Endocrinology postmenopauzalna osteoporoza, kontracepcija i zamestitelnayagormonoterapiya

uvod

definicija "osteoporoza"Izrađen je na međunarodnim konferencijama 1991. i 1993. godine. i katalizatori su trenutno vrijeme prepoznat u svijetu. Osteoporoza pogodan (OP) - je sistemska bolest skeleta harakterizuyuscheesyasnizheniem koštane mase i mikroarhitekturalnom kostnoytkani oslabljen, što dovodi do značajnog povećanja lomljivosti kosteyi njihovih mogućih fraktura. Ovaj koncept uključuje definiciju netolko manifestacije osteoporoze u kliničkoj praksi, izrazio pojavu prijeloma, ali je preklinicheskihform.
U nedavnom godyOP i njegove posljedice se smatra jednim od glavnih prichinzabolevaemosti, smrtnosti i povećanja medicinsku raskhodov.Tak, prema B.Riggs i L.Melton, u 1986. oko 1,3mln slučajeva prijeloma nastalih od osteoporoze, američki zdravstveni stoilisisteme 10 milijardi $. U vezi s uvelicheniemchisla starije bolesti postaje veliki problemoyzdravoohraneniya. Procjenjuje se da je oko 150 milijuna chelovekv svijetu (od kojih je oko 75 milijuna ljudi u Europi, Japanu i SAD-u) stradayutosteoporozom. Kao rezultat bolesti svake 3-4th žene u dobi od 50-55 godina i više su u opasnosti od prijeloma kosti (obično zglob, kralježaka, kuka).
Prema klassifikatsiisistemny OD podijeljen je na primarne i sekundarne. Po pervichnomuOP odnosi u postmenopauzi (prvi tip), senilne (vtoroytip ili involutional) i juvenilnog idiopatskog. bolesti Co. vtorichnomuOP olovo endokrinog sustava, bubrega probavnih organa, krvi, reumatizam, kao i druge bolesti i stanja.
Faktori rizika za OP: ženski spol, genetski ilikonstitutsionalnye, nasljedni čimbenici (obiteljskih oblika perelomyu majka), krhke građe, duge vrata femura, pozdneemenarhe (nakon 15 godina), rano menopauza (prije 45 godina), više 3rodov ili odsutnosti isporuke, produžen dojenje (dulje od 6 mjeseci), rano ooforektomije, anovulacija, oligo-amenoreja. Nepravilnyyobraz život i snaga: nedostatak snage i kalcij zloupotrebleniekofe, alkohol, pušenje, opijenost, sjedilački način života, dugotrajno imobilizacija, produžena parenteralna prehrana, nizkayamassa tijelo. Bolestima predispoziciju za razvoj, OP otnosyatsyanervnaya anoreksija, gastroduodenalnih i hepatobilijarnog patologiyai povezane malapsorpcijom, primarni hiperparatiroidizam, tirotoksikoza, primarni hipogonadizam, prolaktinom, hiperkortizolizma, reumatoidnog artritisa, kronične opstruktivne plućne bolesti, kronični neurološki poremećaji, kronični zabolevaniyapochek, dijabetes tip I stanje nakon transplantacije i takzhedlitelnaya terapija sa kortikosteroidima, antikoagulansi, antikonvulzivi, antacidima, he oterapiya liječenje gonadotropin-RG (iliantagonist-agonist terapija), i drugi.

