Operacija vratne histerektomija: implikacije, komplikacija

Učestalost slučajeva - u rasponu od 1: 350 do 1: 7000 rođenja i smrtnosti majki -od 0-30%. Učestalost histerektomije i smrtnosti majki je veći u zemljama u razvoju, u razvijenim zemljama, učestalost hitne ginekološkoj histerektomije je od 1: 2000 do 1: 4000 poroda. Postoji snažna korelacija između učestalosti histerektomije i carski stopa odjeljka. Kada više rizika trudnoće potrebe za obavljanje histerektomiju u 2-8 puta veća nego u jedinke. U vezi s razvojem tehnologiju asistirane reprodukcije povećava broj multiple beremennostey- odnosno povećanu učestalost carskog reza. Ti čimbenici trebali bi, najvjerojatnije, dovesti do povećanja postotka hitne histerektomije u svijetu. Na primjer, u Kanadi od 1991. do 2003. godine, ta brojka je porasla od 0,26: 1000 do 0,46: 1000 rođenih.

Video: Abdominalna histerektomija ukupno sa dodacima

Potreba za transfuziju krvi proizvoda, intenzivnu njegu, kao i rizik od oštećenja mjehura i mokraćnih kanala rade ova operacija jedan od uzroka majčinog mortaliteta i morbiditeta u razvijenim i zemljama u razvoju.

svjedočenje

Noseći hitne histerektomije u ginekološkoj praksi se obično povezuje s CPT. U većini slučajeva, ova operacija postaje posljednju šansu za spas života. To se obavlja kada su svi ostali konzervativne metode su nedjelotvornim. Slučajevi u kojima su indikacije za histerektomiju nedovoljno, te slučajevi u kojima je prisutnost takvih slučajeva i dalje neučinkovitih pokušaja u liječenju s konzervativnim metodama, snimati istu frekvenciju. Nema značajke u dobi bolesnika i paritet. Glavne indikacije za histerektomiju su navedene u nastavku.

Nenormalan položaj posteljice

Zbog povećanja postotka cesareans povećati broj trudnica s ožiljkom maternice. U tih bolesnika s visokim rizikom od placenta previa i / ili urastanje placenta previa u kasnijim trudnoćama. U razvijenim zemljama, ove dvije komplikacije su najčešće indikacije za hitnu histerektomiju. U slučajevima kada je placenta previa raste u ožiljku na maternicu, pokušava razdvojiti to može dovesti do pretjeranog krvarenja, pacijent je izložen smrtnoj opasnosti. Preporučljivo je obaviti hitan histerektomiju, bez odvajanja posteljice.

U iznimnim slučajevima mogu se pojaviti kada PONRP impregnacija krv miometrija ( „maternica Kyuvelera”). Obično u takvim slučajevima miometrija reagira na uvođenje uterotonics, ali ponekad kao posljedica teške maternice atonija to mora biti uklonjen.

metroparalysis

Prisutnost brojnih suvremenih uterotonic lijekova poboljšati mogućnosti za liječenje maternice atonija. Međutim, u rijetkim slučajevima, miometrija tkiva mogu biti otporni na svim dostupnim lijekovima koji reduciraju. Vrlo često se javlja nakon dužeg rada, u pratnji chorioamnionitis, kada iscrpljeni i zaražene maternica ne reagira na uvođenje uterotonics. Neki poremećaji strukture maternice, kao što je kongenitalnih malformacija ili mioma doprinijeti nastanku atonija nakon poroda.

ruptura maternice

Rupture maternice često odvija u prisutnosti ožiljka maternice, u većini slučajeva, nakon carskog reza. U višerotkinja netaknut maternica može puknuti zbog nepravilne upotrebe lijekova je smanjen u prvoj i drugoj fazi rada. Traumatska ruptura maternice može biti uzrokovan poroda manipulacije, kao što je ekstrakcija ili unutarnje rotacije fetusa za prsni kraju ili instrumentalne smetnji, kao što su uvođenje prednje žlicom s pincetom Killanda, ručno ili instrumentalna ispitivanja maternice tijekom CPR. U rijetkim slučajevima, maternica pukne pojaviti zbog različitih ozljeda, kao što pada, nasilje u obitelji, prometnim nesrećama.

