Kirurški sepsa kod djece. Kliničko-bakteriološka aspekti

Promatrano u posljednjih nekoliko godina, rast u udjelu septičkih oboljenja (NHS) u dječjoj patologiji i težini bolničkih infekcija može se pripisati nekoliko faktora. To se prvenstveno mijenja mikrobne krajobraza: zamijeniti gram-negativne flore raspodijeljena monokulturom 30-60-ih godina došli mikrobna udruga gram-negativnih i gram aerobnih i anaerobnih bakterija [3, 5, 7]. Osim toga, neracionalno korištenje antibiotika neminovno dovodi do pojave stečene otpornosti, što zauzvrat je u pratnji nedostatka učinka standardnom antibiotskom terapijom.

Dakle, u 50-60-ih godina diljem svijeta, val najteže stafilokokom infekcije („Stafilokokni plućna kuga”) Struck prvenstveno djecu i bio je popraćen visokom stopom smrtnosti - 70% novorođenčadi. Imajte na umu da je zemljopisno širenje vala točno slijedili slučajan i nepotrebno široku primjenu penicilina.

Nažalost, povijest nas uči ništa, a mi ćemo pokušati opet u ono što je „stao na istoj grablje” - slobodna prodaja svih antibiotika u našim ljekarnama dovodi do nepotrebne, nepromišljen korištenje istih, i nedostatak standardnih protokola liječenja uključuje iracionalan zadatak moćnih antibiotika u ambulantnoj praksi. Sve to, prije ili kasnije može dovršiti novi val oštre NHS nepredvidljive etiologije.

Dakle, ozbiljnost i hitnost problema o kojima se raspravlja su neprijeporne i hitno traži načine kako ga riješiti.

Definicija sepse

Definiramo sepse kao život opasne uvjete povezane s brzim razmnožavanje mikroorganizama, te se odlikuje sindromom multiple zatajenja organa koji vodi vyrazhennosti- različite stupnjeve, u pravilu, je kršenje dišnih funkcija.

Klinička slika sepse su raznolike i uglavnom ovisi o lokalizaciji glavni izvor infekcije, karakteristike mikroflore, reaktivnost, itd Najčešći simptomi sepse tipične kod djece su: groznica (ponekad s užurbano temperaturnoj krivulji), tahikardija i tahipneja, progresivna opijenost ikterichnost kože, rano pristupanje septička upala pluća, pojava drugih sekundarnih mjestima infekcije.

Uz koncept „sepse” smo odabrali grupu NHS, znači po ovom kliničkom definiciji napredni oblici teških gnojnih procesa koji zahtijevaju intenzivnu njegu.

U ovoj grupi uključuju se dekompenziranoj difuznu gnojnu peritonitis, gnojni mediastinitis, bakterijske upale pluća destruktivni (isključujući bulozni obliku), gnojni perikarditis, bakterijskom endokarditisu ozbiljne akutne osteomijelitisa.

Opća načela NHS intenzivne njege kod djece

1. Intenzivna terapija treba započeti odmah nakon prijema pacijenta u bolnicu u NHS, a provodi se u cijelosti. Ovaj princip je povrijeđeno često kao dežurni liječnik, u pravilu, ograničeni na najmanji zadatak.

2. Intenzivna terapija treba provoditi paralelno s hitnom ispitivanju djeteta, okrećući barem razjasniti dijagnozu simptomatski u patogeni, a zatim - u kauzalnom.

3. Djeca NHS treba biti hospitaliziran na odjelu (komore) jedinici intenzivnog liječenja (JIL).

4. U izradi programa intenzivne terapije mora uzeti tri stručnjaka prisustvovali anesteziologa, pedijatra i dječji kirurg (u njegovoj odsutnosti - opći kirurg).

5. Intenzivna terapija treba provesti istovremeno u tri smjera: utjecaj na mjestu infekcije, utjecaj na tijelo pacijenta, utjecaj na mikrofloru.

Razmotrimo svaki od tih područja, s naglaskom na načelima antibiotske terapije.

Utjecaj na mjestu infekcije To zahtijeva rano i potpunu sanaciju njegove, pri čemu postupak određuje prirodu i karakteristike glavnih procesa.

Utjecaj na tijelo djeteta To mora doći iz patogenezi multiplog otkazivanja organa: potrebno je osigurati detoksikacija, volumen zamjenski, respiratorni podršku, normalizacija kardiovaskularnog sustava, posindromnuyu terapije.

Provođenje dugotrajna infuzija terapija zahtijeva kateterizacije glavne vene. Mogućnost komplikacija povezanih s tom manipulacijom, zahtijeva poštivanje sljedećih pravila:

• Indikacije za kateterizacije od glavnih vena treba odrediti čelu odjela ili, noću, odgovorne dužnosti. Čitanja treba zabilježiti u povijesti.

• kateterizaciju glavne vene mogu se obavljati samo posebno obučeni liječnici.

• kateterizacije i kateter skrb treba provoditi strogo u skladu s pravilima sterilan i antiseptičko obučenog osoblja.

• Povijest bolesti iskazuju se ime liječnika koji je izvršio kateterizacija, s nekim pokušajima i na kojoj dubini metode provedena katetera kateter za učvršćivanje, komplikacije tijekom postupka.

• Sve komplikacija povezanih s kateterizacije od glavnih vena, treba raspravljati u bolnici konferenciji.

antibiotska terapija može biti empirijska ili usmjerena (uzročni). ispod Empirijska terapija antibioticima razumjeti upotrebu antibiotika direktno na prijemu djeteta u bolnicu prije rezultata mikrobioloških studija. Nažalost, empirijska antibiotska terapija često se primjenjuje slijepo. Takva taktika su neprihvatljive, pogotovo kada su NHS što adekvatnosti empirijske terapije može odrediti sudbinu djeteta. Dakle, Empirijska terapija treba usmjeriti.

Primarni značajke za empirijske terapije može biti obojena bacterioscopy gram razmaza kliničkog materijala dobivenog iz lezija, i informacije o mogućim uzročnika specifičnih za određeni NHS.

Tehnika boje prljave Gram: Papa test materijal je osušen na zraku i fiksiran pomoću brzog trostruko stakla preko plamena. Bojanje uključuje 4 faze:

1. Za pripravu kapi 10 primjenjuje gorčica ljubičasta otopina nakon 1-2 minute i ispere slavinu.

2. Nakon toga, lijek se obrađuje s 10 kapi Lugol otopine (1-2 minuta) i ponovno se ispere pod tekućom vodom.

3. Gubitak boje pripravka provodi se s 96% -tnim alkoholom prije završava ispuštanje tinte, alkohol otopina temeljito se ispere s vodom.

4. Pripravak 10 boje magenta kapi ili safranina tijekom 1 minute, isperu s vodom i stavi pod mikroskopom.

Metoda omogućuje vam da brzo utvrditi prisutnost i vrijednost materijala gram-obojenog u tamno ljubičastoj boji, i gram-negativnih mikroorganizama, obojana u tamno crvenoj boji.

Na temelju dokaza iz istraživanja domaćih i stranih autora i vlastitih opažanja, možemo razlikovati sljedeće najčešće patogeni NHS u djece (tablica. 1).

Posebno mjesto u problemu se raspravlja potrebno bolničkih infekcija, prije svega upalu pluća, koja je frekvencija u bolesnika koji su bili na mehaničkoj ventilaciji (MV) u ICU dosegne 7-68%. Upala pluća je 45% svih bolničkih infekcija. Najčešći uzročnici bolničkih pneumonija su Enterobacteriaceae (35%) S. aureus (30%) P.aeruginosa (29%). Potrebno je naglasiti značajne oscilacije u raspodjeli učestalosti bolničkih infekcija u različitim regijama, bolnicama i uredima. Kako navode podatke iz istraživanja provedenog u 9 gradova u Rusiji u 1996-1997, identificirati dodjelu frekvencija P.aeruginosa Moskva bolnica ICU od 2 do 36,4%, u nedostatku bolnici ICU Kazan Acinetobacter spp., ali njegova selekcija u Ekaterinburg bolnicama 27,3%.

U istraživanju karakteristika otpornosti na antibiotike u sojevima bolnici ICU Dječji medicinski centar MOH Tatarstan višestruka otpornost na lijekove je utvrđeno da je popularne antibiotika kao ampicilin, amoksicilin / klavulanat, cefotaksim, ceftazidim, gentamicin. Ovi rezultati nas je razmotriti taktike antibakterijski terapija u tih bolesnika, plaćati glavnu pozornost na mogućnost pokretanja antibiotske monoterapije karbapenemnymi. Po našem mišljenju, u velikim multi-djece na temelju bakteriološke laboratorija bolnica treba organizirati uslugu kliničku mikrobiologiju, omogućuje stalan informiranje kliničare o statusu otpora bolničkih flore i promiče adekvatan izbor antibakterijskih lijekova.

Prema R. Resse i R. radovima Betts [8] za odgovarajuće empirijske antibiotske liječnik bi trebao odgovoriti na 10 pitanja:

1. Jesu li su kliničke manifestacije pacijenta razlog za propisivanje antibiotika?

Ciljanje groznica može biti pogrešna, jer sepsa uzrokovana gram-negativnih flore može se dogoditi s normo ili hipotermiju. U isto vrijeme, temperatura može biti uzrokovan virusnom infekcijom u kojoj antibiotici besmislene.

2. Je li moguće utvrditi mikroflore u ovom pacijentu?

Potrebno je da bi se dobio odgovarajući materijal nije kontaminiran normalnu mikrofloru za mikroskopije, izolacije i identifikacije uzročnika (gnoj, pleuralni izljev ili intraabdominalnog, sputuma, itd).

3. Koji su uzročnici većine karakteristika ove bolesti i lokalizaciji patološkog procesa?

4. Što je antibiotik ili kombinacija antibakterijskih lijekova optimalna za tog pacijenta?

Potrebno je uzeti u obzir farmakokinetike, nuspojava, kompatibilnosti droga, cijena tijekom terapije, i još mnogo toga.

5. prikazana je u ovom slučaju bilo monoterapiji ili kombinacijom antibiotika?

Unatoč povećanju slučajevima polimikrobnoj etiologije NHS-a, morate nastojati monoterapije pruža usporedive svoju učinkovitost u usporedbi s kombinacijom. Nema problema kompatibilnosti antibiotika, smanjujući rizik od nuspojava, donji troškove tijekom terapije - to su glavne prednosti monoterapiju.

6. Postoje li obilježja državnog tijela djeteta, utječu na izbor antibiotika i antibakterijskih taktike terapija?

Potrebno je uzeti u obzir sljedeće čimbenike: genetski, na primjer, mogućnost hemolize u primjeni sulfonamida i Nitrofurani u osoba s nedostatkom glukoza-6-fosfat degidrogenazy- dobnih obilježja jetre, bubrega, probavnog trakta.

7. Koji je put primjene antibiotika je poželjna?

Djeca NHS je optimalni intravenski antibiotici.

8. Koja je optimalna doza lijeka?

U sepse treba primjenjivati ​​maksimalne dopuštene antibiotike dobi doze.

9. Što se mijenja terapija programe na antibiotike treba napraviti po primitku mikrobioloških podataka o istraživanju, koje je u tranziciji iz empirijska da uzročna antibiotsku terapiju?

Potreba za korekciju terapije u skladu s rezultatima bakterioloških studije mora uvijek biti opravdana klinički simptomi promijeniti. Uz neučinkovitosti 3 dana empirijske upotrebe antibiotika, provedeno na pozadini intenzivne njege i punu rehabilitaciju mjestu infekcije, bez obzira na rezultate bakteriološkog pregleda treba izvršiti korekciju antibiotske terapije. U situacijama gdje postoji pozitivna klinička dinamika, odabrana terapija se može nastaviti.

10. Što je trajanje antibiotske terapije i promjene u svom programu kada se pridružio bolničkih infekcija?

Trajanje liječenja antibioticima ovisi o prirodi patološkog procesa, težini, komplikacija i drugim čimbenicima. Ulazak bolničkih infekcija zahtijeva promjenu antimikrobne terapije.

Trend u nastajanju u posljednjih nekoliko godina na širem primjene monoterapije u liječenju teških infekcija gurnula tražilica antimikrobni lijekovi imaju najširi spektar djelovanja i djelotvorni su protiv najčešćih patogena. Danas, ovi zahtjevi većina potpunosti zadovoljiti skupinu antibiotika karbapenema i, iznad svega, imipenem. Karbapenemskim klasa trenutno uključuje meropenem, biapenem i drugi. Međutim, najpopularnija je upravo imipenem, petnaest godina iskustva u primjeni koja vam omogućuje da cijenimo svoju učinkovitost u teškim kliničkim situacijama [2].

Iz perspektive kliničara, najvažniji su sljedeći svojstva karbapenema: sposobnost da prodiru mikrobnih stanica, pružajući baktericidno effect- otpornost na beta-laktamaz- sposobnost lijeka da ograniči oslobađanje bakterijskih toksina u krvotok, te time smanjiti rizik od toksičnog šoka.

Širok spektar aktivnosti, uključujući bolničke sojevima Gram pozitivne, Gram-negativne, aerobne i anaerobne bakterije, prilično nisku toksičnost i klinička učinkovitost u liječenju PES pružiti karbapenemskog popularnost među kliničarima.

Dakle, uključivanje karbapenema u popis lijekova za spašavanje života teških oblika NHS danas je neupitna. Pitanje je: su karbapenem antibioticima ili lijeka iz prve linije je „duboko” odredba?

Prema našim podacima, u velikoj multidisciplinarnih dječje bolesti od 190 djece (uključujući 87 djece) 75% bolesnika s NHS imipenem je pripremljen kao rezerva od lijeka zbog težine stanja i prethodnog nedjelotvornosti kombinacije antibiotika. Međutim, u 25% slučajeva imipenem korišten kao početna monoterapija s dobrom kliničkom učinkovitošću. U kliničkoj upotrebi imipenema za 15 godina stečena otpornost na velike uzročnicima septičkih bolesti (osim naprezanja P.aeruginosa) Da karbapenema se ne objavi. Vjerujemo da karbapenema treba pripisati grupi „super” sa svojim posebnim čitanjima.

Analiza podataka literature odražava rezultate studija komparativne karakteristike imipenem i meropenem je indikativno sličnog širina baktericidno spektra i kliničku djelotvornost oba lijeka [1, 2]. U isto vrijeme, meningitisa i drugih infekcija CNS poželjno je koristiti meropenem, imipenem, jer takvi bolesnici mogu povećati napadaje.

To ostaje raspravljali o dopustivosti i racionalnost korištenja imipenem u novorođenčadi zbog nedostatka u literaturi dovoljnih podataka, osim preporuka za smanjenje doze i učestalosti primjene u djece mlađe od 7 dana (50 mg / kg svakih 12 sati). U našoj studiji, izrazita klinički učinak imipenem monoterapije u dojenčadi i odsutnost bilo kakvih nuspojava služio kao osnova za njegovu uporabu u novorođenčadi sa sepsom. Jedna skupina djece dobila imipenem s neučinkovitošću prethodne terapije, a drugi - kao polazni monoterapiju. U budućem korištenju lijeka preko uskog spektra djelovanja s naglaskom na rezultate Micka robiologicheskogo istraživanja.

U posljednjih nekoliko godina, sve veći broj kliničara, na koju ćemo dati prednost u odnosu na početni Monoterapija karbapenema. U kliničkoj praksi provoditi i brzina imipenem terapija: tri dana nakon intravenske injekcije lijeka koristi se intramuskularno. Dnevna doza intramuskularnom primjenom imipenema u nastavku, na taj način, na uzastopnu terapija smanjuje troškove liječenja.

zaključak

Jačina generalizirane kirurških infekcija u djece, prava opasnost od novog izbijanja NHS nepredvidljive etiologije povezana s neodgovarajućom uporabom antibiotika, diktiraju potrebu za nizom hitnih mjera:

• strogo zabraniti slobodno prodaju antibiotika OTC;

• uspostaviti veliki multi-service dječju bolnicu antibiotik ili odabrati liječnika koji je odgovoran za praćenje otpornosti bolničkih flore, osobito u ICU u bolnici;

• Razviti i implementirati u kliničkoj praksi standardne protokole racionalno antibiotsku terapiju sepse i NHS u djece, uključujući i moderne Monoterapija karbapenema.

