Gribkovyeinfektsii pacijenti narushennymimmunitetom

uvod

   Infekcije se javljaju uglavnom u bolesnika s lokalnom iliobschim imunokompromitiranih ili immunosuppressed, pod nazivom opportunisticheskimi.Vstrechayuschiesya u Nizozemskoj dubokih mikoza, gljivične infektsiiotnosyatsya isključivo tu kategoriju, iako se ponekad nablyudayutsyai u bolesnika koji su smanjeni imunitet eksplicitne otsutstvuyut.V drugim dijelovima svijeta sastaju endemske gljive koje chastovyzyvayut duboko infekcije ljudi s normalnim imunološkim sustavom, taknazyvaemye primarne štetnih gljivica, kao što su Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis i H jetoplasma capsulatum u SAD-u i Penicillium marneffei u jugoistočnoj Aziji, glavnymobrazom u Tajlandu. U rijetkim slučajevima, uvezen bolezneyeti infekcije zabilježen je u Nizozemskoj, koji su immunonesostoyatelnyhpatsientov rizik je puno veći nego kod zdravih ljudi.
Tablica 1. Odnos između immunitetomhozyaina i mikoze

   Glavni uzročnici oportunističkih gljivičnih infekcija Gollandiiyavlyayutsya neke vrste Candida, Aspergillus i Cryptococcus neoformans.Rezhe susret Mucorales (patogeni mukornogo mikoze), Pseudoallescheriaboydii, Fusarium i Trichosporon beigelii. Uzlazno intensivnostilecheniya hematoloških zloćudnih bolesti i transplantacije organa uvelicheniechisla, očito je porasla chislaopportunisticheskih mikoza.
Moguća veza između gljivica i predstavlenyna liječenja domaćin Sl. 1. Pojava generaliziranih gljivičnih infekcija mezhduvirulentnostyu određen ravnotežom od gljiva i otpornosti pacijenta. Nećemo biti rassmatrivatfaktory zaraza. U zaštiti protiv gljivične infekcije vovlechenyprakticheski svih dijelova imunološkog sustava, ali je ulogu spetsifichnyhmehanizmov domaćina na različitim gljivičnim infekcijama razne (Tablica, 1). Detalji ćemo ga razmotriti dalje kada se raspravlja o najvažnijim opportunisticheskihmikozov.
 

  Dijagnoza je teško generalizirani mikoze, poskolkuchasto nemoguće razlikovati kolonizacije i infekcije (uglavnom tijekom infekcije Candida), polozhitelnymilish usjevi su u kasnim fazama bolesti, a trenutno ne imeetsyadostovernyh bolshinstvainfektsy seroloških tehnika za rutinsku dijagnostiku. Liječenje općeg mikoze i komplicirano. Sredstva na raspolaganju nedjelotvornim (u odnosu na effektivnostyuantibiotikov protiv bakterija), a upotreba starih alata, amfotericin B (arnfotericine B) i flucitozin (flucitozin), ograničena njihove toksičnosti. Imunokompromitirani domaćin, nedovoljno osjetljive dijagnostičke metode i nesovershenstvolecheniya su razlozi da je smrtnost od generalizovannyhmikozov dalje neprihvatljivo visoka.

Tablica 2. Klinički oblik infekcije Candida

Infekcije uzrokovane Candida

   Predispozicija i epidemiologija. Bolshinstvoinfektsy zove Candida albicans C, ali može proiskhoditzarazhenie i takve vrste kao C. parapsilosis, C. krusei i C. glabrata S.tropicalis. Imunitet je više činilaca imennoprotiv Candida infekcije (Vidi, tablica. 1). Povreda integritet kože i sluznice kada se koristi citostatička preparatovili opekline i smanjenju otpornosti prema kolonizacije zbog primeneniyaantibiotikov i hormonalna neravnoteža (npr dijabetes prisaharnom) igraju važnu ulogu u patogenezi poverhnostnyhinfektsy Candida. Granulocitopcnijc vnutrisosudistyhkateterov i dostupnost važni su čimbenici rizika za candidemia. Čimbenici koji doprinose pojavi površinskih infekcija može pogodovati takzheoposredovanno candidemia i glubokihinfektsy. Nedavna epidemiološka studijapronašao da je to istina uglavnom za korištenje antibiotikov.Nashe vlastitog studija pokazala je da u bolesnika s granulocitopcnijc koji kolonizirane Candida i primaju tretman za dokazannoybakteriemii, učestalost candidemia može doseći i do 50% [1]. Najbolja prevencija dubokih Candida infekcije nashemumneniyu je stroga kontrola upotrebe antibiotika u bolnici.

