Ascites, peritonealna šupljina, liječenje, simptoma, uzroka, simptomi

To je najčešće uzrokovana ciroze jetre. Drugi važni razlozi uključuju ascites infekcija (akutne i kronične, uključujući i tuberkulozu), maligne neoplazme, pankreatitis, zatajenje srca, opstrukcija jetrenih vena, nefrotski sindrom, myxedema.

Video: Elena Malysheva. portalne hipertenzije

Ascites m, E. nakupljanja tekućine u slobodnom trbušne šupljine, je izveden iz različitih razloga, većina od ukupnog cirkulatorni poremećaji venske zagušenja s prevladavaju u portalnu venu na srčani edem, posebno kada trehstvorki neuspjeh perikarditis ili s ljepilom u izoliranom vorotnovennoy gipertonii- ciroza jetre, u pylethrombosis, kompresijom portalne vene povećanim limfnim čvorovima, pri ukupnom bubrega, naročito nefrotski edema ili drugim bubrenje gipoproteinemicheskih prirode s di Kitica probavni i sekundarni konačno upalnim lezijama u bryushiny- peritonitis, poželjno kronične tuberkuloze, raka (rak želuca, rak jajnika i sl. D.), Te upalnih i kongestivnog inyh- razloga mogu se kombinirati.

Nadut nakupine su obično bezbolni, upala u pratnji bol i nježnost u jednom stupnju ili drugom.

Kada popunjavanja opušten leže u abdomenu pacijenta bočni dijelovi pucajućih tekućina spljošten trbuha (žablji trbuh), dok stoji ispred i vješanje knizu- pod strogim punjenje tekućeg ridati trbuh ne mijenja oblik u svim položajima, a kada je crijevo sa svojim uobičajenim timpanealna zvuk gotovo pronalazi uvjeti za pokret, unatoč nedostatku. priraslica Karakteristično transport tekućina pri promjeni položaja pacijenta.

Krvarenje u trbušnu šupljinu (hemipritoneuma) područje tupost je mali, ali je značajno oticanje zbog upalnog veznu parezija kishechnika- izražen kao zaštita mišića, kao što je slomljena cijev trudne kada ispitivanje uboda preko stražnjeg vaginalnu fomiksa omogućuje postavljanje dijagnoze. Prepoznavanje akutnog abdomena sindroma kod izvanmaternične trudnoće pomaže odgoditi menstruaciju, nagli bol, krvarenje iz spolnih organa, sinkopa, ove zdjelice. Sličan uzorak daje razmak naglo porasla, na primjer, malarije, slezena karakterističan simptom phrenic živca iritaciju (bol u lijevo rame) kada hidrops ascites udio 014- 1 004-1 nije protein 2-2,5 ° / 00 leukociti izdvojen u sedimentu, tekući ili boje slame limonnozhelty. Naznačen time, peritonitis fibrin ugrušaka formirana u stoji tekućine, mutnoća različitim stupnjevima. Chyloperitoneum uočeno razbiti mlijeka mezenteričke posude (karcinom, tuberkuloza, mezenteričke limfne čvorove) psevdohilezny masnih degeneracija uslijed izljev stanične raka i na drugom konstantna peritonitisa.

Ascites izolirani i uglavnom portalne hipertenzije dolazi do razvoja kružni tipa cirkulacija glave meduza nadpupochnoy ili podpupochnoy pod kompresijom ascitesa i donju šuplju veny- upalnih ascitesa ili odsustvu venske staze s manjim povećanjem ili povećanog pritiska u sustavu portala stvara uvjete za razvoj krvožilni kružnog ,

Najčešći uzrok ascitesa je portalna hipertenzija. Simptomi su obično zbog rastezanja trbušne šupljine. Dijagnoza se temelji na fizikalnom pregledu, a često se u tim ultrazvučni dijagnostički ili CT. Liječenje uključuje ostatak, sol-free dijeta, diuretike i terapijski paracentezom. dijagnostika infekcija uključuje analizu u abdomenu i kulture do kulture. Liječenje antibioticima.

Uzroci ascites trbuha

Tekući podjeli između krvnih žila i tkiva prostor definiran hidrostatskog i onkotskog tlaka u njemu.

