Hirurgiyaantibakterialnaya liječenje komplicirano intra-abdominalni infekcija i sepse trbušne

Jedan od najtežih problema hitno operacije i jedinici intenzivnog liječenja ostaje liječenje upalnih bolesti trbušne šupljine i njihovih komplikacija [2]. Naglo povećava broj pacijenata s infektivnim oblicima gušterače nekroza, perforacije gastrointestinalnog trakta, traumatskih ozljeda organa trbušne šupljine, peritonitis različite etiologije. Smrtnost u ovom slučaju nema jasne trend i kreće, u skladu s nekoliko godina, od 19% do 70% [3, 6]. Naravno, spašavanje života pacijenta u takvim slučajevima ovisi o pravovremenoj dijagnostici i učinkovite kirurške intervencije. Međutim, bilo koje upalne i destruktivne lezije trbušnih organa su inherentno trbuhu zarazna bolest, koja često dovodi do razvoja neizlječivog sepse [10]. U tom aspektu, uloga terapijom antibioticima je teško podcijeniti [3, 5].

Bez zamjene i nadopunjuju kirurško liječenje, odgovarajuća antibiotska terapija može spriječiti generalizaciju infekcije, razvoj postoperativnih komplikacija i fatalne višestrukog zatajenja organa [10]. Nažalost, u tom pogledu, situacija je nepovoljna. S jedne strane, u posljednjih nekoliko godina arsenal antimikrobnih lijekova znatno je proširen. Tu su novi high penicilini, cefalosporini, karbapenema, kinolona, ​​itd. Međutim, čak i ovi antibiotici ne mora uvijek pomoći pri prerane i neadekvatne njihovog imenovanja.

Klasifikacija trbušne infekcije kirurškog

Pojam „unutar trbušne infekcije” koristi se za označavanje širok raspon infektivnog procesa razvoja nakon izlaganja mikroorganizama, kolonizaciji gastrointestinalnog trakta i invaziju druge obično sterilni trbušne regije (izuzetak je tzv primarni peritonitis). S kliničkim pozicijama, kako s obzirom na kirurško liječenje i antimikrobno programa planiranja terapija je važna jedinica upalnih procesa u trbušnoj šupljini na jednostavan i složen infekcija.

U nekompliciranih infekcija ne pokazuju znakove peritonitisa i teške sustavni upalni odgovor. U tim slučajevima, ne zahtijeva dugotrajnu antimikrobnu terapiju nakon operacije, primjena antibiotika je uglavnom preventivno u prirodi.

kompliciranih infekcija naznačen time, da se infektivni proces proteže izvan zone njegove pojave, što uzrokuje razvoj peritonitisa ili apscesa abdomen ili retroperitoneum.

Od posebnog interesa su moderna klasifikacija peritonitis što je najčešće prijavljene obliku složenih unutar trbušne infekcije.

Etiološki klasifikacija peritonitis uključuje primarne, sekundarne i tercijarne svoj oblik [6]. primarni peritonitis - rijedak oblik peritonitisa hematogenozni porijekla s infekcijom peritoneum extraperitoneal izvora. U većini slučajeva, primarna peritonitisa hematogeni uzrok meningokoka, pneumokoka, gonococci, stafilokoki, streptokoki i enterobakterija, rijetko - anaerobe. patogen često ostaje i neotkriven.

sekundarni peritonitis - najčešći oblik kompliciranog unutar trbušne infekcije i glavni uzrok trbušne sepse u kirurških bolesnika. U 80% slučajeva uzrok sekundarne peritonitisa su destruktivne lezije polosti- trbušne organe u 20% postoperativnih upala potrbušnice razvija nakon različitih abdominalne kirurgije.

Tercijarni peritonitis, ili peritonitis infekcija bez manifestiranog izvora je poseban problem u pogledu dijagnoze i operacije, te antibakterijske tretmana. To ponavlja i uporan oblik peritonitisa javlja u kritično bolesnih pacijenata s oštećenjem mehanizama lokalne i sustavne zaštite protiv infekcije. Kliničke manifestacije takve peritonitis izbrisani, naznačen hiperdinamična cirkulatorni poremećaj, blagi hipertermije, disfunkcije više organa bez lokalnih precizno simptoma. Na laparotomije, uzroci peritonitis se ne može naći čak i nakon ponovljenih operativnih zahvata. Glavni razlog za ovaj oblik peritonitisa je infekcija s multirezistentne sojeva koagulaza-negativni stafilokoki, enterokoka, enterobakterija, Pseudomonas ili gljivica roda Candida, što je tipično za bolničkih infekcija. Djelotvorna terapija antibioticima tercijarnog peritonitisa je vrlo komplicirano.

Razvrstavanja i dijagnostičke sheme peritonitisa razvijenih u klinici za kirurgiju ime. SI Spasokukotsky SMU je prikazan ispod.

1. Osnovni bolest (uzrok peritonitisa)

2. Karakteristike etiološki (sec-tercijarni pervichnyy-)

3. Prevalencija (lezija područje peritoneum)

4. Svojstva eksudatu

5. Postupak toka faze (odsutnost znakova sepsisa- sepsis- teške sepse s više organa nedovoljno nostyu - toksičnog šoka)

6. Komplikacije (vnutribryushnye- rana infektsiya- Bolničke pnevmoniya- angiogeni infektsiya- uroinfektsiya).

trbušne sepse

Prema suvremenim idejama trbušni Sepsa je sistemski upalne reakcije u organizmu odgovor na izvornom razvoj razaranja (Upala) i sekundarne infekcije u organima sa različitim lokalizaciji u trbušnu šupljinu i / ili retroperitoneum [2]. Mogući Posljedica te svestrane reakcije kao intraabdominalnog infekcije, a „sterilan” nekroze (na primjer, pankreasa) je stvaranje više organa neuspjeha različite ozbiljnosti, uključujući i sepse šok pankreatogennogo. Izvor infekcije abdomena sepse ne mogu uvijek biti odgovarajuće ukloniti ili razdijeljene u jednom koraku. U tom smislu, u peritonealnu izboru, i crijevnih oblika pancreatogenic abdomena sepse diktiraju sljedećih karakteristika njihovog razvoja, dijagnozi i liječenju [2]:

• Abdominalna Sepsa najčešće događa s multifokalne, velike i / ili zajedničkih izvora degradacije i infekcije u trbuhu i / ili retroperitonealnog prostora, topografije, što je teško izvesti „savršeni” operaciju.

• Dugotrajno postojeći sinkroni (trbuh, gastrointestinalni, retroperitonealnog prostora) i „rastegnut na vrijeme” - metachronous (gnojna rana, plućna ognjište, krevet čireve, katetere, kanalizacija, utikači) izvori endogenog trovanja u trbušnoj sepse.

• Višestruki izvori zaraze u svim oblicima trbušne sepse imaju snažan potencijal opijenosti.

• Džepovi uništenja i infekcije u trbuhu sepse karakterizirani su očigledne klinički tijek i okultne oblik zaslona.

• značajne poteškoće diferencijalna dijagnoza između abacterial upale i proces gnojni (npr nekrotizirajućeg pankreatitis, bolesti lijeka i drugih sistemskih bolesti).

• Brz razvoj potencijalno „fatalnih” manifestacija je sepsa, septički šok i Modovi nekorrigiruemoy.

• Prisilna komponenta programa liječenja od trbušne sepse je pravovremeno i adekvatno antibiotska terapija.

• Ponovljeni operativno i anestetički i oživljavanja pomagala su izrazito agresivnih intervencije za izuzetno teško skupine pacijenata s kompliciranim unutar trbušne infekcije.

U tom smislu, stručan i individualna terapija antibioticima, intenzivne skrbi i anestetik su također važne komponente programa liječenja od operacije. Strateški je cilj osigurati da pacijent „zadužbina” do točke gdje će kirurško i lijekovima rehabilitacija fokus djelovanja na slivnom području dinamike složenih unutar trbušne infekcije.

Cilj procjena ozbiljnosti i prognozu bolesnika s trbušne sepse

Trbušni sepse kod pacijenata s kompliciranim unutar abdominalne infekcije očituje znakove sidrom sistemskog upalnog odgovora koji sadrže dovoljno jasno sindroma sepse, teške sepse i septičkog šoka. [4] Cilj procjene ozbiljnosti bolesnika s trbušne sepse je potrebno analizirati obećavajući tretman strategije, određivanje količine i intenziteta terapije, te procijeniti prognozu. Procjena jačine bolesnika s intra-abdominalne infekcije uključena kao obveznim kriterijima u proučavanje učinkovitosti antibiotika, koja se ogleda u propisima u Europi i Sjedinjenim [6] Državama.

Najkorišteniji sustav integriranog procjeni ozbiljnosti bolesnika s kirurškim infekcije: APACHE II (1985) i APACHE III (1991) (SAD) SAPS (Francuska). Veliki praktični interes su dva sustava koji su posebno dizajnirani za procjenu pacijenata sa sepsom i MODS: MODS (Kanada) i SOFA (Belgija). U usporedbi sa SAP-APACHE II u rasponu abdominalna sepsa ima veću osjetljivost. Skala procjene multiple disfunkcija organa SOFA je jednostavan za korištenje od razmjera modove.

Mikrobiološki struktura intraabdominalna infekcija

Ove mikrobiološke studije su ključni za racionalno liječenje trbušne infekcije u kirurgiji. Mikrobiološka dijagnostika omogućava identifikaciju bakterija otpornih i pravovremeno kako bi se optimizirala upotreba antibiotika. Istraživanja provedena kako u našoj bolnici iu drugim centrima, podrška Polimikrobnoj priroda intra-abdominalnih infekcija uključuje širok raspon aerobnih i anaerobnih gram-negativnih i gram-pozitivnih bakterija [3, 6].

Glavni uzročnici Infektivne bolesti i komplikacija u kirurških bolesnika gram-negativne bakterije, glavni među kojima su predstavnici Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus spp., Klebsiella-Enterobacter-Serratia), Pseudomonas, kao i asporogenous anaerobi posebno bakterijama. Opća struktura intra-abdominalni infekcija gram-pozitivnim bakterijama sadrže treći [3, 6]. Kada intraabdominalnog apscesa drugačiji lokalizacija osnovana prevlast anaerobnim mikroorganizmima (bakterijama, fuzobakterii, peptokokki, klostridije) u suradnji s aerobnim.

Treba napomenuti da je u mikrobiološki strukture intraabdominal infekcije razvija u postoperativnom razdoblju ili za vrijeme boravka u bolnici, posebno su važni sojevi bolnici patogena: koagulaza-negativnih stafilokoka, enterokoka, enterobakterija, Pseudomonas i atsinetobakter. Ovi mikroorganizmi su vrlo polivalentan i otpornost na antibiotike, što je vrlo teško učinkovito liječenje bolesnika. Ogroman problem u tom pogledu su Gram-negativnim organizmima, npr, Acinetobacter spp., otporna na mnoge antibiotike. Učinkovito protiv tih patogena samo karbapenema, neki cefalosporine i aminoglikozid (netilmicin, amikacin).

Rezultati mikrobiološke studije su osnova za ciljanu način antibakterijske terapije. Poštenje i pouzdanost tih skupih istraživanja ovisi o usklađenosti uzoraka biološkog materijala.

Uzroci lažno negativnih i lažno pozitivnih rezultata mikrobioloških studija su pogreške u ogradi materijala i njegovo prenošenje u laboratoriyu- baktericidnog djelovanja antiseptici, lokalni anestetici i lijekova koji djeluju na središnji živčani sustav koji se koriste u anesteziji i kirurške manipulyatsiyah- nedovoljna točnost procjene antibiotikochuvstvitelnosti in vitro. Međutim, treba naglasiti da su mikrobiološki studije su osnova za dokazima temelji kliničkih ispitivanja i ocijeniti učinkovitost antimikrobnih lijekova.

Principi antimikrobnu terapiju za intra-abdominalnih infekcija

Problem antimikrobne terapije u liječenju pacijenata s kompliciranim intra-abdominalnih kirurških infekcije - sistemskog upalnog odgovora blokada na razini egzogenih mikrobnih posrednika. U kliničkom smislu to je u prvom redu kako bi se spriječilo velike površine upornost, generalizaciju i ponavljanje infekcije peritoneuma ili retroperitoneum. Važnu ulogu u liječenju komplikacija infekcija intra-abdominalni imati odgovarajuće kirurške intervencije. Međutim, terapija antibioticima doprinose smanjenju smrtnosti pacijenata peritonitis od 1900. do 1980. godine, ne prelazi 20% [10]. U pravednosti treba napomenuti da je važnost rezultata intenzivnih tretmana za njegu u poboljšanju trbušne sepse je oko 15%. Preostalih 70% su u funkciji optimizacije kirurške taktike i dijagnostike. Međutim, neadekvatna antibiotska terapija ima vrlo značajnu negativnu ulogu.

Temeljna načela antibakterijske terapije (ABT) u abdominalne operacije uključuju sljedeće:

• ABT, kao obveznu komponentu složene terapije infekcija intra-abdominalni, ali nadopunjuje operacije, ali ga ne zamjenjuje.

• ABT ima za cilj sprječavanje ponovne zaraze nastavlja nakon operacije na mjestu infekcije, a time i na sprečavanje periodičan intraabdominal infekcije.

• ABT je najčešći lijek za dodatnu bolničkih infekcija (upala pluća, tracheobronchitis, uroinfektsiya) pod uvjetom da eliminiraju uzrok razvoja.

• ABT za razliku od ostalih vrsta terapije lijekovima ima značajan fokus - određene akcije protiv glavnih uzročnika kirurških infekcija. U tom smislu, djelovanje antibiotika ovisi o njezinoj sposobnosti da prodrijeti u zaraženih organa i tkiva, odnosno, stvaranje optimalna koncentracija u upale, kao što je određeno farmakodinamske karakteristike antibiotik.

• ABT kirurške infekcije treba provesti uzimajući u obzir moguće štetne i toksične učinke lijeka, gravitacija glavnih i pratećih bolesti.

• ABT ne može ignorirati, i ekonomska pitanja. Presudno za rezultate složenog liječenja bolesnika s trbušne sepse igra adekvatnu empirijsku terapiju, tj Terapija do mikrobiološkog podataka u određenom pacijentu.

ABT strategija unutar trbušne infekcije trebaju biti dva stupnja.

Prva faza - moguće rano liječenje najučinkovitiji antibiotik, ili njihove kombinacije. Izbor određuje težini stanja pacijenta, lokalizaciji infekcije i očekivanih patogena. Kada je naznačeno - teški pacijenta, bolničke infekcije itd to je poželjno da koristite lijekove, kao što su Karbapenemi, cefalosporine IV generacije ingibitorozaschischennye penicilini (IZP), fluoroquinolones.

Drugi dio Ona počinje nakon rezultatima bakteriološke istraživanja. Komplicirane intra-abdominalne infekcije u smislu antibiotske terapije je vrlo kompleksan problem zbog polimikrobnoj prirodi, nisu uvijek prepoznatljiv u mikrobiološkog istraživanja.

Prilikom odabira krugova antibakterijska terapija ukidanje liječenje treba slijediti, oznaka početka liječenja pomoću širokog spektra, razmislite pretpostavljena patogena i njihovu osjetljivost prema antibioticima. Prvi terapije provodi nakon korekcije 18-36 sati pod antibiogram re podataka - 3-4 dana prema kompletan pregled bakteriološkog [7, 8].

Empirijska terapija antimikrobna složenih intra-abdominalni infekcija

Izbor empirijsko NA temelji se na sljedećim čimbenicima:

• specifična klinička situacija na temelju etiologije, mjesto i trajanje patološkog procesa;

• Kardiokirurški rezultati, uključujući svojstvo peritonealnog eksudata;

• Dostupnost čimbenika bolesnika rizika i komorbiditet, procjenu disfunkcije više organa;

• mikrobiološki „Pejzaž” uredi i klinike;

• Podaci o otpornosti bakterija na antibiotike [3, 5, 7].

Empirijska terapija antibioticima provodi se obavezno obračunska polimikrobnoj intra-abdominalnih infekcije uključuju E. coli, drugi enterobakterija i anaerobi, uglavnom bakterijama fragilis. Učinkovita kontrola tih patogena može se postići pomoću dva taktičke metodama: kombiniranoj terapiji ili mototerapii.

U mnogim slučajevima, unutar trbušne infekcije kirurških tradicionalno koristili kombinaciju aihinoglikozidnim s b-laktama lijek koji posjeduju anti-anaerobnu aktivnost ili linkozamida [1, 2, 3, 5, 6, 7]:

• aminoglikozid + piperacilin ili azlocilin + metronidazol;

• aminoglikozid cefalosporin + I, II, III generacije plus metronidazol;

• aminoglikozid + klindamicin.

Kombinacija terapija antibioticima prikazana u sljedećim kliničkim situacijama:

• Kad proces bolesti polimikrobnoj

• na rasprostranjenog peritonitisa od bilo kojeg uzroka

• s teškim sepse i septičkog šoka

• prisutnost imunodeficijencije kod kirurških bolesnika

• dodjela otpornih patogena

• kada je sekundarna dodatnu žarišta infekcije se odnosi na bolničke infekcije.

Unatoč relativno visokoj učinkovitosti kombinacije aminoglikozida s drugim antibioticima u liječenju unutar trbušne infekcije i sepse, ova taktika nije bez nedostataka, zbog nuspojava i razvoj rezistencije.

Učinkovito monoterapija u kompliciranim unutar trbušne infekcije je omogućeno zahvaljujući uvođenju novih širokog spektra lijekova - antipseudomonasno IZP: piperacilin / tazobactam tikartsilina / klavulanta- IV generacije cefalosporina (cefepim) i karbapenemi (imipenem, meropenem) [1, 2, 5, 9]. U mnogim kliničkim situacijama, intra-abdominalnog kirurškog infekcije jednog od ovih lijekova (Karbapenemi, IZP, cefepim) Ili u kombinaciji s anti-anaerobnog sredstva dovoljnu za kliničku djelotvornost, čak i veći nego kada se koristi kombinacija aminoglikozida s drugim antibioticima. Klinički i bakteriološka djelotvornost b-laktami su dovoljno visoko u trbušnoj sepse i do piperacilin / tazobactam, cefepim c metronidazol i meropenem, odnosno 79,6%, 82,6% i 84,6%. Dakle, u teškim trbušne sepse s ozbiljnosti stanja više od 15 bodova po APACHE II najučinkovitiji korištenje karbapenema [1, 2].

Uzročno ABT trbušne sepse

U hitnim abdominalne kirurgije glavnim prolaznim je AT parenteralno. Oralni lijekovi se propisuju uz parenteralnu. To se odnosi na selektivni crijevo dekontaminacije (SDK) do antifungalnih lijekova, derivate imidazola. U bolestima umjereno intramuskularna primjena s odgovarajućim razmakom stvara učinkovite koncentracije lijeka u krvi. Međutim, u bolesnika s teškim apsorpcijskim stanje priprema mišića značajno poremećen perfuzije tkiva zbog pogoršanja. U tom smislu, najučinkovitiji način davanja je intravenozna antibiotici.

U literaturi podaci o endolymphatic i intraarterijalno davanje antimikrobnih kada trbušne infekcije do kirurški To se ne može smatrati uvjerljiv izvući konačne zaključke o učinkovitosti, ekonomske koristi, nuspojave i komplikacije [7].

Učinkovitost lokalne unutar abdomena injekcije antibiotika ili navodnjavanje njihova upitna. U nizu komparativnih kliničkih studija uvjerljivo pokazala odsutnost bilo kakvog efekta navodnjavanja trbušnu šupljinu, aminoglikozida ili kloramfenikola cefalosporina, na učestalost postoperativnih infekcija [6]. U isto vrijeme, korištenje antibiotika bez stvaranja dovoljno baktericidni učinak u trbušnoj šupljini, može dovesti do penetracije lijeka u cirkulaciju, da se prilikom upotrebe toksičnih antibiotika (posebno aminoglikozidi sam generacija) opasno dodatna oštećenja organa.

Konačni učinkovitost antibakterijski terapija za infekcije unutar abdomena može suditi samo u potpunoj eliminaciji svih početnih simptoma patološkog procesa koji je izuzetno teško u kirurških bolesnika. Sistemskog upalnog odgovora u postoperativnom razdoblju može biti uzrokovan mnogim faktorima koji se odnose na tekućem procesu u trbušnoj šupljini, dolaskom sekundarne ektraabdominalnyh žarišta infekcije. To bi trebao slijediti pravilo „naprednih i alternativne budnosti”. Dakle, u pozadini racionalnog očuvanja ABT sistemskog upalnog odgovora treba potaknuti medicinarima neće mijenjati antibiotike (iako bi to trebalo biti razmišljanje), a po upornom traženju izvora infekcije. To može biti intraabdominalno (recidivirajućeg ili rekurentne mjesto infekcije), ili alternativno izvor infekcije je abdominalna šupljina. Teškim sepse, istovremena prisutnost više izvora infekcije (gastrointestinalnog sustava, pluća, itd), u trajanju od terapeutskog učinka često opaža u trajanju antibiotika kroz barem 3-4 tjedna. Međutim, nedostatak bilo kakvih značajnih promjena u ranijim razdobljima može ukazivati ​​i odsutnost kirurške intervencije i neprimjereno antibiotske terapije.

