Kirurgija trbušne sepse: suvremeni pogled na nestareyuschuyuproblemu.

UVOD

Studija etiologije i patogeneze, naše duge klinicheskiyopyt nam omogućiti da formulira posebno u trbuhu sepsu (AC) (stol. 1).

Tablica 1

Značajke trbušne sepse u kirurških bolesnika:
- ili prisutnost višestruko žarišta ostatnog infektsii
- brzo uključivanje mehanizma endogenog translokacijskim mikroorganizmovi toksinov-
- brzi razvoj infektivnog-otrova i poliorgannoynedostatochnosti-
- polimikrobnoj infektsiya-
- visoka letalnost-
- potreba za strogo u skladu s 3 osnovna principa terapije (kirurško adekvatan sanitarni optimizirana antimikrobnayaterapiya standardizirani korektivne intenzivnu njegu)

U ovom radu ćemo se usredotočiti na ključna pitanja hirurgicheskoytaktiki i antimikrobne terapije.

1. Načela kirurško liječenje

Dovoljno je teško i nejasan je pitanje izbora optimalnoylechebnoy, a prvenstveno od kirurške taktike. Princip liječenje radikalnogooperativnogo temelji na punom, odgovarajuće i rane likvidatsiiili razgraničenja svi primarni, sekundarni i potentsialnyhistochnikov (žarišta) endogeni intoksikacije kao mikrobnih, dismetabolični isti lik [2]. U sljedećem koraku operativnogolecheniya obavljanje peritonealnoj ispiranje i sanacija u trbuhu polostiobespechivaet, iako ne u svim slučajevima dovoljna dekontaminatsionnyyi detoksikacije učinak [18]. Liječenje i preostala profilaktikarekurrentnogo intraabdominalna infekcija postići obosnovannymvyborom jedan ili više načina: lavazhaantiseptikami u peritonealnoj tekućini, ili frakcionirana režim se može programirati (biljeg) audit i podešavanje abdominalnu polosti- laparostomy [11,14].

U tom smislu, više pažnje posvećuje aktivnymmetodam kirurško liječenje kao u posljednjih nekoliko godina. Tako, dijagnostička ili programabilni sanatsionnyei relaparotomii laparostomy, omentobursostomiisochetayutsya obavezno s raznim metodama dekompresije, detoksifikacije i dekontaminaciju gastrointestinalnog trakta (probavnog sustava) [5,6]. U suvremenim uvjetima metoda sanacije ili programmiruemyhrelaparotomy necrosectomy, biti sasvim effektivnymsredstvom eliminacija difuznog peritonitisa i nekrotizirajućeg pankreatitisa, može spriječiti razvoj septičku distantnyhoslozhneny uz pravilan određivanje indikacija. Mnogoletniyopyt fakultet kirurška klinika i Medicinski fakultet Sveučilišta u lecheniyabolnyh s trbušne sepse peritonitisa pozvolyaetdat odgovor na niz taktičkih pitanja. Indikacije programmiruemymsanatsionnym Relaparotomii treba temeljiti na razumijevanju polozhitelnyhi negativnim aspektima ove metode i objektivne procjene tyazhestisostoyaniya pacijenta. Prednosti i nedostaci programmiruemyhsanatsionnyh laparotomije (u smislu kako kirurg i "intensivists") Prikazani su u tablici. 2.

S obzirom na objektivaciju ocjenjujući ozbiljnost stanja pacijenta, naše kliničko iskustvo pokazuje potrebu obyazatelnogoispolzovaniya sustav bodovanja. Mi radije naiboleeprostoy od njih - pojednostavljeni sustav ocjenjivanja predložio J.R.LeGall et al. 1983. godine i pozvao SAP autori [12]. Do nashimdannym, prediktivna vrijednost za neblagopriyatnogoiskhoda procjene SAP vjerojatnost kada je vrlo visoka.

Indikacije programirati sanacije Relaparotomii, omentobursostomiyampri trbuhu sepsa može formulirati sleduyuschimobrazom:

1. Zajedničko truo, fekalne peritonitisa znakovi anaerobnogoinfitsirovaniya.

2. neriješeno u prvom izvoru rada AC.

3. Sumnjam dio održivost crijeva.

4. Postoperativni peritonitis.

5. nekrotično oblik gušterače nekroza i pankreatogennogoperitonita.

