Spinalne anestezije s tochkizreniya adekvatno zaštititi tijelo od operatsionnoytravmy.

Stupanj zaštite organizmaot kirurške traume pomoću različitih metoda anestezije, kao i kriterije za njegovu dostatnost, trenutno prodolzhayutostavatsya raspravljalo. Poznato je da se tkivo povrezhdenieindutsiruet kaskadu patofiziološkim procesima zatragivayuschihvsyu nociceptivna sustav od perifernih receptora u korkovyhneyronov. Osnovno funkcioniranje ovog kruga su: a) vydeleniealgogenov zone oštećenja (bradikinin, leukotrieni, substantsiyaR, prostaglandini, itd) s senzibilizacije perifernih nociceptora te b) snažan štetan stimuliranje bolnih struktura CNS razlichnyhurovnyah c) senzibilizacije segmentnim i suprasegmentarnyhstruktur CNS mijenjati. funkcionalna aktivnost. Na protyazheniidvuh proteklih desetljeća dokaz dobiven je izmeneniyreaktivnosti nociceptivnim neuronima stražnje rogove leđne moždine (ZRSM) induciran štetni perifernih impulsa [17,19]. Rezultat je tvorba otpornih gipervozbudimostinotsitseptivnyh ZRSM neurona [24], koji ima dvofaznu uzorak, sa aktivnošću vezanom za kasne faze ovisi spinalnyhizmeneny nastaje u ranoj fazi boli impulsa neposredstvennopri primijeniti [14]. Senzibilizacija ZRSMprivodit neurona da povećaju spontano smanjenje aktivnosti bolevyhporogov (hiperalgezija) i širenje receptivnih polja [23,13] .Za razvoj hiperalgezije kritične primarne povrezhdayuschieimpulsy iz rane postignut parcijalnih CNS strukture.

Klinička rezultatomneadekvatnoy štite od CNS kirurška trauma formirovanieintensivnogo postoperativnu bol, koja priopredelennyh uvjetima, može pretvoriti u kroničnu bolevoysindrom [15,7].

Formirana Vposlednee godina razumijevanje mehanizama oštećenja ozljede deystviyahirurgicheskoy strukturama središnjeg živčanog sustava, stvoreni su preduvjeti za ove studije bio je ispitati zadacheykotorogo Upozorenje sposobnost vysheukazannyhpatologicheskih promjene u funkcionalnu aktivnost središnjeg živčanog sustava kad pomoschimetodov regionalnu anesteziju.

Materijal i metode. Issledovaniyabyli su provedena u 554 bolesnika operiranih u planiranom način, uglavnom na patologiji mišićno-koštanog sustava, kao i bolesti prsni organi. Prosječna starost patsientovsostavlyal 52 ± 7,8 godina, a među njima su 398 muškaraca i 156 zhenschin.Vse bolesnici su podijeljeni u 3 skupine ovisno o metodaanestezii koje je korišteno tijekom operacije. Pacijenti Grupe 1 (n = 203) se upravlja uz istovremeno epiduralnoyanestezii (EA), 2. (n = 182), - pod anestezijom kralježnice (SA) u grupi 3 (n = 169) tijekom rada provedena obschayaanesteziya (OA).

Pacijenti Grupe 1 epiduralna prostranstvopunktirovali prema standardnoj proceduri koristeći skup „Minipack-1"("SIMS Portex") Na razini L2-3. Nakon epiduralnogoprostranstva verifikacija daje ispitivane doze od 50 mg 2% lidokain, a nakon 5min - izračunato dozi iznad osnovne formulacije. Privypolnenii CA u 2. skupini puknuti provedena je na razini L3-4Vrsta igla 25G olovka točka, nosi ga kroz unutrašnjost vodeće-igla, prethodno uvedene u odgovarajući intervertebralnog promezhutok.Posle subarahnoidno provjeru prostor (izgled likvorav paviljonu leđne igla) polako se dodaje 4 ml 0.5% spinalnogomarkaina. 3. skupina izvedena je pomoću uravnotežen mnogokomponentnuyuanesteziyu dušikov oksid i pripreme za neuroleptanalgesia.

Prikladnost rukovanju anesteziivo procijenjena korištenjem konvencionalne klinicheskihtestov. Istovremeno, pacijentima koji iz bilo kojeg prichinamanesteziya bio neadekvatan, bili su isključeni iz issledovaniya.V postoperativnom razdoblju, svi pacijenti uključeni u studiju za 2 dana su bili u jedinici intenzivnog liječenja. Obezbolivanieprovodili intravenozno bolus davanje morfina (2 mg bolus), u „na zahtjev pacijenta.”

