Opstetriciju i ginekologiya- dijagnosticirati hyperprolactinemic stanja problema

Proučavanje svojstava prolaktina postalo je moguće od početka 70-ih godina, jer je razvoj osjetljive definicije imuno test metodaego. Do danas, zaključeno je da je većina prolaktinobladaet širok spektar bioloških učinaka sredigipofizarnyh hormona kao hyperprolactinemic hipogonadizam (SG) je postao poznat kao jedan od najčešćih hipotalamo-gipofizarnyhzabolevany. Uporan hiperprolaktinemija je otkrivena u nizu drugihendokrinnyh i somatskih poremećaja.

Ona je postala neosporna potreba za istraživanje spornog sadržaja gormonav krvi žena koje pate od neplodnosti ili drugom narusheniyamimenstrualnogo ciklusa. Međutim, akumulacija kliničkih varijanti svedeniyo sindrom, pojašnjavajući genezu zabolevaniyai liječenje hormonalnih podacima istraživanja ponekad uzrokovati sereznyetrudnosti.

Sl. Reguliranje 1 sekreciju prolaktina

Reguliranje izlučivanja hipofize prolaktina (Sl. 1) unikalnatem je predočeno prvenstveno inhibitornu inhibicijski faktor kontrolem.Glavnym je dopamin, koji vozdeystvuetna specifične receptore smještene na prolaktotrofahgipofiza, što dovodi do inhibicije ciklaze adenilat s razinom posleduyuschimsnizheniem cAMP, poremećaja fosfoinozitida metabolizma, kalcij putem umensheniyutransporta kalcij kanala. Estrogeni učinak na sekreciju okazyvayutstimuliruyuschee od strane izravnim vozdeystviyana gen odgovoran za sintezu prolaktina i vjerojatno vsledstvieumensheniya broj receptora za dopamin u prolaktotrofah.V kao prolaktina faktori oslobađaju raspravljalo ulogu vazoaktivnogointestinalnogo polipeptida i njegovog prekursora peptid histidin metionin-kojem može pojačati sintezu hormona aktivnostadenilattsiklazy potiče i povećanje unutarstaničnog kalcija.

Povećanje razine prolaktina tijekom dojenja blokiruetsyaantagonistami serotonina, što može ukazivati ​​vliyaniiserotonina na sekreciju prolaktina. Dobro poznati stimuliruyuschiesvoystva tirotropin, iako nije jasno fiziološkim uvjetima znachenieetogo učinak. Prolaktin povyshaetsyatakzhe pod utjecajem opioidnih peptida, GnRH, u usloviyahstressa i hipoglikemija tijekom vježbanja.

Različiti oblici patoloških hiperprolaktinemija žena vstrechayutsyau s frekvencijom od 1: 2000. Novi slučajevi prihodyatsyapreimuschestvenno u dobi od 25-40 godina. S točke gledišta patogeneticheskihosobennostey i praktične primjene praktičnost, po našem mišljenju, najprikladnije sljedeća klasifikacija SG.

hyperprolactinemic hipogonadizam

Video: Ginekolog Buketov AB (CM Clinic)

A self bolest

1. idiopatski hipotalamusa poremećaja.
2. adenomi hipofize:
a) mikro i macroprolactinoma;
b) u kombinaciji s prolaktinomy adenoma u drugim endokrinih žlijezda.

B. U suradnji s drugim hipotalamus-hipofiza bolesti

1. akromegalije.
2. Cushingova bolest, Nelson sindrom.
3. Syndrome "izoliran hipofizu."
4. limfocitna hipofiza.
5. Na pozadini kronični intrakranijskog tlaka i sindrom „praznog” Sella.

B. Simptomatska SG

1. S porazom od endokrinih žlijezda periferne:
a) primarni hipotiroidizam;
b) estrogen tumori proizvodnju;
c) sindroma policističnih jajnika;
g) kongenitalne adrenalne hiperplazije.
2. Prihvaćanje lijekova ili IUD.
3. neurogene bolesti.
4. jetre i bubrega.
5. Vnegipofizarnaya proizvodi PRL:
a) apudoma;
b) endometrij;
c) limfocita.