6. SAPS - 20-25 bodova.

Tablica 2

Programabilni Poboljšani sanitarni relaparotomy

prednosti:
- potpuna reorganizacija trbušne polosti-
- pravovremeno otkrivanje i ispravljanje unutar trbušne komplikacija;
- Mogućnost aktivni drenaža trbušne šupljine;

nedostaci:
- Štetni učinci sistemske ponovljenih intervencija (pogrešno broj ponovnog razvoja sindroma "posrednik oluja" i toksicheskogoshoka) -
- ponavlja trauma trbušne stijenke i abdominalnu polosti-
- produžena intubacija (probavni trakt, dušnik, urinarnog trakta) sa vysokimriskom bolničke upale pluća i uroinfektsii-
- dugo IVL-
- potreba za dugoročnim kateterizaciju plovila s visokim riskomrazvitiya "kateter infekcija" i angiogeni sepsisa-
- visoki rizik intra-abdominalnog krvarenja i obrazovanje kishechnyhsvischey-
- produžiti boravak u ICU iu bolnici.

Naše kliničko iskustvo i objavljeni podaci omogućuju da se kzaklyucheniyu da je AU pod teškim multiorganske nedostatochnostis poraza više od 3 sustava i organa metoda programabilnih sanatsiyi trbuhu revizija gubi svoje prednosti tselikomsohranyaya značajnim nedostacima [5-8].

Međutim, čini se da su rezultati u liječenju programabilnih sanatsionnyhrelaparotomy zvučnika može poboljšati jednostavnim soblyudeniiopredelennyh smjernicama (stol. 3).

Tablica 3

Načina da poboljšate rezultate sanacije relaparotomiypri programabilni AC u bolesnika s peritonitisa

- Optimizacija indikacijama na temelju ocjene o ozbiljnosti bolnyhi predviđanja stanje iz točke sustava (APACHE II, SAPS).

- Optimalni izbor uređaja i laparostomicheskogo intervalamezhdu ponovio spašavanje.

- Dinamički objektivizirati tijela za ocjenjivanje bryushnoypolosti i učestalost peritonitisa.

Video: Rana: suvremeni pogled na patogenezi i liječenju

- Kombinacija operacije s racionalnim antimikrobnoyterapiey (sistemskog i selektivnog dekontaminacije probavnog trakta).

- Učinkovito enteralna i Extracorporeal detoksikacija.

- Suzbijanje tsitokinogeneza.

- Optimizacija transporta kisika i metabolizma podršku.

2. Prevencija i liječenje sindroma crijeva insuficijencije

Sindrom crijeva insuficijencije u što nije samo vazhnymkomponentom, ali je glavni čimbenik u patogenezi OPA. Osim toga, umanjena barijera funkcija gastrointestinalnog trakta u sindroma crijevne uvjeta nedostatochnostisozdaet za uvjetno nekontrolirano translokacijskim patogennyhmikroorganizmov i njihovih procesa i održavanje septičkog protsessadazhe dovoljno učinkovita za sanaciju drugih lezija infektsii.Kishechnaya kvara, štoviše, postaje "motor"AU tanatogenesis kao i anatomski fiziologicheskoytselostnosti gastrointestinalnog oštećenja uključen u nepravilan ciklus metabolički distresa sindromai dubokog inhibiciju crijevne mehanizama protivoinfektsionnoyzaschity.

Zato je prevencija i korekcija crijevnog sindroma nedostatochnostiyavlyaetsya glavni smjer AC terapije.

U klinici za kirurgiju SMU dizajniran strategicheskienapravleniya liječenje ovog sindroma (tab. 4).

Tablica 4

Načini liječenja sindroma crijevne insuficijencije

Održavanje normalne microecology GI:
- Selektivno dekontaminaciju ZHKT-
- Optimalna sistemska antibiotska terapija.

Korekcija funkcije probavnog trakta:
- odvodnja ZHKT-
- enterosorbtsiya-
- rano enteralna prehrana (i prirodne sposobnosti);
- kishechnika- oporavak motora
- Primjena enteroprotektorov (somatostatina).

Korekcija sindrom metaboličke distres

Optimizacija transporta kisika i mikrocirkulaciju

Od posebne je važnosti je uklanjanje većeg vnutrikishechnogodavleniya povezane s patološkim izdvajanje u kritičnih prosvetekishechnoy cijev za tekućine i plinove. U takoysituatsii aktivni drenažni gastrointestinalnog cilj udaleniyakishechnogo aktivnog sadržaja, čime se osigurava efekata intestinalnoydekompressii [6]. Smanjeni tlak intracolonic obespechivaetvosstanovlenie cirkulaciju procesi crijevnog zida i normalizatsiyuego motor, barijere i metaboličku funkciju. [3]

Daje dokaz o patogenezi sindroma funkcionalne nedostatochnostiZhKT AU s maksimalnim ozbiljnosti poremećaja u tankom crijevu, potpuno prikazan je preferirana drenaža vseytonkoy proksimalnog debelog crijeva ili njegove odjele.

