Endocrinology hipertenzija kod dijabetesa: Epidemiology, patogeneza, liječenje istandarty

Popis kratica:

Prevalencija saharnogodiabeta (DM) U posljednjih nekoliko desetljeća, dijabetes prinyalmasshtaby globalna zarazne epidemije. RasprostranennostSD udvostručuje svakih 10-15 godina. Prema WHO-u, broj bolnyhSD svijetu je 80 milijuna u 1990., u 2000. g.- 160 milijuna, a do 2025. godine očekuje se da će taj broj biti veći 300mln ljudi. Približno 90% cijele populacije dijabetičara sostavlyayutbolnye tip 2 dijabetes (ranije pod nazivom dijabetes ovisan o inzulinu), 10% - iokolo bolesnika s DM tipa 1 (inzulin-neovisni dijabetes). Više od 70-80% pacijenata s dijabetesom tipa 2 ima hipertenziju (AH). Sochetanieetih dvije povezane patologije prijeti prezhdevremennoyinvalidizatsii i smrti od kardiovaskularnih bolesnika tipa 2 dijabetesa oslozhneniy.Pri bez istovremene hipertenzije rizika koronarnih bolezniserdtsa (CHD) i udara povećana 2-3 puta, 15-20 puta zatajenja bubrega, ukupno gubitak od 10-20 puta, gangrena - u 20 puta. Kada se pridružite rizik dijabetes hipertenzija ovih komplikacija vozrastaetesche 2-3 puta, čak i na zadovoljavajućoj kontrole metabolicheskihnarusheny. Tako, korekcija krvnog tlaka (BP) postaje najveće u liječenju pacijenata s dijabetesom.

Mehanizmi na razvoj hipertenzije SDMehanizmy razvoj hipertenzije kod šećerne bolesti tipa 1 i 2razlichayutsya. U dijabetesa tipa 1 Razvoj AG 90% neposredstvennosvyazano s progresijom bolesti bubrega (dijabetička nefropatija) .u ove kategorije bolesnika je porast krvnog tlaka obično uočeno nakon 10-15 godina dijabetesa i otvor se podudara s poyavleniemmikroalbuminurii ili proteinurijom, tj sa znakovima bubrega diabeticheskogoporazheniya. Bubrega geneza hipertenzije kod dijabetesa tipa 1 uzrokuje vysokoyaktivnostyu tkiva renin-angiotenzinski sustav. Utvrđeno je da su na lokalnoj razini bubrega koncentracije angiotenzina II u tisućama razprevyshaet njihovu koncentraciju u plazmi. Mehanizmi patogenog učinkaAngiotenzina II je zbog ne samo njegov snažan vazokonstriktornymdeystviem, ali i proliferativna, prooksidativne i protrombogennoyaktivnostyu. Visoka aktivnost angiotenzina II vyzyvaetrazvitie bubrežne intraglomerular hipertenzije, fibroze bubrega sklerozirovaniyui potiče tkiva. Istovremeno angiotenzin II okazyvaetpovrezhdayuschee učinke na drugim tkivima u kojima visoke egoaktivnost (srce, vaskularni endotel), održavajući visokog krvnog tlaka, što uzrokuje remodeliranje srčanog mišića i progressirovanieateroskleroza.
Tablica 1. rizika napredovanja vaskularnih komplikacija dijabetesa razine glukoze u krvi ovisi o vrsti *

Tablica 2. Rizik od komplikacija dijabetesa progressirovaniyasosudistyh ovisno o lipida syvorotkikrovi

Tablica 3. Rizik od komplikacija dijabetesa progressirovaniyasosudistyh ovisno o stupnju krvnog tlaka

