Dijagnoza pheochromocytoma (biokemijski i diferencijal)

Kateholamina i metanephrines
Najbolji postupak za određivanje razine kateholamina i metanephrine u mokraći ili plazme tekućinskom kromatografijom visoke djelotvornosti (HPLC) s elektrokemijskom detekcijom (EHD). Zbog specifičnosti i jednostavnosti ovog postupka se široko koristi za identifikaciju drugih spojeva. Međutim, povišene razine kateholamina ili metanephrines (najmanje za jednu određivanja) se također nalaze u skoro 10% slučajeva hipertenzije. Kao opće pravilo, a to premašuje gornju granicu normale za ne više od 50%, a normalno je kad je analiza ponovljena u pacijenata u odsustvu liječenja lijekom ili učinaka, poticanjem lučenja kateholamina. Kada pheochromocytoma ista koncentracija kateholamina ili metanephrines obično prelazi normu za više od pola, posebno nakon napada.

1. kateholamini, metanephrines i dopamina u urinu. Odvojeno određivanje kateholamina, metanephrines, dopamin, a kreatinin provedeno na uzorku urina dnevno. Posuda za skupljanje urina doda se 10-25 ml 6-normalnog HC1 održavati metanephrines kateholaminov- definicija i kreatinina kiselina ne ometa. Kada prikupljanje urina kiseline u djece za sigurnost ne može se dodati, ali onda se uzorak mora biti ohlađen i odmah analizirati. U laboratoriju, odvojeno određivanje kateholamina, metanephrines i kreatinina mora se provoditi na isti urina uzorku pomoću HPLC EHD.
Za analizu i može potrajati jedan uzorak jutro urina i sakupljeno je nakon napada. Zakiseljavanje u takvim slučajevima nije potrebno, ali je urin na predstojeće napada i sve naknadne dijelove treba skupljati odvojeno. U smjeru u laboratorij moraju biti izričito naznačeno da je ovo jedan batch, umjesto svakodnevnog urina. Kada pheochromocytoma izlučivanje metanephrines obično prelazi 2,2 mg / mg kreatinina.
Razina dopamina u urinu - trom brojka za feokromocitoma. Međutim njegova normalna razina s velikom vjerojatnošću upućuje benignih tumora, a povećano izlučivanje dopamina javlja kao u dobroćudne i zloćudne feokromocitoma.
Sadržaj Metanephrine u urinu i plazmi veću od 15% od ukupne koncentracije metanephrines (Metanephrine Normetanephrine +) ukazuje na prisutnost nadbubrežne feokromocitoma i njegove recidiva ili metastaza.

