Terapija pneumonija: Klinička dijagnostiku i terapevticheskiyalgoritm

Slika. Dijagnoza Pneumocystis carinii infekcije

Prema tome, karakteristične manifestacije pnevmotsistozayavlyayutsya intersticijska upala pluća i alveolitis mlaza. Infekcija sklonnak generalizacija čak ni u terminalnim fazama bolesti, iako su takvi oblici mogutvstrechatsya. U bolesnika bez infekcije imunodeficijencije uzrokovanih P.sarinii,često se javlja kao banalno ORz, bronhitisa, upale pluća [4,5].
Imunodeficijencije igra ključnu ulogu vrazvitii PCP, kako u primarne infekcijeP.sarinii, i za aktiviranje infekcije u pozadini immunodefitsita.Naivazhneyshee značaja u patogenezi pneumocystosis obzirom snizheniyuT-pomoćne stanice limfocita (CD4 +). Više od 90% svih slučajeva pneumocystosis razvivaetsyapri smanjenja CD4 + perifernoj krvi na manje od 200 stanica u 1 ml (na norme640-1360 stanica u 1 ml). Humoralni imunitet je također važna u zaštiti tijela otpnevmotsistnoy infekcije. Iako ne opaža ukupni nedostatak antitijela (AT) u syvorotkeperifericheskoy krvi, otkriva neke deficit kod izotipovantipnevmotsistnyh eksperimentalno dobiven pozitivan učinak privvedenii hiperimunog seruma ili monoklonskih antitijela za P.sarinii[6, 7].
Epidemiologija. P.carinii široko rasprostranjeni u prirodi u životinja (štakori, miševi, psi, mačke, svinje, zečevi, i drugi.). Ali Pneumocystis kzoonozam ne primjenjuje, jer je prijenos zaraze od životinja na ljude nisu proiskhodit.Po Navodno to je zbog genetske heterogenostiP.carinii i spontani refleks na razlichnyhvozbuditeley "njegov" vlasnik. Kod ljudi, infekcije uzrokovane P.sariniihominis, To je ljudski, a prijenos put - inspiratsionny (u zraku, aerogenic, udahnuti). Prijavljeni sluchaitransplatsentarnoy prijenos Pneumocystis [3].
infekcija P.sariniije izuzetno visoka, ovisno o dobi i životnih uvjeta (vidi. tablicu) .Zabolevanie često asimptomatski. u perifernoj krvi seruma visokog urovenprotivopnevmotsistnyh AT u odsutnosti upale pluća klinikipnevmotsistnoy latentnih označava aktivni infekcije i / ilinespetsificheskih manifestacije pneumocystosis kada ko-infekcije respiratornog trakta [4, 5].
Više od 3/4 PCP yavlyayutsyaSPID povezane. Preostali slučajevi otpada na pacijente s pervichnymili sekundarnim imunodeficijencije, uključujući jatrogeni immunosupressiey.Pnevmotsistnoy pneumonije bolesnog [5] osoba:

Kliničko-laboratornyeosobennosti. Inkubacija periodpnevmotsistnoy upala pluća u rasponu od 8-10 dana do 5 tjedana. Početak zabolevaniyanichem ne razlikuje od uobičajenih infekcija dišnog trakta. Daleerazvivaetsya klinika tipična intersticijska pneumonija, harakterizuyuscheysyaneproduktivnym kašalj za nekoliko tjedana, teški kratkoća daha isimptomami povećanje respiratornog zatajenja, nestašica fizikalnyhproyavleny i radiološke značajke kartinylegkih.
Postoje 3 faze klinički i histološki bolesti [2, 4, 6].
1. edematozno faza traje 7-10 dana. Pacijenti se pojaviti suhi kašalj i otežano disanje prilikom napora, zatemv sama. Intoksikacija umjereno normalnu temperaturu ili niskog stupnja, vlegkuyu - smanjena zraka.
2. Atelektaticheskayastadiya To traje do 4 tjedna. Tipični oštar dispneja (30-50 udisaja po 1min), opsesivno kašalj oskudnim viskozno rijetko pjenasti sputum, vzdutiegrudnoy stanice. Povećanje temperature nije obavezna, ali može biti dofebrilnoy. Oskultacija auscultated kruti i / ili smanjenu zrak (lokalno ili na cijelu površinu pluća) ponekad - suhe krkljanja. Prema mereprogressirovaniya upalu pluća može povećati respiratornih simptoma iserdechno-vaskularnu insuficijenciju.
3.emfizematozna faza (Njegova trajanje promjenjiva) karakteriziran je neka poboljšanja pacijenata, smanjenje dispneja. Čini se da je čak i pozornica su emfizematozna lobularni oticanje i eventualno razrusheniealveolyarnyh prepreke razvoju pneumotoraks.
Chetkayastadiynost upala pluća tipično za bebe dok je u AIDS-faze upale pluća granitsymezhdu izbrisani. U odraslih, bolest se može pojaviti vrlo brzo - za7-10 dana.
Rendgenski slika u početku zabolevaniyaneyasnaya onda otkriti pretornal smanjenje sadržaja zraka u pluća tkivo i povećana intersticijska risunka.Bolee od pola oblaka identificirati bilateralnih infiltrata (simptom "leptir"), I usred bolesti - žarišna bogat hlad ("tapaciran"pluća).
U općoj analizi krvi pokazala gipohromnayaanemiya, hyperskeocytosis do 50 x 10⁹/ L, eozinofiliju. U biokemiskoj analizi krvi laktat harakternopovyshenie 700-800 IU / L, pri određivanju PAO₂arterialnayagipoksemiya otkriven.
Vožnja dijagnoze Pneumocystis pnevmoniipredstavlena na slici.
dijagnostikuprovodi se temelji na detekciji patogena ili pokazatelyamprotivoinfektsionnogo gumoralnogoimmuniteta.
Parazitološki metoda temelji se na obuću pryamomissledovanii biomaterial dišnih putova: sputuma, bronhoalveolarni (BAL) i posebnih indikacije, bioptatovlegochnoy tkiva. To se može koristiti u kliničkom, ali češće u imikrobiologicheskih citologija laboratorijima. Studija nativni sputum maloinformativno.Diagnosticheskaya induciranu vrijednost analize sputuma (MI), dobivenog uz pomoć inhalacijskim ili 3% NaCl (kod djece), pritiskom na korijenu jezika isobrannoy u šalicu ili tampon je (ovisno o boji) 80-90% .Issledovanie BAL se u inozemstvu rutinski postupak prikazan priotritsatelnom rezultat miokarda analize. Njegova informacije dostigaet90-97%.
Kada slikarstvo mrlje na Romanovsky-Gimzevyyavlyayutsya sve oblike Pneumocystis, ali analiza zahtijeva visoku kvalifikatsiispetsialista. Razmaza lakše interpretirovatpri posebne mrlje (na Gomory, toluidina plava), ali oni boleetrudoemki, ceste, izdržljiva i ne prepoznati trophozoites. Immunoflyuorestsentsiyavysokoinformativna, vidljivost, brza u izvršenju, ali dorogostoyascha.Monoklonalnye indirektni test sustav za detekciju Pneumocystis u razmazima metodomRIF izdanju "dijagnostika Pasteur"Francuska "Medak", Njemačka, "NEARMEDIC"Rusija.
PCR dijagnostika dišnog ispuštanja traktapokazala dobre rezultate u usporedbi s drugima metode. Vrlo osjetljivi i spetsifichnyeserologicheskie studija (RNIF, ELISA), bitno kad epidemiologicheskihissledovaniyah i evaluacija tijekom latentne infekcije može sluzhitdiagnosticheskim strane PCP u istraživački rad na parnyhsyvorotkah.
Liječenje i prevencija. Unatoč činjenici da P.sarinii odnosi se na kvascima, izvestnyeprotivogribkovye sredstva ne djeluju na njega. Za liječenje rekomenduyutsyasleduyuschie lijekova.
1. Trimetropim / sulfametoksazol (ko-trimoksazol). Prva linija lijekovi za liječenje i profilaktikipnevmotsistoza. Ima baktericidno djelovanje na P.carinii. Ko-trimoksazol koristi za ne-teške formahzabolevaniya (PAO₂ > 70 mm Hg), intravenski ili na usta, u teškim - samo intravenozno. Dnevno dozasostavlyaet 10-15 mg / kg (izračunata trimetoprim), lijek se daje svaki 6-8chasov (obično daje u dozi od 1920 mg 3 puta dnevno). Trajanje tretmana -3 tjedana. Moguće nuspojave karakteristične sulfanilamidov.Rezistentnost na lijek polako razvija.
2. Dapsonprimenyayut u kombinaciji s trimetoprim u liječenju blagi i umjereno formpnevmony. Jednako je učinkovit kao kombinacija sulfametoksazol / trimetoprim koristi per os. U monoterapiji dapson je neučinkovit, i to razvivaetsyarezistentnost P.carinii. Dozydapsona -1 mg / kg (do 100 mg po danu) + 1 prima 20 mg / kg po danu trimetoprim nemenee 3 tjedna.
3. Pentamidin (2 oblici) koji se koristi u AIDS-povezana pneumonija vvnutrivenno kapanje 2,5-4mg / kg 1 puta dnevno 2-3 tjedna. Zbog teških nuspojava primenenieogranicheno. Monoterapija aerosola je na snazi ​​samo za prevenciju, ali ne dlyalecheniya PCP.
4. atovaquone vnutrispolzuetsya 750 mg 2 puta dnevno u obliku blage i neperenosimostitrimetoprim / sulfametoksazol. To je manje toksičan, ali manje učinkovita chemposledny.
5. trimetreksat (metotreksat), više učinkovitosti ustupaetpo sulfametoksazol / trimetoprim. Koristi kada neperenosimostiposlednego neučinkovitost i druge terapije za liječenje blage do jake formzabolevany zajedno s folnom kiselinom (leukovorin).
Režim liječenja može uključivati ​​antibiotikilinkozaminy (klindamicin), makrolida ili u kombinaciji s osnovnim lijekovima, kratkog trajanja - kortikosteroidi inhaliranje primjena surfaktanta.Perspektivnymi nove antifungalna antibiotici koji djeluju naP.carinii: Benanomitsiny, Pncumokandin.
Prevencija provedena bolesnici prisnizhenii ispod 200 CD4 + stanica u 1 ml [5]. Sootvetstvuyuschihrukovodstvah sheme dane u [5].