Dijagnosticiranje tromboza prethrombotic i uvjete

Pozadina na proučavanje tzv pokazatelja prethrombotic stanje - priča je o nadi i razočaranja. Teško da itko sada će suditi sklonost trombozi parametara zgrušavanja krvi ili viskozitet. Međutim, u 40-im godinama, ovi faktori su vidjeli kao ključna za mogućnost tromboze. Klinička iskustva, otvaranje nekoliko novih jedinica u procesu stvaranja krvnog ugruška opovrgnuti ove stavove, a ako sada studirao zgrušavanje krvi, to je samo za praćenje primjene heparina. I sjećam uzbuđenja koje je nastao tijekom rasprave o problemima dijagnoza prethrombotic država u 50-ih i ranih 60-ih godina u vezi s proučavanjem krvi protrombina. Opet, kliničko iskustvo, istraživanja biokemičara i patofiziologija, dokazano kršenja vrijednost protutrombno mehanizme kao odlučujući čimbenik u nastanku tromboze, doveli su do revizije odredbi ulogu coagulants naslov, kao što su protrombina u formiranju ugruška krvi.

Dakle, proučavanje krvi protrombina možda ne odražavaju pravo stanje u trombogenim svojstvima krvi. To je, na primjer, kada tromboza nastala na niskoj razini protrombinskog u krvi, čak i na pozadini antikoagulantne terapije, a, naprotiv, značajan porast mogao ne biti popraćeno stvaranjem krvnog ugruška.

Koji su pokazatelji trebaju postupati u procjeni krvnih trombogenim svojstvima? Ova procjena treba se temeljiti na pretpostavci da je pojava tromboze ovisi o odnosu između stupnja povišenja krvnog zgrušavanja svojstva i sposobnost tijela da se kompenziralo ovo povećanje i antikoagulansa i fibrinolize čimbenika. Potrebno je imati s jedne strane, ideja o mogućnosti zgrušavanja krvi, a na drugoj strani - o stanju protiv tromboze mehanizama. To je sada predloženo mnogo načina za proučavanje kako pojedine jedinice u sustavu zgrušavanja krvi i metoda za procjenu cjelokupne skupne trombogenu aktivnost krvi. Posljednjih godina su vidjeli pojavu brojnih metoda i proučavati antikoagulans i fibrinolize svojstava krvi.

Video: Tromboza. Terapeut KREDITNE stručnjaci za trombozu

Primjereno uzeti u obzir samo one istraživačke metode koje daju najviše cjelovitu sliku stanja koagulacije i antikoagulacijskim mehanizmima i koji se sve više koriste u kliničkoj praksi. Potrebno je uzeti u obzir kada se preporučuju određeni dijagnostički postupak je još jedan uvjet - relativnu jednostavnost postupka, mogućnost njegove primjene u kliničkoj praksi. Za procjenu koagulacijske svojstva krvi najvažnija je proučavanje tromboplasticheskoy krvi aktivnosti, protrombina i fibrinogena, koji daje ideju o sve tri faze zgrušavanja krvi. Normalno tromboplasticheskaya aktivnost u krvi kreće se od 25 do 27 sekundi.

Unatoč činjenici da pojedini autori i ne otkriva promjenu aktivnosti tromboplasticheskoy krvi angina i infarkt miokarda, većina biokemičara i liječnici daje određenu važnost tog pokazatelja. Iako tromboplasticheskaya aktivnost krvi i ne definira mogućnost tromboze, ali u kompleksu različitih istraživačkih metoda, ona daje naznaku o stanju sistema za koagulaciju krvi.

Drugi faktor koji treba, po našem mišljenju, učenje - je protrombinsko u krvi. S obzirom na potrebu za proučavanje protrombina, imamo puno većoj mjeri nastavili ne od vrijednosti to kao pokazatelj trombogenih svojstava krvi, kao i potrebom za praćenje antikoagulantne terapije. Antikoagulansi sve uvode se u medicinskoj praksi za prevenciju tromboembolijskih komplikacija. Njihova upotreba doprinosi značajnom smanjenju učestalosti tromboze, posebno aterosklerozu. Ograničavajući proizvodnju niza jetre procoagulants (protrombina, V., VII i drugih čimbenika.), Čime se antikoagulansi smanjenje svojstva koagulacije krvi i omogućiti tijelu, čak i u uvjetima depresivnih antikoagulant mehanizama za kompenzaciju mogućeg povećanja sadržaja faktora zgrušavanja.

Trenutno proučavanje krvi protrombina provesti vrlo široko. Važno je naglasiti važnost standardnog tromboplastina preciznije odrediti sadržaj protrombina u krvi. Dobri rezultati se postižu tromboplastinom proizveden od strane Lenjingradu Instituta za transfuziju. Korištenje protiv bjesnoće seruma kao standard tromboplastinom je neprihvatljivo, kao što je dobiveno u ovom podataka ne odražava pravu protrombina u krvi.

Obrnuto proporcionalan odnos između brzine i količine protrombina u krvi zgrušavanja postoji na -lish indeks protrombinskog od 30-50%. S povećanjem indeksa protrombinskog ova proporcionalnost je povrijeđeno. Dakle, protrombinsko krv, mijenja sadržaj koji vam omogućuje da prati učinak antikoagulansa i sudite druge faze zgrušavanja krvi, ne može okarakterizirati stanje trombogenim svojstvima krvi u cjelini.

Treći faktor koji odražava stanje krvnih zgrušavanja svojstva - fibrinogena. Uz povećanje fibrinogena u bolesnika s teškim ateroskleroze, u kojem tromboze javljaju najčešće, postoji izravna veza između razine u krvi fibrinogena i ozbiljnosti aterosklerotskih lezija. U ranim fazama ateroskleroza krvi fibrinogena se održava normalne ličnosti, pacijenti s teškim angina, sa značajnim aterosklerotskih promjena se povećava iznad 400 mg%, ponekad dosežu 600-700 mg%. Infarkt miokarda su pokazali značajno povećanje fibrinogena u krvi. Studija fibrinogena nesumnjivo od velikog značaja. Njegov sadržaj određuje donekle mogućnost gubitka fibrin niti pa tako i mogućnost stvaranja ugruška.

Postoje razne metode za određivanje fibrinogena - elektroforezom, photocolorimetric. Nedavno, sve raširenije dobiva bidwell postupak se temelji na određivanju optičke gustoće NaOH otopljenog u ugruška dobiven dodavanjem ispitivanje plazme trombina otopine. Ova metoda ima prednost da u isto vrijeme odrediti fibrinolitičku aktivnost krvi. Jednostrano istraživanje trombogenim svojstvima krvi, uzimajući u obzir samo coagulants (trobmoplasticheskoy aktivnosti, protrombin, fibrinogena) ne odražava pravo stanje tih svojstava jer ne određuje sposobnost organizma da se spriječi stvaranje tromba. U tom smislu, kao što je nedavni rad, igraju važnu ulogu fibrinolitične svojstva krvi. Trenutno, pri procjeni krvnih trombogenim svojstvima, sklonost trombozi je nemoguće učiniti bez proučavanja fibrinolize aktivnosti.

Za ateroskleroze promatrana značajno smanjenje fibrinolize krvi aktivnosti. Čak i ako je uspon, a ponekad i do 60-70%, bolesnici sa značajnim aterosklerotske promjene fibrinolize aktivnosti je općenito niska u ranim fazama bolesti može se održati na normalnoj razini (25-30% po BIDWELL metodom) i, u nekim slučajevima ( 5-10% ili manje). Studija, s jedne strane, fibrinogena u krvi, a na drugoj - fibrinolitičko djelovanje omogućava odgovarajući predstavljaju stanje fibrinogena sustava - fibrina - fibrinolitički, koji ima vrijednost u očuvanju tekuće stanje krvi.

Treba napomenuti da, ako je potrebno normalan trombina odrediti fibrinolitičku aktivnost trombina, bez plazminogena (plazminogena) može se koristiti za određivanje fibrinogena u krvi na BIDWELL metodom. U slučaju konvencionalnih pokazatelja trombina u krvi fibrinolize aktivnosti možda biti povećan. Druga stvar koja treba biti učinjeno s obzirom na metode za određivanje fibrinolitički, odnosi se na činjenicu da je u nekim slučajevima (naročito ateroskleroze) pretvaranje fibrinogena u fibrin usporio i razina fibrinogena dobiveni nakon inkubacije uzorka za jedan sat, je manje od 24 sata. U tom smislu, preporučljivo je provesti dodatne inkubacije uzorak 2 sata. BIDWELL mogućnost korištenja metode je najprecizniji, ograničena zbog potrebe za trombina, koja nije plazminogena. Neki autori ukazuju na potrebu za rad s sterilnim priborom, jer to nije u skladu s pravilima odgovor, po njima, to će biti netočne zbog mogućeg djelovanja streptokinaza samotne mikroflore nesterilnim zidova cijevi. To je razlog zašto puno više koristi metoda za određivanje fibrinolitičku aktivnost fibrinskog vrijeme lize dobiveni iz eyglobulinov talog plazme. Jednostavan i istovremeno vrlo demonstrativno, ne zahtijeva posebne reagense i instrumenata, te metode mogu se koristiti ne samo u bolnicama, ali iu običnim bolnicama.

