Liječenje prodoran trbušne rane

Priprema ranjenih u želucu za rad, u osnovi svodi na uklanjanje njega iz šoka (mir, toplinu, transfuzije krvi) - ako je ovo, nakon svih manipulacija, sat i pol ranjenih ne dolazi iz šoka, ali budući da je ozljeda nije bilo dugo, to će biti pogreška ga odmah upisati u kategoriji operirati: neke od tih ozljeda će sigurno biti predmet kirurško liječenje (po mogućnosti pod lokalnom anestezijom), kao što su neki od njih su dosta u kojoj se nalazi unutarnje krvarenje.

Odbacujući rad tih ozljeda, kirurzi bi tešku grešku osuđeni na sigurnu smrt onih koji su, možda, mogao spasiti operaciju. Dijagnoza tih naboja slučajevima može biti olakšana proizvodnja ponovno određivanje hemoglobina krvi: raste pad hemoglobina je više objektivan i uvjerljiv pokazatelj prisutnosti trajnog krvarenja, nego samo pogoršanje podaci impulsa koji, usput rečeno, može ovisiti o mnogim čimbenicima (šok, intoksikacije, zatajenje srca i tako dalje. str.).

Prepreka za pogon služi samo iznimno teškog stanja ranjenog s velikom vremenskom rasponu od trenutka ozljede (više od 24 sati) se obično ne prenosi na ranjenog rad.&emsp-

Operacija nije prikazana iu onim slučajevima u kojima su kroz taj isti vremenski period (više od 24 sati nakon ranjavanja) ranjen je u prilično dobrom stanju bez znakova veći peritonitisa. U takvoj situaciji, najprikladnija je „temporizing s nožem u ruci,” - .. Tj uporni konzervativno liječenje (kao što je operiran), ali uz stalnu spremnost da se umiješa kirurg tamo su komplikacije koje zahtijevaju kirurško liječenje.

Opća pravila zahtijevaju kirurške intervencije u ranama trbuha, lijepo prikazani u udžbenicima o vojnom operacijom, posebice, MN Ahugina, a na njih se neće zaustaviti.

Obraćam tehnici operacije prodoran trbušne ozljede.

Trbuh obično otkriva veliki rez u sredini.

Glavni, na kojoj konvergiraju svi autori - je maksimalan rad konzervatizam.

Uvijek je bolje da šivanje više naći u malim ili velikim crijeva rupa nego posegnuti za njihovu resekcije. Nemojte se krivo podsjetiti da su velike uzdužne nedostatke crijeva ili na suprotnoj strani od bočnog bryzhzheyki ne predstavljaju potpuni resekciju debelog crijeva. U takvim slučajevima, trebali biste pokušati napraviti klina resekciju crijeva, uz zadržavanje bryzhzheechnuyu dio s bryzhzheykoy i šivati ​​na kvar u poprečnom smjeru debelog osi. Postoperativna Naravno s takvim zahvatima značajno glatko nego nakon potpune resekcije. Međutim, ako je ona neizbježna, bolje je napraviti jedan veliki resekcija od dva mala.

Kad rana parenhima organa - defekt u jetri i omentuma priključiti ushivaetsya- znatniji poremećaj slezene koja zahtijeva njegovo uklanjanje, kako bi se izbjeglo ponavlja, obično pravni, krvarenje.

U pravilu, sve manipulacije s operacijama u trbušnoj šupljini treba biti nježan i oprezan hemostaza. Nalazi u trbušnu šupljinu krvi mora biti u potpunosti uklonjena blagim gaza za sušenje. Uklanjanje tekućih sadržaj trbušne šupljine se najbolje postiže primjenom aspiratora koji, usput rečeno, nije u alatu postavlja MSP i BCP.

Stoga pozdravljamo inicijativu dr Kolodkina da sam osmišljen takav uređaj iz kutije za streljivo. No, čini mi se da je u vojnom smislu je bolje da nemaju struje električne energije, i iz ruku pogona. Značaj takvog aspiratora je ogroman.

Pitanje uporabe sulfa lijekova u operacijama za prodoran trbušne rane je bio naš predmet posebne studije (vidi. Članak potpukovnik m / s A. Gurevich i sur. U „Proceedings of prvom sastanku Volkhov prednji kirurga”).

