Farmakologija modernog koncepta korištenja intravenski imunoglobulin sepse i septičkog šoka

V.B.Beloborodov, I.M.Vetvitskaya

sadržaj

V.b.beloborodov, i.m.vetvitskaya

Ruski medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja, moskva

V.b.beloborodov, i.m.vetvitskaya

Ruski medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja, moskva

Ruski Medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja, Moskva

uvod
Unatoč pojavom novog metodovdiagnostiki i liječenja, uporaba lijekova noveyshihantibakterialnyh, sepsa i septički shokostayutsya glavnih uzroka smrti pacijenata otdeleniyreanimatsii i intenzivnog liječenja. U Njemačkoj, sepsa ezhegodnogibnet od oko 70 000 pacijenata, -više od nas 100 $ 000 [1, 2]. Moderne ideje opatogeneze ove države ukazuju oneobhodimosti korištenje terapijskih postupaka napravlennyhna smanjenje mikrobne otrove i mediatorovgeneralizovannogo upalu. Stoga primeneniepreparatov sposoban za uklanjanje ili neytralizovatmikrobnye toksina i upalnih medijatora Patogeno uzemljeni i odnosi se na uluchshenierezultatov liječenje.
Važnost tih podhodovpodtverzhdaetsya stvaranja i kliničkog ispitivanja novyhpreparatov. Logički primjena takvih pripravaka iskhoditiz novih ideja o mehanizmima razvitiyageneralizovannoy upalne reakcije organizma i specifičnih roliv metabolita. Međutim, kontrolirane studije mnogotsentrovyeklinicheskie Mi smo pokazali da upotreba u sepsisakortikosteroidov liječenja [3-5] aktivatsiitrombotsitov faktora antagonist (PAF) BN 52.021 [6] antagonistainterleykina receptor-1 [7-8], protutijela na faktor tumorske nekroze (TNF) -alfa [9] nije to je dovelo do smanjenja letalnosti.Schitaetsya da je klinička efikasnost ukazannyhpreparatov danas nije dokazano i ne treba sleduetprimenyat u svakodnevnoj praksi za liječenje sepse [10].
Imeetsyaznachitelny iskustvo kliničke praktikepreparatov imunoglobulina. Provedena tijekom 15 letnazad klinički pokusi hiperimunog plazme koja sadrži visoke titre protutijela za endotoksinugramotritsatelnyh bakterija pokazala dostovernoesnizhenie smrtnost kod pacijenata s gramotritsatelnoybakteriemiey i septički šok [11-12]. Provedba Odnakodlya specifična akcija antitelneobhodimo utvrditi etiologiju vozbuditelya.Empiricheskoe korištenje tih lijekova može okazatsyaneeffektivnym.
90-početku pokušalo se pripravi ispolzovaniyadrugogo - hiperimune plazme koja sadrži visoke titar antitijela perekrestnosvyazyvayuschie antigensku determinantu u središnjem chastiendotoksina, koji je zajednički za vsehgramotritsatelnyh bakterija. Pretpostavljalo se da etiantitela su u mogućnosti da se vežu endotoksina razlichnyhgramotritsatelnyh bakterije. Klinička ispitivanja byliprovedeny poliklonskim IgG (od donora u plazmi) imonoklonalnymi IgG i IgM (genetski inženjering) antitelami.V tijekom ispitivanja dobiveno je Kontradiktorni rezultati ne pozvolivshierekomendovat na njihovu široku kliničku primjenu [13-15].
U novom kvarova novog imunosnog Pripreme sposobstvovaliperesmotru izgledi immunozamestitelnoy terapija uz pomoć prirodnih imunoloških lijekova -immunoglobulinov glavne klase dizajnirane dlyavnutrivennogo uprave. Uglavnom etosvyazano viši tehnološki urovnemizgotovleniya pripreme i pouzdanu zaštitu od primatelja otopasnosti prijenos prvenstveno virusnoyinfektsii.

Procjenjuje Tekući pripravci antitijela mehanizmydeystviya polivalentni immunoglobulinovdlya intravensko davanje obično su izrađene od donora pulaplazmy. Kontaktirajte nas normalne ljude s okruzhayuscheyfloroy više nego često ne prati razvitieminfektsionnyh bolesti, ali dovode do vyrabotkespetsificheskih antitijela. Zbog kontakt s mnozhestvommikroorganizmov soboygeterogenny antitijela su imunoglobulini bazen. Ta antitijela sposobnyprikreplyatsya na površinu mikrobnih stanica (opsonizacije), ili njihovih komponenti (neutraliziraju antigena endotoksin).
Pričvrstiti na stanice ili antigennymdeterminantam izvesti primjenom Fab-fragmentaantitel. Vezivanje antigena i antitijela je karakteristika kovalentnim i komplementarne, to jest za schetprostranstvennoy vzaimodeystvuyuschihfragmentov homologije.
Naprotivopolozhnom slobodnog Fc fragment vezna regija antitelraspolagayutsya komplementa ifagotsitov. Pri postavljanju Fab fragment antitijela stanice kpoverhnosti postaje dostupan oblastFc fragment koji se nalazi područje gdje vezna aktivatsiikomplementa i fagocita. Tijekom aktivatsiikomplementa je pušten u okoliš i C3a-C5a-komponente komplementa koji sposobnyprivlekat fagocita u ovom području gradientukontsentratsii. Tako, postupak se nadopuniti aktivatsiisistemy je sustav za navedeniyafagotsitov mikrobnih stanica i povećava aktivaciju komplementa fagotsitoz.Rezultatom u stanicama poverhnostimikrobnoy formirovaniemembranoatakuyuschego komplement kompleks i tvore ljevkasto pora sposobnuyupenetrirovat kroz sve slojeve nekotoryhmikroorganizmov ljuske. Na površini mikrobnim kletkimogut formirana desetina do stotina kompleksov.Pory formiranih na vanjskoj membrani mikrobnih stanica, mogu dovesti do oštećenja ljuske i osmoticheskomunabuhaniyu lizu stanice.
Tablica 1. Primjena preparatovimmunoglobulinov za prevenciju i lecheniyasepsisa

cilj	priprema	Doza (g / kg)	mnoštvo	trajanje
Prevencija infektsiiposle operacija [21]	IgG	0.4	1 puta vnedelyu	Nema više 4ned
Liječenje sepse [22]	IgG IgGMA IgGMA	0,75-1 60 g / naravno 5 ml / kg5% otopina	1 dnevno 30 g prvi dan 1 puta dnevno	2-4 dana 15 g 2. i 3. dan 3 dana

