Sumnja prisustvo infektivnog procesa kolegice / ser (SIRS)

osnove

definiratiKlasifikacija infektivnog procesa:

• Kliničke manifestacije infekcije: SIRS = sindrom sistemskog upalnog odgovora (eng.). SER = Systemische Entzundungsreaktion (to).. SIRS = sindrom sistemskog upalnog odgovora. Prisutnost kliničke infekcije, kao i dobivanje strugotina patogen kultura iz kože i / ili sluznice.
• Sepsa: Moguće otpuštanje patogena iz krvi.
• Septičkog šoka: Sepsa s hipotenzijom, nedostatak dostavu hranjivih tvari (naročito O₂) Svi organi.

Patogeneza gospodo: Simptomatologije sepsa nastaje kao posljedica aktiviranja citokina (npr. TNF, IL-1, IL-6, i drugi). Protiv bakterijske infekcije. Citokin otpuštanje utjecajem velikog broja različitih uzročnika, koje uključuju reakciju stresa (npr. Dugotrajna rada), asfiksije, traumatske ozljede tkiva, kirurške intervencije. vrlo nespecifični, ali imaju visoku osjetljivost kliničkih posljedica simptoma infekcije.

pogled (Lijek ili neuroloških oštećenja zbog periventrikularne leukomalacije ili intraventrikulne krvarenja ili smrt) novorođenčeta ili prijevremenog novorođenčeta određen težini i trajanju SIRS.

klinička slika može odmah razvijati. Kasni početak terapije pogoduje razvoju komplikacija ili smrti. Dakle, u fazi nespecifičnih simptoma SIRS mora biti trenutan početak antibiotske terapije.

međutim. Svaki terapija antibioticima pospješuje uzgoj visoko rezistentnih sojeva, koje se zatim mogu izazvati bolničkih infekcija. S tim u vezi, a indikacije za terapiju antibioticima vrednuju na dnevnoj bazi (koja se temelji na razini NRW) i njegova stajališta u najkraćem mogućem roku.

Racionalan odabir antibiotika:

• Uzrok zaraze u postnatalnom razdoblju, u pravilu, u korist kolonizacije majke, kao i kontaminacije novorođenčeta u odjelu. Mora se uzeti u obzir kao prethodni antibiotske terapije, odnosno majke djeteta.
• Treba uzeti u obzir kao faktori rizika za infektivne komplikacije povezane s koagulaza-negativnih stafilokoka, gram-negativnih bakterija i gljivica. To uključuje mehaničku ventilaciju, centralno venski kateterizacija, dugotrajno stajanje venski kateter, parenteralna prehrana, i drugi.
• Farmakokinetika i, sukladno tome, doziranje ovisi o dobi i gestacijski kronološkom starosti.
• U prisutnosti čimbenika rizika za naseljavanje grupa B Streptococcus prikazan peripartum antimikrobnu terapiju majke.

Primjena flukonazola u svrhu prevencija infekcije, uzrokovane gljivicama iz roda Candida, to je trenutno u raspravi. Uvođenje flukonazol prerano novorođenčadi težine manje od 1000 g u dozi od 3 mg / kg / dan tijekom 6 tjedana značajno smanjuje kolonizacije i nastanak infektivnih bolesti povezane s Candida albicans. Bilo povećava u vezi s rizikom od infekcija zbog C. krusei, parapsilosis ili glabrata, trenutno je nepoznat. Iz tog razloga, službena uporaba programa prevencije još nije odobren.

povijest podataka

Trudnoća i porođaj:

• bezvodni razdoblje >18 sati, rani početak rada ili preranog poroda < 37 недель, околоплодные воды зеленого цвета, затяжные роды.
• Informacije majka laboratorij:: Chorioamnionitis CRP > 20 mg / l, broj leukocita > 15 / NL, tjelesna temperatura > 38 ° C, amnionska tekućina zadah i dostupnost radne snage, unatoč održavanja tokolitičko terapije.
• Fetalnog tahikardija 180 udaraca / min ili usporavanja na CTG prisutnosti kao pokazatelj infekcije fetusa.

Imajte na umu: Ova otkrića su osobito značajna za mikrobiološko potvrđivanje prisutnosti u B streptokoka vaginalni grupe

dijagnostika

klinički status

• Dokumentacija kliničkih podataka.
• Provođenje diferencijalnu dijagnozu.

Laboratorij dijagnoza nije potrebna u prisustvu grupe B Streptococcus (i drugih organizama) u vaginalnom iscjetku majke, odsustvo ginekološkoj rizika, kao u slučaju klinički zdravu bebu -> dinamičan promatranja, dokumentacija novorođenčeta stanje svaka 4 sata za 48 sati.

Laboratorijske dijagnoze početka antibiotika:

Ukupno / biokemijska analiza krvi:

• Potrebno: kompletne krvne Buffy formulu razine C-reaktivnog proteina, krvne plinove, nadalje IL-6 i IL-8 [EZ]. Praćenje tih parametara na 2. dan liječenja.
• Po želji, ovisno o kliničkoj situaciji: analiza urina (broj stanica, proteina, šećera, nitrit), likvoru (broj stanica i njihovu diferencijaciju, glukoze i proteina), a razina glukoze u krvi i lakgata.

Obavezna bakteriološki testovi:

• Usjevi krvi aerobnih mikroorganizama (a anaerobi NEC moguće amnionska tekućina s neugodnim mirisom) - ponoviti ako je od početka antibiotske terapije, jer je potonji je prošao kulturu krvi > 3 sata.
• Kvalifikacije prenatalna mikrobiološka kontaminacija: mrlja od vanjskog slušnog meatus, sijanje sadržaj želuca. Ima smisla da se odmah nakon rođenja.

važnaPriprava kulture mikroorganizama razmazom ima vrijednost samo u kombinaciji s kliničkim, laboratorijske kemikalije ili radiološke podataka. Ovi usjevi treba uzeti u obzir u racionalnom izboru antibiotika.

Izborni bakteriološki testovi:

• Lumbalna punkcija i pregled cerebrospinalnog likvora u krvi tijekom CPB > 2,0 mg / dL nakon rođenja [E4] - za bilo koje se sumnja meningitisa. Na pozadini nestabilna stanja djeteta lumbalne punkcije može se odgoditi do hemodinamski stabilizacije. Mogući liječenje djeteta kao meningitis | E4].
• Punkcija mjehura s pojavom leukocita i / ili nitrita u uzorku urina dobivenog spontano mokrenje ili iz vrećice za skupljanje mokraće.
• Razmazi iz pupčane rane pupčane i ostatka iz kože ili područja traumatske ozljede, ovisno o simptomima.
• U slučaju konjunktivitisa: mazati na bakteriološku ispitivanja, kao i klamidija.
• preuranjen < 32 НГ: исследование трахеального секрета (при необходимости мазка из прямой кишки) на уреаплазму (в последующем иногда требуется повторный посев).

pažljivoPriprema mikroorganizama kulture u mokraći tek onda može odraziti na prisutnost zarazne proces, ako se u isto vrijeme tamo leucocyturia i bakteriurija > 105 / ml, a u slučaju da je soj zasijani iz uzorka urina dobivenog suprapubičnom punkcijom.

Dodatni dijagnostički postupci za sumnja prisutnosti infektivnog procesa (opcija):

• Rendgenski pregled prsnog koša: pneumonija, atelektaza, infiltracija, RDS.
• Ultrazvuk mozga: IVH, PVL, kongenitalna malformacija.
• Radiografija trbuha: NEC.

Indikacije za liječenje ponašanja

Vrlo visok rizik od infekcije kod djece:

• bezvodni jaz > 48 sati u full-term novorođenčeta.
• bezvodni jaz > 18 sata u nedonoščadi s gestacijskim < 35 недель.
• Asfiksije ili mekonij aspiracije.
• majčinski groznica > 38,0 ° C pri porodu, CRP u analizi krvi majke > 20 mg / l.

važna: Važan izuzetak: peripartum majčinski antibiotska terapija zbog kontaminacije bakterijama Streptococcus skupine B.

Simptomi i podaci o statusu ukazuju SIRS u pojam i nedonoščadi (uz isključenje infekcije):

• Fetalnog tahikardija oko 180 otkucaja / min prema CTG.
• Svako kršenje vanjskog disanja u novorođenčeta težine > 2000 g i gestacijski dobi > 35 tjedana.
• Povreda perfuzije kože, sporo Vrijeme kapilarno punjenje (diferencijalnoj dijagnozi: poliglobuliya).
• Ostali klinički znakovi infekcije.
• leukopenija < 5,0/нл (за вычетом эритробластов).
• Razina C-reaktivnog proteina odmah nakon rođenja > 10 mg / l, a > 20 (- 40) mg / l uz prisutnost kliničkih znakova infekcije unutar 24 sata nakon rođenja (velika pozitivna, ali u isto vrijeme, a negativna prediktivna vrijednost). Na prvi dan života DRR sadržaj je manje osjetljiv (jer diže kasnije), ali vrlo specifičan znak infekcije.
• Offset lijevo (odnos nezrelih ukupnoj granulocita = I / T (nezrelih / ukupno)) i koncentracije interleukina s pojave kliničkih simptoma imaju najveću osjetljivost u usporedbi sa svim ostalim laboratorijskim parametrima, međutim, imaju nižu vrijednost predviđanja, tj. K. oni mogu biti neistinit. Problem prekomjerne terapije!

zapamtiti. Leukopenija je ozbiljne znakove infekcije (vrlo osjetljive i specifične).

OprezInfekcije uzrokovane skupina B streptokoka

zapamtiti: Do frazu medicinska sestra, „Ja ne volim dijete” uzeti ozbiljno! U dvojbenim slučajevima bolje je početi višak od nedostatka antibiotske terapije. Najkasnije drugog dana od početka liječenja treba procijeniti njegovu učinkovitost na temelju kliničkih podataka i razine CRP. Ako je moguće, nakon 2 dana otkazati antibiotike! Indikacije za terapiju antibioticima i izbor antibiotika treba procijeniti na dnevnoj bazi!

Početno liječenje zaraznih bolesti tijekom prvih 5 dana života

Početno liječenje s nepoznatim patogenima:

• Ampicilin (alternativna shema: mezlocilin / piperacilin) ​​plus
• Cefotiamu, alternativna shema ccfotaksim ili aihinoglikozidnim umjesto ccfotaksim.
• Prevencija infekcija uzrokovanih gljivicama iz roda Candida: od oko 5. dana antibiotske terapije na treći dan nakon njegovog prestanka. Nystatin 1 ml / kg / dan oralno (ravnomjerno po hranjenja). Suspenzija se daje djeci s gestacijskim > 32 tjedana. Pročišćeni nistatin davati djeci s gestacijskim < 32 недель, при необходимости капать на слизистую оболочку полости рта (эффективность данной схемы профилактики у недоношенных не подтверждена исследованиями) [Е4].

Sumnja meningitis:

• ampicilin
• ccfotaksim
• Tobramicin (ili druge aminoglikozidi) Trećeg dana tretmana: kontrolu minimalne i maksimalne koncentracije antibiotika. Nakon toga, ako se promjene diureze i plazma razine kreatinina, - ponovio mjerenja koncentracije.
• Po primitku patogena kulture s odgovarajućim osjetljivost: meropenem.
• Kontroverzno: deksametazon, 0,5 mg / kg / dan tijekom 2 davanje. Trajanje tretmana u 2 dana. Prva primjena izvodi prije početka antibiotika. To adjuvantna terapija odobren je za uporabu u dječjoj dobi gruppe- ali učinkovitost njegove uporabe u novorođenčadi nije potvrđen issledovaniyami.Profilaktika infekcija uzrokovanih gljivicama iz roda Candida, provodi gornjoj shemi.

važna: Primjena ne cefotiam postigne željena koncentracija lijeka u cerebrospinalnu tekućinu, imipenem ne vrijedi za uporabu u liječenju meningitisa.

Oprez: Meropenem ne preporučuje se davati djeci mlađoj od 3 mjeseca zbog nedostatka dovoljnog iskustva u korištenju lijeka u ovoj dobnoj skupini. Obavijestiti roditelje!

Nedostatak učinka tretmana za 1 ili 2 dana terapije, uzročnik je nepoznat:

• U slučaju infekcija uzrokovanih skupina B streptokoka, ili Listeria, daljnje aminoglikozida, npr gentamicin.

važna: Anaerobni infekcije ili NEC -> antibakterijske lijekove, kao što su za vrijeme inicijalne terapije metronidazola plus 20 mg / kg / dan tijekom 3 ili meropenem davanje umjesto cefotiam.

Oprez. Kada majka peripartum antibakterijska terapija varira osjetljivosti prijevremeni / pojam dojenčad određenim infekcijama. Patogena u ovom slučaju, kao u pravilu, koagulaza-negativni stafilokoki, enterokoka, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas i mnogi drugi. Prije svega, provjerite sa svojim opstetričar podacima na bakterijske kolonizacije majke!