G. miješani oblici

YY kao posebna bolest uključuje dva osnovnyeformy: idiopatska hiperprolaktinemija i prolactinomas. Prolaktinomy- većinom benigni obrazovaniya.U muškarci često macroprolactinoma, žene - 95-97% bolesnika mikroadenomy.U mikroadenoma ne povećava kad otsutstviiterapii.

Po definiciji, geneza idiopatskog oblika bolesti nije jasno, vjerojatno, bili su povrede kontrola proizvodnje gormonana hipotalamusa razini.

Glavna dijagnoza u GH uključuju sljedeće korake:

1. Procjena kliničkih simptoma.
2. Kontrolni i procjena ozbiljnosti hiperprolaktinemije.
3. Uspostava geneza hiperprolaktinemije.
4. Identifikacija endokrinih i metaboličkih poremećaja.

Višak razine prolaktina kod žena obično soprovozhdaetsyanarusheniyami menstrualnog ciklusa, neplodnost, molokopodobnoyzhidkosti alokacija od mliječnih žlijezda, glavobolja. Neplodnost yavlyaetsyaosnovnoy razlog traže liječničku pomoć. Gotovo trećina svih sluchaevbesplodiya zbog hiperprolaktinemije. Kršenja javljaju menstrualnogotsikla primarnu ili sekundarnu amenoreju, anovulacije, opsomenoreey oligomenorrheic, zheltogotela funkcija insuficijenciju. U pravilu, postoji izravna veza između kontsentratsieyprolaktina i težini menstrualnih poremećaja. Vydeleniyaiz mliječne žlijezde su rijetko prvi simptom bolesti (mala od 20% bolesnika), pa čak i rjeđe - glavni prigovor. Ponekad, čak i sa značajnim porastom prolaktina, galaktoreyamozhet odsutan. Stupanj galaktoreja rasponu od obilnoyspontannoy do jednog kapi pod snažnim pritiskom na molochnyezhelezy. Intenzitet galaktoreja ocjenjuje na sljedećoj skali: jednom kapljicom pod snažan pritisak (+), obilje kapi prisilnom osjetljiv na pritisak (++), spontani odvajanje mlijeka (+++) Glavobolje s prolactinomas vjerojatno zbog rastyazheniemdiafragmy sella, ali oni nisu rijetki i priotsutstvii. tumor. U 60% bolesnika ima prekomjernu težinu tela.Rol prolaktina u regulaciji metabolizma masti nije jasno, ali to se može smatrati neosporna zbog sklonosti tijela na pozadini normalizatsiimassy droga normoprolaktinemii. Kada obektivnomobsledovanii može privući svjetlo pozornost hirzutizam uzrokovanih prekomjernom nadbubrežne dehydroepiandrosterone sulfatapod utjecajem viška prolaktina. Patologija od molochnyhzhelez (involutive promjene fibrocystic mastopathy) povezani s oba hypoestrogenism i sa progesterona-defitsitnymsostoyaniem. Unatoč tome, na početku bolesti u podavlyayuschembolshinstve označena hipoplazija maternice u bolesnika liječenih dopaminergičkirn prodolzhitelnoevremya droge mogutrazvivatsya hiperplastične procesa u endometrij, veroyatnoyprichinoy koji je dugotrajan, čak i kad prolaktin normalnomsoderzhanii anovulaciju ili nedostatak lyuteinovoyfazy.

Kod muškaraca, hiperprolaktinemija ipotentsii popraćeno smanjenjem libida, kao i ginekomastija i galaktoreja besplodiem- vstrechayutsyaepizodichno.

Kada ekstrasellyarnom kompresija rast tumora od kijazmi zritelnyhnervov dovodi do grešaka u vidnom polju bitemporalnoygemianopsii tipa. Subjektivno znaci zritelnyhnervov funkcije su rijetki.

