Moguće poslijeoperacijske komplikacije u operacije žučnog trakta

Video: ERCP EPST metoda sastajalište stenta zajednički žučnog kanala

U posljednjih nekoliko godina, paralelno s povećanjem učestalosti Kolecistitis povećan broj operacija na bilijarnog trakta, a povećana učestalost komplikacija [KS Zhitnikova et al., 1987-OB Milon et al., 1990 AL. Movchun et al., 1998].

To je olakšana zbog nedostatka kirurškog pristupa, nedostatak iskustva kirurga koji obavlja operacije na bilijarnog trakta, nepoznavanje osnovnih mogućnosti i mogućih abnormalnosti važnih anatomskih struktura u području jetre i vrata pechenochnoduodenalnoy ligamenata, nepažnje i tehničkih pogrešaka [O. Milon et al., 1990].

Komplikacije najčešće (50-60%) razvija zbog raznih dijagnostičkih, taktičkih i tehničkih pogrešaka [BV Petrovsky et al., 1980 i dr.]. Često označena jatrogene oštećenje žučnih putova, koje su uočene kao u složenim operacijama izvode normalno kvalificiranih kirurga i kod običnog kolecistektomije. Najčešće su zbog podcjenjivanja situacije, žurbi, tehničkih pogrešaka, i tako dalje. [EI Halperin et al., 1998].

Komplikacije relativno često opažene u TC. Učestalost komplikacija i neželjenih ishoda liječenja OX u velikoj mjeri ovisi o dužini hospitalizacije pacijenata [R.A. Nihinson et al, 1985.]. Kasno hospitalizacija u ove bolesti je 62,9% [AI Krakow i sur., 1985-OS Kochnev et al., 1987]. To je prvenstveno zbog nepravodobno prenosivost pacijenata za medicinsku pomoć, taktičkoj (19,4%) i dijagnostičkih pogrešaka od strane zdravstvenih radnika u prehospitalnom fazi.

Kasno liječi u bolnicama su obično oni pojedinci koji pate od dugih napadaje boli u desnom gornjem kvadrantu, te su se navikli na samo-liječiti. U skupini pacijenata mrtvih čine 82,9%, više od 5 godina pate od GSD komplicirana choledocholithiasis (42,3%), 37,8% (XX), gnojni kolangitis (11,2%) [R. Nihinson et al., 1985]. Nedvojbeno važnost za negativnog ishoda koji su identificirani u bolesnika klinički ili obdukcije komorbiditet i dijagnostičkih pogrešaka.

U analizi postoperativnih komplikacija je saznao da su glavni razlozi koji doprinose nastanku, osim taktičkih i tehničkih pogrešaka su napredovanje osnovne bolesti, funkcionalni kvar sustava pružaju homeostazu, ili neodgovarajuće ispravljanje tih poremećaja i drugih.

Ovisno o podrijetlu svih komplikacija mogu se grupirati na sljedeći način [M. Zelena i sur, 1987] .:
1) koji proizlaze iz progresije predmetnog upalnog procesa (intraoperativna neadekvatna sanitarni);
2) kao funkcionalnu neuspjeh različitih organa i sustava zbog svoje otrovne ili infektivnim lezije;
3) povezan s udubljenjem popratni somatskih patologii- 4) jatrogeničkih komplikacija. Uzroci postoperativnih komplikacija, puno.

To uključuje sljedeće:

1. Tehnički nedostaci u radu, uključujući:
a) propuštanje žučne iz žučnog mjehura kreveta, pražnjenje trbušne šupljine nedostatak;
b) neadekvatna hemostazu;
c) neuspjeh ligature PP;
d) neuspjeh BZP;
d) podvezivanja OVC;
e) ozljeda CBD.

2. Taktičke greške s kolecistektomije, uključujući:
a) bruto manipulacije infiltracije;
b) rezidualni zajednički žučovoda kamen, kombinacija tehničkih taktiÀkih pogreške, CBD i drugi. [KI Mishkin et al., 1986]. Stopa komplikacija uglavnom ovisi o stupnju kirurške intervencije, kao i stupanj vospalitelno-inflitrativni promjena u žučni mjehur i holetsistogepatoduodenalnoy zoni.

Nakon operacije, žuči relativno često označene krvarenje, koje su glavni izvori mokraćnog mjehura arterije [NP Ba-Chan et al., 1976] i jetre žučni mjehur ležaj [IM Matyashin et al., 1980 i dr.]. U prvom slučaju, uzrok krvarenja je nedovoljno čvrst podvezivanje žila, pogotovo kad se podvezivanje arterije povezana zajedno i PP. To može doprinijeti prisutnost priraslica i drugih tehničkih poteškoća. Kako bi spriječili komplikacije, preporučljivo je da haljina odvojeno cistične arterije i kanal sa šavovima (bez probijanje arteriju).

Krvarenje iz žučnog mjehura krevetu rijetko se promatra. Najčešće to nije jaka, i krv izlije kroz odvod. Krvarenje se zaustavlja spontano bez posljedica. Relativno značajna krvarenja iz kreveta događa kada nepouzdani hemostaza i šivanja loš krevet, kao i tehničke poteškoće povezane s anatomskog položaja žučni mjehur. Vrlo važan čimbenik pojave krvarenja iz kreveta, - smanjenje zgrušavanja krvi, zbog duljeg žutica [LS Zhuravsky, OB 1974- Milon i sur., 1990. CA. Kasumyan et al., 1999].

Zaustavljanje krvarenja iz žučnog mjehura kreveta se provodi različitim metodama :. elektrokoagulacije, šavovi krvarenja stranice itd Nekoliko autora [O. Milon et al., 1990] je razvijen i primijenjena u postupku mišića brtvljenja upotrebom bezigličnog injektora i tamponski okrugli ligament jetru [KD. Toskin, VV Zebrowski, 1990]. Međutim, to je secirao između dvije ligature oko pupka i iskoristiti u razini vrata. Veličina ležaj koagulirana koristeći elektrokauterizacija, veći krvarenje posude Z šivane uboda. Zatim mobilizirani dio kruga paket složen u kutiji.

Žica nit kontinuirano ležaj s jetre je probušena na najnižoj točki, a zatim se ležaj okruglog twining šav šavom prvi navoj na jednom kraju, a zatim na drugi, kao što su uvezivanje cipele. Istovremeno vuče na oba kraja nit i vezali ga tamponada postići gustu krevet okrugli ligament. Otprilike isti način uhićenje krvarenje iz drugih relativno plitkog oštećenja jetre.

Većina hirurugov za jetru tamponada rane i kako bi se spriječilo njegovo izrastanje s povezima rubovi pomoću pramen omentuma na nozi. U ponovljenim krvarenja iz dubokih pauze jetre najpouzdanija metoda resected dio, a često i cijeli režanj jetre [AL. Shalimov et al, 1986]. Ako se takva intervencija nije moguće koristiti gaze tamponada, koja je, na žalost, često nedovoljno [OB Milon et al, 1990].

Najveći broj postoperativnih komplikacija koje se javljaju nakon operacije na baze podataka C choledochotomy i grube manipulacije tijekom alata i žuči studija sustava nakon primjene HDA u slučaju značajnih upalnih inflitrativni promjene u žučnom mjehuru i hepatoduodenal zone [O. Kochnev et al, 1982]. Velika većina komplikacija koje se javljaju tijekom hitne operacije i interno.

Posebnost su operirane bilijarnog trakta, je da oni uvijek imaju skriveni ili prividni povredu jetre [VN Klimov, 1985- H.H. Artemyev PN Napalkov, 1986].

Često uzrokuju komplikacije mogu biti neprimjereni kirurška vodič (neopravdano proširenje). Kliničko iskustvo nas je uvjerio da pacijenti s teškim pojačana bolesti yavivshimisya neposredne uzroke smrti, moguće je ograničiti palijativnu cholecystostomy.