 Sl.2. Antergradnaya pielogrammapatsienta nakon transplantacije bubrega s fungusnymi kuglicama u zdjelici (izbjeljivanje) uzrokovane Candida albicans

Video: Liječenje bez lijekova (M.V.Oganyan) 7. dio

  Poremećaji imuniteta T-stanica, koje se pojavljuju tijekom ispolzovaniiglyukokortikosteroidov i AIDS-a, dovodi isključivo poverhnostnyminfektsiyam Candida. Duboko infekcija kod pacijenata sa AIDS-om, u prisustvu nablyudayutsyalish agranulocitozu uzrokovano samim HIV infektsieyili primanje mielosupresivnih lijekove, ili kada patsientuvveden duboko intravenozne katetera za parenteralnu prehranu.
Kada Candida infekcije važno je razlikovati poverhnostnymii dubokih infekcija (Tablica 2.). Ždrijela kandidijaza je najčešći površina infektsieyCandIda. Vaginalni kandidijaza i rijetka pojava nekih nasljednih sindroma hronicheskogomukokutannogo kandidijaza, koja može biti praćena endocrinopathies, u ovom članku ne smatraju.
Ždrijela i jednjaka kandidijaza. Klinicheskimproyavleniem ždrijela kandidijaza često psevdomembranoznyymukozit ("oralna kandidijaza"), Ali mogu biti i drugi manifestacije, kao što su akutna mukozitis eritematozus, kroničnog atrofičnog kandidoza (kao kutni heilitis) i kronične giperplasticheskiykandidoz i teže dijagnosticirati temelji klinicheskihdannyh. Ždrijela kandidijaza u bolesnika sa AIDS-om sa neobhodimootlichat "oralna dlakava leukoplakija", Kotorayachasche samo ograničena na rubu jezika, te čireva, vyzyvaemyhvirusom herpes simplex. Ždrijela kandidijaza je bez jasnog razloga (loše dolikuje proteza, korištenje antibiotika iliglyukokortikosteroidov) oznaka za obavljanje testana HIV-a. Na kraju, više od 70% pacijenata s AIDS-om voznikaetorofaringealny kandidijaza [2].
Glavni simptomi jednjaka kandidijaze su Boli kršenje prolaz hrane. Mnogi pacijenti imaju simptome bolesti otsutstvuyuti otkrivena slučajno tijekom endoskopske issledovanii.U bolesnika s jednjaka kandidijaza nije uvijek prisutan orofaringealnyykandidoz. Ako AIDS bolesnika s oropharyngeal kandidijaza predyavlyaetzhaloby na ezofagitis, razumno je pretpostaviti da je razlog yavlyaetsyaCandida. Samo u slučaju sumnje u dijagnozu ili liječenje zatajenja pokazanaendoskopiya. Drugi immunonesostoyatelnyh pacijenata, kao što je transplantacija koštane srži, invazivne issledovaniedolzhno biti učinjeno prije, jer imaju veći veroyatnostdrugih bolesti kao što su ezofagitis uzrokovane virusom ili citomegalovirus herpessimplex.

Slika 3. Kronična pneumonija nekrotizirajući Asregillus-: nekrotizirajućeg oblikovanje šupljine pneumonije dno ostavi doliu pacijenta emfizema i kroničnog opstruktivnog bronhitisa tretirani s prednizon (a-b-Anteroposteriorni slika-desnog levyysnimok). Aspergillus fumigatus sije od dobivene tekućine na bronhoskopiipromyvnoy kao jedini potencijalni vozbuditel.Patologiya potpuno nestao nakon tretmana s itrakonazol.