Tablica 2. Literatura oprimenenii sprofilakticheskoy imunoglobulini različitih lijekova ili u terapijske svrhe (-platsebo kontrola)

Gruppapatsientov	N	priprema	cilj	smrtnost		p	izvor
Gruppapatsientov	N	priprema	cilj	iskustvo (%)	kontrola (%)	p	izvor
višestrukom	150	IgG	P	30	20	Sjeverna Dakota	23
Intensivnayaterapiya	104	IgGMA	L	44	41	Sjeverna Dakota	24
Razlitoyperitonit	288	IgG, IgGMA	L	46	41	Sjeverna Dakota	25
Tyazhelyysepsis	24	IgG	L	58	75	Sjeverna Dakota	26
Tyazhelyysepsis	50	IgGMA	L	24	44	Sjeverna Dakota	27.28
opekline	60	IgG	P	30	30		29
Teške ozljede ilioperatsiya	40 *	IgG	P	13	24	Sjeverna Dakota	30
PnevmoniyaPs.aeruginosa	45	Ps.aeruginosa - IgG	L	0	15	Sjeverna Dakota	31
Intensivnayaterapiya	97	IgG	P	20	19	Sjeverna Dakota	32
Abdominalnayahirurgiya	221	IgG	P	14	20	Sjeverna Dakota	33
kirurški sepsisSOFA > 20	62	IgG	L	38	67	<0,05	34
pacijenti sendotoksemiey	55	IgGMA	L	4	32	<0,05	35
Napomena. N je broj patsientov- Cilj - tselprimeneniya lijek (P-prevencija, L-tretman) - p - značajnost razlike (razlika nije značajna Nd-) - * - 8 patsientovisklyucheny iz studije zbog smrti prije 48 sati obrade (eksperimentalna skupina - 5, upravljački - 3) - Ps.aeruginosa - IgG -antipsevdomonadnyyimmunoglobulin.

Tako, vezanje na molekulu antitijela prema površini kletkiaktiviruet kaskade komplementa, što dovodi do usileniyufagotsitoza i citotoksično djelovanje komplementa.
Zbog nalichiyuneytralizuyuschih i opsoniruyuschih antitijela preparatahimmunoglobulinov intravenozno (TRS) povećava aktivnost baktericidno serum stimulira fagocitozu, neutralizira nekotoryebakterialnye toksina.
Nagađa osposobnosti imunitetnog;
globulina djelovati sinergistički s beta-laktamnymiantibiotikami zbog činjenice da oni sadrže antitelak beta-laktamaze i povećati chuvstvitelnostgramotritsatelnyh bakterija rezultatedezorganizatsii oštećenja vanjskog omotača stanica [15]. Odnakotrudno zamisliti uzimajući vysokomolekulyarnoystruktury antitijela u periplazmičkih prostranstvomikrobnyh stanica, koje su beta-laktamaza. U međuvremenu nemenee funkcija kršenje vneshneyobolochki stanica pod utjecajem antitijela i srodnih poletjeti imunoloških odgovora je važan mehanizmomeradikatsii stanica mikroorganizama.