Treba napomenuti da trenutno ne postoji konsenzus u otnosheniivybora načinu pražnjenja u tanko crijevo. Dakle, najpovoljniji hirurgovotdaet privatnu metodu, kad se sonda održava vkishechnik antegrade. U ovom slučaju, su nedostaci metode su: slaba djelotvornost zbog potrebe za pražnjenjem postoyannoyaktivnoy težnju od sonde prema gradijenta pritiska, poželjno razvitiedyhatelnyh poremećaja u pojedinaca i senilnu pozhilogovozrasta, razvojni dislokacija sonda aspiracija dyhatelnyeputi [3,6].

Otvorene metode odvodnje [6] (kroz gastro, entero-, appendiks-, tsekostomy) nisu izgubili praktičnu vrijednost u nashidni, ali su ograničene uporabe zbog bolshogochisla komplikacija (oguliti stoma, stvaranje fistule s crijevne razvitiemvodno i elektrolita i metaboličkih poremećaja) , Treba imati na umu da je dugotrajna uporaba ili nazointestinalny nazogastralnogodrenirovaniya dovodi do infekcije od koje prekrivaju sekcija ZhKTi Traheobronhalno stablo, koje zajedno s vodoravnom položaju dlitelnymvynuzhdennym prodolzhennoyIVL pacijenta i to je uzrok progresivnog porasta broja vnutribolnichnyhgnoyno septičke komplikacije u AU.

Posebno važno za prevenciju i liječenje intestinalnih AU nedostatochnostipri sindromom ima zadatak na vrijeme sinteze somatostatin (stilamin / Ares-Serono / ili Sandostatin / Sandoz Pharma /). Issledovaniyaprovedennye u različitim centrima, kao i u našoj klinici (V.S.Savelevi et al., 1996) [5], ukazuju na to da se lijek ne tolkoeffektivnym u liječenju pankreatitisa, gastrointestinalnih fistule krovotecheniyi, nego sustav enteroprotektorom pischevaritelnoysistemy i adaptogen. Mjesto somatostatina u liječenju AS određuje svojim svojstvima osnovnymifarmakodinamicheskimi, koji uključuju:
1.podavlenie pepsin i izlučivanje kiseline u želucu (profilaktikastress-ulkusa) -
2.podavlenie sekretornu funkciju gušterače (profilaktikapankreonekroza) -
3.podavlenie otpuštanje gormonov- gastrointestinalnog tkiva
Tlak 4.snizhenie u portal venske sisteme-
5.blokada tsitokinogeneza.

Ne bude u mogućnosti da se nastane na drugim aspektahlecheniya crijevna insuficijencije sindrom stresa koji egouspeh nemoguće bez adekvatnog metabolizma podrške i optimalnogotransporta kisika - i integrirani i crijevni.

3. antibiotska terapija

Antibiotska terapija AS inherentno zherol predstave kao u hemostazi hemoragičnog šoka. Naravno, antimikrobna sredstva ne utječu na tijek upalnog odgovora i mehanizmysistemnoy "eksplozivna mediatoza", Zadachaantibakterialnoy terapija - etiotropic smjer blokiruyuscheesistemny upalna kaskada na razini svog egzogenog mikrobnyhmediatorov. To je razlog zašto je antibiotik neučinkovit terapiyav 2 puta povećana smrtnost kao [7.16].

Kao što je prikazano od strane studija provedenih u našoj poliklinici, neadekvatnayaantibakterialnaya terapija ima veliki farmakološkim ekonomicheskoeznachenie - povećanje troškova liječenja lijekovima za 89%, a ukupni troškovi bolničkog liječenja porasla više od na30%.

Antibiotska terapija može biti učinkoviti vsledstvierazlichnyh okolnostima.