Pojava novih antibakterijskih lijekova, daljnje promjene u mikroba krajoliku će iznijeti sve više i više problema. Nema sumnje da antibiotska terapija ne bi trebala biti spontana, ili čak i više fokusiran na liječničkoj ovisnosti jednoj grupi ili drugim lijekom ili za određenu farmaceutsku tvrtku. Pitanje indikacija za terapiju antibioticima i izbor lijeka treba na temelju određenih podataka o prethodnom liječenja antibioticima, prirodi patološkog procesa, moguće patogene, stanju pacijenta. Najviše pozornosti treba posvetiti bolničkih infekcija, prvenstveno bolničke pneumonije u JIL, dinamičku kontrolu stečene rezistencije na antibiotike bolničkih mikroflore. Svi ovi problemi mogu uspješno riješiti samo kada bliski kontakt bacteriologists i liječnici - pedijatri, pedijatrijski kirurzi, anesteziolozi i resuscitators.

1. Beloborodov VB Problem bolničkih infekcija u jedinici intenzivne njege i uloga karbapenema. Clinical Pharmacology i Therapeutics, 1998- 7: 13-16.

2. Zaitsev AA, Karpov OI Rezultati 15 godina primjene karbapenema. Clinical Pharmacology i Therapeutics, 1999- 8: 1-4.

3. Semina NA Strachunsky LS Kozlov RS et al. Stanje antibiotske rezistencije gram-negativnih uzročnika bolničkih infekcija u jedinicama intenzivne njege. Informacije pismo. Smolensk: Amipress 1997.

4. Todd J. K. Toksični šok sindroma. U: Long S.Š., Pickering L.K., prober C. G., urednika. Načela i praksa dječje bolesti infekcije. New York: Charchill Livingstone, 1997.

5. Kaplan S.L. Bacteriemia i septičkog šoka. U: Feigin R. D. Cherry J. D., urednici, Textbook of pedijatrijskih infektivne bolesti. V. 1. Philadelphia: W. B Saunders, 1998.

6. Mandel L. Campbell D. bolničke smjernice upala pluća. Grudi. 1998- 113: 188-193.

7. Steinhaff M., J. Kinney neonatalna sepsa i infekcije: In: Reese, R.E. Betts R.F., urednici, praktični pristup zaraznih bolesti. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

8. Reese R.E., Betts R.F. A practical approach zaraznih bolesti. New York: Lippincott-Raven Publishers, 1991.

Imipenem / cilastatin natrija -

tienam (Naziv trgovina)

(MerckSharp & Dohme Idea)

Prijave za članak

Adresa za dopisivanje:
420015, Kazan, Orenburg trakta, d. 140 Djeca meditsinskiyTsentr, Klinika za dječju kirurgiju Michael Rafailovich Rokitsky

Početak empirijski antibiotska terapija
Novorođeni sepsa: penicilini druge

Inhibitori b-laktamaze spektra, cefalosporini ili II-III pokoleniyv kombinacija s aminoglikozida. U teškim slučajevima - karbapenema

Urosepse: III generacije cefalosporina + aminoglikozidi, imipenem, meropenem

Intra-abdominalni sepsa, peritonitis difuznu gnojnu: tsefalosporinyIII generacija + aminoglikozid plus metronidazol, imipenem, meropenem

Postkateterizatsionny sepsa: vankomicin ili oksacilin tsefalosporinyI-II + generacije aminoglikozidi, imipenem, meropenem

Bakterijskog endokarditisa: III generacije cefalosporina + aminoglikozidi, vankomicin, imipenem, meropenem

Bakterijske razgradnje pluća, upale pluća kod Bolničke tyazhelymtecheniem: cefalosporina generacija II-III + aminoglikozidy- imipenem, meropenem