2. kateholamini i metanephrines u plazmi.
a. Kateholamina u plazmi. Normalne razine kateholamina u plazmi su navedeni u Dodatku. Povećanja njihove razine često je uzrokovana samom postupku uzimanja krvi (vađenja krvi).
b. Metanephrines u plazmi. Kateholamina se metabolizira uglavnom u istim stanica, koje se proizvode. Metabolizam kateholamina u perifernim simpatički živci se razlikuje od onog u paraganglia i nadbubrežne medulla. Simpatički živci noradrenalina od strane MAO prevesti u DHPG, dok u nadbubrežne žlijezde i feokromocitomnim tkants kateholamina po COMT djelovanjem pretvaraju u metanephrines.
Normalno metanephrine oko 90% i 50% normetanephrine, prisutan u krvi dovodi izravno iz adrenalne medule. Krv i metanephrine normetanephrine prisutni u slobodnom obliku i u obliku konjugata s sulfatne kiseline. Konjugacija slobodne metanephrines pojavljuje u intestinalnom tkivu, a približno 97% tih spojeva u krvi pada na konjugirana. Metanephrines sadržaj u plazmi se obično određuje nakon dekonyugatsii- stoga pojam „dekonyugirovannye” metanephrines reflektira uglavnom koncentracije njihovih konjugata sa sumpornom kiselinom.
u. Odvojena metanephrines u plazmi. Sadržaj slobodnog metanephrine i normetanephrine je vrlo osjetljiv pokazatelj prisutnosti funkcioniranja feokromocitomi, paraganglia ili njihovih metastaza. Međutim, specifičnost ovog pokazatelja nije visoka. Stoga, povišene razine metanephrines u plazmi povećava samo sumnja na prisutnost aktivnog tumora i zahtijeva daljnja istraživanja, ali je njihova normalna razina funkcioniranja omogućuje isključiti dijagnoze feokromocitoma.
Određivanje koncentracije slobodnog i metanephrine normetanephrine plazme se koriste u dijagnozi feokromocitomi, posebno kod pacijenata sa sindromom MEN II (metanephrine) ili (Lgi normetanephrine). Normetanephrine razina u plazmi odražava aktivnost chromaffin tijela ili njihovih metastaza. Prosječni sadržaj metanephrines u plazmi kod djece razlikuje od onoga u odraslih. Normetanephrine sadržaj u plazmi obično povećava s vozrastom- povećan u odnosu na „dijete” level norma normetanephrine naći u oko 16% odraslih ( „false positive” rezultati), dok je u studijskim djece takvi rezultati dobiveni su samo u 3% slučajeva. Normetanephrine razine u plazmi ne korelira s krvnim tlakom. Stimulacija ili suprimiraju testovi u takvim slučajevima ne preporučuje.
Ne postoji pokazatelj, apsolutno osjetljiv i specifičan za feokromocitoma. Osjetljivost takav pokazatelj kako se razina metanephrine u urinu, u sporadičnim feokromocitoma je oko 97%. Osjetljivost drugih pokazatelja još below- za noradrenalina u urinu bio je 93% za noradrenalin plazme - 92%, za IUD u urinu - 90%, u plazmi epinefrina - 67%, adrenalina u urinu - 64% za dopamina u plazmi - 63%.
U bolesnika sa zatajenjem bubrega koji su na dijalizi, povećana razina katekolamina u plazmi je nađen u 58%, povišene besplatno metanephrines - 25% i povišene metanephrines dekonyugirovannyh - u 100% slučajeva. To može uzrokovati pogrešan zaključak određivanje kateholamina i njihovih metabolita u plazmi i bolesnika s djelomičnim oštećenjem bubrega: kateholamin sadržaj se povećao s 32% slobodnih metanephrines - 26% i - 50% dekonyugirovannyh predmeta. Dakle, prisutnost feokromocitoma u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom najbolje odražava povećanje razine slobodnih metanephrines u plazmi, ali ovaj lik je nepouzdan.
Sadržaj metanephrines u plazmi i urinu određen je HPLC ili EHD tekućinska kromatografija sa spektrometrijom masa. Ovi pokazatelji s feokromocitoma su osjetljiviji i od određene razine kateholamina.
Pušenje precjenjuje rezultate određivanje slobodnih metanephrines u plazmi. Stoga pacijent zabranjuju pušenje, barem za 4 sata prije uzimanja uzorka krvi. Adrenalin lijekovi otkazati najkasnije 7 dana. Ostale tvari koje iskrivljuju rezultate određivanje slobodnih metanephrines u plazmi su lokalni anestetici, kokainu, učiniti-dokain, halotan, inhibitori MAO i acetaminofen.
Simptomi apstinencije i stres također mogu uzrokovati porast razine slobodnih metanephrines u plazmi. Uzorci krvi za analizu mora se uzeti kroz heparin ispunjen stalnom venski kateter sa pacijenta ležećem položaju.