Glavni preduvjeti za komplikacije su: trajanje bolesti i bruto morfološke promjene u gepatopankreatoduodenalnoy području, teške popratne bolesti, kasno traže pacijente za zdravstvenu zaštitu, dijagnostiku grešaka prehospitalnom taktičke pogreške u određivanju vremena za rad i prikladnosti operacije, postoperativne njege progresiju.

Prividna jednostavnost izvršenja kolecistektomije osim anatomskih varijanti također može dovesti do brojnih komplikacija, koja zahtijeva niz ponovljenih laparotomije sa složenim rekonstrukcijama na modificiranim tkivima u aseptičkim uvjetima i slabovidnih [OB Milon et al, 1990 ml. Krasilnikov et al, 1992].

Pri obavljanju kolecistektomija često postoje značajne tehničke poteškoće za koje se također može priznali greške, oštećenog žučnog kanala kralježnica. To je prije svega zbog prolaska velike varijabilnosti cistične i žučnog kanala, kao što je upalna-infiltratavnymi ili ožiljke na vratu žučnog mjehura, jetre i cistična voda dvanaesnika ligamenta oštro mijenjanje topografiju površine u rad [EI Halperin et al, 1998].

Srećom, učestalost ijatrogenu oštećenja glavnog žučovoda ne prelazi I% [CS. Astapenko et al., 1982]. Međutim, kada se smatra da svake godine vrši se priličan broj cholecystectomies, broj pacijenata koji su tijekom ove operacije bio oštećen CBD je prilično broj za build koje treba imati na umu da je pravi broj njih se ne može točno utvrditi.

Iatrogenic oštećenja žučovoda tijekom operacije se ne smatra kobne nesreće, i kao ozbiljan kirurški pogreške [O. Milon et al., 1990]. Većina pogrešaka povezanih s nepravilnom organizacijom rada, nedostatak iskustva kirurga i nepoštovanja tehničkih metoda kako bi se osigurala sigurnost poslovanja, kao i neopravdano odbijanje sveobuhvatna studija intraoperativnog žučovoda [EI Halperin et al., 1998].

Kirurzi često dolazi do pogrešaka zbog lošeg izloženosti zbog pogrešno odabranog reza trbušne stijenke, opuštanje mišića slabe, nedovoljne osvjetljenje kirurškog polja, nedostatak iskusnih kirurga asistenata i žurbi. Zbog nepravilnog djelovanja kirurg može obilježiti podvezivanja PCB ili hepaticocholedochus ozljede žučovoda, „zaboravljeni” kamenje u kanalizaciju, nepravilne odvodnje bilijarnog trakta, koje se odnose driblati žuči u trbušnu šupljinu, i drugi. Navedene komplikacije često nastaju kada cholecystectomies na izvan jetre žučnih vodova nego složenijih intervencija [T. Nillis i sur, 1977].

Tehničke pogreške tijekom cholecystectomies kirurg često je predmet najsloženijih i opasno fazi cholecystectomies, i to:
1) izdvajanja PP i cističnu arterija;
2) odvajanje elemenata vrata žučne jetre;
3) kada je unutarnji odjeljak žučne žučne fistule;
4) naglog zaustavljanja krvarenja [N. Malinovsky et al., 1980].

Kako bi izbjegli pogreške (šteta žučnog sustava) izdvajanje PP, PA i žučnog mjehura u svim slučajevima, posebno u tehnički teško, preporuča se s dna, osobito u prisutnosti vospalitelnoinfiltrativnyh promjena u vrat GB ometa prepoznavanje anatomskih struktura u tom području. Bez negira korisnost ovog vijeća, napominje se da je u svim slučajevima kolecistektomije proizvodimo od dna s velikim oprezom i atraumatsku na temelju njihove anatomije i mogućih anatomskih mogućnosti lokacije i kongenitalne anomalije, kao i povrede topografske anatomskih odnosa s upalnim procesom, što otežava provedbu tog dijela od operacije. U tom smislu, oni autori koji smatraju da je kolecistektomija može se provesti tek nakon identifikacije svih anatomskih struktura.

Kršenje ovog pravila je važan uzrok oštećenja magastralnyh glavnog žučovoda. U nekih bolesnika kanal štete uzrokovane tehničkim greškama, zaustavljanje krvarenja „slijepi”, neuspjeh rasvjete. U takvim okolnostima, preliminarni punkcije i usisavanjem sadržaja prometnoj žučnog mjehura često uvelike olakšati njegovu izolaciju i spriječiti kretanje kamenčićima u zajednički žučovoda lumena [AI Nechay et al, 1998].

Kada tehničke poteškoće ako se ne može točno odrediti žučni mjehur zid, preporuča se otvoriti, ukloniti sadržaj i zid dalje selekcija mjehura proizvesti kontrolirani prst, uvesti u lumen (Slika 22). U ovoj situaciji, ponekad je bolje ostaviti neke od vratne odjela GB, obavljati mukoklaziyu, čine ga šavovi ili privremena vanjska drenaža, što će nastojati u što god je prepoznati i vezati PP, što može dovesti do oštećenja na cijevne elemente jetre i dvanaesnika ligament [O .b. Milon et al., 1990].

Slika 22. Raspodjela DGP pod kontrolom prsta, uvodi u lumenu

Prilikom pokušaja izolirati PP može biti formirana u jetri kanal zid manu do potpunog loma (slika 23). Hepaticocholedochus može prijeći i previše, što je uzeto kao PP, posebno u paralelnom rasporedu (slika 24) i povlačenjem prekomjerne rez u žučni mjehur i pokretne OVC, izbjegava sačmaricu (Slika 25). To se može dogoditi ako je PCB je kratak, a kada je razbijen slučajnim hepaticocholedochus. To nije neuobičajeno LQ pretvara u ožiljak gruda je gotovo u potpunosti lišen lumena, a hepaticocholedochus je upleten u gustim ožiljaka. U takvim slučajevima, samo pažljivim seciranje, mir i smirenost kirurga, te korištenje dijagnostička punkcija biligrafiju može spriječiti oštećenje hepaticocholedochus. Potrebno je strogo poštivati pravilo: nemojte vezati, a ne prijeći bez pazeći na što točno manipulacije su napravili.

Slika 23. Niska stjecište PP i mogućih odnosa između mišićnih slojeva PP i CBD:
i - odvojen mišića futlyar- b - jedan mišić futlyar- - CBD zid oštećenja s jednom slučaju mišića

Slika 24. Ligation CBD i presjek pogrešno shvatiti kao PP, u paralelnom rasporedu od njih i jedan sloj mišića

Slika 25. hepaticocholedochus pogrešno vezao pretjeranog zaoštravanja GB

Posljedice oštećenja bilijarnog trakta je toliko ozbiljna da opravdavaju najrigoroznije mjere za sprečavanje tih komplikacija. Žurba štetno kada se bilo koji rad, a na korak žuči posebno.

Ako ozbiljnost stanja pacijenta prisiljava da kirurg ubrzati završetak rada (u nedostatku sposobnosti da koriste intraoperativni metode istraživanja hepaticocholedochus ili nedovoljno iskustvo operativnog kirurg, naići na nepremostive poteškoće za njega), dopustio mogućnost podjele rada u dvije faze, završivši prvi korak je preusmjeravanje žuč van. Želja da po svaku cijenu da bi radikalna operacija bez kritičkog vrednovanja posebnih uvjeta i realnih mogućnosti kirurg može dovesti do ozbiljnih posljedica. Kao što je s pravom istaknuo B.A.Petrov, tu je i mala tehnička pogreška može dovesti do fatalnog ishoda.

oni mogu biti međusobno povezani (Slika 26), blizina od cistične kanal i pravo jetre i dostupno u ovoj regiji izražen priraslica. Kako bi spriječili ove i druge pogreške zbog brojnih varijanti stjecište PP poželjno je početi izbor na mjestu ispuštanja žuč, a za sumnje na prisutnost mogućih anatomskih varijanti preporučenih za obavljanje operativnog biligrafiju. Anatomski odnosi utvrditi i svaki identificiranje zaseban entitet, to je moguće vezati PP, neki razmak od 5-6 mm od mjesta njegovog dotoka u zajedničkom jetre kanala (CPE).

