Terapija, tretman antibiotikom bolničke pneumonije

Upala pluća ibolee razvila nakon 48 sati od vremena hospitalizacije, pripisuje bolničke ili bolnici. Općenito bolničke pneumonije (NP) sostavlyaetokolo 20% svih bolničkih infekcija i zauzima tretemesto nakon infekcije rana i infekcije urinarnog trakta.

Učestalost NP povećana je u bolesnika koji su dugotrajno korištenje imunosupresivne vstatsionare- na preparatov- u bolesnika s teškim zabolevaniyami- starijih bolesnika vozrasta.V 6-20 puta veću vjerojatnost da NP javlja u bolesnika podvrgnutih iskusstvennoyventilyatsii pluća (mehaničku ventilaciju). Prema rezultatima više centara studija u 17 zemalja zapadne Europe, s razvojem pacijenata bolničkih infektsiyu u jedinici intenzivnog liječenja (JIL), NP registrirovalasnaibolee često - u polovici slučajeva [11].

Smrtnost u bolesnika s NP je 20-50%. NP voznikshayav ICU se smatrati neovisnim uzrok smrti [8] je estuvelichivaet rizik od smrti, da li drugihotyagoschayuschih prognozu faktora.

Obvezni dio liječenja NP razmotriti provođenje aktivnosti usmjerenih na liječenje osnovne bolesti, normalizacija gomeostaza.Naibolee važan sastavni dio sveobuhvatnog liječenja NP je adekvatnayaantibakterialnaya terapija.

Etiologija bolničke pneumonije

Bakterije uzrokuju do 90% sluchaevNP. Kod gram-negativnih aerobnih mikroorganizama patogenih dominiraju, osobito Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,Enterobacter spp., i od Gram-pozitivnim mikroorganizmov- Staphylococcus aureus.

dodjeljivanje frekvencija sredstva ovisi o načinu dobivanja materialai mikrobiološke studije populaciji pacijenata NP.Znachitelno smanjuje osjetljivost bakteriološkog korištenje issledovaniyapredshestvuyuschee antibakterijskih lijekova. EtiologiyaNP identificirati u prosjeku polovice pacijenata koji podcherkivaetznachimost adekvatnu empirijske antibiotske terapije.

Spektar antibiotika i otpornost patogena NP

Prema sadašnjim pogledima, spektar ovisi o kontingent vozbuditeleyNP hospitaliziranih bolesnika primenyaemyhmetodov dijagnoze i liječenja, vrstu i učestalost naznacheniyaantimikrobnyh kontrolu pripreme razini bolničkih infekcija.

Rezistentnih patogena iz bolničkih infekcija može suschestvennootlichatsya u uredima nalazi ni u istom gradu [3] .Poetomu potrebno znati raspon patogena i antibiotik naiboleechastyh otpor NP u određenom bolnici. Mogutli se koristiti za ovu svrhu uobičajenog sanitarnogobakteriologicheskogo istraživanja? Utvrđeno je da mikroorganizmi izolirani od pacijenata, velik dio slučajeva otlichnyot mikroorganizama izoliranih u konvencionalnim sanitarni bakteriologicheskomissledovanii objekata na okoliš. Dakle, rezultatamobychnogo sanitarni bakteriološka istraživanja ne može dostovernosudit u bolnici mikroflore uzrok NP. To bi trebao uchityvattolko mikroorganizama koji su izolirani od bolesnika s točno nozokomialnymiinfektsiyami prvenstveno NP.

Faktori rizika za infekciju s određenim mikroorganizmima

Ovisno o uvjetima nastanka NP, predraspolagayuschihpatsienta infekcijom specifičnih mikroorganizama mozhnopredpolozhit najizglednije patogeni na neki konkretnomsluchae [1, 3, 9, 10]. Razlike u vozbuditeleyNP spektru u pacijenata s upalom pluća koja se pojavile na foliji neutropeniji ventilacije (prozračivanja ili ventilatora povezanih s upalom pluća) y pacijenata u ICU i specijaliziranih i terapijski hirurgicheskihotdeleniyah. Imaju značenje pojmova pneumonije predshestvuyuscheeprimenenie antibakterijska sredstva i glukokortikoidi vozniknoveniepnevmonii s kroničnim zatajenjem bubrega, koma, ili raznih drugih čimbenika (tablica. 1).