Dojam da su operacije u trbušnoj šupljini sprej 10-15 grama streptotsida neposredno prije zatvaranja potpuno sama opravdana u smislu neposredne rezultate. Naglašavamo da je potrebno prskati streptocid tanki sloj (u tu svrhu moguće je koristiti različite vrste upuhivanje), ali ne možete sipati svoju veliku masu na jednom mjestu, jer to nije tako ravnodušan prema tkivima. dogodilo se da ćemo vidjeti na obdukciji, da pored razredi streptotsida crijeva ozbiljnim poklopac ponekad u stanju nekroze, a tu je veliki broj priraslica u krug. U tom smislu imamo hipotezu da je značajan broj slučajeva postoperativnih prepreka može biti isporučen u vezi ne samo sa nesavršenim uklanjanje trbušne krvne šupljine i effused crijevnog sadržaja, ali i uz oštećenje serozna cover crijeva, koja se javlja pod utjecajem uveden u sulfa lijekovi peritonejsku šupljinu.

Često se pitao da li zatvoriti trbuh zategnut ili ocijedi koristite tampone.

Tu ne može biti standardni.

Ako je cijela operacija je glatko, ako je slučaj trbušne rane svježe, crijeva sve sašivena, hemostaza pedantan i krv iz trbušne šupljine je uklonjena, slobodno trbušne šupljine je pronađena velika količina crijevnog sadržaja, dakle, u ovom slučaju, operacija bi trebala biti završena u šuplje šav trbušne šupljine.

Ako je, međutim, budući da je ozljeda na operaciju prešla je dug period i ako postoji značajna oštećenja na debelom crijevu, posebno u području slijepog crijeva, uzlazni vatra dolje njegovi odjeli, onda je to ranjeni imaju tendenciju da vole završiti rad s tampona.

Preporučujemo da ne izlazne jastučići preko odjeljka operacije (središnji), A putem opcijskog na bočnoj površini trbuha (kao što su Mac-Burneevskogo) što je moguće bliže mjestu najvećeg razaranja trbušne šupljine. Ponekad je prikladno koristiti za ovu svrhu ulaz ili izlaz panevym rupu.

dva ili tri tanke trake od gaze koja se unosi umjesto jednog velikog jedan. Preporučujemo dobro navlažiti brisevi Vishnevsky mast i onda ih lagano pritisnuti. Takve tamponi ne nabubri i zato imaju izvrsne isušivanje svojstva za dugo vremena ostati baktericidno (bez zaraze stranih tijela) i ne uzrokuju pritisak čireve na zidovima crijeva.

Čini nam se da su prigovori na korištenje tampona u tim okolnostima u sustavu, koje nudimo ih koristiti - nije dobro utemeljena. ti prigovori svode se na dvije točke:

1. Na kraju zbijeno trbušne peritoneum je lakše nositi se s infekcijom.

2. Oko tampon formiran odlaganje fibrina, a on više nije jednaka za odvod trbušne šupljine.

Obje su istinite.

Ali ako slijedimo naše ranjene sa tampona, to je lako vidjeti kako je prvi dan nakon operacije, sve zavoj dobiva mokro seropurulent, često jako mirisna tekućina. To dokazuje da je u prvih nekoliko sati nakon operacije, posebno važan za ranjenike, mnogi od toksina, umjesto sisa i uzimajući u krv, prikazan je u povez.

Sljedećeg dana, u stvari, zavoj je gotovo suha, jer kao rezultat stvaranja fibrinoznim overlay jastučići u trbušnoj šupljini su izolirani. Do tog vremena, cijela trbušne šupljine nakon delimitacije tampona je u osnovi isti uvjeti kao u početku zatvoreni.

Dakle, tampon-mozgova „aktivno radi” samo nekoliko sati, ali s vremena na vrijeme, što je posebno važno u životu ranjenih: u teškim slučajevima, do eksudata ima tekuću konzistenciju i omogućuje drenažu, peritoneum je još uvijek dobro kratko gdje infektsiey- ona nosi s njom i odvod postaje suvišan, a zatim promijeniti i priroda eksudata, - on postaje fibrinozan i izolata drenaža. Ako pogledamo krivulju smrti nakon operacije, vidimo njezine dva kraka: jedan odgovara prva dva dana nakon operacije (šok, trovanje), a drugi - za razdoblje od 4-6 dana (smrt od peritonitisa). U tim slučajevima koristimo za odvodnju gazu natopljenu uljem balsamico emulzija, smatramo da je prikladno i korisno. Naglašavamo da je impregniran mast, nije suha, suha gaza, apsorbira gnoj, i sama postaje izvor toksičnosti i nadraženosti peritoneuma.

Govoreći o komplikacijama, želim reći ovdje o postoperativnom eventeratsii.