   Candidemia u bolesnika bez granulocitopcnijc.Ta komplikacija je uglavnom u bolesnika otdeleniyintensivnoy terapiji nakon abdominalne kirurgije poluchayuschihparenteralnoe obroka i nakon liječenja antibioticima širokog spektra. Groznica je često jedini znak i krvi kulture na polozhitelnyyrezultat Candida često je opasnost od izbijanja neozhidannostyu.Uchityvaya disperzija liječenja pokazuje nashemumneniyu, čak i kada postoji samo jedan pozitivni posevakrovi [3]. Situacija je mnogo složenija ako pacijent otdeleniyaintensivnoy terapija, koja ima stalnu temperaturu, nablyudaetsyakolonizatsiya Candida dišnog, probavnog i mochepolovogotraktov. S obzirom na činjenicu da je u krvi kulture su često polozhitelnymilish u kasnoj fazi, teško je razlikovati kolonizatsieyi invazivne infekcije. Moderna molekularna biologicheskieissledovaniya može pokazati da je izolirani soj identichenshtammu, što pacijent je prethodno kolonizirani. Ponekad pokazanonachinat empirijskom antifungalna tretmana, čak i ako nevozmozhnochetko utvrdilo točno kada je ovaj tretman bio da se nachato.Odnako prag za početak antifungalna terapija u ovim okolnostima pala jer su postali dostupni manje toksičan fungostaticheskiesredstva.
Diseminirani kandidijaza u bolesnika s granulocitopcnijc.To je najteži oblik Candida infekcije. Groznica, obscheenedomoganie i pogoršanje općeg stanja su bitne simptomami.Takie specifične karakteristike su lezije kože ili gribkovyeporazheniya, u većini slučajeva, ne. Ponekad širiti kandidijaza može manifestirati sepsa ili septički krvi shokom.Posevy često postaju pozitivni tek krajem stadiibolezni ili ostati negativan. Ipak, nema dostovernyhserologicheskih testovi za rano otkrivanje bolesti. Ako neproiskhodit oporavak od granulocitopcnijc, onda ochenvysoka smrtnosti usprkos antifungalna tretmana. Pri autopsiji chastovyyavlyayut zajednički srčane bolesti (endokarditis, miokarditis), mozga, jetre, slezene i bubrega.
Duboko lokaliziran kandidijaza. Sporadicheskivstrechayutsya hematogenically izazvao duboko lokaliziran infektsiiCandida kao osteomijelitisa, Spondylodiscitis, artritis, apscesa jetre cndoftalmitis. U većini slučajeva, candidemia koji privelak pojava raspršene vatre, nezapaženo. Krometogo duboko lokalizirane infekcije mogu se pojaviti kao mokraćnog sustava voskhodyaschieinfektsii što se događa u bolesnika s dijabetesom diabetomili nakon transplantacije bubrega. U nekim slučajevima, to može vestik formiranje tzv fungusnogo loptu u zdjelici (Sl. 2). Vrlo rijetko Candida infekcija dovodi do izolirani upale pluća. U podavlyayuschegobolshinstva immunonesostoyatelnyh bolesnika s plućnim infiltrata, čiji ispljuvak je sijao Candida, tu je kolonizacija.
Kronična diseminirani kandidijaza. Iznachalnoeto bolest zove "gepatosplenalny kandidijaza"Roman Ime točnije, jer osim mogutporazhatsya jetre i slezene i drugih organa, kao što su bubrezi, [4] Klasična klinicheskayakartina sastoji od perioda dužeg groznice u nerazumljiv patsientas leukemija, i temperatura nakon sačuvane vosstanovleniyaot agranulocitozu. Prisutnost bolova u trbuhu neizvjesne harakterai povećane aktivnosti alkalne fosfataze u krvi treba navoditna misao kronične širiti kandidijaze. Bolesti diagnostiruyutposredstvom ultrazvuk ili kompjutorizirana tomografija jetre i slezene.
Punkcija ponekad pokazuju prisutnost tipičnih sadržaja, no usjevi rezultate u većini slučajeva negativan. Neudachnoeprotivogribkovoe tretman često sprječava daljnje protivoleykemicheskomulecheniyu.

Infekcije uzrokovane Aspergillus

  vrsta Aspergillus mogu izazvati bolest u ljudi na različite načine. Aspergillez- alergijskih bolesti u kojima prisutnost spore Aspergillus u bronhialnomdereve uzrokuju alergijsku reakciju tipa 1 ili vanjskog principu alveolit.V, te bolesti se tretiraju s glukokortikoidima. U sluchaeaspergillemy primijetio saprofitskih rast plijesni Aspergillus imevsheysyado šupljina u plućima. Zatim uzmemo u obzir kliničke manifestacije.
Aspergillus infekcije javljaju najčešće aerogenic od zaingalyatsii spora. Najvažniji predisponirajući faktori za invazivnyhinfektsy A. fumigatus i drugih vrsta Aspergillus su neytropeniyai dugoročno korištenje visokih doza kortikosteroidi glavnymobrazom nakon transplantacije koštane srži, a također i nakon peresadkipochek. Aspergillus infekcije često se javljaju kada je grupa litsvo građevinskih radova. U početku, te infekcije rijetko voznikaliu pacijenata s HIV-seropozitivne, ali u posljednjih nekoliko godina sve više i više nihsoobschaetsya. Te infekcije pojavljuju uglavnom u završnoj fazi obrazomv AIDS [5]. Major invazivna infektsiiAspergillus je prikazano na Tablica. 3.

Tablica 3. Klinički oblici najvažniji invazivnyhinfektsy Aspergillus

Rhinocerebral aspergiloza. Kronična sinusitiz Aspergillus može pojaviti u immunosostoyatelnyh pacijenata, uglavnom u tropskim područjima, gdje se nalazi intensivnyykontakt sa sporama gljiva. Akutni sinusitis uzrokovane Aspergillus, nalazimo samo u bolesnika immunonesostoyatelnyh u bolshinstvesluchaev na pozadini teškim granulocitopcnijc. Najvažniji simptomamiyavlyayutsya bol, oticanje oko očiju, retro-orbitalnog boli, zatemrazvivayutsya proptosis, hemoze i oftalmoplegije očima. Zbog zakuporkisosuda, stvaranje tromba, a lokalna nekroza mozhetrasprostranyatsya infekcije u mozgu, što rezultira smanjenjem soznaniyai epileptičnim napadajima. Klinička slika nije moguće na takav otlichitot rhinocerebral mukornom avium, a to boleznchasto je fatalan. U teškim sinusitis teče od patsientas graulotsitopeniey, tako da uvijek treba uzeti u obzir vozmozhnostgribkovoy infekcije. Dijagnoza se može izvršiti kompyuternoytomografii, paranazalnih sinusa i biopsije. Intenzivna hirurgicheskoelechenie i visoke doze amfotericin B su selekcije znači, ako to dopušta stanje pacijenta.
Plućna aspergiloza. Major klinicheskieproyavleniya - kašalj, groznica, i kao gemoptoz rezultat nekrotiziruyuscheypnevmonii. Međutim, to je prekasno simptomi. Najizraženija groznicu, a samo u prvom stupnju manje otkloneniyana prsima rendgenske snimke, koje ne može biti. S pomoschyukompyuternoy tomografije ponekad na čak normalne rentgenogrammeorganov prsnog koša već je moguće identificirati karakterističan Aspergillusmultinodulyarnye plućni žarišta s halogenom ili šupljine. Upala pluća uzrokovana infekcijom Aspergillus, može biti na snimkama grudnoykletki dati sliku plućne miokarda ili difuznog interstitsialnoypnevmonii. Sijanje Aspergillus ili iz sputuma bronhoalveolyarnoyzhidkosti immunonesostoyatelnogo pacijentu u vrlo invazivnom aspergilozom pokazatelnodlya i pri apsolutnoj tretman pokazaniemk. Konačna dijagnoza (na temelju biopsiitkaney rezultatima), često se ne može izvršiti zbog problema svertyvaniya.Dlya serološka dijagnostika ima ista ograničenja kao u diseminirane kandidijaze. U budućnosti, možda udastsyaispolzovat molekularne biološke tehnike za identifikaciju DNK-Aspergillus.
Diseminirani aspergiloza. Pacijenti ssohranyayuscheysya granulocitopcnijc može doći do disseminatsiyainfektsii na druge organe, najčešće od izvora plućne rasipanje aspergilleza.Ochagi može pojaviti na koži, što čini dijagnozu vozmozhnostdlya, kosti ili unutarnjih organa (jetra, slezena, bubrezi, štitnjača). Lokalizacija u mozgu (hematogenozni abstsessmozga) je najopasniji, da se odlikuje vrlo vysokoysmertnostyu. Usprkos raširenosti diseminirane infekcije, gotovo nikada ne uspijevaju sijati Aspergillus ilispinnomozgovoy krvi tekućinu.
Kronična pneumonija nekrotizirajući Aspergillus-. Neskolkolet prije nije shvatio da je u bolesnika s bolestima hronicheskimilegochnymi prima steroide, mozhetrazvitsya invazivna aspergiloza. Ova bolest se naziva hronicheskoynekrotiziruyuschey Aspergilluspnevmoniey (Sl. 3). Glavne razlike u odnosu na Aspergillus-već smatra pneumonije u bolesnika sgranulotsitopeniey sastoji se u činjenici da je progressiruetmedlenno bolest, širenje na druge organe jako redko.Diagnoz javlja stavljen na kliničkim razloga, sijanje Aspergillusiz sputum ili bronhoalveolsko ispiranje tekućine au nedostatku drugihvozbuditeley upala pluća, anaerobe kao što su i mikobakterije.