sepsa

Ovo je rijetka indikacija za histerektomiju u opstetricije, ali ako sepsu, čiji je izvor endometritis, otporna na antibiotsku terapiju, operacija je neizbježna. Tipično, infektivni agens klostridije. U tom slučaju, debljina miometrija formirana apscesi ne reagiraju na antibiotsku terapiju. Drugi razlog bi mogao biti zajednički infekcija u maternici, to nekrozu ili divergencija. Obično se one javljaju u 1-3 tjedna. Nakon carskog reza. U nekim slučajevima, CPR bez infekcije ili infekcije pridružio kiretaža i drugi tretmani mogu biti neučinkovita i treba histerektomiju. Još jedna rijetka komplikacija koje zahtijevaju uklanjanje maternice, je najnoviji kontrolna točka inducirane arterijsko stvaranja aneurizme zbog traumatskih maternice i / ili upale.

Ponavljanje maternice inverzija

U većini situacija, akutne inverzija maternice, i dade se premjestiti se to ne ponovi. Međutim, u rijetkim slučajevima, usprkos smanjenju maternice inverzija se ponavlja u prvim danima nakon rođenja. U tim slučajevima, histerektomija.

izvanmaternične trudnoće

Postoje mnoge mogućnosti za pričvršćivanje jajne stanice s izvanmaternične trudnoće, uključujući trudnoću i cervikalne trudnoće u rog maternice, što može zahtijevati histerektomiju zbog visokog rizika od krvarenja.

kirurški aspekti

Osnovni principi histerektomije na hitnom isti kao onaj histerektomije u ginekološkoj praksi, međutim, mnoge anatomske i fiziološke promjene u prsni organi tijekom trudnoće može stvoriti neke poteškoće. Maternica je uvelike povećan u veličini, uz svoje natečene tkiva i izgubiti. Maternice plovila kolaterala povećan veličine (do 5 puta u odnosu na normalno) i punokrvan učvrsti.

Izbor line pristup ovisi o okolnostima. Ako histerektomija izvodi se nakon carskog reza, pristup će biti s lijeve strane na primjer Pfannenstiel laparotomije. Ako histerektomija izvodi se nakon carskog reza, može olakšati uklanjanje tipkati prstima u rez u maternici.

Odabir između volumena transakcija na-vaginalnog amputacije i gubljenje maternice ovisi o indikaciji za ovu intervenciju. Ako ozljede i / ili izvor krvarenja u gornjem dijelu maternice, preporuča se izvođenje supravaginalnu amputacija. Ova operacija je brza i jednostavna, rizik od oštećenja mjehura i mokraćovoda ispod. Međutim, mogu postojati poteškoće u određivanju granice vrata maternice omekšavanje. Ako vrat maternice i paravaginalnaya vlakana koji su uključeni u patološkog procesa, koji je postao uzrok operacije, histerektomija treba provesti da se zaustavi krvarenje. Posebna pažnja je potrebna pri obavljanju carski rez nakon dužeg prvoj fazi rada ili preko cijelog grlića maternice. U tom slučaju, uzrok krvarenja može postati ne samo atonija maternice, ali i vrata maternice traume uslijed duge protežu. Tako je, nakon supravaginalnu histerektomije je potrebno za kontrolu gubitka krvi iz vagine kako bi se provjerila učinkovitost rada, prije vraćanja prednju trbušnu stijenku.

U hitnim situacijama, kada krvari treba prvo poduzeti korake kako bi ga zaustaviti ili smanjiti prije nego se odlučite na obavljanje histerektomiju. Prvi slučajevi oštećenja krvarenja iz maternice rub spojnice primjenjuju zeleno-Armitage i / ili fenestrirane stezaljke. Osim toga, na obje strane izravno nanosi na tkivo širok stezaljke susjedna uterusa hvatajući sve adneksalnye strukture: okrugli ligament maternice, vlastitim hrpa jajnika, jajovoda. To će pomoći da se zaustavi protok krvi u krvnim žilama kolateralna jajnika. Maternica se podiže i široka maternice ligamenta inspekciju u prijenosu, a zatim odrediti najviše avaskular mjesto na razini donjeg dijela maternice ili odjeljak na maternici nakon carskog reza. Široka ligamenta potrošiti kateter drenaža Penrose ili intravenski kateter i čvrsto stisne oko donjeg segmenta maternice. Kateter ili odvodnje mogu biti fiksne izravnim stezanja. Ova manipulacija zaustavlja protok krvi u maternici, koji vam omogućuje da pokrenete histerektomiju.