Za njegove prevencije je od velike važnosti njegu zatvara prvi sloj trbušne stijenke - peritoneum i fascije. Često uboda je vrlo jednostavan, ali ponekad čak i potpuno opuštanje mišića zbog jakog oticanja crijeva može biti teško učiniti. A onda možemo vidjeti kako kirurg šavovima, tvrdi vezanje svaki od njih pojedinačno, a gdje je suza nit i tkiva.

Ovdje možete navesti u jednom trenutku, što ga čini lako i jednostavno za zašiti trbušni zid.

Uzmite širok gaze tkanina, omotane u dva sloya- obuhvatila sve viri iz unutrašnjosti trbušne šupljine. Rubovi gaze dva do tri centimetra ispod nasrtati abdominalni rez prednost, onda je prvi red šavova primjenjuje kroz peritoneum i pojas, tijekom rane bez njih resanja. Kirurg tada počinje učvrstiti prvi gornji šav. U ovom trenutku, pomoćnik s lijeve strane ubacuje dio druge teme, čime se smanjuje rubove rane (vidi. Sl. 1).

Kao što je zatvaranje gaza tkiva postupno se proteže kirurški ranu. Sve to tehnika omogućuje da se lako nositi najsloženije slučajeve.

Koža mi imamo, kao u pravilu, zašiti, umetanja pod cijelom dužinom rane tanka traka od gaze, jako natopljena naša mast, koja se uklanja na 5-6 dana.

Mi osobno uvijek učiniti i preporučiti isto drugima. Doktor Škłoŭ prikupljeni materijal na postoperativni eventeratsiyam i pokazala da je u nezashitoy kože eventeratsiya sastali su se u 16% operiranih slučajeva, a kad ušivenim kožu - samo u 3,4% slučajeva. Brojke govore same za sebe.

Skrećemo pozornost na činjenicu da su ranjenici radile za prodoran rana abdomena, na ušivenim rez u svakom slučaju ne bi trebalo biti učinjeno naljepnicu. Dakle, morate poviješ ranjenika trbuh širok zavoj - i to ne samo neposredno nakon operacije, a posebno za vrijeme evakuacije. Ponekad se pitam, kad iskusni kirurg uklanjanjem 8-og dana šavovima, onda evakuirati ranjenike iz takve male naljepnice MSP na 20-30 km na neravnom putu prema sljedećoj fazi evakuacije. Rezultat je niz komplikacija.

To je sve više iznenađujuće kada se smatra da ni u stare dane ruski kočijaša znao čvrsto resanja želudac mu široke pojaseve, oni bi se zaštitili od prekomjerne vibracije.

Obraćam se važnom pitanju odabiru metoda anestezije i trajanja operacije. 

Nema apsolutno fer točke gledišta, da je operacija u prodire trbušne rane treba u najkraćem srok- u prosjeku oko sat i pol. Ako je operacija odgođena za dugo vremena, ranjene, obično umire. Bez osporava činjenicu da, kao takva, uvjereni smo da u većini tih slučajeva, ranjene ne umiru toliko od operacije, ali s općom anestezijom. Ovdje se čini prikladno prisjetiti se razmišljanja jednog velikog francuskog kirurg, koji je napisao: „Kada radite u općoj anesteziji, to je uvijek na stolu imate dva pacijenta: onaj koji je došao k vama s bolešću o kojoj se bavite operatsiyu- i drugi, koji vas on je i sam bolestan tako što mu anesteziju. " Prema našem mišljenju, „drugi pacijent” s prodornom ozljede abdomena može donijeti kirurg više od „prve” često. To je sve vjerojatnije da je gledanje operacije koje se izvode pod lokalnom anestezijom, bili smo u mogućnosti kako bi bili sigurni da su operacije je trajala čak i za 2-2½- sati često daje povoljan ishod.

Stoga je jedan od najvažnijih čimbenika u smanjenju postotka postoperativni mortaliteta u ranjenika s prodoran trbušne ozljede, je pravi izbor metoda anestezije.

Najbolji način anestezije u prodoran rana abdomena, vjerujemo lokalne infiltracije anesteziju u maniri puzanje infiltracije.

Autor je osobno učinio oko 200 operacija u prodire trbušne rane samo pod lokalnom anestezijom, on nikada nije bio prisiljen posegnuti za opću anesteziju jer anestezija je uvijek polnoy- postoperativni mortalitet nije veća od 38%.

Prigovori protiv uporabom lokalne anestezije u vojnim operacijama u području kada je želudac je puno. Mi smo na njih neće zaustaviti. Dovoljno je reći da je jedina stvarna zapreka za korištenje takvih anestezije, na prednjoj strani je nemogućnost liječnika da to učini. Ne znamo kirurgu, koji smo prethodno naučili proizvoditi lokalnu anesteziju za abdominalnu kirurgiju, a tko bi onda upravljati pomoću bilo koje druge vrste anestezije. Naravno, ako je kirurg nije u mogućnosti to učiniti u lokalnoj anesteziji, dužan je obaviti operaciju pomoću opću anesteziju, najbolje je bitno. Na taj način on će donijeti olakšanje za ranjenika, a neće ugroziti našu metodu. 