kriptokokalni meningitis

Cryptococcus neoformans - sveprisutni drozhzhevoygribok koji se može izolirati uglavnom iz ekskrementovptits. Meningitis uzrokovane C. neoformans, ima isklyuchitelnou pacijenata sa smanjenim T-stanicama posredovanog imuniteta (Vidi, tablica. 1). U prošlosti, ovaj infekcije u bolesnika nakon transplantacije, kotoryepoluchali kortikosteroid ili thymocyte imunoglobulina, u nekih bolesnika bilo je nemoguće odrediti predispoziciju faktory.V trenutno smo svjedoci kriptokokalni meningitis, glavnymobrazom HIV infekcija [6].
Kriptokokalni meningitis javlja u Nizozemskoj na 4-10% bolnyhSPIDom i bolesnog pokazatelja za dijagnozu SPIDa.Infektsiya aerogenic tamo, ali primarna plućna infektsiyachasto asimptomatski. Moždanih ovojnica i mozgyavlyayutsya mjesto primarne lokalizacije, kao i predstatelnayazheleza s čestim recidiva može dogoditi.
Simptomi mogu varirati od blage glavobolje do tyazhelogoklinicheskogo meningitis i koma.
Ponekad pacijenti su liječeni s abnerval manifestacijama, kao što su oštećenje pluća ili koža. Trajne glavobolje Bolu HIV-seropozitivne pacijent je uvijek indikacija za vypolneniyulyumbalnoy puknuća, ako je računalo mozak tomografija nenahodyat dovoljno objašnjenje pritužbe. Bez obzira na kletochnogochisla, zanimanja proteina i nivoi glukoze u likvoru (tri pokazatelyau pacijenta s kriptokokalni meningitis može biti normalan) u bolesnika sa AIDS-om mora uvijek biti kolichestvennoeopredelenie kriptokokalni antigena u likvoru, kao ovaj testimeet visoke osjetljivosti i specifičnosti. Oko 75% Cryptococcus mogu postati vidljivi kada obojeni istočno indiyskimchernilnym lijek.
U konačnici, dijagnoza treba potvrditi polozhitelnymrezultatom sjetvu.

Ostali oportunistički sustavne mikoze

U SAD-u, sve više i više se snimaju i druge oportunističke gljivične infekcije, ali su još uvijek rijetkost u Nizozemskoj.

Najvažniji su Mucoraceae infekcija, Pseudoallesheria boydii, Fusarium i Trichosporon beigelii.
Mukorny mukoza - invazivne gljivične infekcije su najčešće vozbuditelyamikotoroy vrsta Rhizopus, Rhizomucor, Absidia Mucori, koji se odnose na Mucoraceae starom. Uglavnom mukorny mikozpohozh o invazivnom aspergilozom. I dodatnih bolesnika s mikoze granulotsitopenieymukorny javlja kod pacijenata s dijabetesom ketoatsidoticheskaya razregulirovannymsaharnym i kod pacijenata s bolesti, željezo pohranu nezavsimo li su primili tretman ili desferoksamin net.Tak i kada je rhinocerebral aspergiloza, diseminirani pulmonalnayai obliku. Za liječenje, važno je Razlika između aspergilozom i mukornym mikoze jer Mucoraceaevsegda otporan na azolne derivate.
Infekcija Pseudoallesheria boydii mozhetbyt kliničku sliku sličnu onoj za aspergilozom. Diferencijalna diagnostikaisklyuchitelno važno jer je gljiva je otporan na amfoteritsinuV.
Rijetko se može pojaviti diseminirane infekcije vyzyvaemyeFusarium ili Trichosporon beigelii.Klinicheskie harakteristikimalospetsifichny, dijagnoza se primarno na rezultatima krvi kulture osnovaniipolozhitelnyh.