Video: 24-25 lipnja 2015

Nakon analize uzroka antibiotika neuspjeha terapije, myrubrifitsirovali ih na sljedeći način:

1. Antibiotici nemaju utjecaja na patogene.

II. Loše bioraspoloživost lijeka u žarišta zaraze mjesta širenja mikroorganizama.

III. Razvoj strana i toksični učinci u primeneniiantimikrobnyh sredstava.

U skupini 1 uzroci kvarova od posebnog značaja je činjenica da antibiotici su često propisane bez obzira na obveznim polimikrobnoyetiologii zvučnika motivima aerobne i anaerobne bakterije, s naglaskom na nekorrektnyedannye bakterioloških studijama vezanim za taj fenomen chisles kulturu otpora. Veliku ulogu igraeti promijenili prioritet patogena u liječenju AS i razvitieantibiotikorezistentnosti tijekom liječenja. Odgovarajući podcherknutklinicheskuyu važnost enterococcal superinfekcija u pozadini terapiji pervonachalnoeffektivnoy AC aminoglikozidi, cefalosporina, fluorokinolona.

S obzirom na razvoj otpornosti, naša istraživanja pokazalirazlichnuyu učestalosti ove pojave tijekom liječenja penicilina, cefalosporina, imipinema, fluorokinolona i aminoglikozida: dlyapolusinteticheskih penicilina to je 9,2% - tsefalosporinovII-III generacija - 8,6% - imipinema - 4.7% - ciprofloksacin - 11,8% -aminoglikozidov generiranje III - 13,4%.

Neuspjeh terapije može biti povezano s uključivanja endogennogomehanizma premještanje bakterija i razvoj alternativnih ochagovinfektsii, npr Bolničke pneumonije u pacijenata s peritonitom.Eto okolnostima prvo, širenje i mijenja spektar prioritetnyhvozbuditeley septičku postupak i drugo, učinak na žarišta infekcije u dostavkuantibiotikov , Utvrđeno je da su djelomični penetratsiyaantibakterialnyh lijekovi u različitim anatomskim mjestima suschestvennootlichaetsya, a to dovodi do značajnog smanjenja u učinkovitom bakteritsidnoykontsentratsii mjestu infekcije [17].

Grupa II uzroci kvarova uzrokovanih nedovoljnom biodostupnostyupreparatov izvor zaraze. To može biti zbog:
1) pogrešan način davanja lijeka i uključuju ih kineticheskihsvoystv-
2) promjena farmakokinetike pod utjecajem terapije tekućine, morao diureza sindrom "kapilarne curenja", Primeneniyaekstrakorporalnoy detoksikatsii-
3) deficijentnih transportni proteini (albumin) -
4) povreda sustavna i regionalna protok krvi, pogotovo vochagi infektsii
5) formiranje zaštitne "zamke" za mikrobe (agregata microthrombuses, protein depoziti).

Potonji okolnost je igrao vodeću ulogu u izgledu na foneAS Angiogenetski žarišta infekcije koja je otporna na tekući antibakterialnoyterapii.

Konačno, III grupa kvarova povezane s otrovnim učincima antibiotika Složen višestrukog zatajenja organa karakterističan AS.K Nažalost, svi imaju antibakterijska droge u jedan stupanj iliinoy izgovara nuspojava i organotoksichnostyu.Ni jedna klinička situacija stvara više problema kada vyboremaksimalno maksimalno učinkoviti i otrovne antibakterialnoyterapii nego što je to slučaj u kirurškoj, posebice, abdominalnomsepsise.

Što učiniti? Koji su načini i sredstva optimiziranje antibakterialnoyterapii zvučnike? Temeljna načela prilično dobra ideja literatura i poznati su u struci. Ovdje želimo predstavitmaterial nakupila u našoj bolnici u posljednjih nekoliko godina. U tablitse5 navedene glavne načine za optimizaciju antibakterijski terapiiAS.

Tablica 5

Načini optimizacije antibakterijske terapije trbušne sepse

- Ciljano izbor lijekova s ​​obzirom polimikrobnoj proces etiologiipatologicheskogo.

- Dinamička mikrobiološka kontrola (mikrobiologicheskiymonitoring).

- Poštivanje načela farmakokinetike terapije.

- Kombinacija sa sistemskim davanjem antibiotika i selektivnih dekontaminatsieyZhKT topikalnu primjenu mikrobicida.

- Korekcija sustavnih poremećaja homeostaze (prvenstveno - transportakisloroda i metabolizam).

- Detoksifikacije (uključujući enteralnu) i blokada tsitokinogeneza.

Ciljevi se temelje na jasnim predstavleniio polimikrobnoj AS, objektivnu procjenu ozbiljnosti sostoyaniyabolnogo i duboko poznavanje mikrobiologije, farmakokineticheskihi toksičnih svojstava propisanih lijekova. Tako da sleduetuchityvat AC kirurški pacijenti u većini sluchaevtrebuet dugo (često do 3-4 tjedna) antibiotska terapija, koja zahtjeva najmanje 2-3-mnogostrukost promjene rezhimanaznacheniya lijekova, tj štedi dva trehstupenchatogorezerva. "Zlatni standard" za antimikrobno liječenje AU osobennopri prosječne težine bolesnika (APACHE II - ne više 20ballov, SAPS - 24), je upotreba aminoglikozida beta laktamnymantibiotikom i anti-anaerobni sredstvo.