Obrazloženje profilakticheskogoprimeneniya IVVUroven glavnih klasa imunoglobulina zdorovyhlyudey na relativno konstantnoj vrijednosti. Prirazvitii zarazne bolesti ili komplikacije urovenimmunoglobulinov može značajno rasti, s razvojem humoralnog chtosvyazano immunologicheskoyreaktsii. Međutim, gubitak krvi, teški i povtornyhoperatsiyah, opsežna opekotina, trauma, alimentarnoydistrofii, povrede gastrointestinalnih traktauroven imunoglobulina obično snizhaetsya.Snizhenie razine imunoglobulina i limfocita vrezultate gubitka krvi uslijed fizicheskoypoteri imunoglobulinski dio narusheniyaprotsessa limfocita i proizvodnje antitijela. Neki lijekovi (kortikosteroidi, kloramfenikola) mogu kršiti protsessdifferentsirovki limfocita.
Niska razina IgG faktoromriska postoperativnih komplikacija infektivnih [16]. Stoga je cilj preventivnih vnutrivennogovvedeniya imunoglobulina u bolesnika s kongenitalnim hipogamaglobulinemije ilitranzitornoy je dostizhenienormalnogo ili blago povišen nivo vtechenie krvi nekoliko dana. To se postiže s imunoglobulinima vvedeniemopredelennogo količina tselyuprofilaktiki infektsionnogooslozhneniya ili liječenje.
Opravdanje je terapijski primeneniyaIVV inayasituatsiya nastaje kada pokušate koristiti TRS upatsientov s teškim sepsa ili septički šok. Vosnove moderni koncepti patogenezi sepse sindrom lezhitpredstavlenie opće upale (SIRS).
Massivnayabakteriemiya pratnji aktivaciju sustava koji pružaju antimikrobnu otpornost. Rast irazrushenie bakterije dovesti do brzog vozrastaniyuurovnya endotoksina u aktivaciji makrofaga krvi ivyrabotke velikog broja citokina. Vzaimodeystvietsitokinov s raznim tjelesnim stanicama dovodi kgeneralizovannoy upalni odgovor. Mnogi avtorysklonny objasniti razvoj iskhodovsepsisa nepovoljno s aspekta razvoja nekontroliruemogogeneralizovannogo upale.
Međutim nekotoryeavtory pokazuju da je koncentracija svobodnogoendotoksina (LPS) je neovisna prognosticheskimpriznakom nepovoljan ishod gramotritsatelnogosepticheskogo šok. Treba napomenuti da je vysokiyuroven krvi LPS može biti samo kad egoobrazovanie znatno premašuje uvezivyvedenie fiziološke Akceptori (LPS svyazyvayuschiybelok, lipoproteina visoke gustoće, kletochnyeretseptory, antitijela).
Poznato je da vysokomolekulyarnyypolimer, što je LPS je sposoban nespetsificheskisvyazyvatsya vaskularne endotelne stanice. U ovom slučaju, područje vezanja na endotelne kletkamproiskhodit LPS aktivaciju komplementa alternativnim putem (bez sudjelovanja protutijela) sa razvojem upale endotel ipovrezhdeniya. To je ogromna povrezhdenieendoteliya sa stvaranjem zid mikrotrombovyavlyaetsya baznih kršenja transcapillary razmjene i stvaraju višestruki organski poremećaj kada tyazhelomsepsise. Vrlo slično Patogeneza razvitiyaorgannoy neuspjeh fenomen se javlja u slučaju transplantiranih organa ili razvitiyaottorzheniya razvitiyaautoimmunogo bolesti koje pogađaju endoteliysosudov.
Poetomuperspektivnym pristup prevenciji i lecheniyupoliorgannoy neuspjeha u bolesnika sa sepsom yavlyaetsyapreduprezhdenie ili smanjuje oštećenje endotela uzrokovanih dopuna.
Upozorenje endotelialnyhpovrezhdeny svoju dopunu u nekoliko studija pokazalo chtovnutrivennoe uvođenje IgG upozorava komplimentarnoepovrezhdenie endotela vezanje komplementa C3 iS4 komponenti. Međutim, stupanj svyazyvaniyaimmunoglobulinov različite klase s različitim okazyvaetsyasuschestvenno C4. Tako, na jednake koncentracije težine imolyarnyh IgG, IgM, IgA svyazyvaniyas C4 stupanj bila 1,0, 20,8, i 236.3 1.0 24,0,1382,9 odnosno [17]. Ova studija pozvoliloraspolozhit Imunoglobulini prema stupnju svyazyvaniyaS4 komponenti kako slijedi: IgA>IgM>IgG.Uchityvaya činjenice da je stupanj aktivatsiikaskadnoy sustav odnosi se na molarnoj kontsentratsieykomponenta, Zatim, očigledno, aktivnostprofilakticheskogo imunoglobulina razlichnyhklassov će svom stupnju vezanja skomponentami komplement.
Nedavno eksperimentalnyeissledovaniya potvrđena sposobnost IgM i IgG nije tolkosvyazyvat C3 i C4 komponente komplementa, nosposobstvovat uklanjanje mezangialnyhkletkah C3 naslaga u glomerulima bubrega. Tako IgMokazyvalas aktivnost znatno veći IgG [18]. Svyazyvanieimmunoglobulinov s komponentama komplementa ne privodilok smanjiti fagocitozu gram-negativnih bakterija. Etotfakt pokazuje viši stupanj svyazyvaniyaS3 komponenta imunoglobuline od tkanevymiretseptorami i potencijal reverzibilnost protsessapovrezhdeniya bubreg, i eventualno drugihmikrososudov.
Primjena imunoglobulina vklinicheskoy praksi za liječenje sepse
Procjena učinkovitosti lijekova u kliničkoj sepsa uvjetima dlyalecheniya kraynezatrudnitelna. Ovo je povezano sa brojem obektivnyhobstoyatelstv: Procjena učinka složenosti izkomponentov kompleksa lijekova, potreba za mnogotsentrovyhrandomizirovannyh kontroliranim studijama vysokoystoimostyu pripreme. Dakle, u posljednjih nekoliko godina, mogućnost korištenja staliaktivno metanalizasovokupnosti pojedinačne studije. Etogopodhoda značajka kliničku procjenu učinkovitosti preparatayavlyaetsya nužan uvjet za istu vrstu provedeniyaotdelnyh istraživanja. Konsenzus u opredeleniipatsientov sa sepsom je dozvoljeno u posljednjih nekoliko godina provestidva velike studije o učinkovitosti immunoglobulinovdlya intravensku primjenu. Jedan od tih issledovaniyprovedeno pedijatrijskoj klinici [19] -U drugom odraslom osobom [20].
Vpediatricheskoy praksa sažeti rezultatyprimeneniya imunoglobulini u 4933 novorođenčadi uključeni u 12 najvećih istraživanja. To pokazanodostovernoe smanjenje pojavnosti sepse unovorozhdennyh niska porođajnom težinom provedeniiprofilakticheskogo aplikacija TRS. U liječenju novorođenačke sepse 110sluchaev prikazan dostovernoesnizhenie smrtnost u skupini djece koja vvodiliIVV.
Kada primeneniivzroslym bolesnici s sepse i septičkog šoka (triissledovaniya) poliklonskih TRS dostovernoesnizhenie dokazano smrtnost u bolesnika s septičku shokom.Pri letaliteta studiji pacijenata sa sepsom (8issledovany 369 bolesnika) otkrila dostovernoesnizhenie smrtnosti kod primjene poliklonalnogopreparata TRS.
Priotsenke komparativna djelotvornost pripravaka koji sadrže samo IgGM ili IgG i A, pokazala je smanjenje smrtnosti chtonaibolshee dobivenog gruppahpatsientov prima visoke TRS IgM.Imenno ovaj pripravak je najviše djelovanje u usporedbi vysokoyantibakterialnoy sostandartnym TRS sadrže samo IgG. To obyasnyaetsyaneytralizatsiey endotoksina u krvotok, preduprezhdayuscheyopasnye komplikacije povezane s lipida komponentomendotoksina.
Metanaliz dopušteno takihprakticheskih potvrditi valjanost preporuka, kao i uključivanje poliklonalnyhIVV u složenoj terapiji bolesnika sa sepsom. Imunoglobulini Dozirovkipreparatov za uporabu sprofilakticheskoy i različite terapeutske svrhe (Tablica 1).
Proizvodnja imunoglobulina Sovremennayatehnologiya preparatovpozvolyaet dobivanje preparata koji sadrži imunoglobuline razlichnyeklassy: jedina klasa G, razred G, M IA, imunoglobulini klase G s prevlast podrazreda IgG 7Sili 5S, s visokim titrom antitijela u nekotorymmikroorganizmam (Ps.aeruginosa) ili stafilokokni toksina (toksin, endotoksinski gramotritsatelnyhbaktery ) i drugi. studija provedena veliki kolichestvokontroliruemyh aplikacija razlichnyhpreparatov imunoglobulina za profilaksu i lecheniyarazlichnyh kategorije PacI ENTOV (vidi. Tablicu. 1). Odnakoosobennosti tehnologije proizvodnje i originalni syrekazhdogo od tih lijekova ne dopuštaju ekstrapolirovatdannye dobiveni u istraživanju izpreparatov jedan na drugoga. Tablica. 2 daje prikaz istraživanja rezultatyotdelnyh profilaktičku i lechebnogoprimeneniya immunoglobulinovyhpreparatov.
Zaključak Analiza međunarodnog iskustva primeneniyapreparatov IW u kliničkoj praksi za prevenciju sepse ilecheniya pokazuje učinkovitost etihpreparatov. Međutim, treba imati na umu da dlyaprofilaktiki neonatalna sepsa u praksi szamestitelnoy svrhu mogu se koristiti lyubyepreparaty imunoglobulina za intravensku primjenu, čime se normalizirati razinu IgG u krvi. Dlyalecheniya sepsa i septički šok prednost imeyutimmunoglobulinovye pripravci nose u sostaveIgM, IgA i IgG. Učinak tih lijekova u planeprofilaktiki i liječenju sepse i septičkog shokarealizuetsya složenije načine - svyazyvaniemendotoksina negativni mikroorganizmi i
neke komponente komplementa kotoryeosuschestvlyayut izravan učinak citolitičkih votnoshenii vaskularni endotel. Daje obshirnostporazheniya žile, doza dolzhnasootvetstvovat što je testiran u klinicheskihusloviyah. Odgovarajuća količina i učestalost vvedeniyayavlyayutsya temelj za učinkovitu primjenu preparatovimmunoglobulinov vnutrivennogovvedeniya.
književnost
1.Werdan K., G. Pilz Dopunski imunološkog globulinsin sepsa: kritična appraisal. Clin Exp Immunol 1996- 104 (Suppl.1): 83-90.
2. KregerB.E., D.E. Craven, W.R.McCabe. Gram-negativne bacteremiaIV. Ponovno će procjenu kliničke slike pacijenta i liječenje in612. Am J Med, 1980- 68: 344-55.
3. Sprung C.L., Caralis P.V., W. R. Marcial et al. Učinci visokim dosecorticosteroids u bolesnika s septički šok - aprospective, kontroliranoj studiji. N Engl J Med 1984- 311: 1137-1143.
4. Bone R.C., FisherR.C., Clemmer R.C. et al. Kontrolirana klinička studija ofhigh-doze metilprednizolon u liječenju severesepsis i septičkog šoka. N Engl J Med 1987- 317: 653-8.
5. VeteransAdministration Sistemska sepsa Cooperative Study Group.Effect visoke doze glukokortikoid terapija na mortalityin pacijenata s kliničkim znakovima sistemske sepse. NEngl J Med 1987- 317: 659-65.
6..Dhainaut J F.A, Tenaillon A., et Tulzo Y.Le al.Platelet aktivirajući receptor antagonist faktora BN 52021in liječenje teške sepse: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano, multicentrično clinicaltrial. Crit Care Med 1994. do 22: 1720-1728.
7. Fisher C. J., Dhainaut J F.A., Et S.M.Opal al.Recombinant humani interleukin 1 receptora inthe liječenje pacijenata sa sindromom sepsa -results u randomiziranoj, dvostruko slijepom, placebo-kontrolirano ispitivanje. J Am Med Assoc 1994- 271: 1836-1843.
8. Fisher C. J., OpalS.M., Lowry S.F. et al. Ulogu interleukina-1 i potencijal thetherapeutic interleukina 1 receptorantagonist sepse. Circ šok 1994. do 44: 1-8.
9. Abrehem E., Winderink E., H. Silverman i sur. Učinkovitost i sigurnost monoclonalantibody na ljudske tumorske nekroze alfa faktor bolničkih s septički sindrom - randomizirano, kontrolirano, dvostruko slijepo, kliničkim ispitivanje. Džem Med Accoc 1995- 273: 934-41.
10. Sibbald W.J., Vincent J-L. Roundtableconference o kliničkim ispitivanjima za ofsepsis liječenja. Prsa 1995- 107: 522-7.
11. Baumgartner W.J-D., Glauser M.P., McCutchanJ.A. et al. Prevencija gram-negativne šoka i deathin kirurških bolesnika od strane antitijela na endotoksinom coreglicolipid. Lancet 1985- ii: 5963.
12. Ziegler E.J., McCutchan J.A., Fierer J. al.Treatment gram-negativnih i baketrijemija šok withhuman antiseruma na mutiranu Escherichia coli. N Engl JMed 1982- 307: 1225-30.
13.Calandra T., Baumgartner J.D. Anti-endotoksin terapija. U: Sibbald WJ, Vincent J-L, izd. Klinička ispitivanja za thetreatment od sepse (Update na intenzivnoj njezi andEmergency Medicine 19). Berlin Heideiberg: Springer, 1995: 237-50.
14. Ziegler E.J., Fisher C. J., Sprung C.L. et al. Liječenje ofGram negativni baketrijemija i septički šok kod HA-1Ahuman monoklonalnog antitijela protiv endotoksinom - arandomized, dvostruko slijepom, placebo-kontrolirano ispitivanje. NEngl J Med N Engl J Med 1991- 324: 429-36.
15. Greenman P. L, Scheun R.M.N., Martin M. A. et al. Kontrolirani Kliničko ispitivanje E5murine monoklonskih protutijela IgM endotoksinom u thetreatment kod gram-negativne sepse. J Am Med Accoc 1991-266: 1097-102.
16. Cafiero F., M. Gipponi, Bonalumi U. et al. Profilaksa od infectionwith intravenskih imunoglobulina plus antibiotik forpatients na rizik za sepsa bila na operaciji forcolorectal rak: Rezultati randomizirano, multicenterclinical suđenja. Kirurgija 1992- 112: 24-31.
17. Miletić venerična bolest, Hester C. G., Frank M. M. .. Regulacija dopuna djelatnosti byimmunoglobulin. I. Djelovanje imunoglobulinskom izotipu onC4 unosa na antitijela senzibilizirane ovčjih eritrocita andsolid faza imunih kompleksa. J.Immunol 1996 156: 749-57.
18. Rieben R., A. Roos, Muizert Y. i sur. Imunoglobulin M - Enrichedhuman intravenozni imunoglobulin sprječava complementactivation in vitro i in vivo u štakorskom modelu acuteinflammation. Krv 1999- 93 (3): 942-51.
19. Jenson H.B., Pollock B.H.Meta-analize učinkovitosti intravenske immuneglobulin za prevenciju i liječenje neonatalsepsis. Pediatrics- 1997. 99 (2): e2.
20. Alejandria M.M., Lansang M.A., Dans L.F., Mantaring J.B.V .. intravenozno imunoglobulina fortreating sepsa i septički šok. Cochrane LibraryDocument. E-mail: [e zaštićeni]
21. Intravenska Imunoglobulin CollaborativeStudy grupe. Profilaktičko davanje intravenozno ofstandard imunoglobulin odnosu withcore-lipopolisaharid imunoglobulin u bolesnika athigh rizikom postoperativnom infekcije. N Engl J Med 1992-327: 234-40.
22. Schedel I., Dreickhausen U., B. et al Nentwig. Liječenje ofGram negativni septičkog šoka s immunoglobulinpreparation. Je randomizirana klinička trial.Crit Care Med 1991. do 1004-1013.
23.Glinz W., Grob PJ, Nydegger U.E. et al. Polyvalentimmunoglobulins za profilaksu bakterijskih pacijenata nakon višestrukog infectionsin traume - randomizirano, placebo-kontroliranom istraživanju. Intenzivna njega Med 1985- 11: 288-94.
24. Samo H-M., MetzgerM., Vogel W., Pelka R. B. Einfluss einer Adju vantenImmunglobulintherapie auf Infektionen bei Patienteneiner operativen Intensiv-Therapie-kolodvor - Ergebnisseeiner randomisierten kontrollierten Studie. KlinWochenschr 1985- 64: 245-56.
25.Jesdinsky H. J., G.Tempel, Castrup J. H., Seifert J.Cooperative skupina dodatne imunoglobulina therapyin teških bakterijskih infekcija: rezultati multicenterrandomized kontroliranom ispitivanju u slučajevima diffusefibrinpurulent peritonitisa. Klin Wochenschr 1987- 65: 1132-8.
26. De Simone C DeloguG, G. Corbetta intravenozno imuno-globulina inassociation antibioticima :. terapeutskim ispitivanje inseptic bolesnika intenzivne njege. Crit Care Med 1988- 16: S23-6.
27. Vogel G. Bewertungder intravenosen IgM-Therapie bei schweren nosokomialenInfektionen (Ergebnisse einer kontrolliertenrandomisierten Studie). U: Deicher H, W, Schoeppe eds.Klinisch Angewandte Immunologie - Sepsistherapie mitIgM-angereicher-tem Immunglobulin. Berlin: Springer, 1988: 30-41.
28. SpannbruckerN., Miinch H. G. R. Kunze, Vogel F .. Auswirkungen vonImmunglobulinsubstitution bei sepsa. Intensivmed 1987-24: 314.
29. Stuttmann R., M. Hartert Coleman J.E. el u. Prophylaxe mit einemPseudomonas-Immunglobulin bei Brandverletzten.Intensivmed 1989- 26 (Suppl.l): 130-7.
30. Mao P., Enrichens F., G. OLIVERO el at. Earlyadministration intravenoznih imunoglobulina u theprevention kirurških i post-traumatske sepse: adouble slijepo randomizirano kliničko ispitivanje. Surg Res Comm1989- 5: 93-8.
31. klase I., R. Schorer Adjuvante Therapie mitPseudomonas-Immun-globulin bei beatmeten Patienten eineroperativen Intensivstation. Anasth IntensivtherNotlallmed 1989- 24: 167-71.
32.Lehmkuhl P., Jeck-viljuška S., Pichlmayr I. rezultat-Systemezur Kontrolle einer fruhzeitigen Immunglobulintherapiebei Intensivpatienten. Intensivmed 1991. do 28: 256-61.
33. Intravenska ImmunoglobulinCollaborative Study Group. Profilaktička intravenousadministration standardne imunoglobulin kao comparedwith jezgre lipopolisaharid imunoglobulin na visoki rizik od patientsat postoperativnom infekcije. N Engl J Med1992- 327: 234-40.
34. DominioniL., Dionigi R., M. el al Zanello. Učinci visokih doseIgG Preživljavanje pacijenata s sepsom kirurških scoresof 20 ili više. Arch Sitrg 1991- 126: 236-40.
35. Schedel I., Dreickhausen U., B. et al Nentwig. Tretiranje gram-negativne septički šok s imunoglobulinskog pripravka. Je randomizirana klinička studija. Crit Care Med 1991. do 19: 1104-1113.