egzotične mikoze

Tzv Primarni patogeni gljive u Nizozemskoj nije endem, ali se može vidjeti kao uvezene bolesti. Dakle, vrlo je važno da je temeljita povijesti i otnosheniinedavnih prošlih putovanja.
Histopiazmoza je uzrokovana kvasac dvočlane gljiva Histoplasmacapsulatum u Nizozemskoj ponekad vidi u ljudima iz Surinamai Indonezije. Histopiazmoza također može pojaviti u bolesnika koji su putovali u SAD, prvenstveno u Mississippi Ohio. Primarne infekcije mogu biti asimptomatski ili proyavlyatsyav oblik upale pluća. Kao i tuberkulozu, infekciju, priobretennayav mladoj dobi, može kasnije u životu postati manifestiruyuscheyvsledstvie smanjuju imunitet. Histopiazmoza u bolesnika s SPIDomproyavlyaetsya često diseminirane infekcije s vrućicom, opće slabosti, hepatosplenomegaliom, oštećenja kože i slizistyhi nodularni plućne infiltrata. Dijagnoza je po krvi rezultatamposevov ili biopsija zahvaćenim organima. Ponekad je dijagnoza mozhetbyt brzo staviti neposrednim istraživanjem aspiratakostnogo mozga, ako je tako režirao pitanje peredlaboratoriey.
Infekcije uzrokovane Penicillium marneffei, endemske jugoistočne VostochnoyAzii uglavnom u Tajlandu [7]. U HIV seropozitivnih patsientovs groznica, opća slabost, papulopustuleznymi porazheniyamikozhi, hepatosplenoraegalija, anemija i pluća, kotoryeputeshestvovali jugoistočnoj Aziji, mora prinimatsyadiagnoz P. marneffei infekcije. U većini slučajeva, patsientovimeetsya daleko otišao AIDS-a i broj CD4 + limfocita ne prevyshaet100 • O 1⁶/ L. Diferencijalna dijagnoza diseminirane histopiazmoza, bakterijski infekcije kriptokokkozai temelji samo na kliničke dannyhslozhno, tako da je izuzetno važno povijest puteshestviy.Diagnoz staviti na osnovi rezultata krvi kultura, issledovaniyakostnogo mozga ili biopsija zahvaćenim organima.
Kokidioidomikoza, endem jugozapadnom SAD-u (Arizona, New Mehikoi Texas), a blastomycosis, endemska u sjevernim državama SAD-a,kao uvezene bolest je vrlo rijetka.

reference:

   1. Guiot HFI, Fibbe MI, Wout JW van`t. Riskfactors za gljivične infekcije u bolesnika s malignim hematologicaldisorders: implikacije za empirijsku terapiju i prophylaxis.Clin inficirati Dis 1994: 18: 525-32.
2. Klein RS, Harris CA, Mala CB, Moll B, Lesser M, FriedlandGH. Oralna kandidijaza u bolesnika s visokim rizikom kao početni manifestationof sindroma stečene imunodeficijencije. N Engl J Med 1984: 311: 354-8.
3. Brooks RG. Prospektivna studija Candida endophtalmitisin hospitaliziranih bolesnika s candidemia. Arch Intern Med 1989, 149: 2226-8.
4. Thaler M Pastakia B Shawker TH, O`Leary T, Pizzo PA.Hepatic kandidijaza u pacijenata oboljelih od raka podataka: razvija sliku ofthe sindrom [pregled]. Ann Intern Med 1988: 18: 88-100.
5. Denning DW, Follansbee SE, Scolaro M, Norris S, EdelsteinH, Stevens DA. Plućna aspergiloza u stečena immunodeficiencysyndrome. N Engl J Med 1991: 324: 654-62.
6. ZugerA, Louie E, Hoizman RS, SimberkoffMS, Rahall JJ. Cryptococcaldisease u bolesnika s stečene imunodeficijencije syndrome.Diagnostic mogućnosti i ishod liječenja. Ann Intern Med 1986: 104: 234-40.
7. Supparatpinyo K, Khamwan C BaosoungV, Nelson KE, T. Sirisanthana diseminirani Penicillum marneffeiinfection u jugoistočnoj Aziji. Lancet 1994: 344: 110-3.
Preuzeto iz Ned Tijdschr Geneeskd 1995: 139 (28): 1430-6 s razresheniyaglavnoy urednika i autora.