Uz terapiju diureticima u liječenju zatajenja srca

D

Patogeneza edema sindromapri HSNKak dobro poznat 50-ih godina (u 1952. g.byl sintetizira hidroklorotiazid, prvi tiazidskog diuretik) - 60 (1963 upravljao prvi tzv petlevoydiuretik - furosemid) XX stoljeća, kad su bili stvoreni diuretici znači, smatralo se da je gori srce radi, onda što prije bolnogorazovetsya zatajenja srca. Činilo se da je potreba podstegnutserdtse inotropnih sredstava, počet će se smanjivati ​​i isimptomy zatajenje srca nestati. Ispostavilo se da je baš tako Eton, au nekih bolesnika, unatoč mućenje rabotyserdtsa (inotropni stimulacije), tekućinu iz tijela nije uhodila.Poetomu 60 godina u liječničkim pogled prevladavao taknazyvaemaya cardiorenal model patogenezi CHF.
Sl. 1 je dijagram objašnjenjem putiformirovaniya CHF sindrom. Postoje dvije glavne teorije -koji krvi stagnira ispod pogođenim mjestima (naprijed kolaps) i teorije stagnacije iznad mjestu rane (unatrag neuspjeh).
Što je teorija stagnacije nakon poraza mjesta? Pretpostavljalo se da kad je lijeva klijetka pumpe krvi manje, krovploho ulazi u arteriju, smanjen protok krvi kroz bubrege i bubrežnih mehanizama u pomoschyuaktivatsii slomljena natriyai raspodjelu vode.
Stagnantnu teorija iznad mjestu rane naveo da, ako je lijeva klijetka pumpe krvi slabo i crpne funkcijeisprekidane, krajnji dijastolički tlak raste uhudshaetsyaoporozhnenie Lijevi atrij je krv stagnira u vene narushaetsyavenozny zauzvrat povećava venskog tlaka, pogoršanje bubrega venoznyyottok pati od bubrežnu mikrocirkulaciju i konačno tozhenarushaetsya izlučivanje natrija i vode.

Dakle, u 60 klasičnih u liječenju zatajenja srca se smatralo kombinatsiyaserdechnogo glikozida s diuretikom.
Mnogo godina kasnije, sredinom 80-ih udalosustanovit i istraživati ​​jasan odnos između diureticheskimivozmozhnostyami pacijenata s dekompenzacije i brojne složene neyrogormonalnyhsdvigov. Istraživači su zaključili da je osnova patogenezaserdechnoy neuspjeh je neravnoteža neurohormona. Osnovnyeneyrogormonalnye sustav može se grupirati kao vazokonstriktornyeantidiureticheskie i proliferacije hormona i protivnika imsistemy koje povećavaju diurezu, vazodilataciju i blokadeproliferatsii stanice i preoblikovanje ciljnih organa. Znamo u CHF velike neravnoteže u prevlasti, najprije mozhnoskazat uvjetno negativne neurohumoralni tvari takihkak renin-angiotenzin-aldosteron (RAAS) sympathoadrenal (CAC) sustava, endotelina, vazopresin, koji su odgovorni za zaderzhkuzhidkosti u tijelu. Zaštitna uloga isti pozitivni uvjetno neurohormona (bradikinin, dušikov oksid, prostaciklina, natriuretske faktori) naglo smanjena u CHF.

Video: CHF

Dakle, kada govorimo o dva sustava kotoryeusilivayut zadržavanje tekućine u tijelu, u prvom redu mislimo imeemv Raas i SAS.
Slika 2 prikazuje osnovnu izloženosti privremene memorije bubrega u pacijenata s kroničnim zatajenjem srca, što dovodi do odgode u tjelesne tekućine. Kao što se može vidjeti, ovdje i izravna suženje bubrežne arteriola i povećati sintezu renina, i pogoršanje bubrežnog krvotoka i natrij reapsorpcija u tijela s zaderzhkoyzhidkosti.
I naravno, kao što se može vidjeti iz slike 3, vrlo vazhnuyurol RAAS ima primarno angiotenzina II (JJI). AII - etovazhneyshy hormon koji utječe bubrega i autoregulacije mozhnovydelit najmanje pet različitih mehanizama tu svrhu:
- Eferentne arteriola suženje (VAS efference) .Snachala dok smanjenje srčanog učinka prati kompensatornympovysheniem dio filtracije, a zatim dugotrajnoglomerularna hipertenzija privoditk smrt glomerula. Zbog veće filtriranje javlja otnositelnoeuvelichenie koncentracija proteina u glomerularnih kapilara, odnosno ispod. perikanaltsevoe poboljšanu onkotskog tlaka koji soprovozhdaetsyareabsorbtsiey natrija i vode.
- Arteriola suženje cjevasti soprovozhdaetsyaaktivatsiey Na / H-razmjenu i zatim na ovako povišenoj reabsorbtsieynatriya i vode.
- Suženje Vasa recta, što dovodi do uhudsheniyukrovotoka u mozgu i bubrezima preraspodjele sloj krovotokana nefrona imaju povećanu sposobnost natriyzaderzhivayuschey.
- Pojačana sinteza aldosterona koji usilivaetionoobmen natrija kalija u distalnom renalnim tubulima.
- Konačno, mesangialnih stanica stezanje, što rezultira smanjivati "zatim filtracija"U daljnjem tekstu izmeneniyamklubochkovyh membrane, proteinurija i gubitak glomerula.
Kao što možete vidjeti, postoji mnogo različitih mehanizama kojima se ta dva sustava - RAAS i SAS - aktiviraju zaderzhkunatriya i vode u tijelu, uzrokujući razvoj edema sindroma.
Što se to protivi? U osnovi, uloga "protuteža"igra natriuretske peptide - atrijalne, mozga, kotoryevyrabatyvayutsya stanica u atrijima i u svojoj klijetki hyperextension volumena preopterećenja srca, i C - terminal, sintetiziranim endotelialnymikletkami. Bubrežni dio ovih hormona, pod nazivom"urodilatin"Ima normalizaciju učinak na vnutripochechnuyufunktsiyu. Dakle, kada smo procijeniti situaciju u bubrezima i kakkontroliruetsya glomerularne filtracije u bolesnika s CHF, potrebno je imati na umu utjecaj dva velika efektora - etouslovno negativan JJI a protivnička uvjetno faktor pozitivnyynatriyuretichesky (NMF).

