Pijelonefritis terapija antibioticima

Tijekom zadnjih pet godina, učestalost urinarnih bolesti sistemyvozrosla gotovo 2 puta [1]. Među nephro- i renopatije osnovnoemesto uzeti-mikrobna upalne bolesti urinarnog strukture sistemy.V bubrega patologije godinama 1988-1997, u našem znanju, mikrobne-upalne bolesti mokraćnog sustava sostavlyayut75,6%.

To je sada utvrđeno da je u prisutnosti predraspolagayuschihfaktorov razvoj pielonefrita u djece uzrokovana Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus i tsitrobakter drugimimikrobami. Mnogo rjeđe je uzrokovana Staphylococcus i Streptococcus [4]. mikrobna krajobraz studija urina u 106 djece u vozrasteot jednog mjeseca do 14 godina s akutnim pijelonefritisa pokazuju da je E. coli sije se u 86,6% bolesnika, Proteus spp. - na 8%, Klebsiellapneumomae - manje od 2% pacijenata [13]. Gram-pozitivni kokkivyyavlyayutsya samo 3,6% bolesnika s akutnim pijelonefritisa. Kada hronicheskomobstruktivnom pijelonefritis mnogo češće nego akutni pielonefritevstrechayutsya Klebsiella pneumomae (18,7% bolesnika), Str.faecalis (12,5% bolesnika), Pseudomonas aeruginosa (6,2%) [12].

Prema materijalima bakteriološku laboratorija Tooshino detskoybolnitsy (voditelj. Laboratorij SN Kalinina) 1995-1997 ubolnyh s infekcije mokraćnog sustava u 88,4% slučajeva vysevalasgramotritsatelnaya flore i samo u 11,4% slučajeva grampolozhitelnyebakterii. Najčešće naišao Escherichia coli (39,3%). Ispuštanje visoke frekvencije od Klebsiella urina (21,9%) i sinegnoynoypalochki (10,3%) od "bolnica" pacijenata. Valja napomenuti chtoneredko susreo mikrobiološku udrugu (E. coli + Str.faecalis-E.coli + Staph.saprophyticus- Str.faecalis + Ent.cloacae- Str.faecalis + Staph.epidermitidis), a samo 40,8% od utvrđene monokulture , Polozhitelnyerezultaty urinokultura na pielonefriteudaetsya ne uvijek dobiti. U posljednjih nekoliko godina, došlo je do smanjenja kamata tendentsiyak "inokulacija" mikroorganizmi urina. otkriti"kriv" mikroorganizam tijekom sijanja upravljanje urina u bolesnika s pijelonefritisa 42,0-75,7% [5, 8, 11].

Brz razvoj otpornosti na mikrobne flore antibakterialnympreparatam, promjene u spektru mikroorganizama uzrok mikrob-vospalitelnyyprotsess u mokraćnog sustava, proizvodi po mnogim od tih beta-laktamaza, stvoriti poteškoće u izboru antibiotika i delayuttraditsionnuyu neučinkoviti [14]. To dovodi do činjenice da je liječenje infekcija mokraćnog sustava postaje sve složeniji procjenjuje primjerenost sve nove terapevticheskihsredstv i njihovo uvođenje u pedijatrijskoj praksi. Glavni čimbenik koji određuje otpornost bakterija na antibiotike, yavlyaetsyaproduktsiya mikrobnih beta-laktamaze, koji inhibiraju aktivnostantibiotikov.

U bolesti mokraćnog sustava u dječjoj naznacheniiantibiotika pitanju, doza je određena mikroflore urina spektromdeystviya osjetljivosti na antibiotike za floru harakterompochechnoy bolesti, bubrežna funkcija. Poznato je da mnogi antibiotici bolje pod opredelennyhznacheniyah urina pH, što treba uzeti u obzir u toku terapije.

U težim slučajevima, u kombinaciji antibakterialnayaterapiya mogu biti. Treba imati na umu da neobhodimoantibakterialnye kombinirati lijekove s sinergijski učinak.