Prekid antibiotske terapije

Ako je proces infekcije u roku od 48 sata (!) Od početka liječenja antibioticima (laboratorijskih vrijednosti, bakterioloških podataka, kliničke slike) nije potvrđena.

Oprez: Indikacije su na temelju kliničkih podataka i pokazatelja u krvi tijekom antibiotske terapije. Bakteriološki podaci samo utjecati na izbor antibiotika. Stoga drži antibiotska terapija može se obustaviti do rezultata usjeve ako je pretpostavka prisutnost infekcije nije potvrđena podaci i klinička laboratorijska parametri (CRP)

Praćenje učinkovitosti tretmana

Klinički znakovi:

• Regresija simptoma.
• U iscjedak, kraj terapije: klinička kontrola pedijatar u 2-3 dana.

Laboratorij podaci:

• Kompletna krvna slika.
• leukopenija < 4,0/нл: контроль уровня лейкоцитов через 4 часа. При эффективной терапии через 4 часа количество лейкоцитов увеличивается.
• Meningitis: ponavlja probijanje 24-48 sati. Sjetva rezultat mora biti negativan, jer u suprotnom - ponovio je lumbalna punkcija 24-48 sati. Ne obavljati kontrolu punkciju nakon završetka terapije!
• Normalne razine ukupnog analize krvi i normalne razine CRP-a u pojam dojenčadi -> ne provoditi kontrolu nakon završetka terapije.

adjuvantna terapija

Oprez: Adjuvantna terapija nije manje važno od antibiotika. U smislu diferencijalne dijagnoze uvijek trebaju imati na umu da postoji duktuszavisimogo bolesti srca (opstrukcija lijevog srca).

Ventilator ili druge vrste respiratorne potpore (npr CPAP.): Rani početak! Ne samo da se provodi kada stabilno stanje djeteta.

Arterijski stabiliziranja krvnog tlaka kod prosječnog tlaka od najmanje 30 mm Hg. Čl.

Vnachale- volumen bolus opterećenje: 0,9% -tna otopina NaCl (s DIC - zahtijevaju FFP) 20 ml / kg, 30 min - 2 sata (u većini slučajeva zahtjeva ponovljeno bolus vvedeniya- 60 ml / kg, po potrebi) [E2].

Točno ravnoteža tekućine: često vrlo teško izbjeći debljanje za 10% u prvom danu života.

Daljnji strategija ovisi o dinamici postupka [E2-3]:

• „Hladni” šok, loša funkcija lijeve klijetke, mješoviti zasićenje venska kisika < 70 %: нитропруссид или нитроглицерин, возможно амринон.
• „Hladno” ili „toplo” šok, loša funkcija lijeve klijetke, uporna plućne hipertenzije novorođenčeta, pomiješa venski zasićenost kisikom < 70 %: ИВЛ с применением N0.
• „Toplo” šok, niski krvni tlak volumena grant norepinefrina.
• ultima ratio: ECMO?

Raspršene intravaskularne koagulacije (DIC): Vit. K, FFP, AT III, u očajnim situacijama - razmjena transfuzija.

trombocitopenija < 20 либо < 50/нл при наличии кровотечения: концентрат тромбоцитов — 10 мл/кг повышает уровень тромбоцитов в крови на 50—100/нл.

Imunoglobulini: razmotriti primjenu imunoglobulina u dozi od 500 mg / kg / tjedan do razine IgG u krvnoj plazmi > 700 mg / DL uglavnom potreban u situacijama koje zahtijevaju zamjenu volumena krvi (učinkovitost je vrlo kontroverzna, ali to mora biti mjerena u uporabi vrlo nedonoščadi s porođajnom težinom < 1000 г) [Е1].

pažljivo. Neki imunoglobulini (npr., Sandoglobulin) sadrži saharozu. U odabranih bolesnika s postojećim bolesti bubrega nakon primjene spoja imunoglobulina bubrega. Rasprava o mogućem prijenosu prioni kroz imunoglobulina priprema još nije dovršena!

Ispravak hipoglikemija, metabolička acidoza, poremećaji elektrolita, i anemiju.

U odsutnosti učinka terapije za 2 dana i sumnja infekcije vezane za centralni venski kateter, uklanjanje središnju vensku katetera.

pažljivo. Plastični kateter u perifernoj venu, može također biti izvor sepse!