Tablica 4. Moderna gruppyantigipertenzivnyh

lijekovi

Kad dijabetes type2 razvoj hipertenzije u 50-70% slučajeva prethodilo uglevodnogoobmena povredu. Ovi pacijenti su promatrani za dugo vremena s dijagnozom "essentsialnayagipertoniya" ili "hipertoničar bolest", Obično su imeyutizbytochnuyu tjelesne težine, poremećaje lipida, a kasnije u nihpoyavlyayutsya znakove oslabljene ugljikohidrata tolerancije (giperglikemiyav odgovor na opterećenje glukozom), što je onda 40% bolesnika preobrazuyutsyav detaljnu sliku šećerne bolesti tipa 2. 1988. g. G.Reaven nagađali da osnova svih ovih poremećaja (hipertenzija, dislipidemija, debljina, smanjena tolerancija ugljikohidrata) jednostruka patogeneticheskiymehanizm - neosjetljivost perifernim tkivima (mišiće, adipozu, endotelne stanice) na djelovanje inzulina (t pozvaniotpornost na inzulin - IR). To simptomomkompleks poluchilnazvanie "Sindrom otpora na inzulin", "metaboličkog sindroma"ili "sindroma X", IR dovodi do razvoja kompenzacijskog hiperinzulinemija, koja je dugo vremena može održavati normalne uglevodnyyobmen. Hiperinzulinemija zauzvrat aktivira kaskadpatologicheskih mehanizme koji dovode do razvoja hipertenzije, dislipidemije, pretilosti. Interkonekciji hiperinzulinemija i hipertenzija je toliko jaka da je u identificiranju pacijenata s visokim koncentracijama inzulina predvidjeti razvoj plazmymozhno to uskoro AG vrijeme. Giperinsulinemiyaobespechivaet povećao razinu krvnog tlaka pomoću nekoliko mehanizama:

• To povećava aktivnost inzulina simpatoadrenalovoysistemy-
• Inzulin povećava reabsorbtsiyunatriya i tekućinu u proksimalnim tubulima pochek-
• inzulinu sličan mitogeni faktorusilivaet proliferaciju stanica vaskularnih glatkih mišića, suzhaetih svjetlarnik
• Inzulin blokira aktivnostNa-K-ATPaze i aktivnost Ca-Mg-ATPaze, čime se povećava vnutrikletochnoesoderzhanie Na + i Ca ++ i povećava osjetljivost na vaskularnu vozdeystviyuvazokonstriktorov.

Tako, hipertenzija u dijabetes tipa 2 je dio simptoma u osnovekotorogo leži TS.
Što uzrokuje razvoj najviše R & D, ostaetsyane jasan. Rezultati studije kasnih 90-tih sugeriraju da je osnova za izradu perifernog R & D je giperaktivnostrenin-angiotenzin. Angiotenzina II u visokoj kontsentratsiyahkonkuriruet s inzulinom na inzulin receptora supstrata (IRS 1 i 2), čime se blokira prijenos postreceptor signalaot inzulin na razini stanice. S druge strane, postojeći TS igiperinsulinemiya aktivira AT1 receptora angiotenzina II, privodyak mehanizme provedbe hipertenzija, bolesti bubrega i ateroskleroze.
Tako, kao što je dijabetes tipa 1 i tipa 2 priSD važnu ulogu u razvoju kardiovaskularnih bolesti, hipertenzije, zatajenja bubrega i ateroskleroze napredovanja igraetvysokaya aktivnosti renin-angiotenzin sustava i njegove konechnogoprodukta - angiotenzina II.
Tablica 5. Utjecaj organo antihipertenziva *

Klinicheskieosobennosti AG u DM

• Ne noći snizheniyaurovnya AD

Dnevni monitorirovanieAD zdravi ljudi otkriva fluktuacije krvnog tlaka na različitim vremyasutok vrijednosti. Maksimalni tlak promatrati u danu, a minimalni - noću za vrijeme spavanja. Razlika između indeksa dnevnymii noćnog krvnog tlaka treba biti najmanje 10%. Sutochnyekolebaniya krvni tlak pod kontrolom obje vanjske i vnutrennihfiziologicheskih faktora, ovisno o aktivnosti parasimpatičkog živčanog simpaticheskoyi sustava. Međutim, u nekim slučajevima normalnyysutochny ritam fluktuacije krvnog tlaka može biti slomljena, što dovodi do neopravdannovysokim vrijednosti AT noću. Ako bolesnici s hipertenzijom sohranyaetsyanormalny ritam oscilacija razine krvnog tlaka, takvih pacijenata otnosyatk kategorija "dippers" (dippers). Oni pacijenti koji otsutstvuetsnizhenie krvni tlak za vrijeme noćnog sna, spadaju u kategoriju"ne-dippers" (Nondippers).
Ispitivanje dijabetičara s hipertenzijom pokazala je da većina njih pripada kategoriji "ne-dippers", Tj oni nemaju normalna fiziološka pad ADV noći. Očigledno, ovi poremećaji uzrokovani porazheniemavtonomnoy živčanog sustava (autonomni polineuropatija) uteryavsheysposobnost reguliraju tonus krvnih žila.
Takva perverzna dnevnog ritma krvnog tlaka sopryazhens najvećim rizikom za razvoj kardiovaskularnih oslozhneniykak za pacijente s dijabetesom i bez dijabetesa.

• Hipertenzija položaj sortostaticheskoy hipotonija

To je česta komplikacija iu bolesnika s dijabetesom, što ga čini teško dijagnosticirati ilechenie AG. Kada se to stanje određuje visoku razinu ADV ležećeg položaja i oštar pad u tranziciji vpolozhenii sjedenje pacijenta ili stoji.
Ortostatska promjene krvnog tlaka (kao i ritam izvrascheniesutochnogo BP) povezane s karakterističnim komplikacija dijabetesa -avtonomnoy polineuropatije, zbog čega slomljena innervatsiyasosudov i održavanje tonusa. Sumnjati na prisutnost ortostaticheskoygipotonii moguće za tipičnog jadikovanje strpljivo vrtoglavica tamnjenje oči s naglim porastom od kreveta. Kako se ne bi propustiti razvoj ovog komplikacija i ispravno podobratantigipertenzivnuyu terapiju, krvni tlak u pacijenata s dijabetesom uvijek neobhodimoizmeryat u dva položaja - ležeći i sjedeći.

• Hipertenzija u bijelom ogrtaču

U nekim sluchayahu pacijenata imaju povećan krvni tlak samo u prisustvu vrachaili medicinskog osoblja provode mjerenja. Kada etomv mirni dom okoliš BP razina nije izvan predelynormalnyh vrijednosti. U tim slučajevima, govorimo o tzv gipertoniina bijele dlake, koja se razvija najčešće kod osoba s labilnoynervnoy sustava. Neredkotakie emocionalne oscilacije AD dovesti do neopravdanih hyperdiagnosis AGI antihipertenzivnih terapija, najučinkovitije sredstvo vremyakak mogu biti lako sedativnayaterapiya. Dijagnosticiranje hipertenzije u bijelom kaputu pomaže metodambulatornogo BP praćenje.
Fenomen bijeli kaput hipertenzija na klinicheskoeznachenie i zahtijeva više in-dubina istraživanja, jer je moguće da su ti pacijenti su na visokim rizikom za razvoj pravog AGI, odnosno, veći rizik od razvijanja srce sosudistoyi bubrežne bolesti.