Karakterističan za prekomjernu koncentraciju nedostatka prolaktina estrogenovmozhet uzrokovati osteoporozu. Prema poslednihissledovany, hiperprolaktinemija izravno privoditk također može smanjiti sadržaj koštane mase.

Najopsežnija klinički oblici bolesti - dodjelu molokopodobnoyzhidkosti dojke, amenoreje i neplodnost - vstrechayutsyachasche u žena s prolactinomas. Kada različite bolesti Genesis imeyutmesto menstrualne poremećaje po mogućnosti tipa opsomenorrhea ili označena deficijencije lutealnoj fazi popratni izvlači vnimanieobilie pritužbi vegetativni karakter.

Ona se slavi adenoma i najviši soderzhanieprolaktina. Najveća vjerojatnost tumora geneze giperprolaktinemiisuschestvuet hormona na vrijednosti koje su veće od 150 - 200 mcg / l.Neredko liječnici mogu biti zbunjen situaciju u kojoj na provedeniiryada ponovio hormonska ispitivanja u bolesnika techenienebolshogo razdoblje postoje značajne kolebaniyapokazateley. Ali kao matematički proračuni vyrazhennoygiperprolaktinemii (više od 100 - 150 mg / l), iako vstrechayutsyabolshie vibracija amplitude, može se zanemariti, tj vpolnedopustimo jedan određivanje razine hormona. Kada nebolshihotkloneniyah od normalne ( „borderline”, „meke” hiperprolaktinemija), naprotiv, to je poželjno provesti tri - pet puta issledovaniyvo izbjegne pogrešne zaključke jer već vrlo manipulyatsiyapo uzorkovanja krvi često dovoljno da uzrokuje umjereno giperprolaktinemii.Raschet je standardna devijacija formulom Q = 0, 2 n + 8, pri čemu P - jednom proučavali razini hiperprolaktinemijom, daetvozmozhnost predvidjeti fluktuacije hormona u provedeniyamnogokratnyh studija slučaja.

Sl. 2 Molecular polimorfizam prolaktin

Rezultati funkcionalnih testova koji se nude za opredeleniyageneza bolesti obično nespecifični i varijable. Iako je ukupno smanjenje ili nedostatak reakcija na primjenu metoklopramid tiroliberinai tipičnih za pacijente s prolactinomas analogichnyepokazateli mogu promatrati i hipotalamusa poremećaje i bilo koje druge geneze hiperprolaktinemije. S druge strane, normalna reakcija na stimulaciju javlja u 10-15% bolnyhs prolactinomas.

Tablica 1. Izvori vnegipofizarnoy proizvodnja prolaktina

Video: Epizoda emisija o histeroskopija rad "Centar za reprodukciju i planiranje obitelji "Medica"

Donedavno, stručnjaci zagonetan nablyudayuscheesyau broj pacijenata sa neusklađenosti između relativno visoke pokazatelyamiprolaktina serumu i izuzetno slabo predstavljena klinicheskoysimptomatikoy SG u kombinaciji s otporom u tijeku terapiiagonistami dopamina. Rad u posljednjih nekoliko godina s ciljem izuchenieizoform prolaktin moguće naći odgovor na to pitanje. Kakvyyasnilos, zajednički bazen sve uključuje se prolaktin imunološki reaktivne oblike s različitim molekularnim težinama (Sl. 2). Pri bolnyhs klasična simptoma GH u serumu u studiju krovis gel filtracijom detektiran s prolaktin molekulyarnoymassoy 23 kDa, dok je u žena bez tipičnom simptomokompleksapersistiruyuschey galaktoreja, amenoreje pretežnoj oblika (80 -90% ukupne bazena) je prolaktin s molekulskom težinom više od 100 kD (velika velika prolaktin) koji ima nisko biologicheskoyaktivnostyu (macroprolactinemia fenomen). Pretpostavlja se chtoproiskhozhdenie visoku prolaktina heterogena. Takav način hormona može dovesti do bilo monomernogoprolaktina komunikacijske združivanja s drugim proteinima, npr immunoglobulinom.Ne moguće da je velika velika prolaktin može izravno predstavlyatsoboy specifičnih imunoglobulina pokazuje se analiza immunohimicheskihsistemah prolaktina.Makroprolaktinemiya sposobnost da oponaša prisutnost do 20% svih slučajeva hiperprolaktinemije ,

U manjim količinama u krv i različiti organi su prisutstvuyutglikozilirovannaya, fosforilirani i niske molekulske mase (16 kDa, 23 kDa) oblici hormona, koja je vjerojatno provodi autokrinnuyui parakrinu regulacije.

Osnovni postupci za vizualizaciju hipotalamo-gipofizarnoyoblasti uključujući prisutnost suca okružuju formaciju (makro ili mikroadenoma) su MR tomografija ili kompjuteriziranu tomografiju (CT). MR tomograficheskoeissledovanie ima niz važnih prednosti u usporedbi s CT. Dakle, stjecanje slika u tri ili više ravnina daje velike mogućnosti za proučavanje položaj, veličinu, strukturu tumora, njegov odnos s okolnim organima. Nedostatak ioniziruyuschihizlucheny omogućuje više dinamičnih obsledovaniyana terapiju. Međutim, čak i kad se primjenjuju najviše sovremennyhMR skenere pomoću kontrastnih sredstava (gadolinij) mikroadenoma pouzdanu vizualizaciju 3 mm ili manje, dok dalekone uvijek moguće.

S točke gledišta razjasnili geneze SG najlakše na pervyyvzglyad je situacija s značajan obrazovaniya.Odnako dijagnozu „prolaktinoma” u takvim slučajevima opravdano lishs određeni stupanj pretpostavkama. Hiperprolaktinemija može bytobuslovlena i hormonski aktivna adenoma hipofize. Po laboratornymmarkeram hormonski neaktivnih adenoma odnosi povišeni krvni urovenv A- i B-podjedinice glikoprotein hormona (LH, FSH, TSH i hCG). Somatotropinomy, kortikotropinomy gonadotropinomyneredko i imaju sposobnost izlučivanja prolaktina, kao adenomynazyvayut mješoviti.

Povišen hormon pojavljuje na supra- i intrasellyarnyhpatologiyah kao kraniofaringiom pinealoma, meningiome, gliom, kordoa, metastaze, ciste, granuloma, kao što je tuberkuloza, sarkoidoza, bolešću zbog kompresijom hipotalamusa ili nozhkigipofiza zatim povreda transporta dopamina. Shodstvogeneza bolesti na navedenoj hipotalamusa hypophysial bolesti, kao i operativne traume hipofize noge luchevyhvozdeystviyah omogućava spajanje stanja navedena pojam „izoliran hipofize sindrom”.

Hiperprolaktinemija promatrana u gotovo pola zhenschins limfocita hypophysitis - infiltracije limfocita iz hipofize, uz kliničkih simptoma i gipopititarizma hiazmalnymsindromom. Prekomjerne koncentracije uslijed hormona hipofize na chrezmernogodavleniya otopine promatrana u 10 - 15% bolesnika sa sindromom „praznog” Sella.

Često hiperprolaktinemija je posljedica poraza perifericheskihzhelez. Na primjer, u osnovnoj hipotireoze može rasti chuvstvitelnostprolaktotrofov endogenom tireotropina, iako je moguće inarushenie dopaminergičkirn kontrola lučenja prolaktina i tireotropnogogormona.

Simptomatično oblik obuslovlenypriemom hiperprolaktinemija može biti broj farmakoloških tvari (triciklički antidepresivi, neuroleptici, sulpirid, rezerpina, itd). Ovi spojevi su vyzyvayutistoschenie dopamina u središnjem živčanom sustavu. Stimuliruyuschiyeffekt izlučivanje prolaktina ima hyperestrogenia (osobito kada estrogenprodutsiruyuschih tumora), kao i prijem peroralnyhkontratseptivov. To dovodi do slične posljedice nakopleniepredshestvennikov androgena sinteze, kao što je slučaj kada vrozhdennoygiperplazii kore, policistični jajnici. Vovlecheniemnervno refleksni mehanizmi objasnio patološke laktatsiyapri operacija na prsima, kralježnice, vrat i zdjelice, herpes zoster. Hiperprolaktinemija za metabolizam jetre svyazyvayuts povrede estrogena i biogenih amina, pri hronicheskoypochechnoy neuspjeha - razvoj tolerancije na dopamin laktotropnyhkletok i smanjeni klirens hormona.

Donedavno se pretpostavljalo da sinteziruetsyaisklyuchitelno prolaktin u hipofizi. Međutim, imunohistokemijska metodyissledovaniya moguće detektirati prisutnost prolaktina tkanyahzlokachestvennyh tumora, crijevne sluznice, endometrija, decidua, granuloznih stanica, proksimalni kanaltsahpochek, prostate, nadbubrežnim žlijezdama.

Godine 1991., Nagy i Berczi otkrili da kod štakora nakon gipofizektomiisohranyalas u odnosu na kontrolu 10-20 posto aktivnostsyvorotki krvi, koja se nakon nekog vremena povećane do50%. Pratite immunoneutralization prolaktin rezultiralo suschestvennomusnizheniyu laktogeničke aktivnosti, koji je u pratnji razvitiemimmunodefitsitnyh država i smrti životinja. Ovi podaci posluzhilidokazatelstvom da prolaktin igra važnu ulogu u obespecheniizhiznenno važnih funkcija u tijelu, a njegova vnegipofizarnaya produktsiyamozhet djelomično nadoknaditi insuficijencija gormonagipofizom generacije (sl. 3).

Pronađeno je da su decidualni stanice endometrija proizvode prolaktina, koja je u kemijskoj, imunoloških i biologicheskimsvoystvam identične hipofizi. Kao lokalni sinteza iniciranje procesa prolaktinaopredelyaetsya decidualization, povećava posleimplantatsii oplođeno jaje, signale -25 do 20-og tjedna trudnoće i odmah reducira prije rodami.Glavnym stimulirajući faktor sekreciju yavlyaetsyaprogesteron decidua klasične regulatori hipofize prolaktina- dopamin, VIP, thyroliberin - u ovom slučaj pravi vliyaniyane imati.

Gotovo svi oblici molekularna prolaktina obnaruzhivayutsyav amnionske tekućine, izvor njegovu sintezu je detsidualnayatkan. Hipotetski, decidualni prolaktin onemogućuje ottorzhenieblastotsity tijekom implantacije potiskuje kontrakciju aktivnostmatki tijekom trudnoće pridonosi stvaranju imunološkog sistemyi surfaktanta fetus je uključen u osmoregulaciji.

Znači proizvodnje prolaktin miometrijska stanice (i primarna i glikozide) nije jasno. Posebno interesvyzyvaet činjenica da progesteron pokazuje inhibitorni spektakularne prolaktin luče aktivnost mišićnih stanica sloja.

Prolaktin se nalazi u majčinom mlijeku, a neki mlekopitayuschihzhivotnyh. Akumulacija lučenja hormona iz mliječnih žlijezda obuslovlenokak transportirati iz okolnih alveolarnim kapilarnih stanica, i lokalne sinteze. Trenutno uvjerljivo korrelyatsiimezhdu cirkulirajuće razine prolaktina i učestalost rakomgrudnyh žlijezde su identificirani, ali dostupnost lokalnih proizvoda gormonane potpunosti eliminira svoju ulogu u razvoju tih tumora.

Prisutnost prolaktina nalazi u likvoru i stabilne kontsentratsiyagormona dalje postoji nakon hypophysectomy, što ukazuje da prolaktin vozmozhnostproduktsii neurona mozga. Pretpostavlja se da je hormon mozak može obavljati mnoge funkcije, uključujući i osiguravanje konstantnog sastava pića, mitogene astrociti utjecaj kontrolu generiranje raznih rilizingovyh iingibiruyuschih faktora promijeniti regulaciju ciklusa spavanja, promjene prehrane ponašanje.

Činjenica proizvodnju prolaktina i kože povezane s neyekzokrinnymi zhelezami- potencijalni izvor lokalnih sintezayavlyayutsya fibroblasta od vezivnog tkiva. U tom slučaju issledovatelipolagayut tog prolaktina može regulirati koncentracija soli vpotovoy i suzna tekućina epitelialnyhkletok stimulirati proliferaciju, poboljšati rast kose.

Utvrđeno je da su ljudska timociti i limfocitima sintetizirati isekretiruyut prolaktin. Gotovo svi imunokompetentni kletkiekspressiruyut prolaktinski receptor. Hiperprolaktinemija neredkosoprovozhdaetsya autoimune bolesti kao što je sistemski krasnayavolchanka, reumatoidni artritis, autoimuni tiroiditis, diffuznyytoksichesky Struma, multiple skleroze. prevyshaetnormu razina hormona, a većina bolesnika s akutne mijeloične leukemije. Te sugeriraju da dannyepozvolyayut prolaktin naznačen immunomodulyatornyesvoystva.

Hiperprolaktinemija, vjerojatno vnegipofizarnogo geneze chastoprisutstvuet u nekoliko vrsta raka, uključujući chislerake rektum, jezik, grlića maternice, pluća.

Općenito, fiziološki značaj prolaktinapoka izvanmaternične proizvodnje nije jasno. Vjerojatno, vnegipofizarny prolaktin mozhetdeystvovat kao citokina i njegove parakrinsku i autokrina deystviene je jednako važno kako bi se osiguralo funkcioniranje tijela, chemhorosho studirao endokrine učinke.

Tradicionalno, u slučaju otkrivanja povišenog sadržaja hormona, nakon isključenja tumorskih lezija mozga, rasprostranennyhendokrinopaty ili medicinskog izlaganja, u pravilu, napraviti odlučnost na prisutnost idiopatske GH. Mozhnopredpolozhit da buduća nova istraživanja o izucheniyubiologicheskih efekte, mehanizmi sinteze i lučenja prolaktina, kao i uvođenje novih metoda istraživanja u klinicheskuyupraktiku dovesti u pitanje samu mogućnost postojanja idiopaticheskoygiperprolaktinemii.

Raznolikost mogućih razloga hiperprolaktinemija diktira neobhodimostvypolneniya detaljnog kliničkog i laboratorijskog takihpatsientov istraživanje kako bi se utvrdilo određeni oblik bolesti i, sukladno tome, odabir optimalnog taktika terapiju.

reference:

1. Bulatov AA Makarovskaya EE, EI Marova Uvez prolaktinav serum u raznim oblicima hiperprolaktinemije // Probl.endokrinol. 1998- 44 (2): 32-5.
2. Dedov II, Melnichenko GA Uporni galaktoreja-amenoreya.M., 1985 medicine.
3. Ekstra-hipofiza Prolaktin: Distribtion, regulacija, funkcije i klinički Aspects- Ben-Jonathan N et al // endokrini Reviews1996: 17 (6): 639-60.
4. Romantsova TI Klinički i laboratorijski kriteriji i kompyuternyyanaliz u diferencijalnoj dijagnozi različitih oblika pervichnogogiperprolaktinemicheskogo hipogonadizam. - Sažetak dis ....... kandidat. med. Znanosti. M.1989.
5. Nagy E., Berczi I. hipofizektomiranih štakora ovisi o residualprolactin za survivai.//Endocrinology 1991. do 128: 2776-84.