Prethodna upotreba antimikrobnih sredstava i pozdniesroki upale pluća su faktori predraspolagayuschimik razvoj upale pluća uzrokovane visoko virulentna mikroorganizama otpornih na antibiotike [1]. Kada upala pluća koja proizlazi nafone ventilaciju i izazvao S. aureus, rezkoeuvelichenie zabilježen broj smrtnih slučajeva. Tako iskhodysvyazyvayutsya smrtonosne infekcije meticilin otporni Staphylococcus, što doprinosi prethodnu terapiju antibioticima, vchastnosti, upotrebu antibiotika širokog spektra [9,10].

Načela empirijske antibiotske terapiinozokomialnoy upale pluća

Kao skup etiologicheskiydiagnoz NP je teško, antibiotici troše empiricheski.Pri Odabir početne antibiotske terapije NP sleduetuchityvat:

• stupanj ozbiljnosti upale pluća, koji otsenivaetsyav usklađenost sa volumena lezija pluća tkiva i prisutnost oslozhneniypnevmonii. Kriteriji za teške NP uzeti u obzir:

- respiratornog zatajenja zahtijeva mehanička ventilacija;

Video: Liječenje upale pluća i bronhitisa

- brzo napredovanje upala pluća, oštećenja prema rentgenologicheskogoissledovaniya mnogodolevoe ili uništenja;

- razvoj teške sepse s šok pobijediti vitalnih vazhnyhorganov [9].

• prisutnost najvjerojatnije patogena NP vkonkretnom slučaj (na temelju najčešćih patogena dannomlechebnom osnivanja i uvjetima NP koji predraspolagayutk infekcije određenih patogena).

• države domaćina, određuje intenzitet odgovor na infekciju i znatno stepenivliyayuschee ishod bolesti. Rezultat tretmana kod mnogih pacijenata opredelyaetsyasostoyaniem u vrijeme upale pluća i preko osnovnogozabolevaniya. Stoga, prilikom odabira načina empirijskih antibakterialnoyterapii mora uzeti u obzir čimbenike koji povećavaju rizik od nepovoljnog (smrtnim) ishodom bolničke pneumonije [4].

Čimbenici koji povećavaju rizik od smrti su:

• teška, komplicirana tijek upale pluća

• skrivene i oligosymptomatic varijante klinički tijek vnutribolnichnoypnevmonii

• bitne promjene u plućima zbog baze i soputstvuyuschimizabolevaniyami

• plućni edem

• temperatura viša od 38 ° C, na podlozi antibakterijske terapije pneumonije

• prije liječenja antibioticima

• korištenje glukokortikoida na pozadini pneumonije

• ubod leukocita pomak kut od 10% ili više

• hemoglobina ispod 115 g / l

• ukupnih proteina <60 г/л

• Ukupni bilirubin >30 umol / l

• krvarenje ili DIC

• tahikardija (brzina otkucaja srca >100 min).

• smanjenje dijastoličkog krvnog tlaka <60 ммрт. ст.

• toksičnog šoka

• sepse

• zatajenje bubrega

• gubitka svijesti.

U bolesnika s prisutnosti faktora koji povećavaju rizik infitsirovaniyarezistentnoy mikroflore i rizik od smrti zbog upale pluća terapiivnutribolnichnoy uputno koristiti odmah naiboleeintensivnye načina empirijska antibiotska terapija.