Nećemo ostati ovdje o načinu lokalnom anestezijom procesom puzanje infiltracije u prodorne rane trbuha, kao što je navedeno u poglavlju o lokalnom anestezijom.

Čini nam se da je operacija u prodoran rane trbuha za kirurga upoznat s trbušne operacije miru, ne bi trebao predstavljati nikakve teškoće. Iznimka može biti kombinirana ozljeda prsa i trbuh s ranom dijafragme, trbušne šupljine i retroperitonealne prostora (bubrega, mokraćnog mjehura, rak debelog extraperitoneal odjel), kao i u slučaju ozljeda eventeratsiey.

Dopustimo da nas napraviti neke komentare na ovom dijelu. Ljudi često pitaju: „Što ako je kombinirana ozljeda prsnog koša i trbuha? Gdje za početak rada: da li s prsa ili abdomena pneumotoraks.

Čini se da u slučajevima gdje je otvorena pneumotoraks, rad bi trebao početi s zatvaranjem. Postavlja se drugo pitanje - gdje je bolje zašiti otvor. Nema sumnje, šavovi na oštećenja na dijafragmu više lako iz trbušne šupljine, osim za one slučajeve gdje je kvar koji se nalaze u neposrednoj blizini bočnoj površini prsa, a na pneumotoraks rane jaz.

To je osobito potrebno uzeti u obzir u odnosu na desnoj polovici dijafragme, gdje je pristup do nje na dijelu trbuha se blokiran od strane jetre. Podsjetimo ovdje da je lijeva polovica jetre mogu biti savršeno mobilizirani za pristup blende iz trbušne šupljine kroz rez lijeve koronarne ligament jetre.

Šavova na dijafragmu treba primijeniti vrlo pažljivo. Ostatak rada obavlja se kao i obično, ovisno o uništavanju trbušne dimenzije šupljine. Te ozljede su obično Postoperativni tijek je vrlo teška, a oni zahtijevaju posebno dobar postoperativni njegu.

Često možete upoznati s kombiniranim ozljede trbuha i uništavanje bubrega. Ovdje moramo imati na umu da je bubreg tako općenito treba ukloniti iz trbušne šupljine. Parijetalni peritoneum bi trebao biti, koliko je to moguće, sašivena i bubrega krevet u retroperitonealnog prostora treba isprazniti sa strane. Preporučujemo za odvod gazu namočenu u oko. Da biste to učinili, prije umreživanje, peritoneum pod bubrega counteropening radi krevet, unoseći u nju (iz želuca) s našim masti tampona, koji izlazi kroz rupu napravio na donji dio leđa.

Tijekom svog kirurškog aktivnosti nemamo vremena da bi takva operacija, od kojih je većina završila sretno.

Nemamo čelika boraviti na njemu, ako NE slučaj, svjedok koji mi se dogodilo da se ne tako davno.

U radnoj prostoriji u malim i srednjim poduzećima sam operiran na prodorne rane na trbuhu. Pored mene na drugom stolu održana je još jednu operaciju za prostrijelne rane tankih crijeva i bubrega, u pratnji velikog retroperitonealnog hematoma. Bubrega i sama bila podijeljena gotovo na pola, i djeluje na kirurg me pitao za savjet o tome kako to učiniti. Makni se od mene pristajete na uklanjanje bubrega, on ga je pozvao da pomogne urologa, profesor jedan od kapitalnih bolnicama. Biti siguran u sudbinu ranjenika, otišao sam sa svojom rada. Nakon što je diplomirao, otišao sam do obližnjeg stola, a na njegovo iznenađenje vidio je da je „urolog” i „Kirurg” bili zauzeti s uklanjanjem bubrega od već proizvela drugu, bočno, rezati. Kad sam pitao zašto se nije dala bubreg uklonjen iz trbušne šupljine, dobio sam ovaj odgovor: „Dakle, profesor, to je više prikladan za uklanjanje. I još uvijek je potrebno da se ocijedi retroperitonealni prostor-pa smo odlučili učiniti, kao što je uobičajeno. " A da umjesto jedne operacije, ranjeni su se preselili dvije, očito, mislio nitko!