patogeneza

Vjerojatnost razvitiyaOP u odraslih uzrokovana dva glavna faktora, od kojih je prvi je vrhunac koštane mase, ili kost maksimalnoekolichestvo da čovjek može postići u svom zhizni.Formirovanie maksimum maksimuma težine je iznimno važno zbog TEMS da je od tog kosti razina gubitaka ovisit će posleduyuscheyzhizni i, posebno, u žena u postmenopauzi. U postupku utvrđivanja vrijednosti masovne pikovoykostnoy imaju genetske čimbenike.
U pravilu, kostnayamassa dostiže svoj maksimum u dobi od 18-20 godina, kogdadominiruyut procesima stvaranja kosti. Dijeta, hormonalni i mehanicheskiefaktory igraju važnu ulogu u formiranju koštane mase i razlichnyepatogennye utjecaja može dovesti do niže njegovu vrijednost.
Drugi faktor koji doprinosi razvoju OP, yavlyaetsyaskorost gubitka koštane mase u životu, kao i kršenje protsessovee pregradnja. Poznato je da tijekom cijelog života organizma nakon ostanovkirosta trabekularne i kortikalne kosti podvergayutsyapostoyannomu tkivo obnovi. Ta se pojava naziva kostiju remodelirovaniem.Formiruyuschayasya dok novi koštano tkivo dovodi do obnovleniyukosti (obično zamjenjuju svake godine oko 4-10% od ukupnog broja).
Tijekom razdoblja rasta, formiranje resorpcije kosti prevaliruetnad, razdoblje od dobi 30 do 50 godina i resorpcije procese kostnoyformatsii javljaju s otprilike jednakim intenzitetom s godinama ubrzanog procesa resorpcije. Dakle, u muškaraca i 50 godina zhenschinv godišnji gubitak koštane mase od 0,5-1%. U zhenschinv u prvim godinama menopauze, stopa gubitak se povećava na 3-5% u trabekularnom kosti i do 1-3% u kortikalne kosti. Iako individualnyemodeli gubitak koštane mase može se razlikovati, u pravilu, to skorostuvelichivaetsya u roku od 5-10 godina nakon menopauze. Tako obschiepoteri čine 15% vršne koštane mase (u ranoj postmenopauzi godina) i može doći do 30-40% vposleduyuschie godina. Tijekom menopauze događa ne samo intensivnayapoterya koštanu masu, ali i promjene u unutarnjim arhitektonikikosti prorjeđivanja nalik na kost struktura trabekulyarnyhplastinok perforacija, povećanje uništenje horizontalnih veza, privodyascheyk smanjenja kvalitete kostiju i krajnji rezultat je da povysheniyuee krhkost.
Odnos između resorpcije kosti i formirovaniemnovoy uređenog kalcijevih iona, paratiroidni hormon, kalcitonin, metabolite vitamina D, prostaglandini, citokini. Intenzitet karakter koštane pregradnje u stanju značajno stepenizavisit ravnotežu hormona u tijelu. Proslezhenasvyaz između zdravlje kostiju i nedostatka hormona inzulina, izbytkomglyukokortikoidov, prolaktina, štitnjače.
Multilateralna utjecaj na metaboličke procese i funkcije i sustave razlichnyhorganov imaju spolne hormone. To je zbog njihove sposobnostyusvyazyvatsya na specifične receptore koji lokalizuyutsyav maternicu, u tkiva dojke, srce, kožu, u mochepolovogotrakta stanice mišića dna zdjelice, kao i kosti. To osobennovazhno u razdoblju menopauze, kao tijela na pozadini vozrastnyhizmeneny povezan i sa smanjenom proizvodnjom steroidnih hormona, dominira involutional procesa, a resorpcija kosti preobladayutprotsessy. Jasna veza između razvoja OP i snizheniemkolichestva estrogena u tijelu dokazano. Potvrda tomumogut biti takav klinički podaci: smanjenje mineralne plotnostikosti javlja nakon ovariektomija, u amenoreje. Izmenenieplotnosti kosti promatrana u raznim poremećajima polovogorazvitiya: s preuranjeni pubertet javlja ranneezakrytie "područja rasta" u epifize dugih kostiju, a zaderzhkepolovogo sazrijevanja - poslije zatvaranja "područja rasta", tj defitsitestrogenov dovodi do prekida koštanog sazrijevanja u mladoj dobi i kod odraslih - smanjenje koštane mase.
U bilo kojoj dobi, u pozadini nedostatka estrogena u prvom ocheredpoterya kosti javlja se uglavnom kod trabekularne kosti, koja je zastupljena uglavnom u tijela kralješaka, u pyatochnyhkostyah i mctafizc dugih kostiju (na primjer, podlaktice kosti) .U tom smislu, u prvim godinama menopauze su češći kompressionnyeperelomy kralježnice i prijelom radijusa kost u tipičnom mjestu.
Kao progresiju osteoporoze pored povreda kosti vtrabekulyarnyh ubrzavaju resorpciju inarushenie unutarnje arhitektonskog kortikalnu kost. Kada etomsnachala resorpcija endokortikalnaya prevladava, uzrokujući uvelichenieobema medularni prostor i smanjuje kortikalnoytolschiny kasnije sve veću kortikalnu poroznosti. To izmeneniyapostepenno dovesti do slabljenja kortikalne kosti i vozrastaniyukolichestva prijeloma u tim kostima. Gubitak kortikalne kostiproiskhodit sporije, jer su kortikalne lomova i kostiproiskhodyat u kasnijoj dobi i klasificirani kao sinilnogoOP. Prijeloma kuka - primjer ovog tipa prijeloma.
Iako dominantnih patogeni mehanizam osteoporozau žena - nedostatak estrogena u razvoju bolesti igrayutrol mnogih drugih faktora: prehrana, tjelesna aktivnost, nalichiehronicheskih bolesti. Međutim, čak i uz adekvatnu prehranu i aktivnomobraze života, ali nedovoljan unos kalcija može sformirovatsyanizkaya koštane mase, neovisno o razini estrogena. Vposledstviieto može povećati rizik od prijeloma u postmenopauzi osteoporozai.
Prijelomi se pojaviti u bilo kojoj dobi, ali je broj maksimalnoeih u dobi od 45-64 godina između. Lomovi u vozraste50 godina i stariji su statistički češći u žena comparisonwith muškaraca. Tako 78% loma nastaje kao rezultat minimalnoytravmy ili pada. Postoje brojni razlozi, predispoziciju za padeniyamv starosnu: smanjuje vizualne oštrine, vestibulyarnayadisfunktsiya, demencije, patologiju mišićno-koštanog sustava, korištenje terapije lijekovima, itd

dijagnostika

Intriga OP sostoitv da su rani stadiji bolesti je bessimptomno.Do nedavno, jedini način da se može procijeniti kachestvokosti je rendgenski pregled. Međutim, to maloinformativnyymetod kao radiološke dijagnoze OP može se postaviti lishpri gubitak više od 25-30% koštane mase, ili u slučaju eslipatsient pretrpio nekoliko lomova.
Trenutno vremyaosteoporoz može dijagnosticirati u ranim fazama razvoja, kao i moderne metode pregleda može otkriti nalichiene samo osteoporoze, ali i osteopenije, odnosno proyavleniypatologicheskogo početni proces, što ga čini moguće procijeniti vozniknoveniyaperelomov rizika davno prije njihove pojave i moguće teške komplikacija preduprediteto.
Najveći rasprostraneniedlya odrediti status ovih studija su dobili kost: kvantitativnom kompjuterskom tomografijom (KKT), X-zraka (gama) i ultrazvuk denzitometrija.
X-ray densitometers su podijeljeni u odnoenergeticheskie (SPA jednostrukog fotona Absorp i SXA - Single Photon (X-zraka) Absorp) i dual-energy (DPA - dual Foton Absorp, DEXA, DXA - dual Energy X-zraka Absorp), koji svoyuochered podijeljena na periferni ( pDXA) i aksijalnim (sDXA) .U toga, za dijagnozu OP koristi i kvantifikacija ultrazvukovayadensitometriya radiografskog apsorpciometrijom.
Korištenje ove uređaje i metode, moguće je procijeniti stanje visoke stepenyutochnosti cijelog kostura, njegov periferni dio iosevoy određivanje gustoće kostiju sprognozirovatveroyatnost lom. Optimalni izbor kosti densitometrazavisit skup kliničkih zadaća, dob patsienta.Pri izbor instrumenata također treba uzeti u obzir troškove studija, intenzitet zračenja, dostupne podatke o primeneniisootvetstvuyuschego studija u populaciji, itd Za procjenu effektivnostilecheniya OP ponovno densitometrij odrediti kosti mineralnoyplotnosti izvode nakon otprilike jedne godine.
Druga procjena neinvazivnymmetodom je određivanje koštane metabolizam biohimicheskihmarkerov da procijeniti učestalost pojave protsessovkostnogo pregradnji nakon 3-4 mjeseci od početka formiranja studija kosti terapii.Dlya određivanje koštane schelochnuyufosfatazu, osteokalcin, prokollagenovye propeptida (PICP, PINP) .Markery resorpcije kosti: hidroksiprolina, kolagen piridin spoj (priridinolin- Pyd, dioksipiridinolin-DPID) N-, C, telopeptidykollagena tip 1, hidroksilizin, tartarat otporan kiselina osfataza. Međutim, s obzirom da su markeri su izuzetno skupi, njihova primjena u klinici trenutno ograničena samo nauchnymiissledovaniyami.
Dakle, u dobi od 50 godina, a posebno u postmenopauzi nachinaetsyapoterya kosti. A ako ne odmah pokrenuo terapija INE provodi prevencija OD u životu, onda nakon 5 godina (ako se ista OP genetski određena) može razvitsyazabolevanie. Isto se može reći i za mlade žene ili samenoreey sindroma nakon ovariektomije.