Video: Diuretici u liječenju CHF Current pristupi korištenju zvuka

sistem "autoregulacija" pochekpri CHF Kaksleduet Sl. 4, učinak AII i NFE u mnogim aspektima, iako ne svi, drugačije. Na primjer, vaskularni tonus i afferentnoyarterioly otpor se povećava kada se prijavljuje AII se smanjuje, a na primeneniiNUF. Kao posljedica toga, protok plazme u bubrezima se može povećati, ovisno o iliumenshen ravnoteže tih tvari. Kada je smanjena prevaga vyrazhennoyHSN bubrega i plazma AII. Slično tome, suprotan učinak i NMF imaju AII na glomerularne filtracije razini: ona povećava pod djelovanjem NFE i spušta pod djelovanjem JJI.
Međutim, na desnoj strani slike, gdje predstavlenaodna od glavnih sustavima autoregulacije bubrega - na pasažu arteriola, dva takva različita neurohormonsku što JJI i NMF, su jednosmjerni, sinergijske i stisnuti natečene arteriola. S ovim onipovyshayut tlaka u glomerula, te tako može čak kontrolirovatdavlenie filtracije sa smanjenom minutnog volumena. Etotfenomen se zove bubrega autoregulacija u bolesnika s CHF. Mnogieissledovaniya, uključujući i naše grupe, pokazali su da kada snizheniiminutnogo minutni volumen do 30% od početne vrijednosti, filtratsiyasostavlyaet 65%, odnosno dvaput je udio bubrežnog krvotoka.
Međutim, bez povećanja izdanju filtriranje korelaciji tekućine. Kao odgovor na rast bolesnika sa zatajivanjem srca filtratsiiu odmah povećava obvezni resorpcija (slika 5). Filtriranje određuje nagib između gidrostaticheskimdavleniem (DP) u glomerularnim kapilarama (formirana zbog činjenice da otvodyaschayaarteriola ima manji promjer i grč ispred vodi) s jedne strane i onkotskog (DK) i koloidna osmotski tlak - s druge strane. Tekući prohoditcherez kapilara - glomerularne membrane, a protein nije prisutan. Poetomugidrostaticheskoe tlak se postupno smanjuje, a onkoticheskoerastet. Kada je razlika između hidrostatskog i onkotskog davleniemna tijekom glomerularne kapilare nestaje filtriranje prekraschaetsya.Poskolku cjevasti kapilare su izravno prodolzheniemklubochkovyh, onkotskog pritisak u njima će biti točno takimzhe kao u vrijeme kraja filtracije, hidrostatski tlak"ispod" odmicač spazmodički Arteriole manja od klubochkovyhkapillyarah a tekućina počinje preokrenuti kretanje tubula vkapillyary, tj će proksimalni resorpcija. To reabsorbtsiyav proksimalnih tubula je do 80% od ukupnog obratnogodvizheniya primarne mokraće i zove dužni, odnosno zavisyascheyot filtracije. Na gornjem dijelu dijagrama prikazuje situaciju vnorme i niže - na HSN.Kak smo upravo razgovarali, zbog kombiniranog djelovanja JJI po iNUF ton VAS afference, hidrostatskog tlaka u kapillyarahpovyshennoe, koje je popraćeno povećanjem filtracije i obemaobrazuyuscheysya primarne mokraće. Međutim, s obzirom da je grč otvodyascheyarterioly puno jači nego što je normalno, hidrostatski tlak kapilarna cjevčica značajno smanjen, onkotskog gradijent između hidrostatskog tlaka i povećane povećava reapsorpcija,"jelo" gotovo sve prednosti povećane filtracije. Tako nagruzkana glomerularne membrane je ogroman, koji je u pratnji svojih porazheniemi na kraju gubitak glomerula.

Dakle, mnogi pacijenti s zatajenja srca, pa čak i kogdapoyavlyaetsya sindrom edem, povećana filtriranje i svyazannayas to obvezuje proksimalni resorpcija. Primeneniepreparatov Dakle, povećanje bubrežnog krvotoka i filtriranje (glikozidi, efedrina, aminofilin), mali utjecaj na težini zadržavanje vode.
I posljednja točka teorije - da serdechnayanedostatochnost - je proces aktiviranja dvije vrste baroretseptorovvysokogo i niskom tlaku (slika 6). Visokotlačne baroreceptors nalaze u luka aorte, reagirati pod smanjenim CHF serdechnyyvybros i odgovorni su za reguliranje i vazokonstriktor antidiureticheskihsistem (RAAS i NAC), koji podržavaju visoku gidrodinamicheskoedavlenie na perifernim krvnim žilama do malih arteriola iprekapillyarov. S druge strane, s obzirom na razvoj kongestivnog yavleniypri vlačne atrija aktivaciju javlja baroretseptorovnizkogo tlak. Ova reakcija je obrambeni mehanizam - onapovyshaet proizvodnju NFE i smanjuje aktivnost CAC, osmo-podržava i onkotskog tlak.
Ova ravnoteža poremećena do zatajenja srca, kao što se vidi na slici. 6: Lijevo - norma i pravo - plovilo na serdechnoynedostatochnosti.
U normalnim (Sl. 7, lijevi dio) ima balansmezhdu hidrostatski tlak, "istiskivanje" izsosuda perisosudistoe tekućine u međustanične prostoru, onkotskog i osmotski tlak, "zadržavanje" tekućina u kanalu. PriHSN ta ravnoteža poremećena. Hidrostatski tlak vozrastaetiz oštro zbog aktivnosti Raas i SAS, te im se suprotstavljao i onkoloških osmoticheskoedavlenie mjerilo. Stoga, tekućina pomiče prema periferiji izaderzhivaetsya u međustanične prostora i čine oteki.Teoreticheski riječi, kako bi se uklonili oteklina, mi dolzhnybalans te snage da se normalizira. To se može postići na tri načina: za normalizaciju ravnotežu neurohormona, smanjiti hidrostatski tlak, povećanje onkotskog tlaka.

Situacija obostryaetsyado granica, kada pacijent dolazi s plućnim edemom ili tyazheleysheyodyshkoy, onda se postavlja pitanje ne samo o tome, kao Noi odmah ukloniti iz tijela višak tekućine. U etihsluchayah koriste diuretike ili diuretike, kotoryeprizvany smanjenjem reapsorpcija natriyai povećavaju izlučivanje vode iz tijela. To smanjuje hidrostatski tlak na tekućinu kapillyarahi postupno prestane propotevanie vtkani kapilara, tj stvaranje edema.

Opće značajke osnovne mochegonnyhKlassifikatsiya lijekovi, čime bi se poboljšala uklanjanje vode iz tijela, tj one kotoryemy može se pripisati diuretikom ili diuretik traditsionnostroitsya temelji na lokalizaciji njihovog djelovanja u nefrona (Sl. 8) Kao što se vidi, prvo područje utjecaja može biti bubrega glomerula (Sl. tsifra1), iako tih lijekova, kao što smo rekli , lishs poznate dionice može se pripisati diuretik.
Osnovni lijekovi uključuju diuretike, koji utječu na kanalića propusnosti za natrija i vode reapsorpcija i sposoban blokirovatprotsessy. Ovi lijekovi zbog njihov utjecaj nareabsorbtsiyu natrij i klor iona poluchilinaimenovanie saluretikov.
Najsuvremeniji diuretici (na isklyucheniemuregita) su derivati ​​sulfonamida, ili bolje rečeno sulfomoilnoykisloty (Sl. 9). Sl. Slika 9 prikazuje da sulfomoilnoykisloty Ostatak (zaokruženo pravokutnik) u molekulama ingibitorakarboangidrazy (acetazolamid ili diakarba), tiazidi (gidrohlorotiazidaili hidroklorotiazid), loop diureticima (furosemid, bumetanidaili bufenoksa). Kao što možete vidjeti, razlikuju u snazi, mehanizam deystviyai lokalizacija u nefrona diuretici nisu printsipialnyhrazlichy u kemijskoj strukturi. Sivo krug prikazan printsipialnootlichnaya dobije etakrinska kiselina, koja je aktivna komponentompetlevogo uregita diuretik.
Razlika u snazi ​​diuretika ovisi prvenstvenosve njihove lokalizacije deystviyav nefrona i intimnu mehanizam utjecaja na resorpcije.