Slika 26. pogreška vezana cistična i uz desnu jetre kanala

Kada podvezivanja na ušću u kanala ligaturom može povući zajednički žučovoda zid, pri čemu se protok može razviti stenoza. Posebna pozornost je potrebno tijekom manipulacije širokim PP i prisutnost vesico-holedohealnyh fistule između vrata mjehura i CBD, Hartmann i džep CPE [O. Milon et al., 1990]. U nekim slučajevima, fistuloznih otvor može biti velika kamena, tako da se može tolerirati ozbiljnu pogrešku, ako kirurg ne pravodobno potvrđuje ova država će preuzeti prošireni CBD žučni mjehur s velikim kamenom i kolecistektomije proizvesti potpuni križanja hepaticocholedochus (Slika 27).

Slika 27. CBD pogrešna sjecište uzeti za nestale PP

U takvim situacijama često preporuča se izlagati žučnog mjehura, kamenje i ukloniti utvrditi stanje žučovoda, čineći unutrašnjost studija. Kada se kvar nalazi se u blizini zid hepaticocholedochus preporučljivo ukloniti žučni mjehur, osim njegovog dijela koji se nalazi u blizini zajedničke žučovoda, a zatim kroz preostale zidove mjehur za zatvaranje odvod na kvar hepaticocholedochus T-oblika (Slika 28).

Slika 28. Zatvaranje velika mana hepaticocholedochus ostatak dgp

U vesico-holedohealnyh fistula preporučenih u svim slučajevima žučni mjehur exsect udaljenosti od 1-1,5 cm od zida zajedničkog žučovoda, koja je uvelike olakšava zatvaranje ductus nedostatak primjenom kontinuiranog ili čvorne zglobova ili uređaji šavovi NCU [V. Vinogradov et al 1977].

Oštećenje žučnih putova često rezultat hitnom kolecistektomije proizvedenog od malih pristupima i bez identifikacije anatomskih struktura u vratu i jetre dvanaesnika ligamenta [EM Barovi, 1986].

Šteta žuči najčešće (34%) javlja se kada je tijekom operacije postoje točke koje zakomplicirali rad, osobito kada se zaustavlja naglo razvijati tijekom holetsistek-tomii krvarenja iz cistične aditiva ili privatni PA, barem - od BB [E .YU. Gusev, 1989- W. Yohnaston, 1988]. Naravno, obilna krvarenja koji je nastao tijekom kolecistektomije, kirurg uzima iz ravnoteže, prisilivši ga da žuri, kao rezultat onoga što stvara opasnu i iracionalnu akciju, slučajno bilježi hepaticocholedochus hemostatski zizhimom prilikom pokušaja da se zaustavi krvarenje.

Budući da krvne žile i žučni kanali nalaze blizu jedna drugoj, a zatim sve manipulacije za zaustavljanje krvarenja (preklapanje isječak, zadirkuje i podvezivanje), često proizveden u slijepim nedovoljno suhog operacijskog polja može uzrokovati oštećenja žučnih vodova (slika 29, 30). Stoga je potrebno još jednom naglasiti opasnost od nepromišljenih pokušaja da se obuhvati krvarenje plovilo u ranu, krv obojani.

Slika 29. Zid od zajedničkog žučovoda slučajno zarobljen isječak prilikom zaustavljanja krvarenja iz oštećene cistične arterije

Slika 30. Zid od zajedničkog jetre kanal slučajno ušivenim prilikom zaustavljanja krvarenja iz oštećene cistične arterije

U ovoj situaciji, kirurg mora pokazati mirno i mir. Stezni prstima hepatoduodenal ligament moguće je znatno smanjiti ili čak zaustaviti krvarenje. Tek nakon toga treba isprazniti ranu i tiho početi potragu za krvarenje posudi s ciljem konačnog zaustavljanja krvarenja. Nadalje, prisutnost gustih adhezija ili upalnih promjena-inflitrativni također komplicira identifikaciju elemenata jetre duodenalni ligamenta i izvor krvarenja.

Imajte na umu da je panj oštećene arterije, dolje, može ići duboko u vratima jetre nalazi iza žučovoda, a ponekad i medijalna strana toga. Upijanjem masnoća u krvi subhepatic prostor također otežava orijentaciju tkiva, osobito u bolesnika s pretilosti.

Kad odjednom teška krvarenja treba odmah pritisnite oštećenu prst plovila. Da biste to učinili, operativni kirurg uvodi kažiprst lijeve ruke u otvor žlijezde, a palcem jetre i dvanaesnika ligamenta i pritišće ga da se zaustavi krvarenje. Zatim upije krv i oči viziranje proizvodnju overlay preciznost spona ili šav na oštećene krvne žile.

Krvarenje može se zaustaviti uz privremeno zatezanje jetreni duodenalne okretište ligamenta, ili enterički mekog vaskularne spojnicu (slika 31). Nakon izolacije izvor krvarenja, oštećenja lokalizacija doradu mogu precizno preklapanje isječak, a zatim vaskularne ligatura ili šav do konačnog zaustavljanja krvarenja.

Slika 31. Privremeno zaustavljanje krvarenja iz oštećene ili cistične jetrene arterije:
i - pomoću vaskularnih spona nametnuto hepatoduodenal svyazku- b - pritiskom prsta hepatoduodenal ligamenta

Kako bi se izbjegle zabune i izvući pravi PA ligatura, cistična arterija je privezan tek nakon pazeći da je preselio na zid žučni mjehur gdje se arterija dijeli.

Ponekad je situacija u ranu je toliko složen da se može pomiješati čak i većina iskusnih kirurga, koji je u stanju odlučiti da li on mora nositi s krvne žile ili žučovoda. U takvoj situaciji pomaže ispitivanje proboja, provodi tankom iglom za injekcije. Detekcija na žuči preporučuje bez uklanjanja igle za obavljanje operativni biligrafiju, koji bez praktički nemoguće odrediti da li je presjek sigurno dodatnih žučovoda, kao i za različite izvedbe PP konfluencije u njemu jetrenog kanala [0.B. Milon et al, 1990].

Ako je šteta samo-PA i eksploziva tijekom kolecistektomije, koji na sreću je vrlo rijetka, preporuča se nametnuti vaskularne suture podvezivanja kao svoj vlastiti PA i BB-a, obično završava letalno [I.Litgman 1981].

Vrlo velika opasnost je slučajna oštećenja ekstrahepatičku žuči [EI Halperin i sur, 1982- RA. Nihinson, 1989- R. Longmire]. Većina dođe do oštećenja OVC [O. Milon et al, 1990, VI Vecherko et al, 1995]. Glavni razlozi su:
1) krvarenje iz arterije i cistične jetre;
2) nepravilno rukovanje kirurga u ušća PP i OVC;
3) anomalije žučnih i krvnih žila, nepriznate vremena. Vjerojatnost oštećenja i normalno postavljen žučovoda porast upalnih infiltracija cicatricial tkiva i izražen u jetri adhezija vrata [EI Halperin et al, 1998].

Razgovarajte o učestalosti komplikacija s određenom točnošću nije moguće, jer ne uvijek imati informacije o neuspjelim operacijama, tijekom kojeg je ozlijeđenih izvan jetre žučnih vodova. Iz očiglednih razloga, to ne postoji, a točne statistike. Pogotovo jer nema podataka o učestalosti duktalni ozljede kod hitnih operacija, kao što su sve komplikacije dodaju onima za planirane operacije.

Trenutno, kada je operacija na bilijarnog trakta izvode ne samo u većim kirurškim bolnicama, ali iu manjim okrugu bolnice nemaju uvijek visoko kvalificiranih profesionalaca, poznavanje nepredviđenih komplikacija u kirurgiji bilijarnog trakta i njihova rješenja postaju bitan za sve kirurga. Oštećenje glavnih žučnih vodova naći u 0,3-1,43% svih operacija na bilijarnog trakta [KD Toskin et al, 1990 VN Vecherko et al, 1995.-Andren, A. Sanolberg sur, 1985]. 400-500 cholecystectomy je prosjek od jednog slučaja hepaticocholedochus oštećenja [M. Ganda, 1988].