Hormonska kontracepcija i kostnayatkan

video: "Menopauzi hormonske terapije i održavanju zdravlja žena srednje dobi"

Trenutno vremyav literatura opširno raspraviti utjecaj hormonalnog kontratseptsiina zdravlje kostiju i podataka različitih autora ponekad protivopolozhny.Eto obzirom na utjecaj kao gestagena i estrogena na kosti gestagennyhpreparatov.
Dakle, J. i sur Belaischi. (1993) su pokazali da u slučajevima medroksiprogesteron acetat (MPA) za kontracepciju ima smanjenje koštane mase zbog tendentsiyuk hypoestrogenism. Slični rezultati bylipolucheny i drugi autori. Tako, T. Cundy et al. (1993) obsledovalisostoyaniya lumbalni kralješci u 200 žena koje su koristile IPA i reducirane mineralne gustoće kostiju (BMD) comparisonwith podataka u kontrolnoj skupini. Osim toga, IPC bila je značajno niža od pušača nego nepušača, ali veći kod žena koje su započele ispolzovanieMPA nakon 20 godina, koja je, nakon postizanja vršne koštane mase. Uto isto vrijeme, odsutnost negativnog utjecaja progestogen-soderzhaschegokontratseptiva Norplant kosti označava S. Intaraprasert et al. (1997).
Big interespredstavlyayut podaci o stanju koštanog tkiva u žena primenyayuschihkombinirovannye oralne kontraceptive (OCS).
U posljednjih nekoliko godina, došlo je do nekoliko shirokomasshtabnyhissledovany proučiti stanje kosti u žena primenyayuschihOK, od kojih je većina su pokazali pozitivan učinak na mineralnu gustoću kosti etihpreparatov. Slično predstavilS.Corson podataka (1993), koje je pokazalo da žene koje dugo primenyavshihOK, gustoća kosti je veći od 2-3% u odnosu na žene koje su koristili nikogdane OK. Za razliku C.Cooper et al. (1993) utvrdili su povećani rizik od prijeloma podlaktice u žena koje koriste kotoryekogda OK. A.Volpe et al. (1997) nije nevyyavili bilo kakav učinak na metabolizam kosti OK zhenschindetorodnogo u dobi, a kod žena u pred i postmenopauzi ustanoviliingibirovanie resorpcije kosti. U isto vrijeme u podacima literatura imeyutsyanemnogochislennye na učinak na stanje OK molodyhzhenschin kostima koje ukazuju da produljena primeneniinizkodozirovannyh redu nešto smanjen vrh kostnoymassy u ovoj skupini bolesnika koji koriste estrogena gestagennyepreparaty.
Dakle, konsenzus o utjecaju UC o stanju kosti ne generira, a stanje koštane mase u žena koje uzimaju OK i osobennou tinejdžeri zahtijevaju više in-dubina istraživanja.

liječenje

Video: Svrha hipotireoza Eutiroksa puna doza zamjena

Glavni tselyulecheniya OP je prevencija prijeloma, stabilizacija ilipovyshenie gustoće kostiju, smanjenje simptoma (bol u kostima) i povećana tjelesna aktivnost pacijenta.
Za liječenje OD koriste lijekove različitih skupina. Poosnovnomu djelovanje na kosti, koji su podijeljeni u stimulatori inhibitore resorpcije formiranja kosti i lijekove s inhibitorima višedimenzionalno deystviem.K resorpcije kostiju uključuju estrogen, kalcitonin, bisfosfonate, antiestrogene, kalcija. Stimulanse formirovaniyakosti soli uključuju fluor, anaboličke steroide, hormon fragmentyparatireoidnogo * * faktora rasta peptid, zeolit, stroncij * .K lijekovi uključuju višestrukih učinak ipriflavon, vitamin D i njegove aktivne metabolite.
Prvo gruppepreparatov utječu formiranje kostiju, su estrogeny.Oni inhibiraju aktivnost osteoklasta i smanjiti količinu narezorbtiruyuschihsya površine. U prisutnost estrogena snizhaetsyachuvstvitelnost koštanih stanica za PTH stimulira sintezu kalcitonin, povećava broj receptora za vitamina D na osteoblasty.Schitaetsya da estrogen smanjuje razinu osteokalcinskom i resorpcija kosti mogutumenshat. U posljednjih desetak godina bio obnaruzhenonalichie estrogenski receptori na osteoblasta, osteocite osteoklastahi nego sposobnost usmjeravanja estrogenovna koštane stanice je dokazano. Dakle, u liječenju osteoporoze, kao i sve drugihklimaktericheskih poremećaja igraju središnju estrogennymgormonam ulogu.
Međutim, kada dlitelnomnepreryvnom estrogeni označena povećanje učestalosti razlichnyhgiperplasticheskih procesa, pa čak i raka endometrija. Stoga katalizatori su trenutno vrijeme općenito prihvaćen stav obyazatelnomtsiklicheskom dodajući progestin estrogena tijekom 10-12-14dney. Zbog gestagena nastaje ciklički sekretornayatransformatsiya proliferativni endometrija i njegove kasnije ottorzhenie.Ustanovleno da je za smanjivanje pojave hiperplazije endometrija trajanja boleevazhna davanja gestagena od njihove ezhednevnayadoza. Dakle, priemgestagenov ekstenzija za 7 dana smanjuje učestalost hiperplazija endometriyado 4%, a prijem za 10-12 dana - gotovo eliminira ee.Estrogeny u kombinaciji s gestagena preporučuje ženama sintaktičke maternice. Dvije i tri faze (pripravci femoston, klimonorma, Divina, kliogest et al.) Također su posleovarioektomii mlade žene. U bolesnika koji primaju ove lijekove u 85-90% reakciju zhenschinvoznikaet menstrualnopodobnoe da vosprinimaetsyazhenschinami pozitivno tijekom perimenopauze. U žena u postmenopauzi, ta reakcija obično izaziva negativan stav je glavni razlog otkazaot dalje liječenje. Stoga postmenopauzi prednost otdaetsyapreparatam Livial, divitren, kliogest.
Trenutno vremyavyrabotany HRT osnovnih principa: 1) koristi samo naturalnyhestrogenov ili analogov- 2) Oznaka estrogena u minimalnyhdozah odgovara na razinu hormona u proliferacije rane faze 3) kombinacija estrogena sa progestogena i androgena za isklyucheniyavozniknoveniya hiperplastičnih postupci endometrii- 4) priudalennoy uterus propisati estrogena monoterapija preryvistymikursami ili kontinuirani režim imati 5) optimalna prodolzhitelnostZGT je 5-7 godina za najbolje rezultate , ProfilaktikiOP, infarkta miokarda, moždanog udara, cerebralne plovila.
Za žene, perenesshihgisterektomiyu najviše prihvatljive pripravke koji sadrže estrogena, i pripreme za transdermalno davanje (Divigel, CLIMAR).