Istraživanje imelo2 fazi karakter. U prvoj fazi klinički ispituje razvitieposleoperatsionnogo bol na temelju pokazatelja, priznata od strane Međunarodnog udruženja za proučavanje boli u kachestvekriteriev odražava njezinu dinamiku. Ti kriteriji su: a) prvi analgetik uvjet, tj, Trajanje bezbolevogoperioda nakon operacije, b) prosječni intenzitet bolipo 10 stupnjeva vizualne analogne skale (VAS) za 48 rad chasovposle, c) prosječna potrošnja morfija 48 chasovposle operacija, g) postotak pacijenata koji ne trebaju posleoperatsionnomobezbolivanii.

U drugom koraku je stanje neurona otsenivalifunktsionalnoe ZRSM pacijenata operirovannyhs koristeći različite metode anestezije. Testirati aktivnostinotsitseptivnyh neurona koriste tehniku ​​za snimanje H-refleksa.Nesmotrya činjenicu da je pojava H-refleksa nije zbog neposredstvennymrazdrazheniem bolnih podražaja, vjerujemo da amplitudaznachitelno povećava aktivaciju bolnih moždine rogova kralježničke neyronovzadnih štetnih impulsa [4,12]. H refleksregistrirovali odgovor na monopolarnih električni razdrazhenien.tibialis i n.peroneus u potkoljeni trend kroz poverhnostnyeelektrody trenutnim pravokutnih impulsa trajanje 0,2 ISI intervalu od 15 sekundi. U svakoj studiji početno opredelyalimaksimalnuyu H-refleks amplitude, a zatim snimljeni kontrolnyeN-refleksa Široki listoliki (cm) i tibialis prednjih mišića (PBM) sadrže, odnosno, 30 i 10% maksimalnoyvelichiny. Sljedeća zabilježen testiranje H-refleks kao veličina u paru s nocicepcijskog Flexor refleksa (Rjjj), ali s zaderzhkamiot 0 do 300 ms nakon poziva uređaj Rjjj-refleks KMI PBM na bolno električna stimulacija falangi u 1. i 2. gopaltsev stopala jedan pravokutni impuls snage 35 -40mA. Registracija mišićnih odgovora provedenih s poverhnostnyhelektrodov nametnuo na bipolarnog i PMBC KM. Elektromiograficheskiesignaly pojačan u propuštanja učestalosti 20-2000 Hz pri elektrofiziologicheskoysisteme TIESY i snimljen s frekvencijom uzorkovanja od 5 kHz, PC ispolzuyaIBM (80386).

Analiza amplitudytestiruyuschego mijenja H-refleks, zove u paru s konditsioniruyuschimRIII-refleks je izvršena s obzirom na amplitudu kontrolnogoN refleksa nakon prosječno preko 10 prezentacija. RegistratsiyuN primarni refleks je provedena tijekom 24 sata prije operacije, na amplitudu H-refleks promjene u odnosu na izvornu otsenivalispustya 48 sati poslije operacije.

Statistički podaci obrabotkupoluchennyh parametricheskogoi provedena pomoću neparametrijski analize.

Rezultati i rasprava. Ključni pokazatelji razvoja postoperativne bolevogosindroma prikazani su u tablici 1.

Tablica 1. Intensivnostiposleoperatsionnogo procjena boli u različitim metodama anesteziivo operaciju.

* - r<0,05

** - p<0,01

Razvitiyaposleoperatsionnogo analiza otkrila je prisutnost boli dovoljno dlitelnogobezbolevogo razdoblje za pacijente u skupini 2, djelovao u usloviyahspinalnoy anestezije (6,9± 1,5 sata), značajno nadmašuje poprodolzhitelnosti brojka u 13-og skupine, tako da trajanje isrednyuyu farmakološkog djelovanja marcaine. Etotmoment je vrlo važno, jer je utvrdio da srednesutochnayaintensivnost bol kao i vjerojatnost kronične boli je izravno proporcionalno ovisi o prisutnosti i intenzitetu boli naprotjazhenii prvih 5 sati nakon završetka postupka [8,22]. Srednyayaintensivnost bol u skupini 2 (1,8± 0.4rezultat) isto tako je značajno niži od upatsientov radi pod općom anestezijom i istovremenu sa EA (4.8± 1.9 i3,7 ± 1.1 bodova, respektivno). Upatsientov djeluje u općoj anesteziji (grupa 3), brave oschuscheniyarazvivalis već nakon 55-60 minuta, nakon zatvaranja hirurgicheskogovmeshatelstva i brzo postići klinički znachimoyintensivnosti.

