Hematološki infuzije za liječenje oštećenja mozga

Trenutno postojeće ograničenje vremyapraktika tekućine primijeniti na bolesnicima s patologieymozga temelji na jednostavnoj pretpostavci da / uvod zhidkostimozhet poboljšala edem mozga. Međutim, ograničenje tekućine dovodi kgipovolemii i hemodinamski nestabilnost može okazyvatotritsatelny učinak na moždane perfuzije. Samo nebolshoekolichestvo podaci o utjecaju infuzijskih otopina namozg dobivenih u istraživanju, bolesnici mogu biti osnovaniemdlya razviti racionalan pristup u obavljanju bolesnika infuziju terapiiu s oštećenjem mozga [1]. Ipak, moguće je proanalizirovatte čimbenici koji određuju kretanje tekućine u mozgu tog razloga pokušavaju razviti zvuk preporuke.

Osmotski tlak. Etogidrostaticheskaya sila koja djeluje u smjeru uravnoveshivaniyakontsentratsy pomicanjem vode na obje površine membrane koja je nepropusna za tvari otopljenih u vodi.
Osmolarnost i osmolalnost. Za većinu solevyhrastvorov osmolalnost (aktivnyhchastits molarna količina otopljenog po kilogramu otapala) jednak ili malo manji od osmolarnosti (molarna količina osmotski aktivnih čestica po litri otopine) .tak npr Ringer laktat rješenje ima izračunatu osmolyarnostokolo 275 mOsm / L, mjereno izravnom metodom osmolalnosti okolo254 mOsm / kg H2O [2].

Koloidni onkotskog tlaka (COP). Osmolarnost i osmolarnost definirano opće kolichestvomrastvorennyh čestica u otopini, bez obzira na njihovu velichiny.KOD dio osmolalnosti proizvesti velike (naprimerbelkovymi) molekule.

Jednadžba opisyvaetsootnoshenie Starling sila uzrokuje kretanje vode kroz vaskularne membranu.V najjednostavniji oblik je tekućina koja prenosi proportsionalnymvelichine hidrostatski tlak gradijent plus minus osmoticheskiyi onkotskog gradijent. Na periferiji endotela kapillyarovimeet pora veličine 65 A i su slobodno propušta malyhmolekul i iona (Na +, Cl), ali ne i za veće molekule kao što su proteinske molekule (Slika 1).

Mozak je, međutim, suschestvennootlichaetsya u tom pogledu od periferije koja diktira neobhodimostpereotsenki Starling jednadžbu za mozak.
Krvno-moždana barijera (BBB). Endotelnih stanica sosudovmozga čvrsto kontakt jedna s drugom, bez promezhutkov.Effektivnye pore u cerebralnim kapilarama doseže samo 7 A, što ovaj jedinstvenu strukturu nepropusna velike molekule relativno je nepropustan za ione i slobodno prohodnih dlyavody (slika 2).

To čini mozak isklyuchitelnochuvstvitelnym hlađenjem: sadržaj vode u mozgu može menyatsyadazhe s malim pomacima u osmolalnost sustav, ali ostaetsyaneizmennym čak i na znatne fluktuacije kod [3-5]. Ako zheGEB otvorenom, to ga čini nemoguće održavati bilo osmoticheskogoni onkotskog gradijent. U većini kliničkih situatsiyotek mozak razvija kao posljedica traume, ali etomsdvigi KOD još uvijek ne uzrokuje nikakve dodatne promjene [6-8].

Infuzije:
"razuman" preporuke.

ograničenje tekućine.
Klinički primjenjuje ograničenje tekuæine okazyvetlish mali utjecaj na razvoj edema [9-10]. Ipak, neke logičke uvjete za korištenje umjerenim ogranicheniyazhidkosti se mogu naći u Shenkin et al. [11] na standard nosivog bolnyhpoluchavshih infuzije (2000 ml / dan 0,45% otopine NaCl s 5% dekstroze) razvila progressivnoesnizhenie plazmi osmolalnost, dok je u pacijenata koji su primali istu infuzije pola obemeetih osmolalnosti promjena to je navedeno. U tom svjetlu može se promatrati kao ogranicheniezhidkosti "preventivan" znači otrazvitiya hypoosmolality edem. To ne znači da je tekućina granica bolshayastepen je još na snazi, odnosno da korištenje infuzijskih otopina, koja se ne snizhayutosmolyalnost plazma Oping protiv uvelicheniyaoteka.

Vraća volumen / volyumoekspansiya / reanimacije.
Ne volumen nadopunjavanje zvuka volyumoekspansiya okazyvaetotritsatelnogo nema utjecaja na cerebralni edem, dok osmolyalnostpodderzhivaetsya u dugotrajnu granica i do gidrostaticheskoedavlenie u moždane kapilare neće značajno povećati. Budutdostignuty ti učinci koriste koloida i kristaloidne infuzionnyhrastvorov - nije važno, ali osmolarnost pojedinac ispolzovannyhinfuzionnyh medijima je temeljno. U bolesnika s vazospazam subarahnoidalnymkrovoizliyaniem i korištenje hidroksietil škroba, posebno ponovljenim dozama, može uzrokovati probleme s gemostazom.Vvedeniya tekućine, što je dovelo do osmolyalnostiplazmy krvi smanjenje treba izbjegavati uopce. Malo je vjerojatno da će otritsatelnyyeffekt izrazio rješenje nebolshieobemy Ringer laktat (1-3 litara). Ako trebate velike količine otopine za infuziju, očito, to je brža koristiti više od izotonične tekućine. Međutim, to ne bi trebalo tumačiti kao preporuka "ući bolnomustolko izotonične otopine kao što želite", Volumetrijski peregruzkamozhet imaju negativan učinak na stanje intrakranialnoysistemy slijedi - povećanjem intrakranijalnog tlaka zbog uvelicheniyavnutricherepnogo volumen krvi ili putem povećanja mozgaiz edem zbog povećane hidrostatskog gradijenta u posudama.

U postoperativnom periodeu neurokirurških bolesnika upotreba velikih količina infuzionnyhrastvorov obično nije potrebno. U takvim slučajevima, preporuke Shenkinet al. [11] (tj oko 1000 ml / dan) su predstavljeni obosnovannymi.Esdi ipak cerebralni edem raste nadalje ograničenje zhidkostivryad daju pozitivan učinak, ali može dovesti do hipovolemije.

VIŠE.

Diuretici.
Manitol i dalje je vodeći diuretik ispolzuemymdlya smanjenje povišenog intrakranijalnog tlaka ili obespecheniyaego sukladnosti (vrijeme relaksacije) s intrakranijski vmeshatelstvah.Ego učinka ostvarenog ekstrakcijom tih voda uchastkovmozga gdje BBB relativno očuvana. Manitol može vyzyvattranzitornoe povećan intrakranijalni volumen krvi (realizuetsyaza računa vazodilyatiruyuschego efekt inherentan svim giperosmolyalnymrastvoram) i, odnosno, ICP. Zanimljivo, ova fenomenredko promatrana u prisutnosti intrakranijalnog giperetenzii [12] ili, kada se daje manitol pri niskoj brzini. Kada ispolzovaniimannitola u ponovljenim dozama, može akumulirati u mezhkletochnomprostranstve mozga, a posljedica će biti formirovanieobratnogo osmotski gradijent od rezultata u obliku usugubleniyaoteka. Posebnu pozornost treba biti pretjerano i / ili manitol povtornoeprimenenie kao pretjeranog giperosmolyalnost yavlyaetsyaugrozhayuschim život opasno stanje.

Furosemid i ostali diuretici tako nazyvaemyepetlevye može pokazati učinak neposredstvennoumenshaya stanica oticanje, a taj mehanizam više veroyatnymchem sekundarni učinak posredovan preko redukcije u volumnim ekstratsellyulyarnoyzhidkosti. Trenutno, postoji ubedielnye podaci polzuvyrazhennogo sinergije furosemid i manitol: preparatasovmestno ove dvije imaju najizraženiji učinak na ICP. Diureza priispolzovanii ova kombinacija je uvijek znatno veća učestalost i sledovatelnoi elektrolita abnormalnosti također visoka. Najbolja kandidatamidlya takve kombinacije su bolesnici s kongestivnim zatajenjem srca koji volyumoekspansiya uzrokovane manitol može biti svyazanas opasnost dekompenzacija.

Hipertenzivna solevoyrastvor.
Hipertonične slane otopine se intenzivno vodi effektivnymipri infuzije na reanimacije pri uporabi ima mnogo manje izražen otekmozga i / ili povećanja intrakranijalnog tlaka [13-14]. Nedavno smo pokazali da 7,5% hipertoničar otopine NaCl je jednako učinkovito kao 20% -tne otopine manitola u smanjenju mozak ispupčen i ICP u vremyaneyrohirurgicheskih intervencija. Međutim, s obzirom na moguće nepovoljne učinke veroyatnostrazvitiya (ponajprije hipernatrijemiju), upotreba hipertonične otopine NaCl je suschestvennyhpreimuschestv prije uporabe manitola za planiranu neyrohirurgicheskihvmeshatelstvah [15].

Glukoza.
Činjenica da je prije u razvoju hiperglikemije ishemicheskiminsultom može značajno degradirati neurološki ishod [16] omogućuje preporučiti ograničavajući aplikativnih rješenja soderzhaschihglyukozu bolesnika s oštećenjem mozga. Štoviše, primeneniesoderzhaschih otopine glukoze dovodi do otpuštanja metabolizma osmotski svobodnoyvody kao glukozu koji je prikazan snizheniemosmolyalnosti i stvaranje edema u svim tkivima, uključujući imozg.

L i T E RA T U R E:

1. Tommasino C, Todd M.M.Fluid upravljanje u neurokirurški patients.//
U: Van Aken (Ed). Osnove za neuroanaesthetic practice.BMJ. London. str. 133-149.
2. Tommasino C, Moore S., Todd M.M. Moždani učinci isovolemichemodilution s kristaloidnih ili koloidne solutions.// Crit. CareMed. 1988. V. 16. p. 862-868.
3. Todd M.M., Tommasino C, Moore S. cerebralni učinci isovolemichemodilution s hipertonične slane otopine solution.// J. Neurosurg.1985. V. 63 str. 944-948.
4. Zornow M.H., Todd M. M. Moore S. S. Akutne cerebralne promjene effectsof u plazmi i osmolalnost onkotskog prassure.// Anesthesiology.1987. V. 67 str. 936-941.
5. Hindman B.J., Funatsu N., Cheng D.C.H., et al. Differentialeffect od onkotskog pritisak na moždane i ekstracerebralnih vode je tijekom kardiopulmonalne obilaznici u rabbits.// Anesthesiology.1990. V. 73 str. 951-957.
6. Kaieda R., Todd M.M., Cook L.N., et al. Akutni učinci changingplasma osmolalnost i koloidne onkotskog pritisak na formiranje ofbrain edema nakon niskoj temperaturi injury.// neurokirurgiju. 1989. V. 24p. 671-678.
7. Kaieda R., Todd M.M., Warner D.S. Dugotrajno smanjenje colloidoncotic pritisak ne povećava edem mozga nakon cryogenicinjury u rabbits.// anesteziologiju. 1989. V. 71. p. 554-560.
8. Zornow M.H., Scheller M., Todd M. M., et al. Akutni cerebraleffects izotonične kristaloidnih i koloidne otopine ozljede followingcryogenic mozga u rabbit.// anesteziologije. 1988.V. 69, str. 185-191.
9. Morse M.L., Milsten M., J.E. Haas, et al. Učinak hydrationon eksperimentalno izazvane cerebralne edema.// Crit. Care Med. 1985.V. 13, str. 563-565.
10. Tauber M.G., Sande E., Fournier M. A., et al. Tekućina davanje, edem mozga i cerebrospinalnoj tekućini i laktata glukoze concentrationsin eksperimentalnom Escherichia coli meningitis.// J. Infect. Dis.1993. V. 168 str. 473-476.
11. Shenkin H.A., Benzier H.O., Bouzarth W. Restricred unos tekućine: Racionalno upravljanje neurokirurškog patients.// J. Neurosurg.1976. V. 45 str. 432-436.
12. Ravussin P., Abou-Madi M., Archer D., et al. Promjene u CSFpressure nakon manitola u bolesnika sa i bez elevatedCSF pressure.// J. Neurosurg. 1988. V. 69. p. 869-876.
13. Gunnar W.P., Merlotti G.J., Jonasson O., et al. Resuscitationfrom hemoragijskih shock.// Ann. Sitrg. 1986. V. 204, str. 686-692.
14. Prough D.S., Whitley M., Taylor C.L., et al. Regionalna protok cerebralblood nakon reanimacije od hemoragični šok withhypertonic saline.// anesteziologiju. 1991. V. 75. p. 319-327.
15. Gemma M., S. Cozzi, Tommasino C., et al. 7,5% hipertonične salineversus 20% manitola u izborni neurokirurški supratentorialprocedures.// J. Neurosurg. AnesthesioL. 1997. V. 9, str. 329-334.
16. Weir C. J., G. D. Murray, Dyker A.G., et al. Je hyperglycaemiaan nezavisnom prediktor lošeg ishoda nakon akutnog moždanog udara? Resultsof dugoročno pratiti study.// Britanca. Med. J. 1997. V. 314, p.1303 - 1306.