Liječenje hipertenzije u dijabetičara

• ciljevi liječenja

bolnyhSD tretman ima za glavni cilj - kako bi se spriječio razvoj ili zamedlitprogressirovanie ozbiljne vaskularnih komplikacija dijabetesa (diabeticheskoynefropatii, retinopatija, kardiovaskularne komplikacije), kazhdoeiz koji ugrožava pacijenta ili ozbiljne teškoće (sljepoća, amputacija) ili fatalni (krajnji stadij zatajenja bubrega, srčani udar, moždani udar). Poetomulechenie takvi pacijenti trebaju biti usmjereni na uklanjanje vsehfaktorov rizika od vaskularnih komplikacija. Te faktoramotnosyatsya: hiperglikemije, dislipidemije, hipertenzije. Tablica. 1, 2 i 3 oboznachenykriterii maksimum i minimum rizik od dijabetesa sosudistyhoslozhneny ovisno o razini lipida, glikemije spektrakrovi i vrijednosti krvnog tlaka.
Kao što se može vidjeti iz tablice. 3, u bolesnika s dijabetesom vozmozhnopredupredit napredovanja vaskularnih komplikacija samo pripodderzhanii tlak manji od 130/80 mm Hg Ovi podaci poluchenypri koja vodi pod kontrolom multicentrično randomizirovannyhissledovany (MDRD, HOT, UKPDS, NADA). Osim toga, retrospektivnyyanaliz MDRD istraživanje je pokazalo da se pacijenti sa hronicheskoypochechnoy (CRF) i proteinurije veća od 1 g na dan (bez obzira na etiologiju bubrega patologije) može usporiti samo progressirovanieHPN uz održavanje razine krvnog tlaka manjeg od 125/75 mm Hg

• Odabir antigipertenzivnogopreparata

Antigipertenzivnoyterapii izbor u bolesnika s dijabetesom nije lako, jer je bolest nakladyvaettsely broj ograničenja na korištenje lekarstvennogosredstva, s obzirom na raspon od njegovih nuspojava i, iznad svega, njegovi učinci na ugljikohidrata i metabolizam lipida. Prilikom odabira optimalnogoantigipertenzivnogo lijek u bolesnika s dijabetesom uvijek neobhodimouchityvat povezane vaskularnih komplikacija. Stoga antigipertenzivnyepreparaty u praksi koristi za liječenje bolesnika s dijabetesom, povećane zahtjeve dolzhnysootvetstvovat:
a) posjeduju visoku antihipertenzivne aktivnostyupri minimalne nuspojave;
b) ne narušava ugljikohidrata i metabolizam lipida;
c) posjeduju organo djelovanje (kardio i nefroprotektsiya).
Trenutno, moderna antigipertenzivnyepreparaty na domaćem i globalnom farmaceutskom tržištu predstavlenysemyu glavne skupine. Te grupe su navedene u tablici. 4.
Tablica. 5 prikazuje komparativne harakteristikaperechislennyh klase antihipertenzivnih lijekova u otnosheniiih organoprotektivne učinke u bolesnika sa šećernom bolešću.
Tablica. 5 je na temelju analize mnogochislennyhrandomizirovannyh kliničke studije i meta ispytaniyrazlichnyh skupine antihipertenziva u pacijenata s tipom 2 tipov1 i dijabetička nefropatija i kardiovaskularnih komplikacija.
Iz ove analize proizlazi da ingibitoryAPF lijekovi su prvi izbor između bolnyhSD s hipertenzijom, dijabetičke nefropatije, kardiovaskularni oslozhneniyami.Ingibitory ACE usporavanja napredovanja renalne patologije bolnyhSD mikroalbuminurije na stupnju, čak i kada AD.Eto normalna razina pokazuje prisutnost ove skupine lijekova spetsificheskogonefroprotektivnogo učinak ne ovisi smanjenje sistemnogoAD , antagonisti Ca Nedigidropiridinovye serija (verapamil, diltiazem), gotovo približavaju snage nefroprotektivna deystviyak ACE inhibitore. nefroprotektino aktivnost grupe b-blokatorovi diuretici zaostaje za ACE inhibitore na 2-3.

• Taktika odredište u DM antigipertenzivnoyterapii

Shema poetapnogonaznacheniya antihipertenzivne terapije pacijenata predstavlenana SD sliku.
Kada umjereni porast krvnog tlaka (140/90 mmHg) odrediti monoterapije ACE inhibitori progresivno titrovaniemdozy za postizanje ciljnog krvnog tlaka (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевойуровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии:ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивныйэффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения вприеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическимдействием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функциюпочек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидамивозможна только у больных с сохранной азотовыделительной функциейпочек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевымидиуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скоростиклубочковой фильтрации.
U slučaju neuspjeha liječenja (ako ne dostignuttselevoy urovne AD < 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляютантагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладаеткомбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом,дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточногоснижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридиновогои недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и b-blokatori navedeno, ako je pacijent tahikardija (srca veći od 84 otkucaja u minuti), 1 i manifestacije CHD postinfarktnogokardioskleroza. U bolesnika s dijabetesom preporuča korištenje kardioselektivnimb-blokatori, koje su manje od neselektivnih lijekova okazyvayutnegativnoe metaboličke učinke na lipida i ugljikohidrata obmen.Po podacima istraživanja, maksimalnog skupine kardioselektivnimb-blokatori ima nebivolol.Predpolagayut da ovaj lijek će pružiti najviše blagopriyatnoedeystvie dijabetičarima zbog svoje jedinstvene sposobnosti stimulirovatsekretsiyu endotelnog čimbenika za opuštanje - dušikov oksid. Odnakodlya potvrđuju tu hipotezu potrebno je provesti prospektivnyhissledovany. U bolesnika s labilnog tijeku dijabetesa (tendencija gipoglikemicheskimsostoyaniyam) Imenovanje b-blokatori nepoželjne poskolkueti lijekovi blokiraju subjektivna senzacija hipoglikemija zatrudnyayutvyhod iz ovog stanja i može izazvati razvoj gipoglikemicheskoykomy.
U nekim slučajevima, u bolesnika s dijabetesom pokazala sochetanievysheperechislennoy antihipertenzivne terapije a-blokatori, osobennopri prisutnost popratnog benigna hiperplazija prostate predstatelnoyzhelezy. Ovi lijekovi smanjuju i normalizirati tkiva TS lipidnyyobmen. Međutim, njihova upotreba podrazumijeva rizik ortostaticheskoygipotonii, koji se često komplicira tijek šećerne bolesti.
Centralno djelujuća sredstva (Klonidin, metildopa), zbog velikog broja nuspojava ne odnosi kao antihipertenzivne stalna terapii.Ih moguće primjene za cupping gipertonicheskihkrizov. Nova skupina lijekova centralnog djelovanja - agonistyI₂imidazolin receptor (Moksonidin) - pobochnyheffektov nedostaju mnoge inherentnu klonidin, može eliminirati TS povyshayutsekretsiyu inzulina, međutim preporučuje vyborav lijeka za liječenje blage do umjerene hipertenzije kod pacijenata s dijabetesom tipa 2.
U posljednjih 5 godina u svijetu, nova farmatsevticheskomrynke skupina preparatov- antihipertenzivne antagonisti tipa receptora angiotenzina I. Rezultatyissledovany pokazuju visoku aktivnostetih antihipertenzivi, slične su ACE inhibitori, antagonisti Sai b-blokatori. Ostaje otvoreno pitanje: "Će nadići antagonistyangiotenzinovyh receptora ili se ekvivalent ponefro- i kardioprotektivne učinke ACE inhibitora imaju bolnyhSD?" Odgovor na to pitanje će se dobiti nakon završetka neskolkihkrupnyh kliničkih studija o korištenju losartana (issledovanieRENAAL), valsartan (istraživanje ABCD-2V) i irbesartan (issledovanieIDNT) u pacijenata s dijabetesom tipa 2 s dijabetičkom nefropatijom.
Prema multicentričnih studija na podderzhaniyatselevogo razinu krvnog tlaka kod 70% pacijenata zahtijeva imenovanje kombinatsiiiz 3-4 antihipertenziva.
Održavanje krvni tlak < 130/80 мм рт.ст.у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистыхосложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессированияпатологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными снеконтролируемым АД и в 3 раза по сравнению с больными с уровнем АД 140/90 мм рт.ст.