Na temelju sovremennomopredelenii odgovarajuće poslijeoperacijske analgezije, soglasnokotoromu prosječni intenzitet boli na 10-point skala na neprimjereno prelazi 3 boda [20], u prvi dan nakon operacije analgeziyumozhno se smatra zadovoljavajućim samo u bolesnika koji su već pokrenuti u Uvjetima SA. Značajan broj bolesnika nije zadovoljan kachestvomposleoperatsionnogo analgezija izazvao otsenkiintensivnosti veću prosječnu bol u grupi. Pacijenti su radile u EAS usloviyahodnokratnoy (grupa 1) imala duži period tihog i uvodno spomenute manjeg intenziteta boli u usporedbi s grupom 3. Međutim, nakon 5-6 sati nakon operacije boli sredneyintensivnosti vrijednosti u skupini 1 i 3, praktički je izjednačen. Naravno, potreba za analgeticima kod pacijenata 1 i, naročito, treći gruppprevyshala one skupine 2.

Dakle, u bolesnika podvrgnutih operaciji pod anestezijom kralježnice uočena je naiboleeblagopriyatnoe postoperativni period. Totfakt zanimljivo je da 38 pacijenata u skupini 2 (gotovo petina) nije nuzhdalisv postoperativne uporabu analgetika, odnosno Bilo je dostignutpreventivny učinak u odnosu na razvoj postoperativne bolevogosindroma.

Analizirajući poluchennyerezultaty uočili smo da su oni sasvim prirodno otrazhayutotritsatelnuyu ulogu u formiranju opće anestezije posleoperatsionnogobolevogo sindrom. U nizu temeljnih istraživanja u posljednjih nekoliko godina bylopokazano toj općoj anesteziji, uklanjanje percepciju boli, ne obespechivaetblokadu prolaz bolnih impulsa niti suprasegmental ili naspinalnom razini [5,1,11,25]. Ukupna doza opioidnih analgetika, uvodi u sistemsku cirkulaciju ne pružaju dovoljnu blokadyopiatnyh receptori stražnji rog leđne moždine [6]. Slaboanestezirovannyyspinnoy mozak tijekom rada podvrgnut snažnim podražajima bombardirovkenotsitseptivnymi uzrokuje plastičnu mijenja CNS leži temelj stvaranja postoperativne hiperalgezije. Poetomuprioritetnoe vrijednost u poboljšanju kvalitete intraoperacijske zaštita dolzhnopridavatsya središnjih živčanih blokada, nar ispinalnoy epiduralna.

Glavno pitanje na analizepoluchennyh podataka izazvao veći utjecaj spinalne anestezije nadinamiku postoperativne boli u usporedbi s epiduralnoy.Kazalos i CA i EA su jednako pružiti adekvatnuyuafferentnuyu blokade bolnih impulsa na razini segmentnim i stoga treba spriječiti razvoj istu aktivnost izmeneniyfunktsionalnoy CNS strukture.

Glavna razlika dvuhrassmatrivaemyh varijante regionalne anestezije bila razlichnayaprotyazhennost senzorska blokada postignuta epiduralnu lokalni anestetik i subduralnymvvedeniem. U prvom slučaju, gornja razina granica sensornogobloka rijetko prelaze T10 a dno često nije postignut segmentovS4-5. Istovremeno, subduralni primjena 4 ml 0.5% otopine razine marcaine L je3-415-20 minuta omogućujući obespechitneyronalnuyu blokadu duljine T5-6 u S5. Najveća segmentna rasprostranenieproiskhodilo za 15-20 minuta i praktički je neovisna o polozheniyabolnogo u vrijeme postupka (u ovom istraživanju, ne primjenjuje „težak” leđne marcaine). Treba naglasiti chtosegmentarnoe distribucija lokalnom anestezijom može biti u opredelennoystepeni, kontrolirati promjenom temperature lijeka, doza, brzina iurovnem njegovo uvođenje. Posebno injekcije 0,5% marcaine cherezmezhpozvonkovy interval L4-5 pod uvjetom da gornji blok granica maksimalna segment na razini T6, i vvedeniepreparata u L2-3 u nekim sluchaevpozvolyalo ga podići na razinu T1-2. Smanjeni injekcije droge rezultirali kbolshemu distribucije brzina anestetik jednako iznad i ispod mestainektsii. Povećava raspodjela segmentna može dostichsogrevaniem marcaine otopine do 37 ° C

Tako da se za optimalno mypredpolozhili prevencija hiperaktivacija neyronovzadnih rogove leđne moždine potrebno intraoperativna senzorni blokadaprotyazhennostyu T5-S5, WTO dok ograničena blokada nije u stanju upozoriti indutsirovannyeizmeneniya funkcionalnu aktivnost CNS.