Relativno često uzrokuje oštećenje hepaticocholedochus stavnovitsya prave anomalije izvan jetre žučnog kanala (PP priljev u pravom jetre cijevi), kao i anatomske varijacije ljepljive strukture (Miritstsi sindrom, Kara, PP spirala Naravno, to je pomak od zajedničke jetre kanala u retroduodenalnom odjela). Komplikacija nastaje u slučaju kada je prisutnost upalnog infiltrata u vesico-jetrena fistule područje kirurg u pravodobno ne napušta pokušaje za obavljanje kolecistektomija na vratu.

Oštećenje glavnog žučovoda može biti potpun granicu (pristenochnymi) i moguće uklanjanje dijela kanala (resekcija).

Ovisno o mjestu i veličini kanala je oštećen i jedan ili drugi simptomi. Bile propuštanje u ranu tijekom operacije je sugestivan prisutnosti oštećenja, dok je kanal podvezivanja obično ostaje i neotkriven.

Žučovoda oštećenja može doći do četiri klinička varijante: peritonitis, grudi, žuč fistula, dojki u kombinaciji sa žuči fistule.

Pojava ovog komplikacija dovodi do smrti gotovo 30% bolesnika [BS Rozanov et al. 1973]. Vratiti integriteta i prohodnosti cijevi i ispušnih žuči u crijevo za obavljanje potrebnih kompliciranih operacija više puta [BV Petra i sur., 1980].

Tako, oštećenja od ekstrahepatičkom kanala nastaje zbog više razloga: izražen upalni proces u vesico-jetrenu voda, intimno šav stijenka žučnog mjehura s hepaticocholedochus i hepatoduodenal ligamenta vrlo skraćeno PP moguće anatomske varijacije, prirođene malformacije u ekstrahepatičkoj žučnih vodova, povratna PP u zajednički žučovoda, kao i nepromišljenih akcija kirurg tijekom mobilizacije vrat žučnjaka i PP, krvarenje loše zavojima pA, nedovoljna kvalifikacija operacijskog kirurg.

Žučovoda povrede mogu se izbjeći ako:
1) ne sijeku i nisu legirani PP bez uspostavljanja svoje mjesto ušću zajedničkog žučovoda i pratiti tijek zadnjeg vrata u jetri;
2) proizvode hemostazu u vratima „slijepi” način u jetri „lokvu” krvi;
3) zapamtiti mnoge anatomske varijante strukturi jetre kanala i arterije, a ako su abnormalnosti sumnja kanale, prije bilo kakve manipulacije na njih za proizvodnju operacijski biligrafiju.

Samo 15% oštećenjem žučnih putova otkriven i eliminira tijekom operacije, a s druge strane - u različitim vremenima nakon njega [B. Niederle, 1982]. Hepaticocholedochus rana tijekom operacije obično se određuje žuč počinje pobjeći. Kada se igla rupa i nedostatak kirurga pozornosti, to može proći neopaženo.

U postoperativnom periodu u takvim slučajevima gotovo neizbježno će razviti difuzne ili razgraničena žuč peritonitis ukoliko ne postoji pouzdana drenaža subhepatic prostor. U tom smislu, završni rad na bilijarnog trakta, smatra se da je potrebno osigurati odsutnost žuči u slobodnoj trbušnoj šupljini. U slučaju čak i blagi bojenje pamučnom krpom ili brisa žuči zabranjeno za početak šivanja kiruršku ranu bez bez oštećenja žučnih vodova. U dvojbenim slučajevima preporuča se ponovno proizvoditi biligrafiju na operacijskom stolu.

Ponekad kirurg može naglo prijeći žučnog kanala u odvajanju priraslica u porta hepatis, to pogrešno cicatricial cjedilu. Tipičan oblik središnje i periferne krajeve prešao toka - u obliku rozete i raspodjeli tih žuči pokazuje komplikacije se javljaju.

Nažalost, većina štete žučnih kanalića ostaje neotkriven, posebno u onim slučajevima u kojima žučovoda nije prešao, i pogodio poveze i kada Pin Hole kada zagušenja pojavljuje u ranu. U tim slučajevima, u sljedećih nekoliko dana nakon operacije postupno javljaju povećanje žutica, žuč izbacivanja kroz vanjski odvodnje opstruktivne ili bilious peritonitisa.

Identificirani oštećenog žučnog kanala mora biti eliminiran tijekom rada. Kada neotkriven greške postoperativna formira vanjski žučne fistula trajna ili progresivan žutica pojaviti. Svi oni zahtijevaju ponavljanje kirurške intervencije, koji moraju biti proizvedeni prije NP. Ranjavanja ekstrahepatičkom žučovoda, preostali neopaženo ne odmah eliminira, prijeti komplikacija. Razvijen u tim slučajevima, žuč peritonitis je najčešći (66%) uzrok relaparotomii (RL). On radi teško i često (52%) završava letalno [VJ Vasyutkov i sur, 1983 na KI Mishkin, 1987-EI Halperin et al., 1998].

U blažim slučajevima ulkusa nastalih, vanjski žučnog fistule, žučnih putova ožiljaka strukture, kako bi se uklonili komplicirane zahtijeva ponavlja postupak.

Bile peritonitis uzroci mogu biti:

1) žučne istjecanja iz žučnog mjehura sloja regije;
2) iz rezidualnog klizanje ligature PP;
3) NS BZP;
4) taloženje odvodnog cijevi zajedničkog žučovoda;
5) choledoch kvar posljedica rane;
6) non-vodonepropusno spojenu jetrenog tkiva nakon resekcije;
7) cholecystostomy rastereti.

Kao što se može vidjeti iz gore navedenih podataka, glavni uzroci komplikacija su specifični. Emerging na toj osnovi choleperitonitis ukusa. To je olakšana infuzije i antibiotika. Ipak, žutica, ne-dolazak ili prestanka protoka žuči iz žučnog kanala odvodnje, prekomjerno istjecanje žuči i krvi povez, povraćanje, tahikardija, smanjen urina, izgled i napredovanje NP treba uzeti u obzir alarmantne osnove sumnje „katastrofe” u trbušnoj šupljini.

Klinička slika peritonitisa temelji se prvenstveno na simptome povećanja dječju opijenost progresivno pareze crijeva. To ovisi o količini i brzini žuči ulazi u trbušnu šupljinu. U nekih bolesnika žuč peritonitisa ustajale, bez ikakvih manifestacija opijenosti. Naveli su umjereni leukocitozu uz blagi pomak u lijevo. To je očito zbog septičkoj žuči zarobljen u trbušnoj šupljini. U tim slučajevima, nije uvijek izgovara peritonitis sa peritonealne morfoloških promjena i kliničkih manifestacija.

Nakon operacije na žučni mjehur i peritonitis bilijarnog trakta relativno često se pojavljuje. Kao prijeteći komplikacija, peritonitis u strukturi smrtnosti je samo na drugi NP. Zbog prirode GB aranžmana je češća lokalni peritonitis, koji je, ako postoji značajan nakupljanje tekućine u pod-prostora i nadbubrežne, za najveći dio dozvoljeno konzervativnu terapiju.

Razlog za sumnju peritonitis uključuju simptome kao što su žutica, nedostatak prijema ili prekida žuči u zavoj, tahikardija, gastrointestinalni parezu, povraćanje, NP izgled.

Za dijagnozu peritonitis, neki kirurzi preporučuju korištenje laparoskopiju. Vjerujemo ova metoda je nesigurna. Korištenje „tapka” katetera kroz trbušni zid rane za to se smatra više informativan. Tako, oštećenja žučovoda tijekom rada pojavljuju u slučaju nestandardne kirurški stanja uzrokovanih poremećajima ili anatomskim izvedbe kanala struktura s velikim upale jetre u ciljanu zonu, otežava orijentaciju.

Jednako je važno, bez sumnje, to je nedostatak kvalifikacija operativnog kirurg. Prepoznavanje ijatrogenu oštećenja žučnih vodova, obično nije težak zadatak. Klinički simptomi su vrlo karakteristična i razvio se u kratkom razdoblju.

Kirurško liječenje navedenog patološkog stanja su poznate predstavlja znatne poteškoće. Ako šteta se nalazi izvan jetre žučnog kanala tijekom operacije, preporuča se napraviti korekciju odmah nakon otkrivanja. Najbolji rad opcija oporavka zastupljene bilio žuči fistula na izmjenjivi transhepatic odvodnje.

Trenutno proizvedeni slijedeći oporabe kada oštećenog žučnog kanala šuplje kanal šivanje šava s vanjskim kanal drenažu, vanjski odvodnje kroz kružni Duktus defekta zavara na prikrivenog drenažu, ligaciju dodatnih kanala gepatikoduodenoanastomoz, gepatikoeyunoanastomoz sa crijevnom anastomoze i „čep” A .A. Shalimov na BS rada Rozanov.

Rekonstruktivna kirurgija za ijatrogenu štete od izvan jetre kanala prikladnih u vrijeme primarne operacije, pod uvjetom manje traumatska zidovi prešao kanale i dobru cirkulaciju. Za odvodnju formirana bilio žuči fistule poželjno je koristiti transhepatic drenaža [R. Nihinson et al., 1983]. Lik rekonstruktivna kirurgija ovisi o stupnju oštećenja žučovoda [EI Halperin et al, 1998].

Kada je dijagnoza žuči peritonitisa i tzv žučni ascites hitno napravio radar. Lik žuč peritonitis tijekom rada je pronaći i eliminirati izvor isteka žuč, uklanjanje sadržaj trbušne šupljine, pažljivim sušenjem sa svojom žuči i gnoj, njegove odgovarajuće odvodnje.

Treba napomenuti da je s ponovljene laparotomije nije uvijek moguće pouzdano utvrditi izvor peritonitisa. Kada neidentificirani izvor žučne istjecanja (peritonitis) i nemogućnost uklanjanja začepljenja operacija zone izvor infekcije operacija završava cigare gaza štapić. Kada je izvor krevet njegovog mjehura, dodatno sašivena i iscrpljen opstruktivne prostor.

Kada zhelcheistschenii od izvan jetre bilijarnog trakta obavlja svoju vanjsku drenažu. Višeslojni žuči anastomoze na pozadini peritonitisa smatra pogrešnim. Kada NSH anastomoza žučnog sustava i iscijedi. Formirana crijevne fistule liječi na svoju vlastitu. Potrebno je provesti dekompresija gornjeg GI trakta. Zahvaljujući pravovremenoj diapyustike peritonitisa u postoperativnom razdoblju u posljednjih nekoliko godina uvelike su poboljšane rezultate reoperations.

Taktika protiv raka pluća postao je aktivniji i povećao svoju frekvenciju, što je rezultiralo smanjenjem smrtnosti. Trebaju nastojati osigurati da radar nije nosio prirodu rada „očaja”. Dijagnostički RL manje opasna od propuštenog komplikacija. Nakon RL se provodi upotrebom kontrole infekcije sredstva za povećanje imunološkog reaktivnost organizma, ispravak metaboličkih poremećaja, desenzibilizaciju i detoksifikaciji.

Kada kolecistektomija ne isključuje mogućnost OVC strukturu zbog sljubljivanje s ligature podvezivanja PP. Glavni simptom ove komplikacije je nagli porast krvnog bilirubina nakon kolecistektomije. U takvim slučajevima, povećanje protoka žuči iz trbušne šupljine odvodnje, a naknadno smanjenje krvnog bilirubina može biti indikacija za RL. Volumen od raka pluća uključuje uklanjanje ligature, intraoperativni biligrafiju i drenažu zajedničkog žučovoda.

Od operativnih i tehničkih pogrešaka Također treba napomenuti nepovoljnih vanjskih hepaticocholedochus odvodnju, loše odvodnje trbušne šupljine, nedostatke u stvaranju BDA.

Nakon kolecistektomije mogu također imaju komplikacije poput HO-Lange, čirevi (opstruktivni, mezhkishechnye, subdiaphragmatic) u trbušnu šupljinu. Uz mali otvor na svom kanala zidom zašiven prekinuta šavovima za atraumatsku iglu. Šavovima primjenjuju u poprečnom smjeru, tako da ne suzi lumen kanala. Iz istog razloga se ne preporuča koristiti kontinuirani šav. Za bolje brtvljenje šavova ili primjenjuje pianokrilatny fibrinskog ljepila koja se primjenjuje preko linije šavova.

Ako je rupica se nalazi na udaljenom mjestu šivanja (na stražnjoj plohi choledoch), a zatim se primjenjuju Sitenko-Nechaya postupak sastoji u obavljanju choledochotomy drenažu i T-oblika drenažu na prikladan za ovaj dio cijevi. Oštećeni kanal nije sašiven, a kriv se isporučuje odvojenu drenažu. Žučne ulaska u trbušnu šupljinu kanala rane se reproduciraju do drugog odvoda. Nakon zacjeljivanje rana CBD i kontrolom fistulocholangiography dva drenaža ukloniti.

U prisutnosti velikih defekata OVC zid šavovi provrta u obliku slova T ili normalnog drenažu u kombinaciji s vanjskim odvodnju subhepatic prostora. U tim slučajevima, odvodnja zajedničkog žučovoda napaja kroz vod zašivena rana (slika 32) ili na odvojenom otvor na zidu kanala. Izvan drenaža omogućava rekonstitucije netaknut CBD, osigurava brtvljenje šavova, potiče zacjeljivanje rana. Uz veliku štetu hepaticocholedochus, ekscizija fragmenta koristi transhepatic vanjsku drenažu, ostavljajući drenažu 6-12 mjeseci kako bi se spriječilo gužvanje u području šavova i razvoj ožiljak strukture žučovoda.

Slika 32. Zatvaranje oštećenog žučnog kanala zajednički na izlazu T-odvod preko ranu

S punim unakrsno križanje CBD kanala krajevi su ušivenim kraja na kraj. To stvara atraumatski igle rijetke prekinuta šavovima sintetskih niti na resorbirajuće odvod, koji se ispušta van postupkom transhepatic [O. Milon et al, 1990]. Krajevi cijevi, u odnosu na drugog, trebalo bi biti moguće prilagoditi CO prešao svega, jer samo anatomski obnova hepaticocholedochus zadržavanje zatvaranje funkcija papila iz Vater može pouzdano osloboditi pacijenta kasnije od gore holantita. Kada je slučajni resekcija CBD i nema mogućnosti da ih približiti krajevima kontakta bez napetosti preporučio kružni zavarivanja sloja nakon mobilizacije PDK Kocher. U tom slučaju, ako je nemoguće da se u kvaru ili šivati krajevima prešao toka, nametnuti jedan od BDA - gepatiko- ili holedohoduodenoanastomoz.

Povremeni dressing hepaticocholedochus u većini slučajeva dijagnosticira nakon operacije, kada se razvija grudi. Ako ta komplikacija otkrije odmah se ispitivanjem propusta ili operativni biligrafiju ligatura treba odmah ukloniti, a ako je otišao nezapažen, ali u vrijeme radara za otkrivanje i uklanjanje ligatura nije moguće, ovisno o razini povezivanjem žučovoda nametnuti anastomoza između jetrenog voda i dvanaesnik ili TK. Ako je nakon uklanjanja povezima nađeno drobljenje kanal zid, to reseciran i smanjene propusnosti pomoću poprečno povezivanje kraja na kraj anastomoze ili višeslojnih gepatikodigestivnogo [EI Halperin et al, 1998].

U nekim slučajevima, zbog teških bolesnika, tehnička složenost rada ili nedovoljna obuka kirurg ograničenu vanjske odvodnje kanal presijecaju i čine cjelinu vanjski bilijarnog fistula. U ovom slučaju sifon je fiksiran na prednjem kraju cijevi i izlaza provlačenje kroz dodatni otvor na prednju trbušnu stijenku prema van, a na distalnom kraju kanala ligirutot [V. Vinogradov i PI Zima 1973].