Teške NP American Toracic Society [9] predložio empirijska antibiotska terapija, ciprofloksacin + vklyuchayuschuyuaminoglikozidy ili jedna od sljedećih lijekova: antipseudomonalni penicilini, penicilini ingibitorozaschischennye (IZP), ceftazidim, imipenem, aztreonam. Ta se kombinacija od DS2 a antibiotici mogu se direktno dodan na vankomicin (meticilin otporni Staphylococcus aureus, na podozreniina).

Antibakterijska terapija NP blage do umjerene tyazhestinachinayut s cefalosporina generacija II-III (bez antisinegnoynoyaktivnosti) ili (IZP ili alergije na penicilin), ili kombinacije klindamicin sftorhinolonov + aztreonam.

Upala pluća od blage do umjerene jačine se tretira kao ozbiljna, ako imate sljedeće faktore rizika: produljeno voiti ekspozicije, prethodno liječeni glukokortikoidima, antibiotici, bronchiectasis, cistične fibroze.

Načini empirijske antimikrobnu terapiju

Kostur empirijska antibakterialnoyterapii mogu biti i kombinirani i monoterapija [2, 5, 6, 7, 9].

Tipično, etiologija nepoznata bolničkih pneumonija naznachayutkombinatsiyu antimikrobna sredstva, uključujući i b-laktamnyyantibiotik aminoglikozida ili dva b-laktam antibiotik. Argumentomv prednost korištenja kombinirane b-laktami i aminoglikozidovyavlyaetsya sinergizam ovih sredstava protiv rezistentnog mikrofloryi brzom baktericidnosti.

Korištenje aminoglikozida treba ograničiti na pozhilyhbolnyh te u bolesnika s multiplom zatajenja organa zbog ihnefrotoksichnosti. U liječenju pneumonija u starijih i starcheskogovozrasta preporuča monoterapije tsefalosporinamiili Fluorokinoloni (ciprofloksacin).

Algoritmi empirijski antibiotsku terapiju, uzimajući u obzir težinu pneumonije i prisutnost faktora rizika predispoziciju za infekciju s određenim patogenima.

Video: Infuzija terapija u trbušnoj hirurgii.Effektivnost i sigurnosti

Kada NP bolesnici općenito uredima bez faktorovriska ili početka upale pluća ventilacijski vyboraempiricheskoy terapije (za postavljanje dijagnoze etiološku) može biti parenteralno cefalosporini III generiranje maksimalnyhdozah ili fluorokinolona (vidi tablicu. 2). S učestalošću u lechebnomuchrezhdenii Pseudomonas etiologija NP propisane kombinacije antisinegnoynyhtsefalosporinov III-IV generacijama aminoglikozida.

Za liječenje uznapredovalog ventilacije upale pluća ili NP u općim uredima patsientovv psevdomonadamii infekcije s drugim čimbenicima rizika za ne-fermentacijom mikroorganizama koji se koriste antibakterialnyepreparaty i kombinacije od toga koji pružaju širok spektar antibakterialnoyaktivnosti, uključujući i Pseudomonas aeruginosa. U tim sluchayahtakzhe mora uzeti u obzir moguće etiološki ulogu metitsillinorezistentnyhstafilokokkov i enterokoka i gljive [2]. U patsientovs NP, razvijena na pozadini mehaničke ventilacije, ona naglašava neobhodimostsvoevremennogo početak antimikrobnog liječenja.

Upala pluća razvila na antibakterijski terapija, trebuetsmeny antimikrobnih i korištenje onih koji su učinkoviti protiv mikroorganizama otporan kprimenyaemym ranije antibiotika.

Bolesnici s znacima otvorenog imunosupresije (npr granulocitopcnijc) ili u kritičnom stanju, kada je propisana temperatura, otežano disanje, cijanoza, suhi kašalj, intoksikatsiiantibakterialnaya terapiju, čak i ako kogdapri X-zraka ne može otkriti pnevmonicheskiyochag. Indikacije za pokretanje empirijski antimikrobno lecheniyau pacijenta agranulocitozu su febrilna temperatura, groznica neobjašnjivom zapanjujući, snižavanje krvnog davleniyai pogoršanje općeg stanja.

S razvojem pluća na pozadini neutropenije ili imunosupresije koja je povezana s drugim uzrocima, propisanog protivomikrobnyhpreparatov kombinacija širokog spektra protugljivičnim i:

• lijekovi koji djeluju na Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae i na karbapeneme zolotistyystafilokokk (cefalosporini IV generacije, ceftazidim + aminoglikozidnih, Pseudomonas IZP, ciprofloksacin)

• antifungalna lijekovi koji djeluju na Candida spp., Aspergillus spp. (Amfotericin B i flukonazol)

S visokom vjerojatnošću etiološke uloge metitsillinorezistentnyhstafilokokkov ili enterokoka ili glikopeptida vysheperechislennoyterapii dodan neučinkovitosti.

Empirijski režima monoterapije antimikrobnoyterapii

Monoterapija NP uključuje korištenje tsefalosporinovIII-IV generacija, karbapenema, kinoloni. Monoterapiji generacije tsefalosporinamiIII-IV je poželjnija od kombiniranog liječenja antibakterijski, u nekim slučajevima [5, 7].

S druge strane, liječenje protokoli mogutbyt monoterapija su neučinkoviti u slučaju upale pluća uzrokovane Pseudomonas palochkoyili druge bakterije imaju višestruko lekarstvennoyustoychivostyu (Klebsiella spp., Enterobacter spp., Acinetobacterspp., meticilin otporni S. aureus).

U kliničkim studijama karbapenema (imipenem i meropenem) dokazane učinkovitosti za monoterapijom teške NP, voznikshihv ICU i na pozadini mehaničke ventilacije. Argumenti u prilog odabiru karbapenemovyavlyaetsya širi spektar aktivnosti postantibiotic otpora efekte na b-laktamaze dulje spektra.

Posebno značenje daje se u liječenju upala pluća bolničkih ftorhinolonami.Kontsentratsiya fluorokinolona u tkivu pluća i pljuvačke znachitelnoprevyshaet minimalne koncentracije potrebne za ingibirovaniyanaibolee često patogeni respiratornog trakta. Tsiprofloksatsinyavlyaetsya učinkoviti u monoterapiji bolničke pneumonije [6].

Nedjelotvornost empirijske antimikrobne terapije NP mozhetbyt zbog sljedećih razloga:

1) prisutnost bakterija otpornih;

2) Prisutnost mikroorganizama udruga;

3) točna Odabir doza antibiotik i / ili režim primjene;

4) prisutnost komplikacija - bronhijalne opstrukcije i atelektaza, čir, Empijem, itd.

5) smanjenje reaktivnosti, uključujući i zbog tyazheloysoputstvuyuschey patologije.

Uzročni terapija antibioticima nozokomialnyhpnevmony

Nakon primitka rezultata bakteriologicheskogoissledovaniya empirijske antibiotske terapije treba korregirovatsya.Pnevmonii NP uzrokovana gram-negativnih bakterija, liječenje ureidopenitsillinami, III generacije cefalosporina, aminoglikozida, ftorhinolonami.Pri legionela pneumonija propisati eritromicin, rifampicin, tetraciklin. Upala pluća uzrokovana anaerobe zahtijeva primeneniyametronidazola, klindamicin. Kada pneumonija uzrokovana sinegnoynoypalochkoy, ceftazidim učinkovitu terapiju u kombinaciji s aminoglikozidamiili fluorokinolona, ​​karbapenemi (tab. 3.4).

Trajanje antibiotske terapije NP opredelyaetsyaindividualno i obično ne manje od 14 dana. Effektivnostlecheniya antibakterijski lijekovi često otsenivaetsyatolko temelju kliničkih podataka, jer uluchsheniisostoyaniya pacijent postaje nemoguće dobiti tajni iznizhnih dišnih putova za potvrdu iskorjenjivanja vozbuditelya.Osnovnymi kriterije antibiotska terapija prestanak yavlyayutsyastoykaya normalizacija tjelesne temperature tijekom 3 - 4 dana ischeznovenieklinicheskoy i (ili) bistra radiološko regresija simptoma.

zaključak

Dakle, moderna podhodyk antibiotska terapija NP temelji se na sljedećem osnovnyhpolozheniyah:

1. Osnovni način vnutribolnichnoypnevmonii antimikrobno liječenje odabran u skladu sa pretpostavkom da je većina veroyatnomvozbuditele pneumonije u pojedinom slučaju.

2. Način empirijska antimikrobna terapija može biti monoterapija kakkombinirovannymi i (zadatak tsefalosporinovIII-IV generacije, karbapenemi, kinoloni).

3. Bolesnici s prisutnosti faktora koji povećavaju rizik infitsirovaniyarezistentnoy mikroflore i rizik od smrti, dok vnutribolnichnoypnevmonii poželjno da se odmah koristiti najviše intensivnyerezhimy empirijsku terapiju antibioticima.

4. Zatvorite nadzor potrebno je učinkovitost antibakterialnoyterapii i brz zamjena neučinkovitih lijekova kroz 48-72ch.

5. Nakon rezultata bakteriološka issledovaniyaempiricheskaya antibakterijskog liječenja treba ispraviti.

1. Domnikova NP Sidorova LD, Ilyin VN Predshestvuyuscheenaznachenie antimikrobnih lijekova - faktor sposobstvuyuschiyrazvitiyu Bolničke upala pluća i pogoršava prognozu. Pulmonologiya1998;

4: 23-27.

2. Navashin SM, AG Chuchalin Belousov YB dr. Antibakterialnayaterapiya upala pluća u odraslih. Klin. Farmakologija i Therapeutics 1999-1: 41-50.

3. Sidorenko SV Empirijska terapija bolničkih infekcija: želja i mogućnosti. Clinical Pharmacology i Therapeutics 1998-2: 11-13.

4. LD Sidorova Domnikova NP Predviđanje iskhodapri smrtonosnu bolničke pneumonije. Terapijske Arhiva 1999- 12: 37-40.

5. Sinopalnikov AI Antimikrobna Kemoterapija nozokomialnyhpnevmony u jedinicama intenzivnog liječenja. Russian meditsinskievesti 1998- 4: 1-14.

6. Chuchalin AG, Novikov Yu, Avdeev SN et al. Effektivnosttsiprofloksatsina liječenje bolničkih infekcija donjeg dyhatelnyhputey. Antibiotici i kemoterapijom 1997. 6: 34-38.

7. Yakovlev SV, Suvorov MP, Butler LI Monoterapiju tyazheloygospitalnoy upalu pluća. Rezultati paralelnog sravnitelnogoissledovaniya monoterapije s ceftriakson i gentamicin ceftriakson kombinatsiis. Klin. Farmakologija i Therapeutics 1998- 2: 19-25.

8. Fagon J.Y., Vuagnant A., Trouillet J.L., et al. Nosocomialpneumonia i smrtnosti kod pacijenata na intenzivnoj njezi units.JAMA 1996- 275 (11): 866-869.

9. bolničkih pneumonija kod odraslih: dijagnostici, assessmentof težini, početno antimikrobne terapije i preventivno strategies.A konsenzusa gubitka. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995- 153: 1711-1725.

10. Kollef M.H., Silver P. Ventilator povezane pneumonija: Ažuriranje za kliničara. Rcspir. Briga 1995- 40 (11): 1130-1140.

11. Vincent J.-L., bihari D. J., Suter P.M., et al. Prevalenceof bolničkih infekcija u jedinicama intenzivne skrbi u Europi. JAMA1995- 274 (8): 639-644.

Imipenem + cilastatin natrij -

tienam (Naziv trgovina)

(MerckSharp & Dohme Idea)