U ovoj kliničkoj situaciji, kao što je prikazano od strane našeg istraživanja, to je kombinacija visokih performansi od tobramicin (nebtsina) tsefalosporinaII generacije - tsefamandola i metronidazol. "blokiranje" vesspektr sredstva infekcija intra-abdominalni, kombinacija se koristi u toku 6-10 dana rezultiralo je, prema našim podacima, kvyzdorovleniyu 82% slučajeva i kliničkog poboljšanja - B 11% slučajeva. Kada je to 1,7 puta (u usporedbi s kontrolnom skupinom) smanjena učestalost zacjeljivanje infekcije, a nije bilo nijednog slučaja otmechenoni bolničke pneumonije. Posledneeobstoyatelstvo mi objasniti dobru propusnost tobramitsinav plućno tkivo i Traheobronhalno sekreta (koeficijent pronitsaemostitobramitsina od 0,65 - mnogo više od mnogih drugih antibiotika), što je dobra zaštita protiv bolničke infitsirovaniyalegkih.

Nažalost, ovaj standard antibiotik kombinacija (tobramicin cefamandol + metronidazol) ne može biti svim SS ispolzovanvo slučajeve. Konkretno, što učiniti kada katastrofe vozniknoveniivnutribryushnoy u postoperativnom razdoblju (nesostoyatelnostanastomoza, gušterače, ITSH intestinogennogo porijeklo), a čak i nakon terapije s aminoglikozida ili pripadnosti? Što učiniti kada je pacijentova stanja (zatajenje bubrega) ne dopušta dodijeliti nefrotoksichnyeaminoglikozidy bez nadzora droge? Što ako u programu liječenja bolnogoabsolyutno mora omogućiti selektivno dekontaminaciju probavnog trakta, koja je sastavni dio tobramicin? Što učiniti kada sostoyaniebolnogo tako teška da je svaki dodatni lijek, uključujući kombinaciju antibiotik može usugubitpoliorgannoe štetu, a potreba za rješavanjem polipragmaziistanovitsya "fiksna ideja" Farmakoterapijska pretraga?

U tim situacijama je poželjno da pribjegavaju upotrebi antibiotikovgruppy karbapenema, a kao lijek izbora -

9. T.Egger, A.Cratwohl, A.Tichelli et al. Usporedba fluconazolewith oralnih polienima u prevenciji gljivičnih infekcija u neutropenicpatients. // Podrška Rak Njega. -1995. -3. p. 139-146.

10. H.Giamarellow. Kliničko iskustvo s četvrtom generationcephalosporins. // J. Kemoterapija, 1996. -v. 8 (Suppl. 2). -p.91-104.

11. G.N.Farthmann, U.Schoffel. Načela i limitanions ofmanagement od intraabdominalnog infekcija. // Svijet J. Sitrg. -1990.-14 (2). p. 210-217.

12. I.R.La Gall. Ocjenjivanje infekcija u kritičnom care.// HOST., - 1992. -№7. p. 2-5.

13. D. H. Livingston. Upravljanje kirurškog withmultiple pacijent neuspjeh sustav organa. // Am. J. Surg. -1993. -165 (2asuppl). p. 88-138.

14. A.B.Nathens, O.D.Rotstein. Terapijske mogućnosti u peritonitis.// Surg. Clin. Sjever. Am. -1994. -74 (3). p. 677-692.

15. J.N.Phillipott-Howard et al. Randomizirani usporedba oralfluconazole nasuprot oralnih polienima za prevenciju fungalinfection kod bolesnika s rizikom od neutropenije. // J. Antimicrob.Chemotherapy. -1993. -v. 31. p. 973-984.

16. J.W.Shands. Empirijska antibiotska terapija trbušne sepsisand ozbiljnih operativnog zahvata infekcija. // Sitrg. Clin. Sjever. Am.-1993. -73 (2). - str. 291-306.

17. K.E.Uncrtl, F-P.Lenhart, H.Forst, K.Peter. Sustavna antibiotictreatment bolničke pneumonije. // Int. Care Med. -1992. -v.18 (dod. 1). -P.28-34.

18. D.H.Wittman. Intraabdominal infekcija. NL., Basel., Hong Kong. - 1991. p. 84.