Kada kolecistektomija ponekad primijetio oštećenje jetre i probavnog sustava. Ova komplikacija je manje opasna od ijatrogenu oštećenja žučnih vodova. Jetra tijekom operacije može biti oštećen zbog nemarnog dodjelu YF i kompresije metalnih kuka - ogledala u pridavlivaniya ga na rub rebara IM kada pokušate izvući i nagnuti prema gore [ Thalmann, 1965]. Krvarenja probušene sekcija jetre pritisnuti dolje namočenu u vrućoj izotonične otopine natrijevog klorida, konačni hemostazu i šavom proizvode tsianokrilatnogo pomoću ljepila injektira pod pritiskom bezigličnog injektora, hemostatic spužve ili biofilma.

Oštećenja gastrointestinalnog trakta tijekom kolecistektomije najčešće se javlja u bolesnika s teškim adhezija ili infiltrativnom upalnog procesa, kada je teško identificirati tijela državne granice, kao i interne puzyrnodigestivnyh fistule.

U prisutnosti patoloških disocijacije prošle anastomoze obavlja dijelovima žučnog mjehura zid, lijevo u Corolla oko šuplje defekt organa. Kada odaberete ZL adhezija s omčama crijeva ili želuca u teškim slučajevima otkrivaju YF, ukloniti kamenje, a njegova daljnja raspodjela vrši se na prst, koji je uveden u lumen. Deserozirovannye stranice crijeva sašivena pažljivo kako bi se izbjeglo stvaranje dvanaesniku i crijevnih fistula. Često nakon kolecistektomija primijetio produženo oslobađanje žuči van.

To nije uvijek pokazatelj oštećenja žučnih vodova. Ponekad je pušten, a nakon konvencionalnog kolecistektomije od cistične kutiju ili PP u NS. Sve to govori o potrebi da se uvijek pažljivo uzeti u krevetu YF kontinuirano žica šava na atraumatsku igle hemodijalize nakon pažljivog i kolestaza. Subhepatic prostor u svim slučajevima treba isprazniti PVC cijev za izlazni kroz dodatni otvor na prednjem trbušnom zidu. Uključivanjem opravdana samo ako je nemoguće zaustaviti krvarenje iz tkiva jetre.

Za taktičke pogreške uključuju nonradical obavljati poslove kad prilikom uklanjanja ne proizvode korekciju BDS choledocholithiasis ili stenoza ili nakon primjene i provedbe papillosfinkteroplastiki HDA bez razloga napustio YF, što dovodi do progresije upalnog procesa u njemu (AG Pugachev i sur, 1982- B. Niderle 1982 et al.).

Dijagnostički pogreške može se tolerirati i intraoperacijske biligrafiju. U 3,6-7,3% slučajeva povezanih s pogreškama u umjetnosti obavljanje istraživanja ili obilježja patoloških promjena u žučnih vodova. Učestalost tih grešaka mogu se smanjiti ako se u dvojbenim slučajevima primjenjivati hepaticocholedochus metodu kompresije elektroholegrafiyu i transiluminatoru (OB Milonov, Gryaznov, S., 1986).

Tehničke pogreške uključuju PP hepaticocholedochus odvajanje od stvaranja velikog kvara. Takve komplikacije se mogu pojaviti kada prisilno uvođenje kanile u uske lumena tanku stjenku panj PP, PP za seciranje zidu u blizini OVC.

Prije Kanilaciju PP preporučuje se provjeriti (palpaciju, preko transiluminatoru) u nedostatku PP concrements ne da ih gurne u glavni žučni kanal. Ona preporuča pažljivo pokušati proširiti lumen sa tankim plastičnim sonde ili „masku” tipa stezanja u cicatricial kontraktura PP. Ako zbog malog promjera PP staviti u lumena metalnu kanilu nije moguće, preporuča se koristiti tanku plastičnu cjevčicu, koja obično prolazi lako u CBD.

Kada koristite metalne igle za probijanje stijenke cijevi mogu oštetiti svoj suprotni zid. Kako bi spriječili razvoj takvih komplikacija smatra prikladno koristiti iglu staviti na nju plastičnu cjevčicu. Ako nakon biligrafiju nema potrebe provoditi choledochotomy je probušena rupica u zidu cijevi moraju biti pažljivo sašivena atraumatsku iglu, ili kao posljedica istjecanja žuči mogu se razviti peritonitis. Pouzdanog brtvljenja spojeva koji se koriste ili tsianokrilatny ljepljivog polimernog filma pokrivanje spojeva linije.

Ako preoperativne cholegraphy postaviti nepromijenjena žučnog kanala, smatra se opravdanim odbijanje u skladu sa operacijski uboda biligrafiju.

Komplikacije često opaža i operacije u žučnih vodova. Učestalost intervencija za primarne bilijarne operacija je od 20 do 46% svih operacija na bilijarnog trakta [V. Vinogradov et al 1977]. Pitanje choledochotomy u svakom slučaju je odlučio individualno, uzimajući u obzir rezultate složenih operativnih instrumentalnih studija žučnih vodova i kliničke slike bolesti.

Uporaba takvih taktika može smanjiti učestalost pogrešaka u određivanju indicije choledochotomy [0.B. Milon et al, 1990]. Choledochotomy rezultati su snažno utječe i razne tehničke pogreške u svom radu.

Tijekom tog postupka smatra se da je važno da se izbjegne prekomjerno mobilizaciju zajedničkog žučovoda, tako da ne slomiti moć svojih zidova, koji se naknadno može dovesti do sužavanja kanala rubiovomu. Prije njegova otvor na prednjem zidu uzima ligature-trakom nametnute tanke atraumatsku igle. Pogreška se nameće na čelu hemostatic isječaka, što uvelike slomiti zid kanala.

CBD rez između šavova-snimljenog preporučene oka sa skalpelom ili škarama, poštujući pazite da ne oštetite stražnji zid kanala. Također se suzdržati od kanala sekcije prema dolje, izravno na rubu KDP, gdje je moguće oštetiti gastro-duodenalni podružnice ili pankreatikoduodenalnoy arterije.

Nastao krvarenje se ne preporuča da se zaustavi nametanje krovoostanavlivyuschih isječaka koje mogu oštetiti zid zajedničkog žučovoda nije samo, ali i eksplozivna, što uzrokuje opasno krvarenje može pojaviti. Prilikom proširenja holedohotomicheskogo otvaranje treba biti svjestan mogućnosti oštećenja desne VA, što je oko 12% slučajeva prelazi zajednički jetreni vod nije vratio, i prednji.

Ako poteškoća otkrivanje CBD (izraženi ožiljak-upalne promjene) preporučiti unaprijed upisati ga kroz sondu PP panj, a ako to nije učinjeno, test položaj olakšava njegovo fino igla uboda slijedila biligrafiju. To pomaže da se izbjegne slučajno ozljede ili BB PA.

Kamenje, prodori OBD ukloniti putem transduodenalnym choledochotomy ili papillosphincterotomy. Završni korak nakon svih choledochotomy daagnosticheskih i terapijske manipulacija može biti čvrsto sašiveni holedohotomicheskogo rupe, vanjski privremeni ili stalni unutarnji bilijarna drenaža.

Kako bi se utvrdilo stanje žučovoda i potvrđivanje prisutnosti stenoza OBD proizvode očitavanje. S ovim manipulacije treba biti vrlo oprezan, jer grube ili nasilne ponašanja metalik sondom kroz ožiljak modificiranog BDS moguće perforacije njegove zidove i zajednički žučovoda ili formiranje lažnog moždanog udara (Slika 33), koji je, ako ne i primijetio tijekom operacije, može dovesti do razvoja peritonitis ili formiranje retroperitonealnog flegmona, te u dugoročnom razdoblju - do cicatricial protok arterija.