1. Portalna hipertenzija, u kojoj je povećan dotok krvi u ukupnim unutarnje organe.
2. Promjene u bubrezima koje povećavaju reapsorpciju i zadržavanja natrija i voda-a uključuju: stimulacija System povećane ADG- sekret renin-angiotenzin,
3. Neravnoteža između formiranja i protok limfe u jetri i crijevu. Limfni ne može nadoknaditi povećane odljev limfe povezana uglavnom s povećanjem tlaka u sinusoide jetre.
4. Hipoalbuminemiju. propuštanje albumina iz limfe u peritonealnoj šupljini povećava intra onkotskog tlaka i razvoj ascitesom.
5. Povećane razine vazopresina i epinefrin u serumu. Ova reakcija se pad u BCC nadalje pojačava efekt i bubrežne vaskularne čimbenika.

Razlog može biti ascites bolesti jetre, najčešće kronične i akutne no ponekad može biti zbog ascites razloga ne odnose na patologiju jetre.

Jetre uzroci uključuju sljedeće:

• Portalne hipertenzije (bolesti jetre je >90%), obično kao posljedica ciroze jetre.
• Kronični hepatitis.
• Teški alkoholni hepatitis bez ciroze.
• Opstrukcija jetre vene (npr Budd sindrom - Chiarijev).

Tromboza portalne vene ascites obično ne nastaju, osim istodobnom hepatocelularnog oštećenja.

Izvan jetre uzroci uključuju sljedeće:

• Generalizirani zadržavanje vode (zatajenje srca, nefrotski sindrom, teške hipoalbuminemiju, constrictive perikarditis).
• Bolesti (npr peritoneum, raka ili infektivni peritonitis, žučne propuštanje uzrokovan operacijom ili drugih medicinskih postupaka).

patofiziologija

Mehanizmi su složeni i nepotpuno razumjeti. Faktori Starling snage uključuju promjene u portalnim krvnim žilama, bubrega zadržavanje natrija i, eventualno, povećanje proizvodnje limfe.

Simptomi i znakovi trbušne ascitesa

Velika količina tekućine može izazvati nadutost, ali pravi bol je neuobičajeno i predlaže drugi uzrok akutne boli u trbuhu. Ako ascites dovodi do visokog statusa dijafragme, može uzrokovati otežano disanje. Simptomi SBS mogu uključivati ​​pojavu novih pritužbi abdominalne nelagode i groznice.

Klinički znakovi su ascites zvuka tupost na udaraljke trbuha i osjećaj fluktuacija na sistematski pregled. sveska <1 500 мл могут не выявляться при физикальном исследовании. При заболеваниях печени или брюшины обычно наблюдается изолированный асцит, либо он диспропорционален перифирическим отекам- при системных заболеваниях обычно встречается обратная ситуация.

Mogući kila linea alba ili pupčana kila, oticanje penisa i skrotuma, pravo jednostranog pleuralnog izljeva.

Abdominalna Dijagnoza ascites

Identifikacija ascites obujam 2 litre je jednostavan, ali minimalne količine ascitesa tekućine nije uvijek određena fizikalnim pregledom. Identifikacija pomoću udaraljki tekućine moguć samo u slučajevima kada prelazi 500 ml volumena. Dijagnostička točnost svih opisanih metoda je samo 50%.

radiodijagnostici

• Kada trbuhu običan film može promatrati cjelokupno zamućenje i nedostatak sjene psoas. U pravilu, karakterizira centralizacija i odvajanje crijevnih vijuga.
• Ultrazvukom, koji se održava u poziciji pacijenta koji leži na desnoj strani može se otkriti čak 30 ml ascites tekućine. Kada ultrazvuk se definira kao prisutnost slobodne i encistirane tekućine.
• CT abdomena otkriva male ascites i istovremeno procijeniti veličinu i stanje trbušnih organa.

