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta može se koristiti Traneksamička kiselina (Intravenski u dozi od 10-15 mg po 1 kg tjelesne težine), - priprema koja antifibrinolitičku aktivnost inhibicije vezanja plazminogen aktivatora i plazmina fibrin konverzije.

U liječenju erozivnog i ulceroznog krvarenja (tipa Forrest lb) daje dobar efekt aplikacija sekrecije ili somatostatina. Sekretin se intravenski izotonične otopine natrijevog klorida ili 5% otopina fruktoze u dozi od 800 IU (ili 12 jedinica po 1 kg tjelesne težine po danu), te potiče hemostazu u 80-95% slučajeva. Somatostatin primjenjuje kontinuiranom infuzijom u dozi od 250 ug / h. Trajanje sekreciju i somatostatina treba biti najmanje 48 sati.

Detekcija s endoskopskog dokaza aktivne ulcerozni krvarenja (inkjet ili sporo otpuštanje krvi) služi kao pokazatelj za uporabu endoskopska zaustavljanje krvarenja, da u takvim slučajevima su učinkovite u smanjenju rizika od rekurentne krvarenja, stopa smrtnosti, učestalosti hitnih operacija.

Najčešće koriste različiti metode termoreaktivne endoskopska hemostaza temelji se na činjenici da se djelovanje visoke temperature dovodi do koagulacije proteina tkiva, kompresije lumena i smanjenog protoka krvi. Ove metode uključuju lasersku terapiju, multipolarni elektrokoagulacije, thermocoagulation. U cilju hemostaze također koristi za injekcije različitih ulkusa sklerozirajući i vasopressors (Epinefrin rješenja polidocanol, etanol i slično). Metoda izbora u liječenju endoskopskog krvarenje ulcera sada smatraju elektrokoagulacije, thermocoagulation, injekcijska smjesa, i kombinirano korištenje thermocoagulation i injekcijska smjesa.

U onim slučajevima kada se endoskopskim metodama prestati neučinkovit ulkus krvarenje (krvarenje nastavi ili za stabilizaciju hemodinamike i razinu hemoglobina zahtijeva više krvi u 6 doza dnevno), pribjegavanja kirurško liječenje. Kada se obično koriste duodenalni ulkus selektivni proksimalni vagotomija (SPV) sa šivanje krvarenje posudu, čir želuca - Operacija gastrektomije Billroth-ja ili izrezivanjem ulkusa u kombinaciji sa SPV. Alternativa kirurškom metode tretmana su laparoskopska kirurgija, uz niže stope smrtnosti i manje vremena oporavka liječenje postoperativno.

Pri visokim operativnim rizikom može se koristiti angiografskih tretmani uključujući infuzija vazopresina i embolizacija. Arterijska infuzija Vazopresin uzrokuje vazokonstrikciju i dovodi do prestanka čira krvarenja u 50% slučajeva. Embolizacija materijala (na primjer, apsorbirati želatina spužvi) uvodi u krvarenja arterije kroz kateter.

Tretman bolesnika s krvarenjem

od varikozitete jednjaka

Kako bi spriječili pojavu ili razvoj simptoma jetrene encefalopatije Sadržaj granica proteina u prehrani do 40 g dnevno, daje laktulezu u (10-20 ml na dan), te u obliku klizmi (2 puta dnevno), neomicin (1,0 g 4 puta dnevno oralno).

Koristi se za zaustavljanje krvarenja vazokonstrikcijske droge (Vazopresin, terlipressin, somatostatin, oktreotid). Vazopresin prvo se primjenjuje intravenski (20 min), u dozi od 20 U po 100 ml 5% -tne otopine glukoze, a zatim se prebaciti u polaganom infuzijom lijeka tako da ubrizgavanje kroz 4-24 sati pri brzini od 20 jedinica u 1 h zaustavljanje krvarenja. Kombinacija s vazopresina gliceril trinitrat može smanjiti težinu sistemskih sporednih učinaka vazopresina. Triglitz vazopresina u početku koristi kao bolus injekcije u dozi od 2 mg i zatim 1 mg intravenozno svakih 6 sati.

S malom količinom krvarenje iz jednjaka varikozitete i stabilnih hemodinamskih parametara zgodno je endoskopska smjesa. Paravasal ili intravazalnoe davanje sclerosants (polidocanol ili etoksisklerola) potiče hemostaza je više od 70% pacijenata.

Kada masivna krvarenja prilikom obavljanja Sclerotherapy je nemoguće zbog slabe vidljivosti, pribjegavanja balon tamponada jednjaka varičela čvorova preko sonde Sengsteykena-Blakemore ili (za lokalizaciju proširenih vena u odjeljku za želudac fundusa) sonde Linton-Nahlassa. Sonda postavljena za razdoblje od ne više od 12-24 sati. Dobar učinak može se postići u većini bolesnika, ali kod nekih osoba nakon uklanjanja sondu moguće nastavak krvarenja.

Nemogućnost da se zaustavi krvarenje iz jednjaka varikozitete, njegova brza recidiva nakon početnog hemostaze, kao i potrebe za velikim dozama očuvane krvi (više od 6 doze tijekom 24 sata) su indikacije za kirurško liječenje. Kada ciroze klase A i B se češće koristi Childe bypass operacije, u ciroza P - transsection jednjak.

smrtnost s varičela krvarenja u velikoj mjeri ovisi o funkcionalnog stanja jetre i ciroze jetre u doseže P po Childe 50%.

prevencija

Prevencija krvarenja gornjeg gastrointestinalnog trakta uključuje pravovremeno otkrivanje i liječenje bolesti koje može biti komplicirano gastrointestinalnog krvarenja. Dakle, držeći protiv čira iskorjenjivanje terapija To smanjuje vjerojatnost recidiva peptičkog ulkusa i time smanjuje učestalost ulkus krvarenja.

Potrebno je uzeti u obzir strože indikacije za lijekove koji imaju negativne učinke na sluznicu želuca (osobito nesteroidnih protuupalnih lijekova, antikoagulansi). Profilaktička primjena mizoprostol, H₂-blokatori ili inhibitori protonske pumpe Smanjuje rizik od lijekova lezija sluznice želuca i duodenuma. Uz rizik „stres” ulkusa (na primjer, kada zajedničkih opeklina, neurokirurških operacija) preporučljivo je koristiti antacidi.

Prevencija krvarenja iz jednjaka varikozitete se svodi na pravovremeno dostavljanje zaobići kirurgija (Osobito transyugulyarnogo intrahepatičnog portosystemic manevriranje) ili sclerotherapy, smanjuje rizik od tih krvarenja. U preventivne svrhe također pokazala upotreba malih doza b-blokatore ili nitratima, smanjenje tlaka u sustavu portala.

2. Kitsenko EA Klinički upravljanje i terapiju kod pacijenata s portalne hipertenzije. Ros. Zh. gastroenerol. gepatol. 1997. 5: 14-18.

3. Jensen DM. Nova dostignuća u dijagnostici i liječenju teške gornjeg gastrointestinalnog krvarenja aktualnostima u gastroenterologiju i hepatologiju (ur. G.N.J.Tytgat, M. van Blankenstein). Stuttgart- New York, 1990. 4-22.

4. Levine JS, Klor H.-U., G. Oehler Gastroenterologische Differentialdiagnostik. - Stuttgart New York, 1995.

5. Swain CP. Gornjeg probavnog krvarenje Nedavni napredak u gastroenterologiji (ur. R.E.Pounder). - Edinbugh - London - Madrid - Melbourne - New York - Tokio, 1992.-9: 135-50.

6. Wagner PK. Gastroduodenalnog krvarenje. Simptomi i znakovi, dijagnoza, terapija. Hoechst Meducation Update. - Frankfurt am Main, 1988.

7. Walt RP. Gornjeg gastrointestinalnog krvarenja Nedavni napredak u gastroenterologiji (Ed.R.E.Pounder). - Edinburgh - London - Melbourne - New York, 1990. 8: 101-16.

omeprazol: LOSEK (Astra)

terlipressin: REMESTIP (Ferring)

mjerila

(Točnih odgovora može biti više)

1. Koji od ovih faktora doprinose razvoju krvarenje iz erozije i ulcerozni lezije želuca?

A. Visoko izlučivanje klorovodične kiseline.

B. starosti pacijenta.

B. Ulaz nesteroidnih protuupalnih lijekova.

D. Prisutnost popratnog refluksoezofagitisa.

D. Prisutnost dvanaesniku refluksa žuči.

Točnih odgovora: B, C.Rizik od gastrointestinalnog krvarenja znatno je povećan kod starijih osoba, posebno kad se uzme nesteroidne protuupalne lijekove.

2. Koji od ovih faktora doprinose razvoju krvarenje iz jednjaka varikozitete?

Visok stupanj portalne hipertenzije.

B. Značajan veličina varikozitete.

B. Prisutnost popratnog refluksoezofagitisa.

G. Dostupnost replikacije hepatitis markera B ili C.

D. Prisutnost popratne jetre gastritisa.

Točnih odgovora: A, B, C,Pojava krvarenja varikozitete jednjaka pridonose visokim stupnjem portalne hipertenzije, velike veličine varikozitete, njihove erozirovanie (s istovremenim refluksoezofagitisa) oštar pad funkcionalnu aktivnost jetre, kontinuiranog zlouporabe alkohola.

3. Koji čimbenici ovisi o boji bljuvotine u gastro-intestinalnog krvarenja?

A. Od lokalizaciju izvora krvarenja.

B. Iz brzini krvarenja.

B. Iz prijem određenih lijekova.

G. Stanje motiliteta gastrointestinalnog trakta.

D. Razina sekrecije klorovodične kiseline.

Točan odgovor: A, B i D.Boja izbljuvak u gastrointestinalnim krvarenjem određena lokalizacija izvora krvarenja (jednjak, želudac), brzina razvoja, razina sekrecije klorovodične kiseline (na obilnog krvarenja i teškog hypochlorhydria povezuje hemoglobina sa solnom kiselinom se ne dogodi, a stvaranje solne hematina time daju povraćanja boja „kave”, neće).

4. U nekim slučajevima, krvarenje čira preporučljivo provesti endoskopske hemostaze?

A. Uz aktivne mlaza krvarenja iz ulkusa.

B. Aktivni sporo krvarenje iz ulkusa.

B. Ako je vidljiva krvne žile u dnu ulkusa.

G. Kada ugrušak krvi u dnu ulkusa.

D. U svim tim slučajevima.

Točan odgovor: A, B, C,Obnaruzheniepri endoskopska dokaz aktivnog (mlaznicom ili spor) čira krvarenja i vidljiv na dnu posude ulkusa svjedok visoki rizik od pojave ponovnog krvarenja, a služi za endoskopske pokazaniemdlya hemostaze. vozobnovleniyakrovotecheniya rizik u prisustvu tromba u dnu ulkusa je mala, tako endoskopicheskiygemostaz u ovoj situaciji ne provodi.

Prijave za članak

Sl. 1. Arterijska krvarenja čir želuca (tip ForrestIa).

Sl. 2. krvarenje iz ulkusa s piloričkog medlennymvydeleniem krvi (vrsta Forrest Ib).

Sl. 3. tromb osnovice ulkusa (tip Forrest II).

Sl. 4. vidljivi dio krvne žile u ulkus (tipa ForrestII).

Sl. 5. Želučani ulkus bez znakova svježeg krvarenja (tipa ForrestIII).