Slika 33. Mogućnosti lažni prolaz s grubim sondiranje BDS:
1 - u posterolateralne zid: 2 - BDS- preko usta 3 - u zidu s posteromedial oštećenja pankreasa toka

Da bi se to izbjeglo, želite provesti istragu bez forsirovaniya- ako postoji neki otpor u svom kraju, daljnje unapređenje sonde preporuča da se zaustavi i zamijeniti ga s drugim, manji kalibar. Zbog čestih izvršenje ovisnim o OBD u izravne operacije na njemu čestih pogrešaka i komplikacija (CBD ozljede i na grube prisilnog uvođenja sonde katetera do hemobilia) [Niederle, 1982]. Da bi se izbjegla ta komplikacija manipulacije potrebne za proizvodnju delikatno, pokušavajući što više poštedjeti protok CO, pogotovo u terminalu svog odjela [IM Thalmann, 1965].

Ozbiljne komplikacije mogu se pojaviti tijekom intraoperativnog i cholangioscopy: šteta Duct zidove do njihovog potpunog proboja [PN Napalkov et al., 1980], osobito kada se koristi krute strukture holedohoskopa. Kada holedohoskopii u bolesnika s rizikom gnojni kolangitis infekcije trbušne šupljine preneseni od kanala i tekućine od ispiranja u peritonitis, absces, itd

Dakle, razni endoholedohealnye manipulacije izvode s dijagnostičke i terapijske svrhe, predstavljati rizik od oštećenja žučnih vodova i od OD poslijeoperacijske peritonitisa i drugih komplikacija. Endoholedohealnye manipulacija ne bi trebalo biti traumatično da nakon šivanja hepaticocholedochus nije nastao tako edem OBD ili grč sfinktera u Oddi, popraćeno povećanjem tlaka u žučovoda, negativno utječu na čvrstoću šavova. ozbiljne komplikacije se mogu pojaviti kada se ti uvjeti su: neuspjeh šavovima, što je rezultiralo u razvoju peritonitisa [AL Fishenko, 1975] i drugi.

Kako bi se spriječilo komplikacija, osim skladu s uvjetima za brtvljenje šavova, zavara sloj na CBD zajedno s njim kroz drenažni panj PP. Da bi se osigurala pouzdana za brtvljenje crta pokriva njegovu biološku ljepilo, koji čini solidan film tijekom polimerizacije.

Kada se primjenjuju tijekom vanjskog odvodnje OVC Single-rupu u drenaža s tom dijelu cijevi, koja je u kanalu, teško je popraviti ih sigurno. U tom smislu, uvijek postoji opasnost od punog izlazu iz ispusnim otvorom ili strani s razvojem žuč peritonitisa. Ovi nedostaci su lišeni T-odvode, koji se jednostavno i pouzdano učvrstiti u zajedničkom žučovoda, osigurava slobodan protok žuči u crijevu, i tako dalje.

CBD ne treba davati previše dugo (više od 2 cm) križ za odvodnju koljeno, koje se ne bi trebale biti udobne na zidove kanala. Kako bi se spriječilo zarastanje rana nakon cicatricial sužavanje upravlja kroz rupu holedohotomicheskoe kanalizaciju prekriti slijepi šav se smatra većina opravdano privremeno OVC odvodnje potonji kroz panj PP tanka PVC cijevi.

Čest komplikacija povreda odljeva žučne drenaže zbog pogrešnog položaja u zajedničkom žučovoda, infleksije koljena kada se daje odvod svojim proksimalnim krajem na jedan od kanala jetre, i dr. (Slika 34). Štetno prerano klizanje i odvodnja iz lumena hepaticocholedochus nepouzdani kad šivanja rupice holedohotomicheskogo [O. Milon et al., 1990].

Slika 34. Pogreške u vanjskom odvodnju žučnih vodova
a - koljena savijanje proksimalni drenažu u konflyuensa- b - zavoja bijega trubki- - jedan infleksije IE drenažne šupljina koljena u holedoha- g - blokada proksimalni jetrene desno koljeno odvodnju protoka- d - savijanja duboko umetnut u hladnu bijega dah trubki- e - kliženje distalni drenažu koljena kada hepaticocholedochus nepouzdani šivanja choledoch oko drenazha- w - usta blokada drenaže pankreasne cjevčice, provodi kroz papile DPK- od - kraja odvodnu cijev se ne provodi na batrljak PP probušena rupa OX i - kompresija drenažne cijevi čvrsto vezan ligatura

Kada drenaža kroz panj PP žuči odljeva može biti slomljena, ako kraj odvodnje cijevi ostavi u kanalu i održava se u zajedničkoj žučovoda. Opasna je gusta nonabsorbable drenaža vezanje ligatura na kultnom PP sa kompresijom odvodnje cijevi ili rupe postoje u potonjem, što može uzrokovati nefunkcioniranje drenažu i otežati njegovo uklanjanje, pri čemu može doći do drenaže jaz ili gepatoholedoha ozljede. Tijekom odvodnje cijevi kroz lumen dvanaesnika papila. može razviti postoperativni pankreatitis.

Navedene tehničke pogreške mogu se izbjeći za vrijeme operacije za kontrolu odvodnje i u slučaju sumnje na svom krivom mjestu obavljanja kontrole holantiografiyu i otklanjanja nedostataka tijekom operacije.

Odvodi se često miješaju ili ispadati iz žučovoda sa žuči peritonitisa mogući razvoj. To se obično događa kada nema dovoljno fiksacija odvodnih cijevi, brisevi vađenja iz trbušne šupljine ili drenažne cijevi izvučeni iz slučajno pacijenata.

Relativno rijetka, ali vrlo ozbiljna komplikacija vanjske odvodnje hepaticocholedochus krvari, javlja se nakon uklanjanja odvodnje [V. Vinogradov, 1975]. Razlozi za takvu krvarenje može biti arrosion plovila koji nastaju na licu mjesta dekubitusa, koji je formiran od ozljede drenaže tlaka prilikom uklanjanja ili gnojnim postupkom koji je razvijen oko odvodnju. Ove komplikacije javljaju s drenažom zdjelu i transpapillary arrosion plovila proizlaze iz OBD [O. Milinov et al., 1990].

Greška se smatra i prerano uklanjanje drenažom 2-3 tjedana nakon operacije, bez kontrole fistulocholangiography. U takvim slučajevima, borila se mogu formirati OVC prohodnost vanjski bilijarnog fistulu, a ponekad se javlja žuči peritonitis, ako je u to vrijeme oko odvodne cijevi još nije razvijen pouzdan proces prianjanja.

Komplikacije vanjske odvodnje brige i dugoročne (5-8 dana) curenja žuči nakon uklanjanja odvodnje u uobičajeno vrijeme (10-12 dana nakon operacije). Takve komplikacije mogu biti uzrokovane gnojnim kolangitis, čime se narušava prirodni prolaz žuči i posljedica nedostatka dovoljnog treninga odvodnje prije uklanjanja. Dakle, povećanje odvodni vrijeme treninga stezanje je neophodna mjera u svih bolesnika s vanjskim odvodnje CBD, ne isključujući one u kojima je broj odvojene odvodnje žuči malo.

Čest uzrok propuštanje produljeno žučne su izbrisani concrements OVC. Praksa pokazuje da mala količina žuči i odsutnost boli tijekom unakrsnog-stezanje odvodnje teče u odvod ne isključuje prisutnost čak i relativno velikog kamenca u zajedničkom žučovoda, koja je još jednom naglašava vezani chrezdrenazhnoy biligrafiju.

Jedan od najozbiljnijih komplikacija vanjsku odvodnju zajedničkog žučovoda je ga stenoeirovanie u mjestu odvodnje. Za prevenciju, preporuča se izvesti choledochotomy u kosom smjeru od ušća PP. Druga točka uzrokuje stenozu su previše grubi šavovi na zajedničkom žučovoda sa značajnim oduzimanja njegove sluznice. U većini slučajeva to je promatrana pod znatno gnojni infiltracija zidova izvan jetre bilijarnog trakta. Za rano rješavanje Pyo-upalni procesi i smanjivanje ožiljaka kod takvih pacijenata posebno indiciran intra-holedohealnaya antibakterijski protuupalno liječenje.