Učinkovitost antibiotske terapije ovisi o:

• Kauzalni učinci;
• doza (optimalni način primjene, s lijekom i protoka uchetomfarmakokinetiki zabolevaniya- kontsentratsiyaantibiotika krvi treba prelaziti minimalnu podavlyayuschuyukontsentratsiyu pobudni za najmanje 4 puta);
• vremena trajanja terapije i racionalnu kursovogolecheniya;
• kombinacije antibiotika kako bi se proširiti i ojačati spektradeystviya antibakterijski učinak.

mikroflore održivosti rasta može biti povezana sa:

• nelogičan i nerazuman antibiotik s ispolzovaniemdvuh ili više antibiotika,
• krivo odabir doze i premalo dlitelnostyuterapii;
• dugo ostati pacijenta u bolnici;
• česta, nekontrolirana upotreba antibakterijskih lijekova, posebno u kući;
• neracionalno kombinacija različitih antibiotika povezana s kemoterapijom.

• mutacije u genima normalnim;
• promjene genetičkog tvari;
• selektivni pritisak okoline.

Empirijski (početna) terapija antibioticima (usloviyahstatsionara)

Većina pacijenata s akutnog pijelonefritisa do vydeleniyavozbuditelya "pokretanje" naznachaetsyaempiricheski antibiotska terapija koja se temelji na znanju o etioloških harakteristikinaibolee vjerojatnih uzročnika i njihovu potencijalnu chuvstvitelnostik ovaj lijek kao urinokultura i identifikacija chuvstvitelnostitrebuyut vrijeme i odgoditi početak terapije je neprihvatljivo (vidi Tablicu 1). U nedostatku kliničke i laboratorijske (urina) učinkom nakon tri dana empirijska terapija obavlja svoju promjenu korrektsiyaso antibiotik.

Tablica 1. Empirijski (start) antibakterialnayaterapiya u teškim

dostupan "sekvencijalno liječenje"

2. generacija cefalosporina (cefuroksim, cefamandol)

3. generacija cefalosporina (ccfotaksim, cefoperazon, ceftazidim, ceftriakson, cefepim)

Aminoglikozidi (gentamicin, netromycin, amikacin i slično).

2. generacija cefalosporina (cefuroksim aksetil, cefaklor)

3. generacije cefalosporina (ceftibuten)

nitrofurana droge

Co-trimoksazol

Lijekovi grupe fluorirane kinolona (pipemidinovoykisloty, nalidiksičnu kiselinu, derivati ​​8-hidroksikinolina)

"sekvencijalno liječenje" To uključuje korištenje u maksimalnoyaktivnosti upale unutar 3-5 dana parenteralnogovvedeniya agensa jednoj grupi (intravenski ili intramuskularno), uz naknadnu zamjenu oralnim putem. Moguće je primeneniepreparatov jedna grupa, na primjer, u zinatsef / ili u V / m na zinnatper os- Augmentin u / na Augmentin per os. Ubrzajte terapiyaimeet značajne kliničke i ekonomske koristi. Podobnyymetod terapija povoljno utječe na psiho-emocionalni sostoyaniirebenka. Osim toga, značajno smanjenje troškova materialovi teret zdravstvenih usluga. U prijelaznom razdoblju prema peroralnyypriem lijek djetetu mogu biti poslani kući za ambulatornogodolechivaniya.

tolkoperoralny način primjene antibiotika u obliku posebnog detskihform (sirup, suspenzija) može se koristiti u blagom pijelonefritis, koji se odlikuju dobrom vsasyvaemostyuiz probavnog trakta, ugodnog okusa.

Širok raspon aktivnosti, uključujući većinu grampolozhitelnyhi negativnih mikroorganizama, omogućuje preporučiti "zaštićen"penicilini kao empirijske terapije do rezultatovbakteriologicheskogo urina.

Značajka ovih lijekova je također niska toksičnost. Vozmozhnydispepticheskie učinci (povraćanje, proljev) kod oralnog priemepreparatov ove grupe promjenom crijevne flore imotoriki gastrointestinalnog trakta. Ovi simptomi mogu biti izbezhatpri uzimanje lijekova za vrijeme obroka.

Video: prostatitis Viagra

Tablica 2. Empirijski (start) antibakterialnayaterapiya na srednje-jaka

Parenteralno ili oralno (u starije djece), put primjene antibiotika

"Ctupenchataya terapija"

2. generacija cefalosporina (cefuroksim, cefamandol)

3 generacije cefalosporina

Aminoglikozidi (gentamicin)

Peroralnoe korištenje lijekova

2. generacija cefalosporina (cefuroksim aksetil, cefaklor)

nitrofurana droge

Co-trimoksazol

Lijekovi grupe fluorirane kinolona (pipemidinovoykisloty, nalidiksičnu kiselinu, derivati ​​8-hidroksikinolina)

Najčešće ova skupina lijekova koji se koriste amoksitsillins klavulansku kiselinu (Augmentin). Brojne kliničke ispytaniyustanovleno da Augmentin je učinkovit u liječenju 88% bolnyhs infekcije mokraćnog sustava, a liječenje amoksitsillinompolozhitelnye rezultati postignuti su u samo 40% bolesnika. Dostoinstvomaugmentina je, osim otpornosti na mikrobne beta-laktamaza, svoje niske toksičnosti.

ocijenili smo učinkovitost i sigurnost augmentinau 24 pacijenata s pijelonefritisa u starosti od 9 mjeseci do 14 let.Augmentin imenovan kritično bolesnih pacijenata unutar 3-4 dana nakon toga vnutrivennos prijelaz na oralno (suspenzije, tablete) .Na terapije s Augmentin za 4- 5. dan silan chislabolnyh označen značajno poboljšanje kliničkih i laboratornyhpokazateley i 8-10-og dana - potpunu normalizaciju krvnog klinicheskogoanaliza i sindroma mjehura. Droga je bila dobro perenosilsyapatsientami, nuspojave i nuspojave nisu kontaktirati otmecheno.Shiroky antibakterijsku aktivnost, nisko toksichnostaugmentina dopustiti primijeniti kao monoterapija za infekcije mokraćnog sustava, pijelonefritis kao empirijski startovogolecheniya kada mikroorganizam - uzročnik identifitsirovan.V još nije težim slučajevima može biti kombinacija to s aminoglikozida.

Kombinacija terapija antibioticima ako pijelonefritis Udet koristiti za slijedeće indikacije:

• Za teške sepse poboljšati sinergiju deystviyaantibakterialnyh pripravke;
• ozbiljne infekcije mokraćnog sustava uzrokuje mikrobnymiassotsiatsiyami;
• prevladati multirezistentnog organizama na antibiotike (posebice u liječenju "tužan" infekcije uzrokovane Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, itd) .;
• za utjecanje na unutarstanični nalaze mikroorganizmi (klamidija, mikoplazma, ureaplazma).

Tablica 3. Uzročno liječenje pijelonefritisa (nakon polucheniyarezultatov urina kulture)

Cefalosporine 2-3 generacije

Formulacije nalidiksna kiselina

Formulacije pipemidinovoy kiselina

8-hidroksikinolin

nitrofurana droge

Co-trimoksazol

fluoroquinolones *

karbapenema

"zaštićen" penicilini

2. cefalosporine generacije

Oralni cefalosporini 3 generacije

Co-trimoksazol

Formulacije pipemidinovoy kiselina

Video: Urolog Solonets.avi

Formulacije nalidiksna kiselina

8-hidroksikinolin

nitrofurana droge

aminoglikozidi

fluoroquinolones *

karbapenema

Ureidopenitsilliny

2. cefalosporine generacije

Oralni cefalosporini 3 generacije

Co-trimoksazol

Formulacije pipemidinovoy kiselina

Formulacije nalidiksna kiselina

8-hidroksikinolin

nitrofurana droge

aminoglikozidi

fluoroquinolones *

karbapenema

Ureidopenitsilliny

karbapenema

Ureidopenitsilliny

Cefalosporine 3-4 generacije

aminoglikozidi

3. generacije cefalosporina (ceftazidim, ceftriakson)

Formulacije pipemidinovoy kiselina

Ureidopenitsilliny

Aminoglikozidi (amikacin, netromycin)

karbapenema

8-hidroksikinolin

8-hidroksikinolin

vankomicin

rifampicin **

stomatolozi

polusintetske peniciline

Cefalosporine 1-2 generacije

makrolidi

stomatolozi

polusintetske peniciline

Cefalosporine 1-2 generacije

Makrolidi (p.o.)

lmcomycm

"zaštićen" penicilini

vankomicin

rifampicin **

Makrolidi parenteralno (klatsid)

fluoroquinolones

rifampicin

Makrolidi parenteralno (klatsid)

fluoroquinolones

rifampicin

Makrolidi parenteralno (klatsid)

5-NOC

ketokonazol

** Rifampicin imenovan u iznimnim slučajevima, s obzirom na činjenicu da je nefrotoksičan a odnosi se na anti-preparatamrezerva s brzim razvojem rezistencije Mycobacterium tuberculosis.

*** U tetraciklini se koriste kod djece starije od 8 godina.

Pijelonefritis terapija antibioticima ambulantno

U nekim slučajevima, pogoršanja kroničnog pijelonefritisa lechenierebenka može biti izvedena na ambulantno s organizacijom "statsionarana kući",

U klinici nadzire i postaji nefrologije pediatraposle kontinuirani tijek antibiotika protivoretsidivnoelechenie održava na 4-6 tjedana, ovisno o prirodi pijelonefritisa (opstruktivne, opstruktivna).

Preporučujemo sljedeće preventivne mogućnosti liječenja:

• Furagin brzina 6-8 mg / kg (ukupna doza) u techenie2-3 nedel- daljnju normalizaciju s urina i krvne testove perehodyatna 1 / 2-1 / 3 maksimalne terapeutske doze u 2-4-6 tjedana.
• Ko-trimoksazol (Biseptolum) 2 mg trimetoprima + 10 mg na kilogram sulfametoksazol unutra izolator 1 dan 4 tjedna.
• Jedan od slijedećih lijekova nalidiksične kiseline (Gore nevigramon) pipemidinovoy kiselina (pimidel Palin, pipegali al.), 8-hidroksikinolin (nitroksolin, NOC-5) može naznachatsyapo 10 dana svaki mjesec 3-4 mjeseci vozrastnyhdozirovkah.

Parenteralno ili oralno davanje antibiotika

"sekvencijalno liječenje"

"zaštićen" penicilini (Augmentin, amoksiklav, unazin)

2. generacija cefalosporina (cefuroksim, cefamandol)

3 generacije cefalosporina

Co-trimoksazol

Oralne formulacije

"zaštićen" penicilini (Augmentin, amoksiklav, unazin)

2. generacija cefalosporina (cefuroksim aksetil, cefaklor)

nitrofurana droge

Co-trimoksazol

Lijekovi grupe fluorirane kinolona (pipemidinovoykisloty, nalidiksičnu kiselinu, derivati ​​8-hidroksikinolina)

djeca odlučila da se oslanjaju na lijekove kg massy.Im se dodjeljuje razmjerno veće doze. Brojanje dozuantibiotika, treba napomenuti da je rano doba, djeca imeyutbolee nizak klirens, učinkovit bubrega protok krvi, "nezreo"Prednji cjevasti nefrona- smanjuje aktivnost više fermentnyhsistem jetre koja može dovesti do uklanjanja sporije nekotoryhlekarstvennyh tvari i nakupljanja u tijelu. U bolesnika s glomerularne filtracije doze neznachitelnymsnizheniem prirodne i polusinteticheskihpenitsillinov, cefuroksim, cefotaksim, cefoksitina ne može podvergatsyakorrektirovke. Smanjenjem glomerularne filtracije > 50% Pokušajte Reberga doze ovih lijekova treba smanjiti za 25-75% .With velikim oprezom treba pristupiti na odredište aminoglikozidovpri oštećenom funkcijom bubrega, mogu se koristiti samo ekstremnim slučajevima, praćenje koncentracije u krvi primijenjenog preparatav individualne selekcije i doze u smislu klubochkovoyfiltratsii smanjenje , Kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega na dijalizi i dio antibiotik izveden trebuetsyaego dodatnu primjenu. Od 25 do 50% penicilina, cefaklor, više od 50% sulfonamida, aminoglikozida, imipenem, bolshinstvotsefalosporinov odstrani u dijalizi. Gotovo nema vyvodyatsyapri hemodijalizi makrolidi, oksacilin, ceftazidim, cefiksim, tsefotetan, amfotericin B i kinoloni. U peritonejsku dializene događa "ispiranje" većina lijekova za isklyucheniemaminoglikozidov, cefuroksim (15-25%). [9]

Bubrezi mogu oštetiti tijekom antimikrobne terapije su kakoni tijelo izlučivanje antibiotika i njihove metabolitov.V tim u vezi, svi antibiotici mogu razdelitna tri glavne skupine:

• Praktički ne nefrotoksičnost (stand cherezzheludochno trakt)
• eritromicin
• Nisku toksičnost, uz brze eliminacije:
• benzilpenicilin;
• semisintetski penicilini;
• "zaštićen" penicilini;
• cefalosporini 2 i 3 generacije
• nefrotoksičan:
• aminoglikozidi;
• cefalosporini od 1. generacije;
• karbapenemi;
• monobaktama

Prema tome, primarni cilj u liječenju djece s pijelonefritisom, je uklanjanje ili smanjenje mikrobne protuupalno protsessana bubrežno tkivo i urinarnog trakta. [4] Niska effektivnostantibakterialnoy terapija u liječenju pijelonefritisa obuslovlenav nekim slučajevima, prisustvo razvojnih abnormalnosti, poremećaja Urodinamika i sve mijenja svojstva bakterija flory.Eto i određuje potrebu za stalnoj potrazi za novim antibakterialnyhpreparatov vrlo učinkovitom u liječenju primarno gramotritsatelnyhinfektsy. Trenutno je farmaceutsko tržište raspolagaetbolshim broj antibakterijskih sredstava, čime vybratoptimalny od njih. Unatoč činjenici da su antibiotici vysokoeffektivnymipreparatami stanju na njihovu racionalnu uporabu spastirebenku života, njihova terapija je uvijek kompromis mezhduzhelaemym učinak lijeka, a procjena mogućih nuspojava.

Da bi se postigao dobar učinak u antibakterialnoyterapii treba uzeti u obzir sljedeće preporuke:

• što je prije moguće izvršiti identifikaciju uzročnik i podobratantibiotik u pogledu osjetljivosti na njega od mikrobne flore;
• odabrati jedan antibiotik za određenog bolesnika, uzimajući u obzir soputstvuyuscheypatologii;
• upotrijebiti optimalna doza i način primjene antibiotika;
• često se koristi "korak" terapija s obzirom na prednosti;
• u teškim slučajevima koriste kombiniranu terapiju;
• prilagoditi interakciju s drugimipreparatami antibiotika i hrane;
• u teške infekcije mokraćnog sustava predpochtitelneevnutrivennoe mlaza, "bolus" uvođenje, pružajući "vrh"koncentracija lijeka u krvi.

književnost

1. AA Baranov. Zemlja bez djece nema budućnosti. Med. kurer.1997. N2 (3), str. 10-12.
2. NV Beloborodov, HR Padeyskaya, AV Biryukov. Diskussiyao ciprofloksacin i drugih fluoroquinolones u pedijatriji. Moskva, 1996.
3. IP Zamotaev. Klinička farmakologija i antibiotici Taktičke aplikacija. Moskva 1978.
4. MS Ignatov, JE Veltishchev. Pedijatrijska Nefrologija. L., Medicina, 1989, s.306-308.
5. GV Kalugin, MS Klushantseva, LF Shehab. - kronične pielonefrit.M, Medicine, 1993, 240 ..
6. IV Markov MV Nezhentsev, AV Papayan. zabolevaniypochek liječenje u djece. St. Petersburg. 1994, str. 186-192.
7. IG Multi EA Molodova. Uzročnik Klinička znachimyhbakteriury. Klin. laboratorij. diagn. 1994, N5, str. 44-45
8. AV Tereshchenko, DA Seymivsky, SA Ilin sur. Urol. i nefrol.1991, N2, s.24-28.
9. VK Tatochenko. Antibiotiko- kemoterapija i infekcije kod djece (Reference). Moskva. 1996.
10. R. Taushnits. Antimikrobna Kemoterapija. Pocket Guide.
11. OL Tiktinsky, SN Kalinin. Pijelonefritis. Karte. MediaPressa. 1996 s.240.
12. PK Yatsyk, TB Sentsova, P.T. Gabibli. Mikrobiologicheskieosobennosti infekcija u djece s kroničnim obstruktivnympielonefritom. Urol. i nefrol. 1988, N4, str. 17-20.
13. Begue P. et al. Zbornik 27. Međunarodni kongres na-AntimicrobialAgents i Chemothrapy, Berlin 1991 301.
14. F.C. Tenover. Globalni problem antimikrobno rezistentnosti.Russky Medical Journal. V.3, N4. 1996. 217-219.