Lijekovi koji djeluju na oblastiproksimalnyh kanaltsevV području proksimalne tubule (zona2 na slici. 8) se apsorbira 80% filtriranog urina, ali većina tog procesa se naziva obligatno (obavezno) reapsorpcija, koje smo već objašnjeno u detalje. Ovo zemljište nefronapronitsaem i voda, i natrij i tako ostaje prohozhdeniyamocha izotonična s obzirom na plazmi. U proksimalnim tubulima akt osmoticheskiediuretiki i inhibitora karboanhidraze.
Osmotski diuretici (manitol) rijetko ispolzuyutdlya tretman CHF te u mnogim udžbenicima još slavi, kojom su kontraindicirani u teškim dekompenzacije. Dok iskusnih liječnika, osobito u izvanrednim situacijama, zapamtite to nesigurno, ali u nekim slučajevima zadnji mogući način lecheniyakriticheskih bolesnika s CHF.
Osmotski diuretici preparatovmozhno podijeliti u tri faze:
1. Nakon kontakta s krvi povećavaju osmotski tlak, tip "spužve"izvući tekućine iz tkiva u posudama. To je osnova njihove primenenieu bolesnika s cerebralnom edema, povećanog intrakranijskog tlaka, glaukoma. Postupak kretanja tekućine iz tkiva u kanal mozhetbyt vrlo aktivan (lavina) i teško kontrolyu.Pri CHF u ovoj fazi osmotski diuretici mogu dovesti do otekulegkih, što je glavno ograničenje na njihovu upotrebu uetogo pacijenata. U svakom trenutku možete dobiti neobhodimostv korištenje hitne intravenskih diuretika petlje (ne prakticiraju, koristili smo intravenske infuzije Lasix neposredstvennopered ili za vrijeme uvođenja osmotski diuretici). Osim toga, liječnik koji koristi manitol u CHF, kako bi bili sigurni, chtoon biti u mogućnosti postići brzo i učinkovito diureze i kontrolirovatsostoyanie hemodinamiku malog kruga. Problem u osnovi sostoitv da s dobrim odgovorom na petlji pacijenta ne diuretikimannitol koristi. Samo indikacija za naznacheniyusluzhit vatrostalne edem sindrom, osmotski diuretici ubolnogo CHF - to je obično krik očaja.
2. Nakon ekspanzije volumena krovinastupaet drugi način povezani s faza velikog povećanja glomerula filtracijom i osmotske diuretici slobodno filtriran ulaska primarnog urina.
3. Kada injektira u proksimalnih kanalića mannitolpodderzhivaet visok osmotski tlak primarnog urina. ovo"kravate" s ekvivalentnom količinom otopljenih elektrolitovi zaustavnog stupanj obvezni resorpcija. Kao rezultat toga, dostigaetsyauvelichenie (ponekad vrlo velika) diureze.
U istoj zoni proksimalnih tubula deystvuyuti inhibitori ugljične anhidraze, dobio ime blagodaryaunikalnomu mehanizam djelovanja. U ovoj skupini lijekova obychnoispolzuyut acetazolamid (Diacarbum).
Enzima ugljične anhidraze ima presudan Rolv metabolizam ugljične kiseline u proksimalnim tubulima epitel održava ravnotežu između sadržaja ugljičnog dioksida, s jedne strane, i vodikovih iona i bikarbonata - s druge strane. Ionyvodoroda kretati glomerularne vrijeme zamjenom natrijeve ione koji resorbira uz bikarbonata. Blokada ove karboangidrazyostanavlivaet ionska izmjena, što rezultira nakupljanjem vodikovih iona i postupno acidoze. Vitoge slomljena i natrij reapsorpcija značajno povyshaetsyadiurez.
U kiselina-bazne ravnoteže normalnog (priotsutstvii alkalozu) aktivnosti procesa niska, poetomudiureticheskoe djelovanje diakarba vrlo slab. Nadalje, bikarbonat ioni i bystroeistoschenie razvoj acidoze s vodikovim pereizbytkomionov uvelike smanjuje učinkovitost inhibitora karboangidrazyposle 3-4 dana kontinuiranim tretmanom. Situacija je drugačija kada metabolicheskomalkaloze kada postoji višak bikarbonata iona. Inhibitori ugljične anhidraze Diureticheskoedeystvie pojačan i soprovozhdaetsyaaktivatsiey natrij ionska izmjena vodika, blokadu reabsorbtsiinatriya i diurezu. U takvim slučajevima inhibitora karboangidrazystanovyatsya važan alat u dekompensirovannyhbolnyh diureticima terapije, kao što je, nažalost, obično previdi praktikante.

Diuretici koji djeluju na petlju Henle sada voskhodyaschuyuchast uglavnom koristi dvaklassa diuretika koji djeluju na uzlaznim dijelom petliGenle.
U ovom poglavlju ćemo pogledati najpopularnijih effektivnyei diuretici, koji predstavljaju soboyv umove većina liječnika pojam - diuretici.
To je zbog činjenice da je ovaj dio kanaltsevpronitsaem za natrijevih iona, a to je ovdje moguće maksimalnoevliyanie njegova resorpcija. Osim toga, za uzlaznu vezu chastipetli Henle apsorbira 30% natrij, od kojih kortikalnomsegmente distalni kanalić i ne više od 7,5% (v. Sl. 8). Niskhodyaschayachast petlju Henle nepropusnog za natrijeve ione, ali zbog osmoticheskomugradientu natrijevi ioni već nonreabsorbable mozgovomsloe uzlaznu zglobne dio difundira slobodnu vodu (punktirnayaliniya na Sl. 8). Ovaj proces je poznat kao protustrujnim reabsorbtsionnogogradienta (označen s krugom na Sl. 8). Urin postaje gipertonichnoypo odnosu na plazmu. Međutim, nakon prolaska uzlazno chastipetli Henle, dobio ime "razrjeđivanje" nefrona segment u kojoj se intenzivno apsorbira natrij i ostali elektrolita, urin postaje hipertonična u odnosu na plazmu (sploshnayaliniya na sl. 8).
Tiazidni diuretici (hidroklorotiazid, indapamid iz više novyh-) djeluje na kortikalne segment petlju Henle i distalnog cjevčica regija vnachalnoy blokira aktivnost spetsialnogonatrievo-klorid transporter. Njihov utjecaj na reapsorpciju natriyai stoga diureza umjerenim (+30 do + - 50% početne vrijednosti) opažena samo kada bubrega pohranjene (na klirensekreatinina više od 30 ml / min).
Su najmoćniji petlje diuretici (furosemid, Uregei, bumetanid), koji blokiraju aktivnost spetsialnogoNa⁺ / Cl2^- / K⁺transportera u stanicama tubula kroz petlju voskhodyaschegosegmenta Henle. Diuretik djelovanje tih pripravaka naiboleesilnoe (diureza dobitak kada odgovarajuća doza veća od 100% početne) i zadrže čak i sa smanjenom funkcijom bubrega (kreatinin priklirense nije ispod 5 ml / min).
Dodatna svojstva petlja diuretikovyavlyaetsya umjereno sposobnost smanjiti bubrežni vazodilatirajuće aktivnost karboangidrazyi stimulirati sintezu prostanoida, posebno prostaglandin E2 (PGE2). Pojačana sinteza PGE2soprovozhdaetsya natrij dodatno dobiti u Henle odlaznog chastipetli i smanjenja resorpcije slobodne vode sobiratelnyhtrubochkah. Zbog takvog složene učinke petlje diuretikipo smatra neophodna u liječenju teškog zatajenja srca.
Ipak, između petlje i tiazidnih diuretikamiimeetsya nekoliko važnih razlika koje treba pomnit.Vo Prvi je lokalizacija nekoliko različitih radnji nefrone.Kak vidi na slici. 8, tiazidni diuretici utječe reabsorbtsiyuv kortikalne segment uzlaznom dijelu petlje Henleove i ove zone"preklapanja" diuretici Henleove petlje. No, osim toga, tiazidnyemochegonnye utjecati na samom kraju petlju Henle i nachalnuyuchast proksimalnih kanalića, koje se odnose učinke petlje mochegonnyhne. Drugo, točka Primjena akcija epitelialnyhkletkah tubula su različiti elektroliti transportery.Eto govori o značajkama svakog od razmatranog klassovmochegonnyh i suprotno uvriježenom stajališta u Rusiji koji su tiazidni diuretici uzrokovati veliki broj elektrolitnyhrasstroystv i samo su oslabljena verzija diuretika petlje.
Redovito korištenje diuretika aktivnih chrevatoelektrolitnymi poremećaja (gubitak kalija i magnezija) i razvitiemmetabolicheskogo alkalosis. Aktivacija sinteze neurohormona (prezhdevsego Raas) nakon teškog diurezu puna novim zadržavanja tjelesne tekućine.

Diuretici koji djeluju u oblastidistalnyh kanaltsevV regiji distalnim tubulima proiskhoditaktivny ionsku izmjenu, uglavnom za natrijeve ione kalija kotoryyreguliruetsya ponajprije utjecaj na aldosteron spetsificheskieretseptory nalazi u toj zoni. Dakle, diuretici, koji utječu na distalni tubula uzrokovati mokrenje prilično slaba (+ 20% na original) zbog blokade natrij reapsorpcija. Tako zamedlyaetsyavydelenie s kalijevim izlučivanje. Stoga, lijekovi koji utječu na distalnyepochechnye kanalića nazivaju diuretika koji štede kalij.
Ova grupa je u prvom redu bavi edinstvennyykonkurentny antagonist aldosterona, dostupan je u širokom klinicheskoypraktike - aldactone.
Mehanizam djelovanja aldactone - to okkupatsiyaretseptorov, koji moraju djelovati aldosteron (zona 5na Slika 8). Uz današnje aldactone oharakterizovankak pozicija može biti jedan od Neurohormonskih modulatora blokiraju aktivnostRAAS s diuretik.
Naravno, klinička svojstva aldaktonamogut objasnio na temelju lokalizacije receptora aldosteronui na učinke ovog hormona, što može biti potisnut.
U 60 vjerovalo se da receptori za kotoryedeystvuet aldosterona, koji se nalazi u distalnom renalnim tubulima (vidi, Sl. 8). Aldosterona aktivacije receptora, ionska izmjena ojačana, javlja se u distalnim tubulima (prikazano na slici 5). U itogeusilivalas reapsorpcija natrij iona, a djelomično u zamjenu vodika od kalijevih i magnezijevih iona, izlučuje. Takvi deystviesoprovozhdalos, s jedne strane, zadržavanja vode za poboljšanje edema, a drugi - gubitak kalija i magnezija koje moglovyzyvat ili pogoršati ventrikularne srčane aritmije.
Mnogo kasnije, u 80, bilo je dokazanonalichie receptora aldosterona u miokarda i endotela aktiviranjem sosudov.Hronicheskaya infarkta receptore soprovozhdaetsyarazvitiem fibroze i remodeliranja lijeve klijetke koja smanjuju zakanchivaetsyaprogressiruyuschim pogonsku sposobnost srca. Aktivatsiyazhe endotela receptora aldosterona i povećati učinak ovog hormona koji dovodi do remodeliranja krvnih žila, koje takzheharakterno za dekompenziranom pacijenata. Kao rezultat toga, povyshennyyuroven aldosteron u bolesnika s KZS ima mnogo negativne effektov.V 1990 je prvi put pokazao da je visoka urovenaldosterona povezan s negativnim prognozi bolesnika s CHF te blokade povišene razine aldosterona su došli da očekujete mnogo, ne samo diuretik efekte. Međutim, u ovom publikatsiimy ostaviti ove dodatne značajke aldactone "zakulisno"i koncentrirati se na svoje diuretik svojstva.
Aldactone kao štedi kalij diuretik nachaliispolzovat u kliničkoj praksi od sredine 60-ih godina. Sobstvennomochegonnoe aldactone učinak nije vrlo jaka, kao u distalnyhkanaltsah malom količinom natrijevog resorbira. Međutim, prema pravilu"preuzimanje" više distalni nefrona prilikom primjene aktivnyhmochegonnyh aldactone učinak značajno je povećana na primeneniivmeste s diureticima i petlje tiazidni.
U tim slučajevima, aldactone koristi u dozama od 150-300mg (6-12 tablete), a cjelokupna doza najbolji dan u jutarnjim satima, kraynemsluchae u dva ujutro, kada je razina najviše aldosteronav krvi. Liječenje djelotvornost prati PONV parametre:
- aldactone inkluzijskog kompleksa u terapiji vmestes aktivnih diuretici popraćene povećanjem diureza predelah20%, smanjujući doze i petlje (ili) tiazidni diuretici;
- pokazatelj učinkovitosti i uspjeha je nestanak terapiialdaktonom žeđ, suhoća u nestanku specifične rtui "jetrena miris" usta, parallelnos pozitivne diureze i smanjenje tjelesne težine pacijenta;
- koncentracije kalija i magnezija u plazmi nisu dolzhnysnizhatsya unatoč opsežnog korištenje moćnih diuretika petlje.
Dakle, danas, ne uzrokuje somneniyapoleznost i potreba za visokim dozahv aldactone u razdoblju akutne dekompenzacije u kombinaciji s drugim mochegonnymisredstvami. Međutim, pitanje dugotrajnog korištenja aldactone, posebice u odnosu na pozadinu inhibitore enzima za konverziju angiotenzina (ACE inhibitori), upitna. Dakle, u ovom slučaju, može proyavlyatsyapobochnye učinke, glavni od kojih hiperkalijemiju, azotemiyai ginekomastiju. Danas je dokazao da kod pogibeljno bolesnih pacijenata s HSNIII - IV FC CHF komplementarna ACE inhibitori imenovanje aldactone niskim dozama (25 mg / dan) može imati pozitivan učinak na prognozu pacijenata (issledovanieRALES). Međutim, izvedivost dugo aplikacija bolshihdoz lijeka u bolesnika s primarnim i umjerenom CHF nije dokazano.
Osim toga, ova grupa uključuje ravne blokatorynatrievyh kanala u apikalnom distalni stanice bubrežnog kanaltsev- triamteren i amilorida. Ovi lijekovi se rijetko koristi u Rusiji,triamteren iako dio nedavnoj prošlosti populyarnogov diuretika triampur compositum.
Treba napomenuti da je primjena svih kaliysberegayuschihmochegonnyh, pH plazme povećava krvi, tj oni uzrokuju razvitieatsidoza.
Daljnje karakteristike i zastupljene osnovnyefarmakologicheskie svojstva najčešće korištenih diuretici.
Hidroklorotiazid (hidroklorotiazid) - preparatvybora za liječenje umjereno CHF. U dozama do 25 mg uzrokuje minimumpobochnyh učinke i elektrolita neravnoteže. Pri dozama iznad 75 mgchislo nuspojava povećava. Maksimalni učinak na 1 chposle primjenu, u trajanju od 12 sati priprema probavljivost (kao i sve druge diuretike) smanjuje postprandial poetomurekomenduemoe vrijeme prijema -, jutro posta. Optimalna kombinatsiya- s ACE inhibitorima, čime bi se poboljšala diuretski učinak kada snizheniichisla nuspojave.
Furosemid (Lasix) . - izvestnyyiz najmoćniji loop diureticima, s učinak počinje nakon 15-30 minposle primanja maksimum u 1-2 sata i trajanje učinka vyrazhennogodiureticheskogo 6 sati izlučuje bubrega sleduyuschemsootnoshenii: 60% - sama lijeka, i 40% - metaboliti. Primenyayutodnokratno (ujutro na prazan želudac). U slučaju ozbiljnih doza CHF variruyutot od 20 do 500 mg ili više, vatrostalne edem.
Uregei (etakrinska kiselina) - takzhepetlevoy diuretik koristiti za istu namjenu i za iste indikacije kao furosemid. Ima slična farmaceutska svojstva, ali utječe na druge enzimskih sustava u uzlaznom dijelu od petliGenle. Izlučuju preko bubrega u omjeru: 65% - pripravku, a 35% - metabolita. Stoga, kada je zamjena uporni edem furosemid nauregit ili njihov zajednički zahtjev može dati dopolnitelnyyeffekt. Tipične doze od 50-100 mg, koja, ako je potrebno, mogutpovyshatsya do 200 mg.
Bumetanid (bufenoks) - jaka diuretik narušavanja reapsorpciju natrija i klora u segmentu velikih voskhodyascheychasti petlju Henle. To se obično koristi u dozama od 0.5-2 mg (maksimalnayadoza 10 mg / dan). Odrediti, kao i svi drugi diuretici, utromnatoschak. Počevši diurezu nakon najviše 15-30 minuta nakon 1-2 sata, do 6 sati trajanja izlučuje bubrega u omjeru od 60% - 40% i - sampreparat metabolita .. Može li se zamijeniti furosemida ili uregiti se koristi u kombinaciji s njima u bolesnika s uporan edem sindroma CHF III - IV FC.
Acetazolamidom (Diacarbum) - slab diuretikiz grupe inhibitora karbonik anhidraze, koji djeluju na proksimalnyhkanaltsev. Samo od diuretika, povećanjem pH i podkislyayuschiysredu. Koristi kao dodatak s potentnim diuretik dlitelnomnaznachenii za vraćanje pH chuvstvitelnostik i petlja diuretik. Doza od 250 mg 2-3 puta dnevno za 3-4 dana, nakon čega slijedi vađenje (pauze) u liječenju.
Nekonkurentna antagonist aldosterona triamterense koristi u dnevnoj dozi od 50-150 mg, a ona metabolizira diuretičko djelovanje ima veći stupanj stabilnyymetabolit kanrenona. Vrijedi. - 2 sata nakon ingestije, 12 sati dlitelnost- diureze natriemiya povećanje unutar 20%, na odnovremennomumenshenii kalija raspodjele (30%). Optimalno je sochetanietriamterena tiazidni diuretik u omjeru 2: 1 u pripravi je napravljen etoyosnove triampur, odnoytabletke sadrži 12 mg 5 do 25 mg hidroklorotiazid triamteren. Minimalnayadoza u CHF - 2 tablete optimalne - 4, 8 - maksimalno tabletokv dan.
U međuvremenu, treba napomenuti ima dva lijeka, koji, na žalost, malo poznate u Rusiji, ali vrlo shirokoprimenyayutsya u svjetskoj praksi CHF liječenja.
Torasemida (demadeks) - najmoderniji effektivnyyiz loop diureticima. Biodostupnost torasemidav 2 puta veća od referentnog furosemida (80-90% dazhepri CHF). Lijek se 80% metabolizira u jetri, tako da pochechnayanedostatochnost gotovo nikakav utjecaj na njegovu Farmakodinamički svoystva.V komparativne studije sa furosemida na 234 pacijenata torasemidna 52% manji rizik od hospitalizacije povezane s pogoršanjem HSN.Bolee, rezultate prospektivne studije u kojoj je 2303 bolesnika s HF nasumice su sootnoshenii1 1 liječi torasemidu ili furosemid, pokazali dostovernoesnizhenie kardiovaskularni (53%, p < 0,013) и общей (на41%, р = 0,035) смертности (D.C.Brater, 2000).
Metolazon (zaroksolin) - proizvodnoekvinazolina u kemijskoj strukturi i mehanizam akcije prinadlezhitk skupine tiazidnim diureticima. Metolazon - masti topivi lijek, lako prodire kortikalni epitelne stanice segmentavoskhodyaschey dio petlje Henle unatoč izražen fenomen zatajenja srca pochechnoyi. To je pozitivno to razlikuje otostalnyh tiazidnih diuretika. Još jedna prednost metolazonayavlyaetsya svoju dugu (do 24 h) učinak. Sve je to napravio metolazonv kombinaciji s diureticima petlje, jedan od najvažnijih effektivnyhkombinatsy u liječenju CHF.
Izbor diuretika za CHF. Kada je početni neuspjeh stadiyahserdechnoy (I FK 1. fazu CHF Rossiyskoyklassifikatsii) ne smije se koristiti diuretike.
Umjerenim CHF (II, III FK ponekad IIA faza klasifikacija V.H.Vasilenkoi NDStrazhesko) i očuvani bubrega znači vyboramogut biti tiazidni diuretici. Začudo, u Rusiji gipotiazid- vrlo rijedak posjetitelj u preporukama liječnika dlyapatsientov sa CHF. Najpopularnija metoda terapije schitaetsyaispolzovanie diuretika petlje, čak i kada klinicheskayasituatsiya ne.
S povećanjem ozbiljnosti prihoditsyaperehodit dekompenzacije prema snažnije diuretika petlje ilikombinatsii dvaju ili više lijekova. Uvijek koristan kombinatsiyatiazidnyh ili loop diuretika inhibitori karboangidrazy.Posle 2 tjedana liječenja, aktivni diuretik razvija metabolicheskiyalkaloz. Pod tim uvjetima, učinkovitost tiazidima ipetlevyh diuretici pada i diuretička svojstva ingibitorovkarboangidrazy porast. Dakle, imenovanje diakarba u doze0,25 3 puta dnevno za 3-4 dana može biti dvostruko koristan:
- izravnim diuretik;
- promjenom pH u kiselom stranu urina i aktivne učinak vosstanovleniyahoroshego diuretici.
Vrlo konkurentan i može biti kombinacija aktivnyhdiuretikov s lijekovima koji štede kalij djeluje na distalnyekanaltsy. Aldactone triamteren ili spriječiti razvoj elektrolitnyhrasstroystv i kao inhibitora karboanhidraze, podkislyayutsredu koji poboljšava učinak aktivnih diuretici.
U najtežim fazama sredstvo sochetaniepetlevogo diuretika sa tiazidni (najbolje s metolazon) ilidvuh diuretika petlje plus antagonist aldosterona plus 1 izolator 2 tjedna 3 dana inhibitora ugljične anhidraze.
Taktiku liječenja s diuretici. Lecheniemochegonnymi lijekova u bolesnika s kroničnim zatajenjem srca ide kroz dvije faze - aktivnuyui podržavaju.
Predmet aktivne faze liječenja ustranenieizbytochno se akumulira u tjelesnoj tekućini, koja se očituje u videoteke. U ovoj fazi mora stvoriti diurez sprevysheniem urina preko potrošene tekućine na 800 ml - 1 litra dnevno. Paralelno tjelesne težine dnevno treba snizhatsyana 750 g kg -1 dnevno.
Načelo doziranja diuretika - kvantne doze satisili povećan za postizanje željenog učinka. Terapiyanachinaetsya s malim dozama diuretik hidroklorotiazid (i 50 mg furosemida ili20-40 mg, 50 mg, ili do 1 uregita bufenoksa mg), koji se zatim može se povećati ako je potrebno. Neobhodimopomnit da diuretici uvijek poželjno naznachatna protiv ACE. Ova kombinacija (formulacija je primjer kapozid) je vrlo učinkovita, i komponenta i potenciraju usilivayutdeystvie drugom i da su sigurni, budući da on izbjegava mnogihpobochnyh reakcije inherentne diuretik terapije.
Istraživanja su pokazala da korištenje kapozida (25 mg kaptoprila i 12,5 mg po tableti) i učinkovito, samoeglavnoe sigurno ni u liječenju najnepovoljnijim gruppypozhilyh pacijenata, uključujući i one sa simptomatskom zatajenja srca. Primenenieetogo droga tijekom početne faze dekompenzacije može statrazumnoy alternativni izbor drugih diuretika.
ACE inhibitori su samo oni lijekovi kotoryepozvolyayut normalizira ravnotežu neurohormona koji uz uvelicheniemdiureza i smanjena hidrostatski tlak u kapilarama otnositsyak prioriteta u borbi protiv oticanja.
Važnu ulogu u primjeni adekvatne mochegonnyhigrayut informacija medicinske povijesti procijeniti uspeshnostdiureticheskoy terapiju u prošlosti. Međutim, treba imati na umu chtoanamnesticheskie upute o korištenju diuretika petlje (npr, u bolesnika s umjerenim dekompenzacije) ne proturječi činjenica chtoschitayuschiesya slabijih tiazidnih lijekova može okazatsyadostatochno učinkovit način dehidracije terapije. S druge strane, pacijent sa IV FC CHF, izvijestio je da chtoon dobiva dnevno 80 mg furosemida bez dovoljnog učinka, pokušajte primijeniti 50 mg hidroklorotiazida je besmisleno.
Nakon optimalne dehidracije bolnogoperehodyat na nosive liječenje pozornice. Tijekom tog razdoblja, brojpijan tekućina ne treba prevyshatobem urina (optimalno pacijenta treba dodijeliti samo 200 ml) i tjelesna masa ostali su stabilni. Uglavnom u liječenju etoyfaze odabran mochegonnyhpreparatov svakodnevnu upotrebu, čime se održava stabilan i diureze massutela pacijenta. propisivanje prakse "šok" doza diuretika razv oštećenih i slabo tolerira od strane pacijenata nekoliko dana. Luchsherekomendovat bolesnika 12.5-25 mg hidroklorotiazid, dnevno 40-80mg Lasix od 1 put u 5 dana. U potonjem slučaju, pacijent živi u začaranom krugu: denpriema diuretik on provodi uz zahod zbog pretjeranog obilnogodiureza. Na drugi dan je potpuno slomljena, ona žedna, ona pati od gubitka elektrolita (do pojave konvulzija) .Na trećeg dana, pacijent počne oporavljati. Na chetvertyyon mogao osjetiti vesela, ali je tijekom protekla tri dana nakopivshayasyazhidkost opet uzrokuje overhydration i otežano disanje koje potrebuetna ujutro petoga dana ponove šok diurezu. Kakav high"kvaliteta života" Možete govoriti u ovom načinu rada diureticheskoyterapii?

Karakteristike refrakternostik mochegonnymPoskolku, kao što je već spomenuto, prakticheskivse moderni diuretici lijekovi proizvodnymisulfomoilnoy kiselina, postoje opća načela vatrostalne (stabilnosti) u diureticima terapije i opća načela izlaz izsozdavsheysya situaciji.
Načelno, diuretski učinak okazalsvoe, ona mora:
1. Da bi se u organizam.
2. apsorbira i ući u krvotok.
3. Filter i ući u renalnim tubulima.
4. aktivno utječe na specifične transportera (nositelji elektrolita u vanjskoj membrani stanica pochechnyhkanaltsev).
Kada je otpor diuretikPripravak krši jednu ili neskolkoukazannyh jedinica u cjelokupnom procesu. Na primjer, u slučaju povrede vsasyvaniyapreparata možemo onoliko koliko je potrebno da se poveća doza diuretika se primjenjuje oralno, a ne uspjeti, ali samo na perevodpatsienta parenteralna diuretik tretman osigurava dostizhenieadekvatnogo diuretski odgovor.
Razlozi koji dovode do refrakternomuotechnomu sindrom su:
1. Napredovanje CHF.
2. Izgled i progresiju zatajenja bubrega.
3. hipotenzija.
4. prekomjerne aktivacija neurohormonskim sustava.
5. Prisutnost elektrolitima neravnoteža i narusheniyakislotno-bazom statusa.
6. ispražnjene i hipoproteinemija.
7. Razvoj tolerancije na diuretskim djelovanjem.
Ovi procesi i poremećaji modulirana na vsehetapah diuretik ulaska u tijelo, dok ne dođu optimalnogodiureza. Zbog edema sluznice želuca i crijeva diuretik plohovsasyvaetsya zbog pražnjenja hipoproteinemija i nedovoljno svyazyvaetsyas proteina jer hipotenzija i smanjene glomerularne je funkcija plohofiltruetsya zbog produljene višekratnu upotrebu elektrolita diuretikarazvivayutsya, hormonska i kiseline baznih poremećaja u kojoj je djelovanje diuretika droge slabi.
Posljednji trenutak zbog rizika od vatrostalnog da lecheniyumochegonnymi zbog svoje široke uporabe, jedva osvijetljen votechestvennoy literaturu. Dok je nedvojbeno dokazano da postoji "rano" i "kasno" otpornija na diuretski liječenje, povezano s promjenama u nefrona kao odgovor na aktivnom diurezu.
"rano" vatrostalne zove "kočenje"i razvija u roku od nekoliko dana aktivnog diureticheskoyterapii. Razlog je oštar aktivacija neurohormona (AII, aldosteron, kateholamina, vazopresina), a reakcija se rezkorazvivayuschuyusya hipovolemije. Vožnja razvoj ovog komplikacija predstavlenana slici 10. Kao što možete vidjeti, postoje rani refrakternosti- dvije razine "angiotenzin" i "aldosterona", Već smo govorili o značajkama vliyaniyakomponentov Raas. Rezultat je "odskakati"retencija natrija, u cilju obnavljanja vodena gomeostazaorganizma (Dormans et al., 1998- Brater, 1999). opasnost "rano"vatrostalne, veća je revni liječnik počinje degidratirovatsvoego pacijenta. Diureze u suvišku u odnosu na količinu urina vypitoyzhidkostyu 2,5 litre ili više dnevno jamstva "odskakati"otpornosti na liječenje. Kako bi se prevladale rano refrakternostineobhodimo kombinirati diuretik s ACE inhibitorom. A odgovor na chastoesetovanie liječnike da ACE inhibitori ne može uvijek dodijeliti tyazhelomubolnomu sa CHF zbog niske razine tlaka, postoji sereznyevozrazheniya. Posebni istraživanja su pokazala da čak i kraynemalye doze ACE inhibitora (npr 1,56 mg kaptoprila ili 1/16 standardni tableta 25 mg) omogućuju da se prevlada refrakternostk diuretik i postupno povlačenje bolesnika s kritičnom stanju (Motwani i sur., 1992). Nadalje, kao što je prikazano issledovaniyanashey skupina (M.O.Danielyan) učinak na ACE Prognoza bolesnika s krvnim tlakom (BP) srednegosostavlyalo ispod 35% (smanjenje rizika od smrti), dok je na višim prosječnim krvnim tlakom patsientovs ovoj slici je samo 13%. Drugim riječima, učinak ACE inhibitora u sniženje krvnog tlaka bolesnika još više.
"kasno" otpornija na terapiju mochegonnymirazvivaetsya nakon nekoliko mjeseci kontinuiranog liječenja i svyazanas hipertrofije epitelnih stanica kao odgovor na stalno povyshennuyuabsorbtsiyu elektrolita (Kramer i sur., 1999).

Prevladavanje vatrostalne kdiuretikamKako bi se prevladale otpornija na diuretik liječenja sredstvamineobhodimo koriste niz metoda.
1. Strogo soli ogranicheniepriema (nije tekućina!).
2. Imenovanje diuretika samo intravenozno.
3. Primjena vysokihdoz diuretici. Postoje izvješća o prevladavanju refrakternostik terapiju kod imenovanja do 2000 mg Lasix. U posebno teško sluchayahrekomenduetsya Lasix bolus Intravenska doza 40-80mg zatim je kapajući uvođenjem brzinom od 10-40 mg / h vtechenie 48 h.
4. Stvaranje uvjeta za normalizaciju tlaka:
- odbijanje priemavazodilatatorov najčešće - to su nitrati imenovan bezpokazany samo zbog dijagnozu IBS-
- Ako je potrebno, korištenje steroidnih hormona (prednizolonvnutrivenno do 180-240 mg oralno i 30 mg) kordiamina;
- u kriticheskihsituatsiyah primjenjuje intravenozno infuzija dripa dopaminas "bubreg" Brzina 0,5-2,0 mg / kg / min do sutok.V ovom slučaju zbog učinka lijeka na dopaminergički retseptoryizolirovanno frakcija povećava bubrežnog krvotoka, a nešto smanjuje klubochkovuyufiltratsiyu proksimalni resorpcija. trajanje pretjerivanje davanja dopamina, kao i na povysheniiskorosti infuziju, početi dominiraju druge učinke lijeka (stimulacije beta-1 i zatim u alfa-1 receptore) soprovozhdayuschiesyapovysheniem krvnog tlaka i inotropne efekte koje omogućuju ratu filtracije podderzhivatpriemlemy glomerularne.
5. Normalizacija na neurohormonskim profila (naznachenieIAPF i antagonista aldosterona, kao aldactone / veroshpirona) .Aldakton (veroshpiron) najbolje se daje ujutro u razinama dizalo maksimalnogotsirkadnogo aldosterona pri dozi od 200-300 mg / sut.Neobhodimo sjetiti da je primjena oralne lijekove nachinaetdeystvovat samo treći dan, tako da u prvih 2-3 dana preparatluchshe intravenozno.
6. Normalizacija profil proteina - upotreba albumina (200-400 ml / dan), prema potrebi zajedno s diuretikom, koji uvelichivaetskorost filtriranje.
7. dostatochnomurovne BP eventualno dodatni lijekovi, uvelichivayuschihskorost glomerularne filtracije (pozitivnim inotropicima, aminofilin).
8. Kombinacija više diuretici. Imamo izvedivosti govorilio aktivne kombinacije s diureticima ingibitoramikarboangidrazy koji izbjegava razvoj alkalosis u usloviyahkotorogo slabljenja učinak tiazid i petlje diuretikov.Diakarb prvo zakiseliti urina, i, drugo, zbog narusheniyareabsorbtsiii natrij u proksimalnim tubulima zadržava tu koncentracije boleevysokuyu ion u primarnoj urinu. Zbog etogovoskhodyaschaya petlje Henleove u većoj mjeri "punjenje" ionaminatriya i povećana supstrat za djelovanje petlje i tiazidnyhdiuretikov.
Slično primeneniepetlevyh i tiazidni diuretici poboljšava isporuka ionskog natriyav distalni kanalić, gdje se nalaze aldosteron antagonisti, i time povećava učinkovitost veroshpirona.
To je važno pravilo: imenovanje bilo diuretik preparataprivodit na činjenicu da je zbog kršenja natrij reapsorpcija je pojačan"punjenje" ti ioni više distalne dijelove nefrona. U itogepotentsiruetsya djelovanja diuretik lijekova usmjerenih nanizhelezhaschie kanalića.Kombinirani primenenieaktivnyh diuretici. Tehnički, sva tri od najčešćih ruskih naznachaemyhv diuretika petlje - Lasix, Uregei i Burnetanid - obladayutvysokoy i približno isti diuretik aktivnostyu.Hotya je trenutno u svijetu velik broj issledovaniyrekomenduet na korištenje relativno novi i, prema literaturi, najmoćniji petlja diuretik - torasemid dovoljan opytapo uporabu ove droge u Rusiji. Nadalje, liječnici opće prakse soznaniiotechestvennyh tri petlje diuretik ranzhirovanykak najsnažniji i najčešće se koristi - furosemid, -uregit drugi i treći, najslabiji - bumetanid (bufenoks). Kao uzhegovorilos, to nije istina. Nedostatkomuregita je nedostatak intravenskom obliku. No, čak i bumetanidimeet prednosti u odnosu na furosemid u farmakodinamike.
Ipak vrealnoy života otpora diuretik obradom s nedovoljnim opredelyaetsyadoktorami diuretik relativno visoke (do 240 mg i.v.) doza Lasix. Ostavljajući po strani istinitost takve diskussiyuob "upornost" na liječenje, može se reći da je ova klinička situacija zahtijeva kombinaciju aktivnih diuretika.
Na temelju gore navedenih pravila, to je prednost s tiazidnih diuretika sochetaniepetlevyh tom bloku reabsorbtsiyunatriya u različitim dijelovima nefrona. Ova kombinacija je više od opravdana uporabu kombinacije dvije petlje diuretici, npr furosemidas uregitom ili bufenoksom. Naravno, kombinacija dva petlevyhdiuretikov može dopustiti da prevlada toleranciju na dlitelnomuispolzovaniyu jedan od njih, ali tiazidni diuretici deystvuyutna više distalno nefrona i kombinacije Lasix + gipotiazidzona blokadu natrij reapsorpcija u proširenom tubula. Krometogo, ova kombinacija utjecaja u dva različita elektrolita u apikalni transporter tubula stanica.
Većina populyarnoyv svijet je kombinacija Lasix s metolazon. Kao što je već spomenuto, metolazon - najviše lipofilne i dugotrajnim tiazidnyydiuretik koja pruža dodatne ukazannoykombinatsii učinkovitosti, a posebno s oslabljenom funkcijom bubrega. Međutim sochetaniepetlevogo diuretik (često Lasix) i hidroklorotiazida s vjerojatno s indapamida (nažalost, ovaj diuretik u CHF nije ispitivan) također može poboljšati učinkovitost dehidracije terapije.
Značajke kombiniranog djelovanja diuretika preparatovpokazany dijagramu na slici. 11. Predstavljen kao prošireni tubulima, posebno one njegove zone u kojima bi moglo doći do reapsorpcija. Serijskog proksimalnih tubula, uzlazno dio (debljine dio) petliGenle, downlinka kanalić. Stupanj reapsorpcija je prikazano strelicama, a više situacija je, naravno, još gore. Na gornjem skhemepokazana situaciji koja proizlazi iz imenovanju petlje diuretikovkorotkim naravno. Kao što se može vidjeti, reapsorpcija u uzlaznom dijelu od petliGenle potpuno blokiran, a proksimalni i distalnyykanaltsy nema efekt loop diuretika nemaju. Kogdalechenie loop diuretika odvija tijekom dlitelnogosroka (drugi spoj u Sl.11) pojavljuje zaderzhkazhidkosti oporavak. Ipak diže dio petlju Henle je nepropusna, ali u distalnim tubulima reapsorpcija čak i povećava. Ovdje rabotayutdva mehanizam. Prvi - aktiviranje hormona, a drugi - neposredstvennoeizmenenie epitel distalnom cjevčica. Ako liječenje dobavlyayutsyatiazidnye diuretici (treći dijagram s vrha na slici 11), poboljšana situatsiyasuschestvenno - gotovo dvije trećine nefrona zaschischenyot moguće reapsorpcija natrija i vode. No, primjena takoymoschnoy kombinacija dovodi do činjenice da je nakon 2-3 tjedana terapije ubolnogo alkalizira srednje i učinak aktivnih diuretika oslabevaet.Esli u ovom slučaju dodati liječenja inhibitorom karbangidrazy (IKAG) Diacarbum jednom svaka 2-3 tjedna za tri dana slijedi pauze, prakticheskipolnoy moguće postići blokadu natrija i vode u reapsorpciju nefrona (niži skhemana Sl. 11).
Tako, optimalna princip popratna terapija diuretik u refrakternomotechnom sindroma kod pacijenata s kroničnim zatajenjem srca sadrži kombinaciju vysokihdoz Lasix intravenski s tiazidni diuretik i veroshpironom te svaka 2 tjedna na terapiji treba dodati za 3-4 dana ingibitorkarboangidrazy (Diacarbum).
U zaključku sleduetotmetit da čak i ove mjere ne dozvoljava uvijek preodoletustoychivost do dehidracije terapije. Onda ste pribegatk mehaničko uklanjanje viška tekućine iz šupljine (pleuralni, perikardijalna punkcija i paracentezom) ili vantjelesne metodamdegidratatsii (izolirani ultrafiltracije, hemodijaliza).
Nepotrebno je reći, dehidracija terapija je jedna od sostavlyayuschihuspeshnogo liječenju bolesnika sa zatajenjem srca. Sleduetpomnit da je razvoj edem sindrom uključeni slozhnyeneyrogumoralnye mehanizama i nepromišljen dehidracije uzrokuje lishpobochnye efekata i povrata zadržavanje tekućine. Primjena mochegonnyhpreparatov opravdati strogo nužno sochetatsyas pomoću neurohumoralnim modulatora, kao što su antagonisti aldosterona, ACE inhibitori, biti samo jedna veza ratsionalnoykombinirovannoy liječenje dekompenzacije pacijenata.