Istraživanje ascitesa

Dijagnostički paracenteza. Postupak je proveden u sterilnim uvjetima s pomoću katetera vaskularnog promjera 20-23 G. Igla se najčešće daje u linea alba ispod pupka, ona se također može primijeniti na iliac trend. Ozbiljne komplikacije laparocentesis (perforacije crijeva, krvarenje, kontinuirani odljev ascitesa) se promatraju u manje od 1% slučajeva.

laboratorijska istraživanja

1. Za dijagnostičke svrhe zahtijeva oko 50 ml ascites tekućine. Obratite pozornost na svoj vizualni izgled i boju, odrediti broj eritrocita i leukocita, postotak neutrofila, u serumu ukupni proteini, albumin, glukoza, triglicerida i amilaze. Paralelno istraživati ​​te iste parametre u uzorcima seruma. Odmah provoditi sjetvu ascites (na isti način kao što se obavljaju u krvi kultura). Osim toga, uzorci su obojeni Gram i Ziehl-Nielsen, provjerite sadnju na medij za Mycobacterium tuberculosis i gljivica provodi citologiju otkriti stanice raka. Bojenje po Gramu je informativan samo ako crijeva perforacije.
2. Ascitesa tekućine, obično sadrži manje od 500 l^-1 leukociti, neutrofili čine manje od 25%. Ako se broj neutrofila preko 250 ul^-1, vrlo vjerojatno bakterijska infekcija - ili primarni peritonitis ili posljedica probavnog perforacije. Ako ascites moraju istiskivanja krvi, kada računajući broj neutrofila potrebno je uvesti korekciju: za svakih 250 crvenih krvnih stanica iz obshego neutrofila oduzeti jedan. Laktat i pH tekućina ascitesa u dijagnostici infekcija ne igraju nikakvu ulogu.
3. Prisutnost krvi u ascites fluid označava infekcija sa Mycobacterium tuberculosis, gljivice ili češće, malignih bolesti. Za pankreasa ascitesa karakterizirane visokim sadržajem proteina, povećanog broja neutrofila i povećanu aktivnost amilaze. Povišene razine triglicerida u ascites karakterističan za chyloperitoneum koji razvija zbog opstrukcije ili rupture limfnih žila u traume, limfoma, tumora ili druge infekcije.

Upalni ascites javlja u mladih često tuberkulozan peritonitisa (polyserositis), starije osobe, s karcinomima želuca i drugih organa, na primjer, nakon kirurškog uklanjanja raka dojke zbog kontaminacije, i tako dalje. D. Rak ascites javlja češće s dubokim kaheksija, afebrile, iako postoje iznimke. Da bi se uspostavio pravi uzrok je potrebno u svakom slučaju potpunog pregleda pacijenta.

Pogrešna priznanje je moguće kada se ascites masne viseće trbuh na visceroptosis i na oštrom nadutosti. Ukupni porast nadutosti zbog moguće ako se uvelike otečene i tanka i gusta kishechnik- u osnovnoj kolona istezanja potkove prevladava silazni kolon rastezanje kishki- prednost kada pruži tankom crijevu prevladava vlačne središnji predio (pupčane mesogast-rium). U peritonitisa i pseudoperitonitis često vrlo rano oštre nadutosti pridržavati. Značajan širenje želuca, pogotovo nakon operacije na njemu, nestaje nakon pražnjenja sondu u trbuhu. Kada megacolon asimetrični rastezanja želuca uglavnom zbog sigmoidalne debelog crijeva, koja je postignuta s bolešću „automobilskih guma” s ukupnom dimenzija iscrpljenosti i ugibanje mišića pacijenta. Megacolon otkrila trom peristaltic valove i oscilacije u veličini želuca, ovisno o stolici. Kontrast klistir daje dramatično razlikuje od norme sada, a za punjenje i debelog crijeva zahtijeva puno tekućine. Bolest se javlja s upornim zatvor.

Za velike ciste na jajnicima, najčešće dovodi do pogrešnog prepoznavanja ascitesom, može se pratiti na rast tumora iz dubine prsni organi, ispupčen pupak se gotovo ne promatra, ginekološki pregledi uspostaviti vezu tumora s maternice. Tumor može biti nešto asimetrična. Nedavno je čak i više oštro izražena u velikoj hidronefroze, dramatično mijenja konfiguraciju trbuha. Nagli porast u veličini trbuha također se može promatrati s povremenim lažnim slizevikov peritoneum (pseudomyxoma peritonaei), odlazni od rupture ciste jajnika ili slijepog crijeva.

dijagnoza

• Ultrazvuk ili CT, ako su očite fizičke znakove nisu dovoljni.
• Često je studija parametara ascites.