Glavni žile zadebljana i otečena, oni moraju nametnuti dva isječke. Proksimalna hvataljka je uklonjena prvo, zamjenjuje ligatura. U distalni isječak je uklonjena posljednja, prije toga je ušivenim plovila. Tako se sprječava nastanak hematome vaskularne paket. Treba voditi računa da se susjedna tkiva u šav - proksimalni trećinu vaskularne snopa krhke. Žile mora biti dobro fiksirana na distalnom 2/3 zrake. Morate ih spasiti anatomski položaj za vrijeme fiksacije i previjanje greda. Šav neuspjeh i naknadno krvarenje je moguće, ako je šav je zarobljen previše tkiva.

Video: Histerektomija u Izraelu. histerektomija u inozemstvu

kirurška tehnika

Maternica se reproduciraju rez u trbušnu stijenku, pomoćnik snima dodacima. Na svakoj strani nameće opsežne zapise bliže tijelu maternice u širokom ligamenta, vlastiti ligament jajnika i jajovod. Okrugli ligament maternice nametnuti kratku ravnu isječak, otići na 3 cm od točke vezanja na maternicu, prijeći medijalni ligament isječka, pružajući pristup širokom ligament između dvije ploče od peritoneum. Okolnog tkiva pažljivo otseparovyvayut kažiprsta. Prednji dio maternice u širem ligament je secirao nizhnemedialnom smjer. Nakon primjene povezom na okrugli ligament maternice je važno kako bi se osiguralo da se zarobljeni malo arteriju (Sampson arterija), koji se proteže ispod okruglog ligamenta.

Video: Uterine fibroids. Rad histerektomija bez dodataka (bez zvuka) © histeromioma (bez dna)

Stražnja krila široka ligamenta inspekciju za carinjenje i poprečnim škarama. Krak ima svoju vlastitu hrpu jajnika i jajovoda, jajnika fiksne medijalni koristeći zakrivljenu obujmicu. Stražnja krila široka ligament maternice ispod križa - na razini sacro-maternice ligamenta. Daljnji sjecište vezivnog tkiva na bazi širokog ligamenta maternice obavlja kažiprst i, ako je potrebno, raščlanjivač s oprezom kako ne bi oštetili žile maternice. Takva manipulacija obavlja na drugoj strani.

Važno je pronaći i mobilizirati mjehura. Na carskim rezom povijesti stražnji zid mjehura je u susjedstvu donjem dijelu maternice. Pažljivo otseparovyvanie potrebno odvojiti maternicu i mokraćni mjehur. Podružnica mjehura otupljen pomoću maramice ne preporučuje, jer To može uzrokovati istezanje, a krvarenje rana od stražnjeg zida. U mobilizaciju mjehura treba pažljivo otseparovyvat njega u bočnom smjeru, tako da ne oštetiti krvne žile u to. U ovoj fazi mobilizacije mjehura vrlo je važno da imaju priliku da se stezaljke na arteriju uterusa i povezao ih. Stezaljke treba izreći na razini vrata maternice tranzicije u peresheechny odjelu. U punoj grlića maternice ova granica za definiranje teško ili nemoguće, ali to se obično nalazi oko 2 cm ispod reza na maternici nakon carskog reza. Svi klipovi nametnuti medijalni nego majka stezaljke.

Veliki zakrivljena stezaljke se primjenjuje na donjem dijelu maternice na dvije strane na prijelazu u vrat odvojiti tijelo maternice. Ako je uzrok krvarenja maternice atonija ili ozljeda u tijelu maternice, u ovoj fazi, krvarenje bi trebalo prestati. U nedostatku krvarenje iz vratne panja dovoljno supravaginalnu amputacije. Ako je izvor krvarenja je i cerviks, često je teško odrediti granicu između vrata i tijela maternice, osobito s pot. U tom slučaju potrebno je kroz rupu u kultnom prstom nježno pipati vrata maternice regiju, nametnuti im isječke i bljeskalice. Opet, treba pažljivo definirati vrata maternice rub kako bi bili sigurni da je tijelo maternice potpuno odsječen. Ako ne, trebali biste smanjiti na rubu panja. Ako se postupak provodi uz punu objavu, cerviks je ušivenim na cijelu površinu. To je dovoljno da se stavi 8 uboda ili kontinuirani šav Riverdenu u jednom ili dva reda.

Ako je potrebno, uklanjanje vrata maternice treba nastaviti odvajanje mjehura od prednje površine. B ovom slučaju također, važno je pravilno identificirati vrata maternice regiju. Ovisno o tome je li nositi drenaža potreba panj vagina sašivena od kontinuiranog šava ili Reverdenu zasebne 8-uboda. Moguće je instalirati drenaža i šivati ​​rubove prednjih i stražnjih zidova vagine kontinuiranog šava.

U 1-4% slučajeva javljaju nenamjerno rana mjehura. Vjerojatnost takvih komplikacija smanjuje ako je mobilizacija akutnim mjehura s vrata maternice biti vrlo oprezni. Međutim, oštećenja mokraćnog mjehura može čak i pod dobrom tehnikom rada. Vrlo je važno vrijeme za otkrivanje i eliminiranje ozljede mjehura, inače visoki rizik od stvaranja vaginalno-mokraćnog mjehura fistule. To bi trebao osigurati cjelovitost mjehura nakon histerektomije. Za to je potrebno napuhati Foley kateter zatim je pružio zid mokraćnog mjehura, a šteta postaje vidljiv. Alternativno, mjehura može biti ispunjen kontrastnog sredstva, kao što je otopina metilenskog modrila ili steriliziranog mlijeka koje se mogu poduzeti u pedijatrijskoj odjelu. Na mnogo načina, primjena mlijeka poželjna jer To ne uzrokuje bojenje tkiva i produžiti sa stalnim krvarenjem mogu ponoviti svoju upravu. Slikarstvo od metilenskog modrila održava neko vrijeme, tako da je dijagnostička vrijednost njegovog ponovnog korištenja je vrlo niska.

Ako postoji defekt mokraćnog mjehura, potrebno je vratiti pomoću prekrivanja red kontinuirani šav vikrilom 3/0 ili ekvivalent. Provjerite je li šav nije uključen uretre otvor.

Odredite lokaciju mokraćovoda je uvijek preporučljivo, ali postoje tri kliničke situacije u kojima bi trebalo biti učinjeno na obvezne:

• ooforektomijom i cijev s jedne strane. U tom slučaju, mokraćovoda može slučajno uhvate nakon primjene stezaljke na škrinji na uklanjanje strana voronkotazovuyu;
• prekrivanje isječak na maternice plovila. To treba imati na umu da je mokraćovod prolazi vrlo blizu pod posudu. To je najbolje pronaći ureter u području medijalnog list širokog ligamenta maternice i slijediti svoj tijek u žilama maternice. Potrebno je prijaviti sve naknadne uške medijalni isječke na plovilima maternice;
• odvajanje mjehura s prednje površine cerviksa. Njega treba poduzeti kako bi se usta mokraćovoda nije bio oštećen.

To je stanje mjehura i mokraćovoda detaljno opisan u radu protokola. Ako postoji bilo kakva sumnja u integritet mokraćovoda nakon operacije potrebno je cistoskopija 10-15 min prije intravenske koji ulaze indigo kontrast za vizualizaciju proteka mokraćovoda. U nedostatku cystoscope mogu koristiti dijagnostički laparoscope ili hysteroscope. Ako dopustite logističke mogućnosti i stanje bolesnika, preporučuje se identificirati i eliminirati oštećenja mokraćovoda tijekom početne operacije. Nakon zatvaranja glavne operacije pozornici treba isprati zdjelične šupljine s fiziološkom otopinom ili vodom, kako bi se osiguralo da nema krvarenja žile i drugih mogućih izvora krvarenja. Provođenje peritonization potrebi.

Antibakterijski terapiju treba provoditi u tijeku operacije, 24-48 sati, ovisno o trajanju isporuke i dostupnosti chorioamnionitis. Tromboza profilaksa treba započeti odmah nakon obnove hemostaze.

Prema različitim bolnicama, a 25% hysterectomies obavljaju u ginekološkoj praksi u prvorotkonja žena koje bi mogle postati ponovno trudna.

U drugim dijelovima ovog priručnika opisuje niz alternativnih metoda liječenja opstretičke krvarenja što je glavna indikacija za histerektomiju. Te aktivnosti uključuju imenovanje uterotonics, maternice tamponada, nametanje na kompresiju maternica šavova, preljev ili embolizaciju od velikih arterija. Opstetričara trebao biti upoznat sa svim tim tehnikama i biti spremni da ih primijeniti na situacije koje ugrožavaju život bolesnika, a da učine sve kako bi se izbjeglo histerektomiju.

Postoperativno, iskusni ginekolog pacijentu treba objasniti sve detalje i razloge za operaciju, i preporučiti ju pratiti.