Kromogranin A serum
HCA određuje imunoradiometrijski metodom. Njegova razina nije uvijek dijagnostička vrijednost, jer je brzo uništava tumorsko tkivo.
Normalno, sadržaj HCA u serumu je minimalan u 8:00 pm i je povećanje u popodnevnim satima, osobito u 11 sati navečer. Prosječna normalni „jutro” razina HCA normalno, prema jednom istraživanju, 43 ng / ml, a u bolesnika podvrgnutih bilateralnu adrenalektomiju - 34 ng / ml. podizanje razine HCA neobične za hipertenziju.
Koncentracija HCA u serumu povećava u većine pacijenata s feokromocitom i korelira s mase tumora. Međutim, u malim tumorima stupanj tog povećanja može biti beznačajan. Razina HCA na serumima je osobito visok u malignom feokromocitoma. Prema jednoj studiji, kod zdravih ljudi u prosjeku svoje razine bio je 48 ng / ml u bolesnika s benignom feokromocitomija - ng 188 / ml, a kod malignog feokromocitoma - 2932 ng / ml.
koncentracija HCA u serumu može se povećati čak i ako su „biokemijski tihi” tumora. Osjetljivosti ovog parametra u pogledu dijagnoze feokromocitomnim bolesnika s normalnom funkcijom bubrega je 83-90%, a specifičnost - 96%. Međutim, s bilo kojim stupnjem bubrežnog indeksa kvara smanjuje pouzdanost budući HCA izlučuje putem bubrega. razina HCA u serumu povećava čak u blagom azotemijom. U normalnom bubrežne funkcije iste visokim razinama u serumu HCA, zajedno s povišenim razinama kateholamina ili metanephrines u urinu i plazmi, je dijagnostički feokromocitoma.

Modul} {direkt4

Sredstva za suzbijanje i poticanje testovi
Test stimulacije glukagona opasnom i više ne radi. Ako ste u nedoumici u dijagnostici feokromocitoma mogu koristiti supresijski test s klonidin. U pravilu, međutim, to nije neobhodimosti- toga, kada je to moguće držati oštar pad krvnog tlaka, a rezultati testova su nepouzdani.
Suđenje s klonidin zahtijeva posebnu pripremu pacijenta. Sva hrana i lijekovi koji mogu utjecati na rezultate, treba podići ovaj tjedan. Od prijema lijekova, kao što su (3-blokatora, tri-ciklički antidepresiv i tiazidnih diuretika, treba dati najmanje 48 sati prije testa. Tijekom noći prije testa ne može jesti i pušiti. Vena je uveden kateter s heparinom i pacijent bi trebao biti u ležećem položaju u cijelom uzorku. nakon 30 minuta nakon uzimanja prvog katetera dio krvi (u EDTA u ohlađenu epruvetu) da se odredi početna koncentracija kateholamina u plazmi. Zatim se pacijentu je dozvoljeno da proguta 0.3 mg klonidin, 2. i 3. Chasa puta uzimanja uzoraka krvi za analizu dijelova smatra normalnim ako je minimalne razine u plazmi noradrenalina .:

1. ne prelazi 500 mg / L;
2. To je manje od 70% od originala.

Međutim, u nekim slučajevima, pacijent je anksioznost uzrokuje povećanu koncentraciju kateholamina, a nedostatak pada nakon primjene klonidin može biti razlog za pretjeran laparotomije.

Ostali laboratorijski studije

1. IUD u mokraći. Dijagnostički Osjetljivost i specifičnost ovog pokazatelja na FJC-hromotsitome ne prelazi 63%. Međutim, u nekim klinikama i dalje definirati IUD (s metanephrine i kreatinina) u dnevnom urinu, dobiti dovoljno pouzdane rezultate. Na sobnoj temperaturi IUD stabilna 5 sutok- ako kasnije analiza pretpostavlja da držite, a zatim urin je dodan 6-normalan HC1. 72 sati prije uzimanja urina pacijent bi trebao prestati uzimati salicilate, kofein, fenotijazini i antihipertenzivi, kao i kava, čaj, čokolada, banane i vanilije. Normalno CGO razine u mokraći ovisi o dobi.
2. renin aktivnost u plazmi (PRA). Kada ATM feokromocitoma uglavnom povećava (ili barem ne smanjuje) u kateholamina stimuliraju izlučivanje renina bubrezima. Osim toga, neki tumori izlučuju se renin.
3. Druge studije. Bolesnici s feokromocitoma leukocitoza se često nalaze s povećanjem apsolutnog broja neutrofila (do 23.600 / l). Ponekad pokazala izrazitu eozinofiliju. Oko 35% slučajeva otkriti hiperglikemije, ali jasno je dijabetes rijetko. U nekih bolesnika, povećana brzina sedimentacije eritrocita. Tipično se odvija giperkal tsiemiya induciranih koštane metastaze tumora ili njegova PTGPP izlučivanje. Ektopično izlučivanje eritropoetina može uzrokovati policitemija.

Čimbenici koji iskrivljuju rezultate biokemijskih studija u feokromocitoma
Sadržaj kateholamina i metanephrine u urinu i plazmi može se odrediti različitim metodama (sa odgovarajućim internih standarda). Trenutno, najčešće korišten HPLC EHD. U rezultatima dobivenih ovom metodom, utječe mnogo lijekova i hrane koja mijenjaju oblik vrhova u kromatogramu. Materijal za analizu kako bi se bolje mete u posebnim laboratorijima koji imaju potrebnu opremu i iskustvo.

tvari
Određene neprozirna sredstva, uključujući i one koji sadrže atsetrizoat ili meglumin diatrizoat (renografin, kardiografija, urografin et al.), Rezultati podcijeniti određivanje metanephrine u urinu, a njihov učinak traje do 12 sati. Međutim, natrij diatrizoat lišen takvog učinka, te da ih treba koristiti s CT prije metanephrines definiciji.

hrana
Neke namirnice iskriviti rezultate određivanja kateholamina i metanephrines čak najnovije metode HPLC EHD. Kava (uključujući i kofeina) sadržavati tvari koje se mogu pretvoriti u metabolit kateholamina (dehidro-kafeinska kiselina) i daje nepoznate pikove u kromatogramu. Kofein inhibira djelovanje adenozina, jedan od učinaka koji se sastoji u suzbijanju izlučivanja kateholamina. Često konzumacija kofeina velikim količinama uzrokuje proizvodnju noradrenalina kronične povećanje i povećava tlak u prosjeku od 4 mm Hg. Čl. Banane sadrže mnogo tirozina, koji se nalazi u središnjem živčanom sustavu se može prevesti u dopamina i posljednji - u adrenalina i noradrenalina. Papar je prisutan W-metoksi-4-hidroksibenzilamin (MGBA) koja uzrokuje rezultate određivanja metanephrines neke metode.

bolest
Proizvodnja kateholamina i metanephrines povećava s bilo teškog stresa. U bubrežnom insuficijencijom, izlučivanje tih spojeva smanjuje urin.

Diferencijalna dijagnoza feokromocitoma

Manifestacije feokromocitomi su vrlo raznoliki da kada diferencijalna dijagnoza treba isključiti mnoge bolesti i stanja. Hipertenzivna bolest srca se širi vrlo široko, a da istraži sve bolesnike s povišenim krvnim tlakom feokromocitoma na nemoguće. Međutim, takve studije su potrebne kod svih bolesnika s krvnim tlakom iznad 180 mm Hg, i u svim slučajevima hipertenzije u prisutnosti jedne od slijedećih simptoma: glavobolja, lupanja srca, znojenja napada ili neobjašnjen grčeve bol u trbuhu i prsima.
Akutno javlja anksioznost (panika) stanje može biti popraćena tahikardija, otežano disanje i prsima nemir, tj. E. Simptomi karakteristika feokromocitoma, Međutim, napad panike često prethodi socijalnim konflikty- pacijenti osjećaju iscrpljene više od 2 sata nakon napada, žive u stalnom strahu od sljedećeg napadaja i često mijenjaju svoje ponašanje, tražeći da se izbjegne izazivanje napada situacije.
renalnu arterijsku stenozu, bubrežne bolesti i parenhimske dovode do pojačanog izlučivanja renina i jako povišeni tlak, Međutim, visoke razine renina u serumu ne isključuje feokromocitoma, jer potiče izlučivanje katekolamina i pheochromocytoma može sama ektopikalno luče renina. Osim toga, velike feokromocitoma i paraganglioma, razvoj bubrega blizini vrata mogu stisnuti bubrežne arterije, što uzrokuje istodobno renovaskularne hipertenzije.
Hipogonadizam, i žene i muškarci, u pratnji vazomotorne nestabilnosti, a njegovi manifestacije (ispiranje, znojenje i lupanje srca) mogu oponašati simptome feokromocitoma. Tajni uzimanje određenih lijekova može uzrokovati lažne simptome feokromocitoma. netolerancije topline, znojenje, brzina otkucaja srca i krvni tlak s sistolički povećanjem impuls tlaka obilježje hipertireoze. Tijekom djeluje od karcinoidnih bolesti javljaju valunge, ali bljedilo, povišen krvni tlak, lupanje srca ili znojenje su obično odsutni.
Diferencijalna dijagnoza također treba uključivati ​​i mogućnost intrakranijalnog patologije, preeklampsije-eklampsija, učinci su klonidin ili uzimaju MAO inhibitora, srčane aritmije, nestabilne angine, hipoglikemije, kardiovaskularnih ili hortonovskoy glavobolje, diencephalic epilepsije, mastocitoze, akutna intermitentna porfirije, trovanja olovom, encefalitis i tabid kriza. Povišeni krvni tlak može biti posljedica opstruktivnih apneja za vrijeme sne- ponovio napadaje hipoksije s čestim noćni poticaja alarmantno može poboljšati lučenje kateholamina, posebno adrenalina i utvrđivanje povećati izlučivanje.
Djeluje od visokog krvnog tlaka se promatraju u rodonalgia, ali to je u pratnji nalet krvi u licu i nogama, dok je u feokromocitoma lice tijekom napada blijedi. Rodonalgia popraćena bolnim eritema i oticanje nogu koje se uklanjaju led zavoji koji je neobično feokromocitoma.
Neki bolesnici povremeno imaju neobične simptome, u pratnji povećanje krvnog tlaka. U tim slučajevima, kada je tlak u trenutku takve napade ne povećava, prisutnost feokromocitoma je malo vjerojatno.
Feohromotsitome često imaju bolove u trbuhu i povraćanje, koji se može zamijeniti sa simptomima akutnog abdomena, posebno u prisustvu leukocitoza i groznice. U takvim slučajevima je prikazano u trbuhu CT, koji je, u pravilu, može otkriti feokromocitoma ili paraganglia. Međutim, čak i sa ovom studijskom feokromocitoma i perirenal paraganglia može zamijeniti s rakom bubrega. Velika lijevo-sided pheochromocytoma je često teško razlikovati od repa raka gušterače.
sympathicoblastoma - to je drugi najveći zla kvalitete čvrstih tumora naći u djece. Oni mogu razviti u nadbubrežne žlijezde, bilo simpatičkih živaca ganglije blizu vrata maternice ili torakalne kralježnice i zdjelice, te metastaziraju na kosti, limfnih čvorova, jetre i kože. Kutani metastaze pojavljuju više plavkasto nodula, za koje takvi pacijenti dali nadimak „pita od borovnica.” Ako se ti čvorovi trljati, oni okrenuti bijelo, a oko njih su crvene felge. Neuroblastoma obično manifestira boli i MR često imaju neku vrstu budaletina ispupčenja. izlučivanjem katekolamina povećava oko 85% bolesne djece, ali ne i u onoj mjeri u kojoj se izazvati hipertenzije ili karakteristiku feokromocitomnim napadaja. neuroblastoma akumuliraju ¹²³I-MYBG, ali oni mogu razlikovati od chromaffin tijelu kliničkih i histoloških značajki.

Video: Biokemijska analiza krvi u životinja