Dijagnoza se može temeljiti na sistematski pregled u slučaju velike količine tekućine, ali vizualne metode istraživanja su više osjetljivi. Ultrazvuk i CT odrediti mnogo manje količine tekućine nego fizički pregled. Također treba dogoditi sumnju SBP, ako pacijent ima ascites s bolovima u trbuhu, vrućica ili neobjašnjive pogoršanje zabilježeno.

Dijagnostički paracenteza treba provesti u sljedećim slučajevima:

• nedavno dijagnosticiran ascites;
• ascites nepoznata etiologija;
• sumnja SAT u.

Evakuira i analizira približno 50 - 100 ml tekućine na zajedničku vanjsku inspekcije, određivanje sadržaja proteina, brojanje stanica i vrsta, citološke i inokulacije kulture s kliničkih slučajeva provedenih na posebnim ispitivanjima i amilaze kiseline brzo organizama. Za razliku od ascites uzrokovane upalom, infekcijom ili ascitesom, portalne hipertenzije karakterizira čisto boje slame tekućine koji ima niski sadržaj proteina i polimorfonuklearnih leukocita (<250 клеток мкл) и, что наиболее надежно, высоким сывороточно-асцитическим альбуминовым градиентом, который представляет собой разницу уровня сывороточного альбумина и уровня альбумина асцитической жидкости. Градиент > 1,1 гр/дл относительно специфичен для асцита, вызванного портальной гипертензией. Если асцитическая жидкость мутная и количество полиморфонуклеарных лейкоцитов >250 клеток/мкл.то это указывает на СБП, в то время как жидкость с примесью крови дает основания предполагать опухоль или туберкулез. Редкий подобный молоку (хилезный) асцит является чаще всего признаком лимфомы или окклюзии лимфатического протока.

primarni peritonitis

Primarni peritonitis događa u 8-10% bolesnika s alkoholnom cirozom jetre. Pacijent može odsutan nikakve simptome, no može biti potpuno cvijetu peritonitis, zatajenje jetre i encefalopatija, ili oboje da i drugi odmah. Bez liječenja, smrtnost od primarne peritonitis je vrlo visoka, tako da u ovom slučaju to je bolje dodijeliti dodatne antibakterijske nego učvrstiti svoju svrhu. Nakon primitka rezultata zasijavanja, antibiotska terapija može ispraviti. Obično / uvođenje antibakterijskih sredstava tijekom 5 dana je dovoljno čak i kada bakterijemija.

Najčešće ascitesom identifikaciju bakterije koji žive u crijevima, na primjer Escherichia coli, Klebsiella spp pneumokoka i. Anaerobni uzročnici su rijetki. U 70% bolesnika mikroorganizama sije i od krvi. Patogeneza primarne peritonitisa uključen niz čimbenika. Smatra se da je važan ulogu po ograničenom aktivnošću retikuloendotelnog sistema jetre, kao rezultat intestinalne mikroorganizmi prodrijeti krv, kao i nizak antibakterijsku aktivnost ascitesa tekućine koji je uzrokovan smanjenom razinom komplementnih i antitijelo i oslabljene funkcije neutrofila koja dovodi do supresije opsonizacije mikroorganizama. Uzročnici mogu ući u krvotok iz crijeva kroz crijevni zid, od limfnih žila, te u žena iz rodnice, maternice i jajovoda. Primarni peritonitis je često ponavljana prirode. Vjerojatnost recidiva je visoka, ako je sadržaj proteina u ascitesa tekućini manje od 1,0 g%. Stopa recidiva može smanjiti za imenovanje fluorokinolona (npr, norfloksacin) iznutra. Diuretici u primarnoj peritonitis može povećati sposobnost opsonizacije iz ascitesa tekućine i seruma ukupnog proteina.