Greška je smjer kraju debla uveden kroz PP drenaže prema gore k ušće kapital jetre kanala (kao što je odvod Vishnevskomu) [B.C. Zemskov et al, 1986].

Postavljanje kraj drenažu u smjeru drenaže u jetri preko batrljak PP uzrokuje savijanje zida i sužavanje zajedničkog žučovoda (Slika 35).

Slika 35. Shema za drenažu i fiksiranje:
i - uvođenje drenažne cijevi i njegove fiksiranje nakon uvođenja u CBD batrljak kroz PP-b - CBD restrikcijskim pogrešne (u smjeru porta hepatis) uvođenje drenažne cijevi

Valja napomenuti i nedostaci postoperativnom liječenju bolesnika s vanjske kanalizacije CBD. Najčešći od njih je pasivno upravljanje postoperativnom periodu, kada se ne provodi intraholedohealnaya antibiotske terapije, često dovoljan promjene zhelchepriemnaya jela, odnosno To se ne provodi kao prevenciju uplink infekcije sterilnog bilijarnog trakta, kao i pridruživanje već postojećih sojeva flore bolničke [V. Zemskov et al., 1986]. Za prikazani su prevencija sekundarne infekcije česte promjene zhelchepriemnoy jela i obvezno intraholedohealnoe davanje antibiotika sa trećeg dana postoperativnom razdoblju.

Nakon odvajanja u prva dva dana nakon operacije toksičnog zaraženim žuči dalje je nepovoljno elementa gubitak, povećavajući stupanj metaboličkih poremećaja, hypocoagulation, disbak-terioz crijeva itd .. Zbog toga, kada se glatka postoperativni tijek preporučeno [V. Zemskov et al 1986] odvodnju stezni početak prijelaza (1-2 h sat intervalima) sa četvrtog dana nakon operacije.

Do tog vremena počinje smanjivati intraduktalni pritisak uzrokovan oteklina operacije području [V. Vinogradov i ostali, 1972]. Iznimka su pacijenti s ranim OD, čiji drenažni stezanje dok se potpuno oslabio upala žlijezda može uzrokovati pogoršanje upalnih pojava u njoj i pogoršanje upalnog procesa anastomoze [BV, Peter et al, 1980].

U vezi s rizikom od ozbiljnih komplikacija, većina kirurga u posljednjih nekoliko godina ne primjenjuje transpapillary vanjsku drenažu.

Takozvani izgubljene ( „skrivene” ili potopni) odvodi se nisu opravdani, a sada su gotovo ne koriste [AL. Fishchenko, OB 1975- Milon et al., 1990].

Dakle, u rekonstruktivnoj kirurgiji visoke žuči opstrukcije rekao odvodi smatraju neučinkovitim, ne bude u pružanju odvodni kanali, već nekoliko godina bez prekida ih lijeve strane djeluje svinjskih funkciju - đon, koji se održava i završava anastomoza. Osim toga, kad prolazi skriveni drenaža za crijeva, razvoj ožiljak kontrakcije hepaticocholedochus i pronalaženje ovo odvodnju, okoravanja i začepljenja žučnih pigmenata to zahtijevalo ponoviti operaciju za uklanjanje odvod ili eliminirati suženje.

U tom smislu, u posljednjih nekoliko godina raste metoda prepoznavanja transhepatic (transhepatic) odvodnja hepaticocholedochus ostvaruje kroz prolaz i jetre parenhima predložio R. Praderi 1961. pod nazivom „Transhepatic gepatikostomiya”. To odvodnje ne može samo samovoljno ukloniti u bilo koje vrijeme, ali i lako zamijeniti [Na Ježeva et al., 1988- VN Vecherko et al., 1995].

Međutim, nakon takve pražnjenje patološke promjene često se javljaju u subdiaphragmatic prostora kao žuč-hemoragijskih pruge ili subdiaphragmatic Intrahepaticni apscesa i dr. Pojava ovih komplikacija je nedovoljna promovirati hemostazu, šav neuspjeh i prekriva gepatikodigestivnogo anastomoza. Dobre preventivne mjere ove komplikacije su pouzdani hemostaza, primjena pune anastomoza, i adekvatna drenaža subhepatic subdiaphragmatic prostori, stvarajući dobru drenažu oko hermetičkim putem torbicu-šava, i drugi.

U primjeni ove metode ponekad se može uočiti i krvarenje hematobilia subhepatic prostor uzrokovane neuspjeh gepatikodigestivnogo anastomoza. U takvim slučajevima, krvarenje je obično obilno i često ponavlja unatoč održava intenzivne konzervativne mjere. U tom smislu, za konačno zaustavi krvarenje prikazan hitno RL i šivanje ili crijevni fistule zhelchnoeyunalnoy u stražnji zid zadnjem [EI Halperin et al., 1987].

Često se mogu pojaviti ova teška komplikacija, kao što je neuspjeh anastomoza (at) upotrebom konvencionalnih tehnika supraduodenal-kloridna HDA. Uzroci AT su:
1) tehničke pogreške tijekom operacije - nedovoljno oprezni šavovi, napetost umrežavaju stijenke crijeva i zajedničkog žučovoda, trauma svoje alate;
2) smanjenje regenerativne procese u starijih osoba i pacijenata s dijabetesom diabetom- 3) premali kontraindikacija HDA - inflitrativni upalnih promjena CBD i duodenuma zidove, tanka cijev zid duodenostasis, gnojni kolangitis.

Kako biste spriječili komplikacije preporuča se obaviti privremeni decompressive nadanastomoznoe OVC odvodnje ili odvodni nazobiliarnoe (Slika 36) [IM Matyashin et al., 1977- AJ Fishenko, 1980]. Važno drenaža subhepatic prostor. Kada NSH HDA javlja čitanje na radaru, jer sadržaj dvanaesniku i žuč teče u odvod, dovodi se anastomoza. U promatra slučaj peritonitisa zbog neadekvatne drenaže subhepatic prostora LC prikazan s dodatnim odvodnje OVC obliku slova T drenaže na mjestu nastanka i ON šivanja oko odvoda i adekvatan odvodnje subhepatic prostor u trbušnoj šupljini. Tek uz punu razdvajanje zglobova anastomoza koje je izuzetno rijetka, ilustrirano drenaža CBD obliku slova T drenaže i šivanja defekta u zidu duodenuma.

Slika 36. Vanjska transnazalne drenaže tijekom šivanja oštećen OVC

Kod primjene supraduodenal HDA također mogu biti neke tehničke greške koje vode do ozbiljnih komplikacija. To uključuje formiranje anastomoze previsok, što dovodi do stvaranja velikih džepovima nadanastomoznogo i deformacija i duodenalnog fistule s oštećenom funkcijom [O. Milon et al, 1990]. Ognjište-nastomoznom odjel CBD žuči i duodenalni sadržaj stagnirati i postati zaražene, što je rezultiralo u rastućoj terminala kolangitis, ponekad formiraju i zamazkoobraznye concretions. Sve to ima negativan utjecaj na istodobnom pankreatitisa i pridonosi njegovoj pogoršanje.

Pogrešno je također smatrati anastomoze kao niska što je više moguće, koristite retroduodenalny odjel CBD [S. Ryneysky i YI Morozov, 1968 R. Soupault 1961]. Raspodjela zajedničkog žučovoda na mjestu njegovog tranzicijskog supraduodenal odjelu retroduodenalny smatraju opasnim zbog mogućnosti krvarenja i oštećenja tkiva gušterače. Osim toga, kada uključuje anastomoze CBD, koji su bez poklopca serozni, postoji rizik pojave na [V. Vinogradov et al 1977]. Greška se smatra otvaranje duodenum na mjestu udaljenom od holedohotomicheskogo rupa koja primjenom anastomoza dovodi do stvaranja neke vrste ventila koji razbija besplatno izlučivanje žuči iz zajedničke žučnih kanalića gtroksimalnogo i distalnim dijelovima.

Jedan od ozbiljnih pogrešaka je

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan