Opstetricije i ginekologiya- stanje reproduktivnog sustava bolesnika koji su primali „prirodnih” i „sintetski” estrogena kao dio hormonske terapije u bolesnika s gonada sdisgeneziey

Gonadalnu disgenezu odnosi na genetski određena formamzaderzhki seksualni razvoj (CRA) osobe. Usprkos redkuyuvstrechaemost u populaciji, problem gonada disgenezu pridaetsyavazhnoe važnosti u svijetu [1, 2, 3]. To je zbog činjenice chtoiznachalnoe izuzetkom funkcije jajnika i stoga kraynenizkoe sadržaj spolnih steroida ne dopušta pravilnogoformirovaniya ciljne organe. Kao rezultat toga, primarni gormonalnoynedostatochnosti kod djevojčica gonadalne disgeneze vtorichnyepolovye nema znakova izraženi hipoplaziju maternice i atrofiyaepiteliya urogenitalnog trakta povrijeđena procesa formirovaniyai daljnjih fizioloških razvoj kosti izmenenymnogie parametri ugljikohidrata i lipida [4, 5].

Kako bi se oporaviti na nedostatak hormona u bolesnika s disgenezieygonad dugo korištenih lijekova u kotoryhvhodil etinil estradiola [6, 7, 8]. Trenutno, širok rasprostraneniedlya hormonsko nadomjesno liječenje (HNL) u žena perimenopauzalnogoperioda životu dobila proizvoda koji sadrže tzv klassicheskieili prirodne estrogene, estradiol zhenskogoorganizma najviše identični. Objava rezultata upotrebe prirodnih estrogena djevojčica gonadalne disgeneze malo i nepotpuni [9, 10,11].

Među pacijentima smo proučavali u 126 bolesnika s disgenezieygonad proučavao izvorni status i 82 djevojaka - dinamiku sostoyaniyaorganov- ciljeva reproduktivnog sustava u toku HRT-a. Tipichnuyuformu gonadalnu disgeneza (Turnerov sindrom) su 56bolnyh, "čist" Oblik - 44 "mješovit" - 26 pacijenata. Sredniyvozrast žene na početku hormonske preparatovokazalsya jednaka 16,9 + 2,4 godina.

HRT je propisan nakon dijagnoze. Pacijenata s Y hromosomoyv kariotipsku terapije je provedeno nakon kirurškog uklanjanja gonada.

Kako bi se razjasnila primjerenost pojedinog tipaZGT analizirani su 48 bolesnika koji su primili momentavyyavleniya s gonada disgeneza monovozdeystvie preparata soderzhaschimilibo etinil estradiola (EE), estradiol valerat ili (E2) i 34bolnyh uzastopno uzimajući u dinamicheskogonablyudeniya obje vrste estrogena.

Opredmećivanje rezultatima terapijskih učinaka proizvodilis u obzir dinamiku hormonalni status i status ciljnih organa.

Procijeniti funkcionalna aktivnost hipofize pregledati sadržaj u plazmi prolaktina periferne krvi, LH, FSH, TSH, estradiol, progesteron, testosteron, tiroksina i trijodotironina. Adekvatnostterapii ocjenjuje razinu gonadotropina i estradiola.

U isto vrijeme smo obratiti pažnju na brzini rasta, tjelesnu težinu, ozbiljnost sekundarnih spolnih karakteristika standardnih razvoja formulepolovogo. Svi pacijenti izvodi definiciju "kostnogovozrasta", X-zrake i lubanje pelviometriya.

Kako bi se detaljno stanje genitalnih organa studirao rezultatyginekologicheskogo istraživanje vagino- i kolposkopija i maternice takzheultrazvukovogo skenirati.

Prema ehomammografii procijenjena dinamika debljinu i sootnosheniyastrukturnyh komponente u 4 kvadranta mliječnih žlijezda.

Treba napomenuti da je u vrijeme kada je početna obrada bolesnika dramatično polovoerazvitie zaostaje ili potpuno otsutstvovalopo u usporedbi s vršnjacima. Unatoč niskoj bolnyhs rasta "tipičan" i visoke bolesnici s "čist" i "mješovit"oblici bolesti, starost kosti 78.9% pacijenata prije nachalapriema hormonskih pripravaka zaostaje kalendara u srednemna 3.05+0,08 godina.

Koncentracija gonadotropinskih hormona u ciklusu obsledovaniyasootvetstvovala onom postmenopauzalnih žena, a najveća vrijednost premašila ovulacijske masa nablyudaemyypri normalni menstrualni ciklus. U tom slučaju, ovisno o obliku urovneygonadotropinov gonada disgeneze su identificirani. Individualnyeznacheniya FSH u rasponu od 25.8 do 155.4 IU / l, srednemsostaviv 75.1 IU / L, a LH - od 17,3 do 95,2 IU / l s prosječnom razinom jednakom 48,5 IU / l ,

Geometrijska srednja vrijednost koncentracije estradiola u bolesnika plazmekrovi jednaka 47.86 pmol / L s fluktuacije znacheniyot 19 do 77 pmol / L. Takav nivo može izjednačiti s neutralnom i djevojčica takovomuu početka puberteta [12].

Sonografija dojke nije uvijek u skladu s podacima osmotrau djevojke Ma0. u "tipičan" dobije gonadne disgenezu pod soskomopredelyalos akumulacije debljine masnog tkiva od 0,3 cm. "čist"oblik bolesti, uz nakupljanje masti pronađene su stromalnyykomponent buduće grudi.

To ultrazvuk prsni organi u svih bolesnika okazalisprimerno isti bez obzira na oblik gonada disgeneze dobi na prvi tretman u ginekologa. veličina maternice nije otlichalisot te djevojke 2-7 godina. [13]

Status rodnice i vrata maternice karakterizira nalichiematroficheskogo vulvovaginalna svih bolesnika exophytic bradavice 88% raka grlića ektopija polovice ispitanika, a ne zaviseloot seksualno iskustvo i razinu zasićenosti estrogena.

Usporedba rezultata uporabom etinil estradiola u videpreparata mikrofollin forte i estradiolvalerata kao dio preparatovdivitren ili Divigel ski pacijenata dozvoljenih vyyavitsleduyuschie zakoni.

Iako uzimanje mikrofollin nakon 3-6 mjeseci liječenja razine nablyudalosuvelichenie estradiola do 84-185 pmol / L, ali nakon perehodana cikličkom režimu gestagena prijem mikrofollin dazhespustya 6 godina estradiola vrijednosti ne prelazi one, harakternyhdlya populaciju zdravih djevojčica 8-10 godina starosti (26, 2-114,0 pmol / l) koncentracija gonadotropina blago smanjen. SekretsiyaFSG u rasponu od 41.4 do 104.0 IU / l. Samo 1 bolesnik s disgenezu gonada tipichnoyformoy nakon 1 godine liječenja cikličkog gormonoterapiisoderzhanie estradiola (300.0 pmol / L), FSH (9.6 IU / L) i LH (16,8ME / l) se vide kod nas kao u skladu s uzrastom.

Za razliku od cikličkog hormonske terapije, nakon 6 mjeseci primeneniyaestradiola valerat medroksiprogesteron acetata u sekventsialnomrezhime razina estradiola u krvnoj plazmi povećava s do124,0-387,0 19,0-51,0 pmol / L, postizanje odgovarajuće bolnyhnormativov dobi. Geometrijska srednja vrijednost koncentracije FSH umenshilass 94,4-6,9 IU / l, i LH - od 39,9 do 4,7 IU / L. Rezultatysohranyalis postignut nakon 9-12 mjeseci i prima pripravaka koji sadrže naturalnyeestrogeny.

Reakcija mliječne žlijezde na recepciji oba etinil estradiola i vizualne estradiolavalerata izrazili povećati na Ma2-3. Odnakodannye ehomammografii bolesnika koji su primali ciklički gormonalnuyuterapiyu, pokazuje predominantni povećanje tolschinyzhirovoy tkanine sa slabim razvojem žljezdane-strome komponentamolochnyh žlijezde. U 86,6% od željeza strome komponentostalsya korak gustu kompaktnu strome, što debljina vsrednem dosegla 1,46+0,7 cm, u 2 pacijenta, prinimavshihmikrofollin više od 2 godine u 20-dnevnom režimu, bez progesterona, promatrali razvoj mastitisa.

Primjena divitrena ili više Divigel uvjetom vyrazhennoerazvitie žljezdane dojke strome komponentu. U 60% bolesnika nađen ultrazvukom znakove aktivnih razvivayuschihsyamolochnyh žlijezda koje odražavale pojavu fine mreže uzorak [14].

Mikrofollin uterotropni učinak ovisio o primeneniyapreparata krug. U prva 3 - 6 mjeseci zabilježila najveći porast razmerovmatki da smo, naravno, vezan za kontinuirani prijem mikrofollina.Srednie ultrazvukom vrijednosti dužine maternice s cerviksa uvelichiliss 3.0+0,4 do 5,0+1,4 cm, širine 1,3 -+0,9do 2.8+Veličina Anteroposteriorni 0,8 cm - 0,9+0,5do 1.9+0.6 cm. Nakon prelaska na serijski priemmikrofollina i progestogena maternice veličine polako povećao, ali se pojavila ehograma kut između tijela i vrata maternice. Cherez2 godinu dana ili više ciklički veličina dostigli6,2 hormonska maternice+1,2 3,2+0.8 i 2.6+0,6 cm od sootvetstvenno.Otrazhenie fazi endometrija za primanje ne više od 0,6 cm debljine gestagena harakterizovaloslineynym signala.

Pojava znakova sazrijevanja endometrija maternice i ne soprovozhdalosizmeneniem početno stanje vaginalne sluznice maternice isheyki bez obzira na trajanje prijema mikrofollin.

Bolesnika koji su uzimali divitren ili Divigel, istaknuo boleebystroe i punopravni razvoj maternice prije dobi normativov.K kraja 6. mjeseca terapeutske učinke prosjeka dlinyvmeste vrat 6,8+0,96, širina - 3,7+1,1i veličina Anteroposteriorni maternice - 2,5+0,6 cm. Endometriyv faza primaju estradiol medroksiprogesteron debljine vizualizirovalsyakak signala 0,6 do 1,3 cm. Svi su bolesnici sohranilispriznaki Atrofični vulvovaginitis, iako je tendentsiyak Epitelizacija ektopija smanjeni suhe sluznice obolochekvlagalischa i vulve.

Usporedba s normativnim podacima pokazali da nakon 6 mjeseci priemadivitrena maternice veličine dosegne dob parametre i poslelecheniya mikrofollin s gestagena ne prelaze one udevushek 13-14 godina.

Promjena taktike s imenovanjem pacijenata nakon dlitelnogopriema mikrofollin kombiniranih oralnih kontraceptiva (Cocs) nisu popraćena ajne promjene u hormonalnim parametrima studirao.

Treba napomenuti da žene koje uzimaju oba monofazna, još uvijek trofazni OC za 2 - 4 s više znachimoepadenie napomenuti razine gonadotropski hormona u odnosu na pozadinu takovymna mikrofollin dugotrajne uporabe. KontsentratsiyaFSG prosjek bio 26,5+13.0 i LG - 18.8+12,7 IU / l.

Međutim razine estradiola u bolesnika ostao na iskhodnonizkih vrijednosti pozadini kao monofazna prijemnog KOC (50,0+24,4pmol / l), a nakon primjene pripravaka Triphasic (82,3+4,4pmol / l), što je nedovoljno za pravilno i polnotsennogoformirovaniya ženski fenotip.

Sekvencijalni zadatak nakon cikličkog gormonoterapiiKOK za 2 - 6 godina u pratnji postupno uvelicheniemrazmerov maternice, koji se, međutim, i nakon 6 godina liječenja, pacijenti Uryadov samo dosegla donju granicu relevantne vozrastnyhnormativov.

To privukao pozornost tom Cocs spetsificheskoevliyanie djeluje na strukturu mliječne žlijezde u skladu s progestagennymego komponente. Po primitku marvelona sadrži progestagentretego generacije dezogestrela u strukturi prevladao žlijezda žljezdane stromalnyykomponent i pojavio dijelove koji imaju fino umrežena stroenie.Nesmotrya na produljenom upotrebom Cocs s progestogeni II energije, u strukturi mliječne žlijezde prevladava komponente masti, gusta, kompaktan i tanka stroma ostali neizraženo ,

Pacijenti koji su primili nakon duljeg sinteticheskimiestrogenami izlaganja Divino, divitren i Divigel u sekvencijalnom rezhimes medroksiprogesteron acetat, pokazali su značajan porast snizheniekontsentratsii gonadotropina i razina estradiola vplazme perifernoj krvi.

Pozitivne promjene u hormonski status odražava u sostoyaniimatki i mliječnih žlijezda.

Nakon 6 - 12 mjeseci nosa Divina i Divigel duljine srednieznacheniya s vrata maternice povećan na 6,3+0,34sm, usprkos činjenici da je refleksija od endometrija ostao nepromijenjen (0,5do 0,7 cm), tj nedovoljno za vspomogatelnoyreproduktsii programa i donacije jaja.

Razvoj mliječne žlijezde za vrijeme tranzicije u recepciji divinyi njihov ehostruktura u prosjeku nije se značajno promijenila. Osim toga, dva pacijenta nakon dugotrajne uporabe na mikrofollin ehomammogrammeimelis znakova difuznih žljezdane hiperplazije, dojke podtverzhdennyerentgenografiey. Naknadni termin divinyetim bolesna moguće značajno smanjiti ozbiljnost zhelezistoygiperplazii obje žlijezde.

Najveće su pozitivne promjene ciljane organe nablyudalisposle zamijeniti COC divitrenom.

Veličina maternice nakon 3 - 6 mjeseci s prosjekom izjednačio normativnymiznacheniyami za žene u reproduktivnoj dobi, endometrija debljine otrazheniyaot u rasponu od 0,8 do 1,4 cm.

Grudi su označeni strukturne promjene svidetelstvuyuschieob njihovom sazrijevanju.

U svakom slučaju u bolesnika koji su primali divins, divitrena divigelyane ili hiperplazije procesa uočena je u dojke i endometrija, izvijestili nema krvarenja, niti bilo koji strani proyavleniypodobnogo terapijski modalitet.

Rezultati ovih istraživanja su uvjerljivi i dokazatelstvompriemlemosti opravdanost pacijenata s disgenezieygonad pripravaka HRT sadrže estradiol valerat u kombinatsiis medroksiprogesteron acetat, bez obzira na oblik bolesti.

Prema nalazima, droge i Divina Divigel okazyvayutbolee punoj snazi ​​na ciljnim organima u usporedbi s etinilestradiolomv mikrofollin i sastoji Cocs rekomendovatih omogućuje kontinuirano nadomjesne terapije za pacijente s disgenezieygonad.

Divitren se može opisati kao prvi izbor lijeka ustartuyuschih bolesnika, osobito u kasno disgeneziigonad detekcije. U skladu s činjenicom da je ova droga izaziva naiboleevyrazhennoe povećati plazmatske razine estradiola u uskorennompadenii gonadotropski hormoni reproduktivnomuvozrastu odgovarajuću veličinu i povećanje maternice endometrija debljine, preporuča mozhetbyt bolesnika u pripremi za oocita donacije.

U zaključku, to također treba napomenuti da su bolesnici s disgenezieygonad zahtijeva paralelni lokalnu primjenu estriol vaginalni poslesanatsii, jer samo sveobuhvatan hormonska vozdeystviepozvolilo poboljšati stanje sluznice vulve i vlagalischau većine bolesnika nisu seksualno aktivni, a na polovinydobitsya Epitelizacija ektopija zoni.

reference:

1. Creatsas G. K. et al. Adolescent i dječju ginekologiju, 1995.
2. Jena S.S.K., Jaffe RB Reproduktivnog Endocrinology, M., 1998- 377-416.
3. Serov VN, VN Prilepskaya et al. Praktični rukovodstvopo Ginekološki endokrinologiju, M., 1995.-97-167.
4. Vikhlyaeva EM Vodič endokrini ginekologije, M., 1997-259-74.
5. Gurkin YA Ginekologija Tinejdžeri C.-P., 1998- 133-51.
6. Bogdanova EA Klinička obilježja, dijagnoza i liječenje primarnih amenoreje djevojčice. // Akusha. i gin. 1984- 8: 61-5.
7. Duhove S. upravljanje djevojke s sindromom disgeneziigonad na ženskom fenotipa i Y kromosoma u kariotipa. // disertacija. ... C-. med. Znanost 1992.
8. Samohvalova TN Klinika i terapija kašnjenje seksualni budući razvoj i djevojke. // disertacija. ... C-. med. Znanosti. ... 199 ...
9. Gogotadze IN, Chernov LA TI Kadurin Tražiti novi vozmozhnosteymeditsinskoy rehabilitaciju djevojke s sindromom Shereshevscky Ternera.S.-Petersburg, 1997.
10. Kuznetsov SY Hormonska nadomjesna terapija za razlichnyhformah amenoreje jajnika. // disertacija. ... C-. med. Znanosti. Moskva, 1993.
11. Bryman I. vrijedne medicinske informacije i iskustva patientsfrom vaginalnog ultrazvuka u žena s Turner sindrom, Goteborgu, 1998.
12. metode procjene endokrinih funkcija reproduktivnog sustava (podred, Fanchenko ND), M., 1986- 109-25.
13. Martysh NS Klinička-ultrazvukom aspekti polovogorazvitiya poremećaje i abnormalnosti maternice vagine kod djevojčica // Diss. ... Dr. med. Znanosti, 1996. 216.