Međutim profilaktikaOP - to je najučinkovitiji pristup ovoj patologiji. PredotvraschenieOP može postići stvaranjem povoljne usloviydlya povećala vršne koštane mase kod mladih i kod odraslih - kako bi se izbjeglo oslozhneniyOP što prijeloma. Optimalna tjelesna aktivnost, prehrana, zdorovyyobraz život također su glavni faktori koji sprečavaju takogotyazhelogo bolesti poput osteoporoze.
reference:
1. Consensus Development Conference.//Am J Med1991- 90: 107-10.
2. Radni Development Conference.//Am J Med1993- 94: 646-50.
3. Cummings SR, Kelsey JL, MC i Nevitt al.//Epidemiol Rev 1985- 7: 178.
4. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O`FallonWM. // Mayo Clin Zbornik 1979. 54: 708-13.
5. Holbrook TL, stočar K, Kelsey JL, StaufferRN.//Am. Ac. od Orthop. Provedenoj na 1984.
6. Riggs BL, Melton LJ III. N Engl J Med 1986-314: 1676-1684.
7. Cosman F, Shen V, F i Xie al.// Ann InternMed 1993- 118/5: 337-43.
8.Marova EI // Osteoporoza i osteopatija 1998- 1: 8-12
9. Kanis JA, McCloskey EV // Maturitas. 1998. 30.--P.229-33.
10. SL Hui, Slemenda CW, Johnston CC Jr.// NEngl J Med 1990. 1: 30-4.
11. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. // OsteoporosisInt 1990. 1: 56-60.
12. Smith DM, Nance MI, Kang KW i sur. // J ClinInvest 1973. do 52: 2800-8.
13. Burckhardt P, Michel CH.//Clin Rheumatol1989- 8 (suppl 2): ​​16-21.
14. Dempster DW, Shane E, W Horbert, LindsayR. // J Bone Miner Res 1986- 1: 15-21.
15. Heaney RP, Recker RR, saville PD.//J LabClin Med 1978- 92: 964-70.
16. Melton LJ III Chao eys, Lane J.// u: RiggsBL, Melton LJ III, ur. New York: Raven Press- 1988- 111-31.
17. Parfitt AM.//. U: Riggs BL, Melton LJ III, ured. New York: Raven Press- 1988: 45-93.
18. WHO preporuke radne grupe // osteoporoza osteopatije 1999- 4: 2-6.
19. Stevenson JC, Banke LM, Spinks TJ sur // J Clin Invest 1987- 80: 258-62.
20.Wark JD.// BailliPre`s Clin Endocrinol Metab 1993- 7: 151-81.
21. Eriksen EF, Colvard DS, NJ Berg et al.//Science 1988- 241/4861: 84-6.
22. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ i al.//Science 1988- 241/4861: 81-4.
23. Smetnik VP .// osteoporoze i osteopatije 1998-2: 21-4.
24. Krolner B, Toft B. // Clin Sci 1983- 64: 537-40.
25. Heaney RP.// u: Riggs BL, Melton LJ III eds.New York: Raven Press 1988- 359-72.
26. Riggs BL, Melton LJ III.// In: Evans JG, Williams TF, eds.//Oxf. Un. Press- 1992: 405-11.
27.MihaylovE.E, Benevolenskaya LI, TW Barkov .// Osteoporoza iosteopatii 1998- 2 :. 2-6.
28. Cummings SR, Nevitt MC.// New York: Liebert, 1989- 231-3.
29. Melton LJ III, Riggs BL.//In: Riggs BL, Melton LJ III, N York: Raven Press- 1988: 155-79.
30. Riggs BL. // U: Riggs BL, Melton LJ III eds.New York: Raven Press- 1988: 481-90.
31. Dambaher MA, Schacht E. // EULAR Pub, Basel 1996.139 str.
32. Nguyen T, Sambrook P, P Kelly i sur. // BrMed J 1993- 307: 111-5.
33. Stevenson JC, Marsh MS.// Parthenon 1992-27-9.
34. Rakhmanov AS, AV Bakulin // Osteoporoza i osteopatii1998- 1: 28-30.
35. Burkman RT Jr.// Am.J.ObGyn, 1994. do May-170 (5Pt2): 1569-1575.
36. Cundy T, J Cornwall, Roberts H, H Elder, Reid IR // Obst Gyn 1998 okt 92 (4Pt1): 569-73.
37. Polatti F et. Kontracepcija al.// 1995 travanj-51 (4): 221-4.
38. Register TC, Jayo MJ i Jerome CP // OsteoporosisInt 1997, 7 (4): 348-53.
39. Karlsson R, S i von Eden Schoultz // Osteopor.Int 3 maja 1992. (2): 118-21.
40.Smetnik VP // menopauzi i postmenopauzi. 1998- 1: 5-9.