Selektivno dekontaminaciju probavnog trakta s trbušne sepse

Istraživanja provedena u klinici za kirurgiju imenom. SI Spasokukotsky ocjenu efikasnosti SDK u kombinaciji sa sistemskim davanjem antibiotika u peritonitis, ostavljen da se smanjenje pojavnosti patološke gastrointestinalnog kolonizacije od 33%, traheobronhijalnih na smanjenje od 35% u učestalosti bolničkih upale pluća i 20% incidencije septičkog šoka za 50% , U tom kontekstu, tendencija smanjenja smrtnosti od 43,8% do 34,1%, [2].

Trenutno možemo istaknuti skupinu bolesnika s kompliciranim intra-abdominalne infekcije, u kojem se na temelju naših iskustava i svjetske literature podataka može se smatrati prikladno SDK primjena u kombinaciji sa sustavnom AT [2, 6]:

1. peritonitis od bilo kojeg uzroka.

2. više trbušni apscesa.

3. Prevencija septičke komplikacije u nekrotizirajućeg pankreatitisa.

4. Opsežan tretman zaraženih gušterače nekroza, apscesa i peritonitis pankreatogennogo.

5. ileus različite etiologije.

6. Teška sepsa i MODS u kompliciranim intra-abdominalnih infekcija bilo kojeg uzroka.

U svim slučajevima, i postoperativne pankreatogennogo peritonitisa, infektivne komplikacije gušterače nekroza, tercijarnog peritonitisa poželjno provesti selektivno intestinalni dekontaminaciju uz obavezno uključivanje flukonazol (ili amfotericin B).

1. Gelfand EB Abdominalna sepse u peritonitisa: klinička obilježja i učinkovitost antibiotske terapije. Autor. C-. med. Znanosti. M. 1999. godine.

2. Gelfand BR, M. Filimonov, Burnevich SZ Abdominalna sepsa. Ruski Medical Journal, 1998- 6: 697-706.

3. Savelyev VS, Gelfand BR Infekcija u abdominalne operacije: sadašnje i buduće izazove. Moskov. Kirurgija, 1990 6: 3-7.

4. Svetuhina AM, Žukov SA Terminologija i klasifikacija sepse. Annals of Surgery, 1990. 1: 47-50.

5. Yakovlev SV Sheme antibiotske profilakse zaraznih komplikacija u kirurgiji. Klinička Antimikrobna Kemoterapija, 1999- 1: 32-34.

6. Bohnen J.M.A. Intra-abdominalni sepsa. 1997: 431-440.

7. Cuncha B.A., Gill M. V. Antimikrobna terapija kod sepse. 1997: 483-492.

8. Nystrom P.O. Sindrom sistemskog upalnog odgovora: Definicije i etiologiju. J. Antimicrob. Chemotherapy1998- 41: 1-7.

9. Solomkin J.S. Meta-analiza antibiotskog liječenja peritonitisa. Trbušni infekcije: novi pristupi i upravljanje. Simpozij, 6. listopada, u Kaliforniji, USA.1996: 3-4.

10. Wittmann D.H., Wittmann-Tylor A. Opseg i ograničenja antimikrobnoj terapiji sepse u kirurgiji. Arch. Sitrg. 1998- 383: 15-25.

Imipenem / cilastatin natrija -

tienam (Naziv trgovina)

(Merck Sharp & Dohme Idea)

Piperacilin / tazobactam -

tazocin (Naziv trgovina)

(Wyeth-LEDERLE)

cefepim -

Maxipime (Naziv trgovina)

(Bristol-MyersSquibb)

Prijave za članak

Adresa za dopisivanje:
117.049, Moscow, Leninsky Prospekt, d, 8, Bldg. 1 Klinika fakultetskoyhirurgii SMU Boris Gelfand Romanovich

trbušne sepse
je sistemski upalne reakcije organizma na odgovor narazvitie početku destruktivan i drugi infektsionnogoprotsessa abdominalnih organa i / ili retroperitoneum