Određivanje sadržaja slobodnog heparina u krvi može pomoći procijeniti antikoagulantne osobine krv. Najviše predlaže metode za proučavanje sadržaja slobodnog heparina titracijskim tvari temelji se na blokiranju njegove akcije (toluidinblau, protaminsulfat). Razvoj ateroskleroze obično prati i smanjenje slobodnog heparina u krvi. U ranim fazama sadržaja heparin bolesti, kao što je prikazano od strane naših opažanja, malo promijenilo u krvi (norma metodom Piptea 5-7 jedinica heparina u 1 ml), ali u naprednim fazama znatnog smanjenja njegovog sadržaja (do 1-1,5 jedinica 1 ml).

Metode istraživanja gore opisani dati ideju o pojedinačnim vezama kao što su zgrušavanja krvi, a njegova inhibicija. Međutim, jedno od važnijih i obećavajuće metode treba uzeti u obzir, daje ideju o ukupnoj trombogenim aktivnosti krvi. Oni bi se definirati kao krajnji rezultat djelovanja zgrušavanja i antikoagulacijskim komponente. Jedan takav postupak je odrediti tolerancije plazme za heparin.

Metoda se temelji na određivanju vremena zgrušavanja produžetak oksalata ili citrirane plazme s heparinom zatim rekaltsifikatsin. On je, posebice, mora utvrditi je li antikoagulant faktora koji vladaju u svakom slučaju, Inače tolerancija plazme heparina varira od 16-18 minuta. Kad ateroskleroza tolerancije povećava. Postavlja se pitanje, koagulacije i anticoagulation komponente ako tolerancija na heparin-plazmu daje ideju ukupne trombogenim aktivnosti krvi, ako je potrebno za završetak studija. Promatranje, čak i autor ove metode ukazuju da je ne uvijek moguće prilično točno utvrditi paralelizam između promjene u toleranciji plazma heparinom i pojave tromboze. Potraga se nastavlja za objektivnu procjenu metoda i svojstava krvi tromoobrazuyuschih dozvoljeno prejudicirati mogućnost tromboze.

U posljednjih nekoliko godina, u inozemstvo za praćenje antikoagulantne terapije je terapija naširoko koristi trombotesta metoda. Ova metoda daje potpuniju sliku nego metodom Kwik ne samo nagiba do tromboze, a posebno o utjecaju kumarina zgrušavanja i indandionovogo broj, jer smatra da je sadržaj veći broj čimbenika koagulacije. Kada je liječenje krvnog zgrušavanja antikoagulansa trebala bi biti u rasponu od 10-25%. Neki smatraju da bi trebao biti niža od 8-15%.
Bez sumnje, važnu ulogu u procjenjivanju trombogenim svojstvima mogu igrati thromboelastography metodu.

Postupak thromboelastography predložen 1948 flarter. On je stvorio uređaj - thromboelastography sastoji od cilindrične ćelije, u koji se uzorak krvi. Stanica je instaliran na posebnu podršku, što je termostat pri konstantnoj temperaturi od 37 ° C, se pokreće u okretnom vibraciji s amplitudom 4 ° Kiveta 45` igla kratka, obješeni na čelična žica učvršćena na gornjem kraju. Kivetaje i klin izrađeni su od glatko polirane specijalnog čelika. Ovaj materijal ima vrlo nisku površinsku napetost i ima gotovo nikakav utjecaj na stopu od ugruška i njegove sudbine. Za izolaciju uzorka krvi iz zraka nakon umakanjem u klin krvnih stanica sloj premazan s otopinom sterilne vazelina. Kao taloženje fibrina, kao spojnog svornjaka i kivete su posljednjih vibracije prenosi na čelične žice nosećeg klina ogledalo. Ogledalo je pak odražava izvor svjetla, prenosi vibracije na fotografskom papiru rekorderu. Stvaranje ugrušaka u ćeliji je u pratnji snimanja na fotografskom papiru thromboelastogram ima specifične sastojke koje karakteriziraju različite faze zgrušavanja krvi.

Dodjela thromboelastography obično mali, najčešće se koristi u laboratoriju i proučiti vremena R, K i amplitudu jedan i cjelovit studijski thromboelastogram pojasniti prirodu pojedinih faza zgrušavanja krvi. Za opće kliničke svrhe, uključujući i za kontrolu antikoagulantne, to je dovoljno za proučavanje vremena R, K i amplitudu to. Razdoblje od prikupljanja krvi prije vibracija 1 mm naziva se „vrijeme reakcije” (r) karakterizira prvi i drugu fazu zgrušavanja krvi. Inače, r je jednak 11 -12 minuta. S obzirom da je ovaj put odražava obrazovanje thrombokinase i trombin mogu biti, u usporedbi s onima iz slobodnog heparin krvi, suditi stanje antikoagulant svojstva. Potonji se odlikuje i drugi dio thromboelastogram - vrijeme za određivanje udaljenosti od vibracija od 1 mm do 20 mm oscilacija i reflektirajuća gubitak period fibrinske sojeve. Normalno, to je jednako 5-6 minuta. Povećanjem antikoagulantne svojstva krvi, kao i na smanjenje sadržaja fibrinogena, koja je, posebno, ovisi o dobitku vremena fibrinolize R može se produljiti. Konačno, amplituda jedan određen broj i funkcionalnu sposobnost trombocita, visini i fibrinogena fibrinolitičkoj aktivnosti krvi.

Značajno povećana fibrinolitičku krvi aktivnost, što uzrokuje smanjenje thromboelastogram amplituda ili, u slučaju potpunog otapanja ugruška, nestanka oscilacija zrcala thromboelastography.

Video: Press konferencija posvećena Svjetskom danu tromboze 16. rujna 2014 g

Osim navedenog, postoji veliki broj sastojaka, od kojih je studija omogućuje određivanje prirodu thromboelastogram. Dakle, izdvojiti tromboelastografichesky indeks. Odredite prvi tangens kuta formirana od strane linije i tangente izvučeni iz točke thromboelastography počinje raditi na krivulji nadlaktica. Vrijednost tangente množi 160 dati tromboelastografichesky indeksa I, normalno jednak 65-70. Povećati ili smanjiti zgrušavanje krvi vrlo brzo utječe na promjenu tog pokazatelja. I uveo koncept vremena do₂. Je određeno udaljenošću od thromboelastogram vibracija 1 mm unutar linije koja pokazuje maksimum amplitude (obično je jednaka 33-35 mm). Na osnovi thromboelastogram se prosudi veličinu uvlačenja ugruška koji je određen postotak omjera dvije vertikalne linije, prvo se provodi u roku od 5 minuta nakon tromba postizanje maksimalne gustoće (maksimalno udaljenost između krivulja), a drugi - nakon 15 minuta od početka.

Sveobuhvatna studija trombogenim svojstvima krvi, plazme heparin tolerancija i podaci thromboelastography vam omogućuje da istražite odnos zgrušavanja i antikoagulacijskim mehanizama i procijeniti mogućnost stvaranja krvnog ugruška.

Međutim, prije nego kliničar često je pitanje od velike praktične važnosti: da li je u ovom slučaju, tromboze ili tromboembolije, a ne zbog bilo kliničkih simptoma drugih bolesti? Nema potrebe naglasiti da dijagnoza tromboze i tromboembolije pojedinih organa (jetra, slezena, crijeva) je izuzetno teško, i diferencijalna dijagnoza, primjerice, između infarkta miokarda, koronarna tromboza događa sa i bez njega, gotovo nemoguće. Postalo je jasno pretraživali dijagnostičke tehnike koje će omogućiti dovoljno precizno utvrditi prisutnost trombozu ili emboliju i njihove lokalizacije.

Važnu ulogu u tom pogledu imao je pojavom kontrasta radioloških metoda. Uvod u krvotok joda kontrastna sredstva omogućuje odrediti s dovoljnom točnošću lokalizaciju trombozu ili emboliju u nekim žila (aorta, karotidnih arterija, renalnih arterija, arterija donjih ekstremiteta, slezene venu i sur.). Trenutno, ove metode istraživanja postaju sve više i više široko rasprostranjena. Valja napomenuti da su pokušaji su odavno napravili posuđe bojenje. Ova metoda je prvi put primijenjena u istraživanju De Santos bubrežnih krvnih žila u 1929. Međutim, samo u posljednjih nekoliko godina, s pojavom posebnim X-ray angiografija opreme i razvoj novih kontrastna sredstva, omogućujući vam da se slike s malom količinom Nasuprot tome, ova metoda je vrlo brzo proširila, što je rezultiralo ne samo poboljšati dijagnozu, ali je također pridonio razvoju novih tretmana. Nemoguće je, na primjer, uvesti kirurško liječenje bubrežne hipertenzije temeljem tromboze angiografije renalne arterije bez potonje.

No, ova metoda ima neka ograničenja. Prije svega, angiografija ne može biti znatan dio bolesnika u akutnom razdoblju od bolesti zbog ozbiljnosti njihovog stanja. Istovremeno je definicija tromboze ili embolije u ranim fazama čini više učinkovita terapija antikoagulans i fibrinolize agenata. Štoviše, tromboza i nekih vaskularnih regija (jetre, mezenteričnih arterija) angiografija se ne primjenjuje.

To je logično pretpostaviti da se obilježavanje fibrinolizin izotope, može postići koncentraciju radioaktivnih materijala injektira u krvnim ugruškom. U tom smislu, pokušalo se utvrditi da li je koncentracija fibrinolizina stvarno imati mjesto njegove primjene, tj. E. U ugrušak krvi, povećava. U tu svrhu, reproducirati tromba raznih vaskularnih regija uvođenjem u izoliranog dijela plovila trombina otopine, zagrijana na 37 ° C. Provoditi rutinski nadzor uz uvođenje pasa s tromboze različitih krvnih žila područja samo J¹³¹ u dozi od 20-30 kiri nisu utvrđeni redovite promjene radioaktivnosti u području tromba, te u perifernoj krvi.

Radioaktivni fibrinolizin dobiven prolazi fibrinolizina i naj¹³¹ kroz kolonu za ionsku izmjenu smole AB-17. Nakon 30-40 minuta nakon injekcije u trombin izoliranog dijela posude ligature ograničava ovaj dio se ukloni, a kontrole vein bez stvaranja tromba su primijenjeni radioaktivnog fibrinolizina. Već jedan sat nakon davanja radioaktivnog fibrinolizina aktivnosti u tromba je znatno povećana. Na primjer, prosječna aktivnost 1 gram tkiva na regije tromba miokarda reproducirati u koronarne posude, je impuls 2672 u susjednom dijelu bez krvnog ugruška - 1692 puls i na suprotnoj strani - 1228.

Aktivnost 1g posuda trombom reproduciran u femoralnu venu je jedan dan nakon davanja radioaktivnog fibrinolizina puls 724, i 1 g tromba bez - samo 380 impulsa. Aktivnost thrombosed femoralne vene, vene uha je mjeren sa scintilacijskim brojačem je u usporedbi s kontrolom (nemodificirani regije posude suprotnoj strani) veća od 20-30%. Dakle, nema sumnje da je na području tromba akumulacije J¹³¹ i povećanje radioaktivnosti u području koje se mogu koristiti u dijagnostičke svrhe.

Video: Forum "otvorene inovacije", Gemakor

U perifernoj krvi životinja s eksperimentalnim tromboze zabilježen je u usporedbi s krvlju zdravih kontrolnih životinja inverzni odnos radioaktivnosti. U perifernoj krvi životinja s tromboembolijskih aktivnost bila je značajno niža u usporedbi s kontrolnom skupinom. Na primjer, u zečeva plućne embolije uzrokovane unošenja u vene uha čestice ugrušak osuši ljudske krvi sa injekcije (20), 0,3 minuta ml fibrinogena otopine i 0,3 ml otopine trombina, radioaktivnost je bila u perifernoj krvi gotovo 30% manje nego u zdravih životinja. Aktivnost 1g u krvi nakon davanja 15 mikrokirija, J¹³¹ fibrinolizina je nakon 1 1/2 sata nakon injekcije, odnosno, u eksperimentalnim i kontrolnih životinja 3830 i 6900 impulse. Prve studije provedene na ljudima potvrdila su ove uzorke promjene radioaktivnosti ugruška i perifernoj krvi, tvrdeći, dakle, nove dijagnostičke kriterije. Treba napomenuti da je u bolesnika s aterosklerozom je brži nestanak radioaktivnog fibrinolizina iz krvi, ali to je puno sporije nego u bolesnika sa svježim tromboze. Ovi rani rezultati zahtijevaju daljnje istraživanje i evaluaciju.

Unatoč činjenici da postoje nove biokemijske i instrumentalne metode istraživanja, razuman skup dijagnostičkih kriterija za postavljanje dijagnoze tromboze i embolije je u nekim slučajevima vrlo teško. Iako postoje sličnosti u kliničkoj slici bolesti (akutne pojave boli, refleksno grč krvnih žila, često šokira pojava, i tako dalje. D.), a priroda biokemijskih promjena, još tromboza pojedini vaskularne područja znatno razlikuju jedna od druge u obrascu bolesti , njegov tijek, prognozu, dijagnostičke kriterije, ovisno o lokaciji tromba ili embolus.