Ponekad primarni peritonitis je teško razlikovati od sekundarni, uzrokovane kidanjem ili apscesa perforacije crijeva. Ovdje mogu pomoći na broj i vrstu otkrivenih mikroorganizama. Za razliku od sekundarne peritonitis, u kojoj je uvijek posijano nekoliko različitih mikroorganizama u primarnoj peritonitisa u 78-88% slučajeva uzročnik sama. Pneumoperitoneuma gotovo sigurno ukazuje na sekundarnu peritonitisa.

Komplikacije u trbuhu ascitesnih

Najčešće postoje kratkoća daha, slabljenje srčane aktivnosti, gubitka apetita, refluks ezofagitis, povraćanje, kila u prednju trbušnu stijenku, istjecanje tekućine ascitesa u prsnu šupljinu) i (hydrothorax skrotum.

Abdominalna ascites Liječenje

• Mirovanje i prehrana.
• Ponekad spironolakton, eventualno s dodatkom furosemida.
• Ponekad terapijska paracenteza.

Mirovanje i prehrane ograničenje natrij (2000 mg / dan), - je prvi, a većina sigurno postupak liječenja ascitesa povezanih s portalne hipertenzije. Diuretici treba koristiti u slučaju kvara prehrani. Spironolakton je najčešće učinkovita. Omča diuretik treba dodati na neučinkovitost spironolakton. Jer spironolakton može uzrokovati kalij zadržavanje i furosemid, naprotiv, on potiče izlučivanje, kombinacija ovih lijekova često rezultira optimalnom niskog rizika diurezus odbijeni K. ograničenje sadržaja u unosu tekućine od strane pacijenta je prikazan samo u liječenju hiponatrijemiju (serum natrijev 120 mEq / l) , Promjene u tjelesnoj težini i količina natrija u urinu odražavaju odgovor na liječenje. Gubitak težine od oko 0,5 kg / dan optimalnosti. Intenzivniji diureza pogon! smanjenje u tekućinu u krvotok, posebice u perifernu odsustvu riskov- koji je rizik od razvoja otkazivanja bubrega ili poremećaji elektrolita (npr hipokalemija) koji, s druge strane, pridonosi razvoju portosystemic encefalopatije. Neadekvatna smanjiti količinu natrija u prehrani - čest uzrok uporni ascitesom.

Alternativa je terapijska paracenteza. Uklanjanje 4 litre dnevno bezopasno- mnogim kliničara primijenjuje intravenozna primjena soli, albumina (oko 40 g u paracentezom) kako bi se spriječilo poremećaja prokrvljenosti. Čak i jedna ukupna paracenteza mogu biti siguran.

U nekompliciranih ascitesom tretman počinje sa pokušajima da se normalizira funkciju jetre. Pacijent bi trebao suzdržati od konzumiranja alkohola i hepatotoksične droge. Obavezno prehrane. Ako je prikladno, propisuju lijekove koji potiskuju upale parenhima jetre. Regeneracija pechenilrivodit na manje ascitesa tekućine.

• Lijek izbora u većini slučajeva je spironolakton. Učinci lijeka (suzbijanju aldosterona djelovanje u distalnim tubulima) razvija se polako, povećana diureza može promatrati u roku od 2-3 dana nakon početka liječenja. Moguće nuspojave su ginekomastija, galaktoreja i HIPERKALIJEMIJA.
• Ako dođete dovoljno diureza s spironolakton imenovanje ne uspije, možete dodati furosemid.
• Kombinirana terapija.

Nosa je najpogodniji za pacijente jedan put dnevno. Amilorid, djeluje brže chemspironolakton, a ne uzrokuje ginekomastiju. Međutim, spironolakton je lakše dostupan i jeftin. Ako spironolakton, furosemid u kombinaciji, ne povećavaju sadržaj natrija u urinu ili smanjenje težine bolesnika, doza oba lijeka istodobno povećati. Doze se mogu dodatno povećati, a razina natrija u urinu gotovo istovremeno ne povećava. U tim slučajevima, dodatak trećine diuretik, na primjer, hidroklorotiazid, mogu povećati izlučivanje natrija u urinu, ali u ovom slučaju postoji opasnost od hiponatrijemijom. Kada dodjeljivanje spironolakton i furosemid u navedenim proporcijama kalija u plazmi najčešće ostaje normalnym- u slučaju odstupanja može riješiti pripreme doza.