Često tu se kombiniraju ozljeda trbuha i mjehura. Ovdje je potrebno, ako je moguće, zatvorite manu u zidu mokraćnog puzyrya- pažljivo šivati ​​peritoneum pokriva mokraćnog mjehura, a zatim, nakon završetka operacije u trbušnoj šupljini i zatvaranja čvrsto, staviti na mjehura suprapubičnom fistule.

Željeli bismo preporučili u slučaju ozljede stražnji zid mjehura i područje trokuta (koji predstavlja velike poteškoće zatvoriti kvar u smislu pristupa tome) biti ograničena na vojne četvrti prekriti suprapubičnom fistula, nakon što je učinio prst tunele u tkivu od strane mjehura u savum Retzii i umetanjem da gaze odvode, natopljena našim emulzija masti.

U tom stanju, ranjenima je prenosiv i može biti evakuirani na pozornici, gdje će nastupiti s kvalificiranim urološki istraživanja i operativne priručnik. Ova tehnika puta mene i moje drugove spasio u slučajevima opsežnog razaranja baze mokraćnog mjehura (nekad čak i ako u pratnji odreda mokraćovoda, nedijagnosticiran nas na operatsii- kada takav zahvat je izbjegnuta mokraćnog infiltraciju i ranjenici stigli na sljedeću fazu u dobrom stanju, s naglaskom na urina kroz odvodnu cijev i kroz tampon oblikovanog oko strane mjehura, urinarna fistule).

To ne znači da smo, na bilo koji način, kampanja za, a ne da zašiti rane mjehura. Gdje to moguće, bez velikih dodatnih ozljeda, postoji potreba za napraviti.

Pozivajući debelog crijeva rana, treba napomenuti da su ispunjeni poteškoće za kirurške intervencije, uglavnom, nedostaci, koji se nalazi u odjelu retroperitonealnog uzlaznom i debelog crijeva, te u donjem rektum.

Obično u ovom mjestu postoji ulaz ili izlaz otvaranje projektila ranjavanja. Potrebno je široko rezati ranu, kako bi se oslobodili površinu ozlijeđenog retroperitonealnog debelog crijeva za mnogo više od samog kvara. Zatim sam defekt u crijevima treba zatvoriti dvostrukim redom šav (prvi - žica, drugi - svila). Zatim morate napraviti pažljivu isjecanje uništenog tkiva trbušnog zida i pouzdan postupak hemostaze sve površine rane (uključujući retroperitonealnog cijelom golom dijelu crijevni zid u šava području i na svojoj periferiji) 96º- alkohol za dvije ili tri minute zatamponirovav rane natopljenom u alkoholu marley- i, na kraju, nekoliko šavova na određenoj udaljenosti od crijeva u mišiće crijeva da fiksira kao što je prikazano na slici (vidi. sl. 2).

Nakon toga, cijela rana šupljina priključiti gaze, teško natopljene masti Vishnevsky. Od trećeg dana, brisevi navlaženom alkoholom, te u intervalima između špricu ubrizgava određenu količinu naše mast. To je učinjeno do tada, sve dok konačno, na 7-9 dana tamponi ne otići od sebe, bez ikakvog napora. Cijela površina rane ovaj put prekriven sočne granulata, koji je u nekim slučajevima već zatvoren kishku- naknadno ožiljke od mišića dovodi do potpunog oporavka. Rana nakon uklanjanja prve tampon ispere s vodikovim peroksidom, temeljito osuši i ponovno ispunjena mast uticanja, gaze.

U nekim slučajevima, granulacija nije vrijeme da rastu u crijevima, a šavovi su izrezali. Postoji svibanj biti fekalne fistula, koja se provodi na isti način, s masti je tamponami-, u pravilu, onda je zatvoren, bez dodatnih operacija bila.

Rane sigmoidalne i rektuma u gornjim dijelovima su radile kao opće pravilo (šavovi defekt ili resekcija). 

Ozljede donjeg rektuma na svojoj granici s retroperitonealnog dijelom uvijek predstavljaju velike teškoće za kirurške intervencije. Tu su najbolje odmah prijaviti fekalne fistula na sigma i nakon abdominalne zatvaranja, obično izložiti otvor crijeva po sekciji prepone, ako je potrebno, uklanjajući tako trtica. Rupa u crijevu sašivena dvaju nizova šavova, rana tretira s alkoholom i labavo priključiti gazom namočenom u našem mast. Osobito je potrebno temeljito isprazniti zdjelice tkiva. U niskim strane i rana rektuma ponekad ne mogu ukloniti trtica, pristupa putem paralelnih stijenki crijeva lučnih rezova.

Vishnevsky AA

Napomene vojne operacije

Dijelite na društvenim mrežama: