Klinička obilježja operacije abdomena sepse u hirurgicheskihbolnyh

uvod

Prema suvremenim idejama, trbušne sepse (AS) je sustavni upalni odgovor organizma na odgovor narazvitie početku destruktivnog procesa bryushnoypolosti u organima i / ili retroperitoneum. AS naznačen sovokupnostyuprotsessov endotoksemije i višestruki organski poremećaj (MODS) .Harakter brojne kliničke i laboratorijske pojave delaetetu univerzalni pod određenim reakcijsku nosological formahneotlozhnoy trbušne patologije. Gotovo sve reakcije oposredovanydeystviem toksina i posrednika različite prirode.

AS često razvija u peritonitis proiskhozhdeniyai različitih upalnih komplikacija pankreasa nekroze.

Valja napomenuti da je tijekom učestalosti tih bolesti nablyudayutsyamaksimalnaya septičkih komplikacija i više stope smrtnosti, koji su znatno degradira tijekom postoperativnih periodai može biti uzrok smrti bolesnika. Analiza literature 90 godovsvidetelstvuet smrtnost u šire peritonitedostigaet 40% ili više.

U ovom članku ćemo predstaviti podatke o pregledu pacijenata i njihovih analizsootvetstviya klinički kriteriji sindrom sistemnoyvospalitelnoy reakcije (SIRS) i sepse, formuliranih na American College of Chest Physicians Soglasitelnoykonferentsii i stanja Društva meditsinykriticheskih u Chicagu 1991. godine s dodacima R. Bone (1997), M. Rangel-Frausto i R. Wenzel (1997) [1] (u interpretaciji, u kojoj su kriteriji koji se koristi u klinici hirurgiiRGMU [2]).

Ti kriteriji su manifestacije SIRS (SIRS - sistemski sindrom inflammatoryresponse), koje uključuju prisutnost barem 3 sleduyuschihpriznakov:

- Tjelesna temperatura je iznad ili ispod 380 360;

- srčanog ritma veće od 90 minuta, po.

- respiratorne frekvencije 20 po min.

- broj leukocita u perifernoj krvi c1 12000 mm3 ili manje od 4000 mm3 po 1 (ili ne manje od 10% stanica) nezrelih.

Prepoznavanje tih simptoma u prisutnosti izvora infekcije (klinicheskivyyavlennogo ili potvrditi mikrobiološki, ali ne obyazatelnonalichie bakterijemija) omogućuje formuliranje klinički diagnozsepsisa. Teška sepsa To uključuje navedene atribute u kombinaciji s manifestacijama disfunkcije organa, oslabljen perfuzije (acidoze, lactataemia, gubitka svijesti) i arterijske hipotenzije gipotenziey.Arterialnaya prisutnih unatoč adekvatnuyuinfuzionnuyu terapije i zahtijeva inotropni podršku, pozvolyaetdiagnostirovat septičkog šoka (U kliničkoj praksi kasnije u ovom članku koristi termin "zarazne toksicheskiyshok" - (ITSH).

KAO kao manifestaciju SIRS

U skladu s kriterijima SIRS i sepse je ocijenjen sostoyaniya247 pacijenata koji su operirani zbog raznih formrasprostranennogo peritonitisa. Ukupna smrtnost pacijenata obsledovannyhnami je 38.46% (95 pacijenata je umrlo).

Svi su operirani po hitnom postupku u usloviyahkombinirovannoy općoj anesteziji uz uporabu umjetne ventilyatsiilegkih (mehanička ventilacija). Operativni zahvat je izveden u vsehsluchayah nakon odgovarajućeg preoperativnoj osnovnoyzadachey koji su bili normalizirani volumen krvi istabilizatsiya drugih hemodinamskih parametara. Nakon operativnogovmeshatelstva pacijenata u kritičnom razdoblju nahodilisv su provodi jedinica intenzivnog liječenja (JIL), gdje su kompleksnayaterapiya i nužne inspekcije.

Intenzivno terapija se provodi pod kontrolom različitih funkcionalne mnogokomponentnogodinamicheskogo i biohimicheskihpokazateley.

Nosological bolesti struktura prikazana je u tablici. 1.

Tablica 1. Raspodjela bolesnika s AS u zavisimostiot Nozologija uzroka peritonitisa

Tablica 2. Raspodjela pacijenata AU klinicheskimsindromam prvi postoperativni dan (n = 247)

Raspodjela pacijenata u skladu s kliničkim sindroma sepse Tablica predstavljanja. 2. Ova distribucija je dano u odnosu na letalnostyuv dodijeljene skupine. U smrti obzir prilikom 28sut - razdoblje procjene smrtnosti u septičkim protsessahopredelen FCC kontrole hrane produktamii lijekove (Food and Drug Administration, SAD, 1997), Komisija Europske društva intenzivne njege (1994) vkachestve poseban kriterij učinkovitosti liječenja, poskolkukrivye smrtnosti kod sepse varirati unutar 20 dana, 28 dana apostol uglavnom vezanih prateće bolesti [3].

Među pacijentima čije stanje se ocjenjuje u skladu privedennymikriteriyami, ne onaj koji je uzeo manje od 3 SSVR.I iako znakovima u skladu s klasifikacijom R.Bone sepsisadostatochno dijagnoze za prisutnost dvaju obilježja s CBP, a izvor zaraze je - svi su imali nashibolnye intraabdominal infekcije ognjište - mi spetsialnovydelili skupinu bolesnika koji su u početku mogli vyyavitlish 3 gospodo kriterije.

Kao što se vidi iz tablice. 2, 3 označene simptomi SIRS samo 6% obsledovannyhnami pacijenata, od kojih su 2 naknadno umro. Tako lishu 4 bolesnika u ovoj skupini simptoma zadržan do vyzdorovleniya.U 9 pacijenata u ovoj grupi u praćenju bio otmechenoprogressirovanie 4-simptomatsko gospodo, dok je 3 - za teške sepse, od kojih nismo bili u mogućnosti to donijeti u 2 bolesnika, unatoč veskompleks liječenja ,

Posebnu pažnju treba posvetiti dinamici patologicheskogoprotsessa. Studije pokazuju visoku sensitivity3-simptomatsko SIRS kao ranoj fazi sepse: i na taj gruppeu 80% pacijenata i dalje razvija na polnokomponentny simptomatikesepsis, gdje 20% - sa znakovima OPA (Tablica 3).

Tablica 3. Dynamics patološki proces priAS

U većini ispitanih bolesnika s kliničkom simptomatikav dana 1 odgovara sindroma "sepsa" (38,5%) i "tyazhelyysepsis" (38.4%). Smrtnost pacijenata u ovim skupinama suschestvennovyshe: 31,6% kod sepse i 37.8% za teške sepse (razlichiyane značajna). To smrtnost je veća od nedavno opublikovannyedannye nepovoljan ishod u sepsi i teškim podataka sepsise.Po M. Rangel-Frausto, R. Wenzela (1997) [1] letalnostv heterogenih skupina (terapeutsko i kirurški bolnyebyli analizirane zajedno) je: 16% na sepse , sepsa prityazhelom 20%. Međutim, znanstvenici naglašavaju chtoabdominalnye kirurški pacijenti su izloženi većem riziku neblagopriyatnogotecheniya patološkog procesa od drugih grupa faktor Omjer izgleda (omjer izgleda) je 20.1. 28 visoke sutochnayaletalnost teške sepse jednak 56-60% je ustanovlenagruppoy Francuski znanstvenici na čelu C. Brun-Buisson (1995) [4] do ispitivanja 2 mjeseca 11 tisuća pacijenata u 170 ° C. Prema P. Haraldsen et al. (1998) [5], priAS smrtnost bila je 28%, ali je prisustvo MON naglo povećava smrtnost (do 69%).

Općenito, međunarodno iskustvo potvrđuje stav da septicheskieabdominalnye kirurške bolesti - većina prognosticheskineblagopriyatnye stanje. Programer SAPS sustav prof. J. LeGall (1992) [6] su pokazali da kada se težina jednaka (na skali od njezinih točaka 20-24), vjerojatnosti planirane operacije bolničkog smrtnosti 13%, a u slučaju nužde (u osnovnomabdominalnoy) - 61%. [7]

Prema našim zapažanjima, u bolesnika s početnim kliničkim simptomima koji odgovaraju septički sindrom, daljnji tijek patologicheskogoprotsessa uključen razvoj teške sepse u 56% bolesnika ITSH- 20%, što objašnjava visoku smrtnost u ovoj skupini. Priiskhodno teške sepse u procesu praćenja, 60% bolesnika razvilsyaITSh.

Među pacijentima možemo promatrati 47 (19%) ispitanih postupaliv JIL s jasno definiranim ITSH klinici, od koje se ne može udalosvyvesti 29 (62%) bolesnika. Analiza uzroka fatalnog tijeka sepsisavyhodit opseg ove komunikacije. Imajte na umu da je osnovni Rolv igra neučinkovito kirurška rehabilitacija gnojnim vospalitelnogoochaga trbuha proteže peritonitis ili nesvoevremennoehirurgicheskoe i intenzivno liječenje (poslije isporuke bolnyhv bolnica). Ovi nepovoljni rezultati odgovaraju sovremennomumirovomu razina ITSH smrtnosti kod koje je, prema američkim istraživačima evropeyskihi variraju između 46-60%.

Prema našim podacima, rani razvoj ITSH AU zabilježena je u 19% bolesnika u 30% slučajeva dijagnosticiran ITSH kasnije dan ili više od klinicheskoymanifestatsii septičke sindroma. Ukupno, gotovo 50% bolnyhs generalizirani peritonitis u dinamici razvoja klinicheskayakartina ITSH, smrtnost u kojem je, kako smo primijetili, a prema međunarodnoj praksi, ne pada ispod 40-50% porogaza u posljednjih 15 godina. Slična dinamika kliničke sepsa kartinypri opažene u studijama R. Greenman i sur. [8], a R.Bone et al., Koje šok dijagnosticiran u 36% pacijenata u ICU pripostuplenii, i 70% pacijenata koji se kasnije razvio ITSH sutkiot početnih manifestacija sepse.

Dakle, naša promatranja pokazuju kliničku tselesoobraznostispolzovaniya moderne klasifikacije septičkih sindroma, jer su kriteriji podlozi svoju definiciju, pozvolyayutotsenit težinu bolesnika, prognostičke orientiryi dinamika patološkog procesa.

Procjena ozbiljnosti stanja bolesnika, prognoze i opseg poliorgannoydisfunktsii po integralnih sustava

Trenutno, nema sumnje da je cilj integralnayai kvantitativna procjena težini bolesnika u kriticheskomsostoyanii, uključujući AU može se izvršiti bez ispolzovaniyaobektivnyh sustava vage procjenjuju funkcionalne poremećaje (APACHEII, SAP) i procjenu stupnja zatajenja organa (MODS, SOFA) (tabl.4,5).

Tablica 4. Svojstva vage APACHE II i SAPS

Tablica 5. Karakteristike vage za ocjenjivanje poliorgannoydisfunktsii / neuspjeh

Između ovih sustava, unatoč gotovo identičan metodologicheskiypodhod, postoji temeljno figurativno ideologicheskayaraznitsa (tab. 6). Konkretno, glavni cilj cilj sistemotsenki gravitacija - prognoza i procjena rizika od smrti. Prietom Apache SAPS II i vrlo specifična (90%) u odnosu prognozablagopriyatnogo ishod, ali manje osjetljiva (50-70%) otnositelnoprognoza smrti. Osim toga, ovi sustavi priemlemydlya ishod predviđanja i komparativna analiza bolesnika skupine, ane za procjenu pojedinačnih bolesnika [9]. To je razlog zašto oni ne rekomendovanydlya prognostičku procjenu pojedinog pacijenta, a ne mogu bytrutinnoy temelj za donošenje odluka u kliničkoj praksi, istaknuto je na konsenzus konferenciji Europske obschestvaintensivnoy medicinu (1998).

Tablica 6. Razlike između vage sostoyaniyabolnyh Praćenje i ocjenjivanje vaga i disfunkcije više organa

Cilj mjerenja sustavi koriste povrede organa (modove, kauč) - druga - opis disfunkcije organa, naznačen time, da individualizatsieydlya određenog pacijenta. Ovi sustavi, a posebno kauč, pozvolyayutotsenit učinkovitost liječenja, ne samo sluzhatv kao kriterij za uključivanje pacijenata raslojavanja.

Procjena ozbiljnosti stanja bolesnika KAO preko APACHEII sustava i SAPS

Korištenje objektivne sustave ocjenjivanja bolnyhAPACHE ozbiljnost stanja i SAPS II omogućuje stratificirati (distribuirati) geterogennyegruppy bolesnika i procijeniti vjerojatnost prognoze. To WSS okrenuti, igra važnu ulogu u optimizaciji terapeutske taktiku u konačnici je važan organizacijski i zdravlje ekonomicheskoeznachenie. Osim toga, uz pomoć tih sustava, pretpostavili smo obektivnootsenit ozbiljnost ispitanih bolesnika na različitim proyavleniyamSSVR: sepse, teške sepse i ITSH. U tom slučaju, uzeli smo u obzir ozbiljnost chtoobektivnye evaluacije vam omogućiti da postavite tyazhestsostoyaniya i odrediti vjerojatnost smrti pacijenata opredelennyhgruppah, ali nisu instrument prihvaćanja resheniyau svakog pacijenta. Ovaj važan vyvodsoderzhitsya praksa iu odlukama europskog konsenzusa konferentsiipo prognoza rezultate liječenja pacijenata u JIL, koji su bili objava 1994. i izdana kao praktične preporuke Evropeyskogoobschestva Intenzivna medicina 1998. godine

1.Rezultaty procjena pacijenata Apache II

Raspodjela bolesnika prema shkaleAPACHE bodovanja je prikazan u Tablici II. 7. Nakon toga proanalizirovanaletalnost je za 28 dana, odnosno gruppampo odabrani broj bodova.

Tablica 7. ozbiljnost stanja bolesnika s AU APACHEII (1 postoperativni dan) dan i smrtnosti u techenie28

Istraživanja su pokazala gotovo ravno zavisimostletalnosti o težini stanja APACHE II u 1. dan posleoperatsionnogoperioda. To razdoblje procjena je izabrana jer je zaključak ekspertovEvropeyskogo društvo intenzivne njege APACHE II dlyaprognoza značajno samo u procjeni 1. dan prijema u JIL pacijenata (stručni panel, 1994). Većina nas ispitanih bolnyhimela APACHE II iznad 11 bodova - a sostavilaot smrtnost od 25% i više. To omogućuje da se karakterizirati kako je AU dostatochnotyazhely patološki proces, i objašnjava visoku stopu smrtnosti, prosječna je 38,5%.

Nekoliko publikacije o procjeni APACHE II u AC takzhesvidetelstvuyut o prognostički značaj ovog sustava prilechenii bolesnika [5]. Analizom rezultata liječenja 210 bolnyhs kirurške sepsa, P. Haraldsen et al. (1998) [5] pokazala je da u dobi od pacijenata, a ne utječu nezdravih stanja i komplikacije naprognoz glavnih patoloških procesa. Vmestes visoku prognostičku vrijednost za tih podataka imeliorgannaya neuspjeh i najviše bodova od strane APACHE II. Nađeno je da prediktivna vrijednost APACHE II 0.85 (1.0 - perfektnyyprediktor). [9]

Koristeći APACHE II sustav velikih razlika veffektivnosti odabrani način antibakterijske terapije AU [10-13].

Dakle, naši rezultati upućuju na važnost vysokoyprognosticheskoy APACHE II sustav. Svoja ograničenja ochevidny- parametri potrebni za upis u bazu podataka, možete poluchitlish u multi-komponente praćenja i laboratornogokontrolya dostupne samo na intenzivnoj njezi i modernim bolnicama.

2. Rezultati evaluacije težini bolesnika sistemeSAPS

Rezultati naših istraživanja prikazani su u tablici 8.

Tablica 8. ozbiljnost stanja bolesnika s AU SAPSv 1. dana nakon prijema u JIL te smrtnost tijekom 28sut

Cijeli uzorak se pratiti, isto kao u ispolzovaniiAPACHE II - viši bodova, tj pripostuplenii teže stanje bolesnika, što je veća smrtnost.

Međutim, kada je vrijednost više od 30 SAPS rezultate okazalasmenshe smrtnost (67%) nego u bolesnika koji su imali 25-29 bodova. U skupini koja je imala > 30 bodova uključuju 9 pacijenata, od kojih pogiblo6 (na 25-29 bodova - 10 pacijenata je umrlo 8). Očigledno, to je bio u malim grupama pri ocjeni SAPS manifestiraju nedostatke bilo kojeg sustava - nemogućnost točnog opredeleniyaprognoza u pojedinih bolesnika [14-15].

3. Procjena ozbiljnosti disfunkcije više organa / AC nedostatochnostipri

disfunkcije više organa i neuspjeh - bulk prichinasmerti pacijenata sa sepsom bilo etiologije i prevenciju poremećaja i lechenieorgannyh - strateški smjeru liječenja kao u bolnyhs peritonitisa.

PON koncept temelji se na nekoliko načela [9, 16-18]:

1. Organ disfunkcija - je dinamičan proces, a ne država, i ne može se jednostavno opisati kao "nedostatak" ili "dostupnost";

2. Vrijeme faktor - osnova dinamike PON- razvitieili regresija sindrom MODS traje neko vrijeme: u bolesnika pogibayuschihbystro, "nedostaje" vrijeme "razvoj" imorfologicheskoy kliničke slike Pont sindrom;

3. Dijagnoza i procjena organa disfunkcija / neuspjeh dolzhnabyt temelji na jednostavnoj, objektivne, pokazne kriterija, od kojih je definicija ne zahtijeva radno-intenzivne metode.

Ovi zahtjevi su ispunjeni u posljednje dvije dizajniran procjene godysistemy disfunkcije više organa i neuspjeha - MODSi SOFA.

Naše istraživanje je pokazalo da je AU neki stupanj disfunkcije, označena od 1 do 4 točke na skali od trosjeda, zadovoljava prakticheskis iste frekvencije u odnosu na središnji živčani sustav, respiratorni, bubrega, jetre, kardiovaskularni sustav (tab. 9). Etihsistem disfunkcija promatra u približno 60% bolesnika (bilo kao mono-, bilo kao posljedica višestrukog poremećaja). Mnogo rjeđe (21,1%) bio je vyyavlenatrombotsitopeniya - pokazatelj poremećaj zgrušavanja krvi na vagu MODSi kauč. Podaci koji trombocitopenija (< 100000/мм3)выявляется при сепсисе лишь у 10% больных [19].

Tablica 9. priAS frekvencije lezije različitih sustava (SOFA rezultat skala)

Raspodjela bolesnika disfunkcije više organa, ozbiljnost stanja, ocjenjuje na skali Modovi, prikazan je u tablici. 10.

Tablica 10. Jačina više disfunkcije organa shkaleMODS i smrtnosti kod bolesnika sa SS (n = 247)

Više od 50% naših pacijenata uključenih u podskupini s težinom sindromado 6 bodova, smrtnost ne prelazi 23%. Oko 40% pacijenata imalo dovoljno tešku više organa disfunktsiyu- iznad 7 bodova, koji je povezan s oštrim porast riskaletalnogo ishod - više od 50%. Stopa smrtnosti, blizu 100%, pon 11-12 vyyavlenapri Zbroj težine za modove.

Slično je postavljen u analizi rezultatovotsenki ozbiljnosti skali PON sofa (tablica, 11). Ova skala je ispolzovanau 208 pacijenata. Razlika je uglavnom u donji "osjetljivost"niske vrijednosti za SOFA - čak u grupi od 1-2 bodova letalnostsostavila 17%, sa svojim oštrim porastom do 30% u podskupini 3-4balla. Nije bilo značajne razlike u raspodjeli bolesnika po tyazhestiPON ovisno o korištenju Modovi i SOFA, nismo utvrdili.

Tablica 11. Severity OPA (kauč rezultat skala) iletalnost bolesnika AC (n = 208)

Dakle, možemo pretpostaviti da su Modovi i SOFA ljestvica yavlyayutsyaklinicheski važan alat za objektivnu težinu procjena sostoyaniyabolnyh i predviđanje ishoda kritičnom stanju na AS.Ispolzovanie Modovi skali, više "osjetljiv" da differentsirovketyazhesti i prognoza, više nezgrapan nego korištenje SOFA skali, jer zahtijeva da se odredi indeks "HR derivat tlaka" (PAR), središnji venski kateterizacija i mjerenje CVP, načelo chtov potrebne za liječenje bolesnika sa sepsom. Prognosticheskayaznachimost Modovi i SOFA sustav je pod stresom u sepse i naposlednem europski kongres o intenzivnoj terapiji (sentyabr1998).

Objektivni Klinička obilježja različitih sindroma AS

Najpotpuniji i objektivna klinička procjena različitih sindromovAS u bolesnika s peritonitisa prikazan je na temelju ispolzovaniyaintegralnyh vage - APACHE II, SAPS, Modovi i kauč. Ove vage pozvolyayutkolichestvenno - u točkama - pokazati da je prisutan vydelennyesindromy sepsa - sepsa, teška sepsa i septički šok -by težini stanja bolesnika i težini multiple disfunkcija organa neuspjeh, drugim riječima, ono što je sindrom objektivne znachimostetih. Analiza strukture trbušne sepse, provedennyynami je prikazano u tablici. 12.

Tablica 12 Kliničke karakteristike AC

Kao što se vidi iz tablice. 12, svaki od odabranog kliničke sindromovsootvetstvuet određeni stupanj ozbiljnosti stanja bolesnika ipoliorgannoy disfunkcije. Kad 3-simptomatsko ozbiljnosti SIRS sostoyaniyabolnyh 9,3+3.3 APACHE II skor 5,4 i+1,5balla SAPS- ozbiljnost disfunkcije organa multiple sostavila4,3+0.4 na skali i 3,4 modove+0,6 na ljestvici kauča.

Povećanje sindrom simptome upalne reakcije otrazhaetsyauvelicheniem indeksa i ozbiljnosti stanja bolesnika s višestrukim rasstroystv.U organa 4-simptomatske SIRS (septikemije klinicheskoysimptomatike potpuno u skladu) stanje ozbiljnosti APACHE II sostavila13,6+2,8 točke, prema SAPS - 8,9+1,7 bodova iz indeksamiPON - više od 6 bodova na skalama za vrednovanje Modovi i kauč. Još boleevysokie kvantitativno stanje pokazatelji ozbiljnosti označene ubolnyh koji imaju simptome koji ukazuju na SIRS"teška sepsa", Razlikovati septičkog šoka sindromatyazhelogo sepse može se temeljiti samo na APACHE II indeks iSAPS - u šoku, bili su znatno veći nego u teškim sepsise.Pri Nismo pronašli značajne razlike u težini poliorgannyhrasstroystv kod bolesnika s tim skupinama. Objašnjenje ove činjenice je velika količina zaklyuchaetsyav doprinos prisepticheskom hemodinamski šok, koji može doseći 4 boda oba shkaleMODS i kauč. Ostalo zatajenja organa u septičkim shokemogut biti manje izražen. U ovom trenutku, u teškim sepsisenarusheniya funkciji kardiovaskularnog sustava ne postignu stolvysokoy stupanj, ali ostali sustavi poremećaja funkcije dayutsummu bodova, ne razlikuje od izračunate na septicheskomshoke. Ovo opažanje nam omogućuje formuliranje važan zaključak za prakticheskoyraboty veći značaj vage procijeniti ozbiljnost sindroma sepse sostoyaniyapri raslojavanja u usporedbi s ljuskama otsenkipoliorgannoy disfunkcije.

nalazi

1. abdominalnih sepsa na peritonitis sadrži dovoljno chetkiesindromy sepsu, teške sepse i septičkog (zarazna i toksični) šok.

2. intenzitet različite SIRS mogu se predstaviti pomoschyuobektivnyh procijeniti ozbiljnost vage pacijenata stanje sustava (APACHEII, SAP), te stupnju disfunkcije više organa / bubrega (modove, sofa).

3. Korištenje objektivne vage sustava plan sostoyaniyabolnyh definiciji nam omogućava da daju kliničku slojevitosti AU, ocijeniti predviđanje da poboljšate politiku liječenja.

4. U usporedbi sa SAPS skala APACHE II razlikuje više vysokoyinformativnostyu. Skala procjene disfunkcije više organa SOFA klinicheskiznachima i lakše za korištenje nego razmjera modove.

reference:

1. Rangel-Frausto M. S., R. P. Wenzel. Epidemiologija i naturalhistory bakterijske sepse // u knjizi: sepsu i multiorganfailure. Ed 1997. 27-34.
2. Gelfand EB Trbušni sepse u peritonitisa: klinicheskayaharakteristika i učinkovitost terapije antibakterijske / Avtoreferatdiss. ... C-. Medicinska znanost, Moskva, 1999- 43.
3. Schwieterman W. Roberts R. FDA perspektiva studija Designfor terapija za teške sepse // Sepsis.-1997 1: 69-70.
4. Brun-Buisson C Doyon F., Carlet J., i sur. Učestalost, riskfactors i ishod teške sepse i septičkog šoka u odraslih // JAMA 1995.-274: 968-74.
5. Haraldsen P., Isaksson K., Zdanowski Z., Andersson R. Abdominalsepsis u jedinici kirurške intenzivne njege // Crit. Briga 1998-2 (S): 1. 144.
6. Le Gall J. P. Ocjenjivanje infekcije u kritičnom skrbi // DOMAĆIN 1992.-7: 4-5.
7. Le Gall J., S. Lemeshow, Saulnier F. Novi pojednostavljena acutePhysiology rezultat (SAPS II) koji se temelji na europskoj studiji // N. Americanmulticenter. JAMA 1993- 270: 2957-63.
8. Greenman R.L., Schein R.M., Martin M. A. et al. Controlledclinical ispitivanje E5 murinim IgM antitijela u endotoxinin liječenje gram-negativne sepse // JAMA 1991. do 266: 1097-102.
9. De la Torre M. V., Garcia-Alcantara A., A. et Poullet al.Score sustava i kardiovaskularne funkcije u serics od consecutivepatients akutnog pankreatitisa teškim // Crit. Briga 1998-2 (S.1): 152.
10. BariĘ P. S., Vogel S.B., Dellinger E.P. et al. Randomizeddouble slijepo kliničko ispitivanje usporedbom cefepim plus metronidazolewith imipenem / cilastatin u liječenju kompliciranih intraabdominalInfections // Arch.Surg. 1997 132: 1294-352.
11. Širina T. R. Gilbert D.N., Kunin CM Europska rukovodstvopo klinička procjena anti-infektivni agensi // Trans. Sangli. "Amipress", Smolensk, 1996. 319.
12. Coppa G.F., Halff G.A. Predviđanje ishoda u criticallyill pacijenata // Godišnjak intenzivne njege i hitne Medicine.Ed J.L.Vincent, 1992.-673-81.
13. Solomkin J. S., Delinger E.P., Christou N.V. et al. Resultsof Multicentrično suđenje uspoređivanje imipenem / cilastatin da tobramicin / clindamycinfor intraabdominal infekcije // Ann.Surg, 1990. 212 :. 581-91.
14. Livianu J. Orlando J.M.C., Maciel F.M.B., Proença J.O. Comparisonof tri ozbiljnosti bolesti sustava za njezi pacijenata // Intenzivna Crit. Briga 1998- 2 (S.1): 160.
15. Palazzo M. Težina bolesti bodovanja // A EI. Ed. J.R.Johnston.International ruka knjiga intenzivnoj njezi. Euromedova. Communicationltd., 1996. 13-26.
16. Marshall J. C. et al. Višestruki disfunkcija organa ocjenu // Crit.Care 1995- 23: 1638-52.
17. Marshall J. C. mjere ishoda za klinička ispitivanja u sepse // sepse. 1997. 1: 11-2.
18. Vincent J.-L. disfunkcija organa kao mjeru ishoda: TheSOFA Score // sepse. - 1997 1 (1): 53-4.
19. Schuster H.-P. Intensiv Therapie bei sepsa sredinom multiorganversagen.Springer, 1996. 334.