V.B.Beloborodov, I.M.Vetvitskaya

Ruski Medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja, Moskva

cilj	priprema	Doza (g / kg)	mnoštvo	trajanje
Prevencija infektsiiposle operacija [21]	IgG	0.4	1 puta vnedelyu	Nema više 4ned
Liječenje sepse [22]	IgG IgGMA IgGMA	0,75-1 60 g / naravno 5 ml / kg5% otopina	1 dnevno 30 g prvi dan 1 puta dnevno	2-4 dana 15 g 2. i 3. dan 3 dana

Tablica 2. Literatura oprimenenii sprofilakticheskoy imunoglobulini različitih lijekova ili u terapijske svrhe (-platsebo kontrola)

Gruppapatsientov	N	priprema	cilj	smrtnost		p	izvor
Gruppapatsientov	N	priprema	cilj	iskustvo (%)	kontrola (%)	p	izvor
višestrukom	150	IgG	P	30	20	Sjeverna Dakota	23
Intensivnayaterapiya	104	IgGMA	L	44	41	Sjeverna Dakota	24
Razlitoyperitonit	288	IgG, IgGMA	L	46	41	Sjeverna Dakota	25
Tyazhelyysepsis	24	IgG	L	58	75	Sjeverna Dakota	26
Tyazhelyysepsis	50	IgGMA	L	24	44	Sjeverna Dakota	27.28
opekline	60	IgG	P	30	30		29
Teške ozljede ilioperatsiya	40 *	IgG	P	13	24	Sjeverna Dakota	30
PnevmoniyaPs.aeruginosa	45	Ps.aeruginosa - IgG	L	0	15	Sjeverna Dakota	31
Intensivnayaterapiya	97	IgG	P	20	19	Sjeverna Dakota	32
Abdominalnayahirurgiya	221	IgG	P	14	20	Sjeverna Dakota	33
kirurški sepsisSOFA > 20	62	IgG	L	38	67	<0,05	34
pacijenti sendotoksemiey	55	IgGMA	L	4	32	<0,05	35
Napomena. N je broj patsientov- Cilj - tselprimeneniya lijek (P-prevencija, L-tretman) - p - značajnost razlike (razlika nije značajna Nd-) - * - 8 patsientovisklyucheny iz studije zbog smrti prije 48 sati obrade (eksperimentalna skupina - 5, upravljački - 3) - Ps.aeruginosa - IgG -antipsevdomonadnyyimmunoglobulin.

Obrazloženje profilakticheskogoprimeneniya IVVUroven glavnih klasa imunoglobulina zdorovyhlyudey na relativno konstantnoj vrijednosti. Prirazvitii zarazne bolesti ili komplikacije urovenimmunoglobulinov može značajno rasti, s razvojem humoralnog chtosvyazano immunologicheskoyreaktsii. Međutim, gubitak krvi, teški i povtornyhoperatsiyah, opsežna opekotina, trauma, alimentarnoydistrofii, povrede gastrointestinalnih traktauroven imunoglobulina obično snizhaetsya.Snizhenie razine imunoglobulina i limfocita vrezultate gubitka krvi uslijed fizicheskoypoteri imunoglobulinski dio narusheniyaprotsessa limfocita i proizvodnje antitijela. Neki lijekovi (kortikosteroidi, kloramfenikola) mogu kršiti protsessdifferentsirovki limfocita.
Niska razina IgG faktoromriska postoperativnih komplikacija infektivnih [16]. Stoga je cilj preventivnih vnutrivennogovvedeniya imunoglobulina u bolesnika s kongenitalnim hipogamaglobulinemije ilitranzitornoy je dostizhenienormalnogo ili blago povišen nivo vtechenie krvi nekoliko dana. To se postiže s imunoglobulinima vvedeniemopredelennogo količina tselyuprofilaktiki infektsionnogooslozhneniya ili liječenje.
Opravdanje je terapijski primeneniyaIVV inayasituatsiya nastaje kada pokušate koristiti TRS upatsientov s teškim sepsa ili septički šok. Vosnove moderni koncepti patogenezi sepse sindrom lezhitpredstavlenie opće upale (SIRS).
Massivnayabakteriemiya pratnji aktivaciju sustava koji pružaju antimikrobnu otpornost. Rast irazrushenie bakterije dovesti do brzog vozrastaniyuurovnya endotoksina u aktivaciji makrofaga krvi ivyrabotke velikog broja citokina. Vzaimodeystvietsitokinov s raznim tjelesnim stanicama dovodi kgeneralizovannoy upalni odgovor. Mnogi avtorysklonny objasniti razvoj iskhodovsepsisa nepovoljno s aspekta razvoja nekontroliruemogogeneralizovannogo upale.
Međutim nekotoryeavtory pokazuju da je koncentracija svobodnogoendotoksina (LPS) je neovisna prognosticheskimpriznakom nepovoljan ishod gramotritsatelnogosepticheskogo šok. Treba napomenuti da je vysokiyuroven krvi LPS može biti samo kad egoobrazovanie znatno premašuje uvezivyvedenie fiziološke Akceptori (LPS svyazyvayuschiybelok, lipoproteina visoke gustoće, kletochnyeretseptory, antitijela).
Poznato je da vysokomolekulyarnyypolimer, što je LPS je sposoban nespetsificheskisvyazyvatsya vaskularne endotelne stanice. U ovom slučaju, područje vezanja na endotelne kletkamproiskhodit LPS aktivaciju komplementa alternativnim putem (bez sudjelovanja protutijela) sa razvojem upale endotel ipovrezhdeniya. To je ogromna povrezhdenieendoteliya sa stvaranjem zid mikrotrombovyavlyaetsya baznih kršenja transcapillary razmjene i stvaraju višestruki organski poremećaj kada tyazhelomsepsise. Vrlo slično Patogeneza razvitiyaorgannoy neuspjeh fenomen se javlja u slučaju transplantiranih organa ili razvitiyaottorzheniya razvitiyaautoimmunogo bolesti koje pogađaju endoteliysosudov.
Poetomuperspektivnym pristup prevenciji i lecheniyupoliorgannoy neuspjeha u bolesnika sa sepsom yavlyaetsyapreduprezhdenie ili smanjuje oštećenje endotela uzrokovanih dopuna.
Upozorenje endotelialnyhpovrezhdeny svoju dopunu u nekoliko studija pokazalo chtovnutrivennoe uvođenje IgG upozorava komplimentarnoepovrezhdenie endotela vezanje komplementa C3 iS4 komponenti. Međutim, stupanj svyazyvaniyaimmunoglobulinov različite klase s različitim okazyvaetsyasuschestvenno C4. Tako, na jednake koncentracije težine imolyarnyh IgG, IgM, IgA svyazyvaniyas C4 stupanj bila 1,0, 20,8, i 236.3 1.0 24,0,1382,9 odnosno [17]. Ova studija pozvoliloraspolozhit Imunoglobulini prema stupnju svyazyvaniyaS4 komponenti kako slijedi: IgA>IgM>IgG.Uchityvaya činjenice da je stupanj aktivatsiikaskadnoy sustav odnosi se na molarnoj kontsentratsieykomponenta, Zatim, očigledno, aktivnostprofilakticheskogo imunoglobulina razlichnyhklassov će svom stupnju vezanja skomponentami komplement.
Nedavno eksperimentalnyeissledovaniya potvrđena sposobnost IgM i IgG nije tolkosvyazyvat C3 i C4 komponente komplementa, nosposobstvovat uklanjanje mezangialnyhkletkah C3 naslaga u glomerulima bubrega. Tako IgMokazyvalas aktivnost znatno veći IgG [18]. Svyazyvanieimmunoglobulinov s komponentama komplementa ne privodilok smanjiti fagocitozu gram-negativnih bakterija. Etotfakt pokazuje viši stupanj svyazyvaniyaS3 komponenta imunoglobuline od tkanevymiretseptorami i potencijal reverzibilnost protsessapovrezhdeniya bubreg, i eventualno drugihmikrososudov.
Primjena imunoglobulina vklinicheskoy praksi za liječenje sepse
Procjena učinkovitosti lijekova u kliničkoj sepsa uvjetima dlyalecheniya kraynezatrudnitelna. Ovo je povezano sa brojem obektivnyhobstoyatelstv: Procjena učinka složenosti izkomponentov kompleksa lijekova, potreba za mnogotsentrovyhrandomizirovannyh kontroliranim studijama vysokoystoimostyu pripreme. Dakle, u posljednjih nekoliko godina, mogućnost korištenja staliaktivno metanalizasovokupnosti pojedinačne studije. Etogopodhoda značajka kliničku procjenu učinkovitosti preparatayavlyaetsya nužan uvjet za istu vrstu provedeniyaotdelnyh istraživanja. Konsenzus u opredeleniipatsientov sa sepsom je dozvoljeno u posljednjih nekoliko godina provestidva velike studije o učinkovitosti immunoglobulinovdlya intravensku primjenu. Jedan od tih issledovaniyprovedeno pedijatrijskoj klinici [19] -U drugom odraslom osobom [20].
Vpediatricheskoy praksa sažeti rezultatyprimeneniya imunoglobulini u 4933 novorođenčadi uključeni u 12 najvećih istraživanja. To pokazanodostovernoe smanjenje pojavnosti sepse unovorozhdennyh niska porođajnom težinom provedeniiprofilakticheskogo aplikacija TRS. U liječenju novorođenačke sepse 110sluchaev prikazan dostovernoesnizhenie smrtnost u skupini djece koja vvodiliIVV.
Kada primeneniivzroslym bolesnici s sepse i septičkog šoka (triissledovaniya) poliklonskih TRS dostovernoesnizhenie dokazano smrtnost u bolesnika s septičku shokom.Pri letaliteta studiji pacijenata sa sepsom (8issledovany 369 bolesnika) otkrila dostovernoesnizhenie smrtnosti kod primjene poliklonalnogopreparata TRS.
Priotsenke komparativna djelotvornost pripravaka koji sadrže samo IgGM ili IgG i A, pokazala je smanjenje smrtnosti chtonaibolshee dobivenog gruppahpatsientov prima visoke TRS IgM.Imenno ovaj pripravak je najviše djelovanje u usporedbi vysokoyantibakterialnoy sostandartnym TRS sadrže samo IgG. To obyasnyaetsyaneytralizatsiey endotoksina u krvotok, preduprezhdayuscheyopasnye komplikacije povezane s lipida komponentomendotoksina.
Metanaliz dopušteno takihprakticheskih potvrditi valjanost preporuka, kao i uključivanje poliklonalnyhIVV u složenoj terapiji bolesnika sa sepsom. Imunoglobulini Dozirovkipreparatov za uporabu sprofilakticheskoy i različite terapeutske svrhe (Tablica 1).
Proizvodnja imunoglobulina Sovremennayatehnologiya preparatovpozvolyaet dobivanje preparata koji sadrži imunoglobuline razlichnyeklassy: jedina klasa G, razred G, M IA, imunoglobulini klase G s prevlast podrazreda IgG 7Sili 5S, s visokim titrom antitijela u nekotorymmikroorganizmam (Ps.aeruginosa) ili stafilokokni toksina (toksin, endotoksinski gramotritsatelnyhbaktery ) i drugi. studija provedena veliki kolichestvokontroliruemyh aplikacija razlichnyhpreparatov imunoglobulina za profilaksu i lecheniyarazlichnyh kategorije PacI ENTOV (vidi. Tablicu. 1). Odnakoosobennosti tehnologije proizvodnje i originalni syrekazhdogo od tih lijekova ne dopuštaju ekstrapolirovatdannye dobiveni u istraživanju izpreparatov jedan na drugoga. Tablica. 2 daje prikaz istraživanja rezultatyotdelnyh profilaktičku i lechebnogoprimeneniya immunoglobulinovyhpreparatov.
Zaključak Analiza međunarodnog iskustva primeneniyapreparatov IW u kliničkoj praksi za prevenciju sepse ilecheniya pokazuje učinkovitost etihpreparatov. Međutim, treba imati na umu da dlyaprofilaktiki neonatalna sepsa u praksi szamestitelnoy svrhu mogu se koristiti lyubyepreparaty imunoglobulina za intravensku primjenu, čime se normalizirati razinu IgG u krvi. Dlyalecheniya sepsa i septički šok prednost imeyutimmunoglobulinovye pripravci nose u sostaveIgM, IgA i IgG. Učinak tih lijekova u planeprofilaktiki i liječenju sepse i septičkog shokarealizuetsya složenije načine - svyazyvaniemendotoksina negativni mikroorganizmi i
neke komponente komplementa kotoryeosuschestvlyayut izravan učinak citolitičkih votnoshenii vaskularni endotel. Daje obshirnostporazheniya žile, doza dolzhnasootvetstvovat što je testiran u klinicheskihusloviyah. Odgovarajuća količina i učestalost vvedeniyayavlyayutsya temelj za učinkovitu primjenu preparatovimmunoglobulinov vnutrivennogovvedeniya.
književnost
1.Werdan K., G. Pilz Dopunski imunološkog globulinsin sepsa: kritična appraisal. Clin Exp Immunol 1996- 104 (Suppl.1): 83-90.
2. KregerB.E., D.E. Craven, W.R.McCabe. Gram-negativne bacteremiaIV. Ponovno će procjenu kliničke slike pacijenta i liječenje in612. Am J Med, 1980- 68: 344-55.
3. Sprung C.L., Caralis P.V., W. R. Marcial et al. Učinci visokim dosecorticosteroids u bolesnika s septički šok - aprospective, kontroliranoj studiji. N Engl J Med 1984- 311: 1137-1143.
4. Bone R.C., FisherR.C., Clemmer R.C. et al. Kontrolirana klinička studija ofhigh-doze metilprednizolon u liječenju severesepsis i septičkog šoka. N Engl J Med 1987- 317: 653-8.
5. VeteransAdministration Sistemska sepsa Cooperative Study Group.Effect visoke doze glukokortikoid terapija na mortalityin pacijenata s kliničkim znakovima sistemske sepse. NEngl J Med 1987- 317: 659-65.
6..Dhainaut J F.A, Tenaillon A., et Tulzo Y.Le al.Platelet aktivirajući receptor antagonist faktora BN 52021in liječenje teške sepse: randomizirano, dvostruko slijepo, placebom kontrolirano, multicentrično clinicaltrial. Crit Care Med 1994. do 22: 1720-1728.
7. Fisher C. J., Dhainaut J F.A., Et S.M.Opal al.Recombinant humani interleukin 1 receptora inthe liječenje pacijenata sa sindromom sepsa -results u randomiziranoj, dvostruko slijepom, placebo-kontrolirano ispitivanje. J Am Med Assoc 1994- 271: 1836-1843.
8. Fisher C. J., OpalS.M., Lowry S.F. et al. Ulogu interleukina-1 i potencijal thetherapeutic interleukina 1 receptorantagonist sepse. Circ šok 1994. do 44: 1-8.
9. Abrehem E., Winderink E., H. Silverman i sur. Učinkovitost i sigurnost monoclonalantibody na ljudske tumorske nekroze alfa faktor bolničkih s septički sindrom - randomizirano, kontrolirano, dvostruko slijepo, kliničkim ispitivanje. Džem Med Accoc 1995- 273: 934-41.
10. Sibbald W.J., Vincent J-L. Roundtableconference o kliničkim ispitivanjima za ofsepsis liječenja. Prsa 1995- 107: 522-7.
11. Baumgartner W.J-D., Glauser M.P., McCutchanJ.A. et al. Prevencija gram-negativne šoka i deathin kirurških bolesnika od strane antitijela na endotoksinom coreglicolipid. Lancet 1985- ii: 5963.
12. Ziegler E.J., McCutchan J.A., Fierer J. al.Treatment gram-negativnih i baketrijemija šok withhuman antiseruma na mutiranu Escherichia coli. N Engl JMed 1982- 307: 1225-30.
13.Calandra T., Baumgartner J.D. Anti-endotoksin terapija. U: Sibbald WJ, Vincent J-L, izd. Klinička ispitivanja za thetreatment od sepse (Update na intenzivnoj njezi andEmergency Medicine 19). Berlin Heideiberg: Springer, 1995: 237-50.
14. Ziegler E.J., Fisher C. J., Sprung C.L. et al. Liječenje ofGram negativni baketrijemija i septički šok kod HA-1Ahuman monoklonalnog antitijela protiv endotoksinom - arandomized, dvostruko slijepom, placebo-kontrolirano ispitivanje. NEngl J Med N Engl J Med 1991- 324: 429-36.
15. Greenman P. L, Scheun R.M.N., Martin M. A. et al. Kontrolirani Kliničko ispitivanje E5murine monoklonskih protutijela IgM u en
Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan

Kako i kada ukloniti središnji venski kateter?
Indikacije i kontraindikacije za korištenje vojnih anti-shock hlače u pružanju prve pomoći
Nova klasa lijekova daje nadu za pacijente s Alzheimerovom bolešću
Septičkog šoka. Uzroci i mehanizmi razvoja septičkog šoka
Sepsa dijagnoze, liječenje i prevenciju sepse
Glavne značajke peritonitisa
Postupak za ispravljanje nepravilnosti morphofunctional čeljusnog boli
Taktiku liječenja pacijenata sa kombiniranim ozljeda prsa i ramena
Višestrukom: dijagnoza, prevencija i liječenje komplikacija
Značajke novorođenačke sepse
Izgledi za razvoj kliničke farmakologije
Sepsa otogenny proizlazi iz zaraze gnojnim fokus u srednjem uhu kroz vene i sinusa temporalne kosti…
Stomatogennaya kronične infekcije (sepsa stomatogenny, oralno sepse) -ochag kronične upale u usnoj…
Farmakologija
Kirurgija sepsa: moderan pristup problemu
Kirurški sepsa
Kirurgija
Sonda za dijagnosticiranje septičkog šoka, hipovolemičkog i
Viagra štiti jetru tijekom sepse
Bacteraemia: simptomi, liječenje, uzroci, simptomi
Sepsa, simptomi, liječenje, uzroci, simptomi