Liječenje upornog ascitesa

Osim hepatorenalnog neuspjeh uzrokuje trajnu ascites može biti komplikacija polaznog bolest jetre, kao što su aktivni hepatitis, tromboze portala ili jetre vene, gastrointestinalno krvarenje, infekcije primarne peritonitis, kaheksija, karcinom jetre, pristupila srčane bolesti ili bolesti bubrega, kao i prijem hepatotoksičnih (npr alkohol, paracetamol) odnosno nefrotoksični tvari. NSAR smanjuju bubrežni protok krvi zbog potiskivanja sintezu vazodilatorskih prostaglandina, negativno utjecati na učinkovitost GFR i diuretika. ACE inhibitori i određeni antagonisti kalcija smanjuje periferni otpor, učinkovitu vaskularnu BCC i bubrežne perfuzije.

Trenutno, nedjelotvornost terapije lijekom (10% slučajeva), obavljaju se terapeutski laparocentesis, Perito neovenoznoe premoštenja ili transplantacije jetre. Prije toga, kada uporna ascites koristi portocaval zaobići „stranu na stranu” ali postoperativna krvarenja i encefalopatija zbog razvoja portala sustavne shunt je dovelo do napuštanja prakse. Učinkovitost transyugulyarnogo portocaval Intrahepaticni manevriranje na ascites, otporni su na diureticima terapije, još uvijek nije jasno.

terapijska paracenteza. Osim činjenice da je postupak dugotrajan i liječnika i pacijenta, što dovodi do gubitka proteina i opsonic, a diuretici na njihov sadržaj ne utječe. Smanjenje količine opsonic može povećati rizik od primarne peritonitisa.

Izvedivost koloidnih otopina nakon uklanjanja velike količine ascitesa još uvijek nije riješen. Trošak jedne infuzije albumina u rasponu od 120 do 1250 dolara. Promjene u plazmi renin, serum elektrolita i kreatinina u bolesnika koji infuzija koloidnih otopina nije bila provedena Čini se da nema klinički značaj i ne dovode do povećanja broja i .smertnosti komplikacija.

zaobići. Oko 5% na dozu diuretika su neučinkoviti, a povećanje doze dolazi do bubrežne funkcije. Kao tim slučajevima pokazati manevriranja. U nekim slučajevima rade portocaval bypass „na drugu stranu”, ali to je povezano s visokom stopom smrtnosti.

Peritoneovenoznoe zaobići, kao što su Le Vin ili Denvera može poboljšati stanje nekih bolesnika. U većini slučajeva, pacijent je i dalje potrebna diuretika, ali doza se može smanjiti. Osim toga, poboljšana renalnog protoka krvi. U 30% bolesnika razvije tromboza shunt i mora se zamijeniti. Peritoneovenoznoe zaobići kontraindiciran u sepse, kongestivnog zatajenja srca, malignih oboljenja i krvarenja iz proširenih vena u anamnezi. Učestalost komplikacija i preživljavanje pacijenata s cirozom, nakon peritoneovenoznogo obilaznici ovisi o tome koliko smanjena funkcija jetre i bubrega. Najbolji rezultati dobiveni su u bolesnika s nekoliko tvrdoglavih ascitesom i tako relativno netaknuti funkciju jetre. Sada peritoneovenoznoe zaobići kirurgija se obavlja samo u nekoliko pacijenata koji imaju ili diuretike ili paracenteza ne rade, ili nakon neuspjeha diureticima terapije u bolesnika koji imaju previše vremena doći do liječnika, do jednom svaka dva tjedna da prođe terapijski paracentezom.

Kada uporni ascites mogu obavljati ortotopičnog transplantacije jetre ako postoje druge indikacije za to. Bolesnici s jednogodišnjeg preživljenja ascites, nisu odgovorni za liječenje o drogama, samo 25%, ali nakon transplantacije jetre, ona doseže 70-75%.