Za provjeru dannogopredpolozheniya studija je provedena drzavnim aktivnostinotsitseptivnyh neurona stražnje rogove leđne moždine u posleoperatsionnomperiode ovisno o načinu intraoperacijske anestezije.

Procjena perioperatsionnuyudinamiku H-refleks amplitude, postoperativna mi trostruka otmetiliprakticheski povećati u veličini testiranja-H u odnosu na kontrolnu odgovora u bolesnika operiranih u uvjetima obscheyanestezii (slika 1).

Gore - prosječna velichinykontrolnogo i testiranje H-refleks za korak (A) i poslije koraka (b)

Na dnu stvarnih pisati-H odgovora upatsienta operirana od lažnog zgloba kuka.

Po osi Y - amplitudu H-refleks vmillivoltah

Obzirom da operatsiiamplituda prije testiranja H-refleks povećana je samo 35% u odnosu skontrolnym vrijednosti, može se reći da je kirurški postupak izvodi u općoj anesteziji dovelo do vyrazhennoysensitizatsii nociceptivnim neuronima stražnji rog leđne moždine. Velichinakontrolnogo H-refleks u perioperacijskog razdoblja ove skupine upatsientov nepromijenjen.

Slična studija upatsientov operaciji pod anestezijom kralježnice pozvolilozaklyuchit da količina testiranja H-odgovora u postoperativnom periodene razlikuju od predoperativnih parametrima (Slika 2).

Gore - prosječna velichinykontrolnogo i testiranje H-refleks za korak (A) i poslije koraka (b)

Na dnu stvarnih pisati-H odgovora upatsienta operirao za frakture kostiju nogu.

Po osi Y - amplitudu H-refleks vmillivoltah

KontrolnogoN amplituda odgovora također nije razlikovala od one registrirane prije operacije. Ta činjenica dokazuje osnizhenii neuromotornih podražljivosti od bolnih efekata leđna moždina jedinica zbog egoadekvatnoy zaštitu koriste spinalnoyanestezii. moglo zaključiti chtooperatsionnaya ozljede u takvoj situaciji ne dovodi do neurona sensitizatsiispinalnyh Na temelju dobivenih podataka.

Konačno, usporedni otsenkaamplitudy testiranje H-refleks otkrila svoj značajan porast vposleoperatsionnom razdoblje u bolesnika koji su imali operaciju u usloviyahodnomomentnoy epiduralne anestezije u odnosu na leđnoj (slika 3).

1 - testiruyuschegoN-reflex zvučnik u bolesnika podvrgnutih operaciji pod anestezijom kralježnice, 2 -analogichny stopa u bolesnika operiranih uz epiduralnoyanestezii.

Po osi Y - H amplitudatestiruyuschego prosječnom odgovoru na millivolts

To nablyudeniesootvetstvovalo klinički podaci o preventivnoj effekteSA izraženiji u odnosu na EA s obzirom na razvoj boli i pozvolyalosdelat zaključak učinkovitije sprječavanje neurona sensitizatsiinotsitseptivnyh ZRSM pomoću spinalne anestezije.

Unatoč činjenici da je N-refleksyavlyaetsya leđne monosinaptičkog refleksa i njegovo amplitude vremennyeparametry uglavnom određuje razdražljivost motoričkih neurona, važan roligraet činjenica da potonji pate konstantna olakšava itormoznoe utjecajem interneuronima pružaju peredachuinformatsii do motoneurona od oba nociceptivnim neuronima koji stražnjem rogovspinnogo mozga i na strukture supraspinalni uključene vvospriyatii analiza i „bol” signal [2].

Tsentralnoysensitizatsii pojava, uz povećanje neuronske ekscitabilnosti i reaktivnostinotsitseptivnyh podrazumijeva deficita i inhibicijski reakcije, koja se mogu olakšati vrezultate interneuronskih sinaptičkih interakcije, aktivacija „tihi” neaktivnog sinapsi i neurona u senzibiliziranih obedinenieblizlezhaschih jedinstvenih agregata [3].

Ovaj skup tsentralnyhneyroplasticheskih promjene i pruža poboljšanu simultano ispraznili-motorne neurone koji nam zabilježen je u bolesnika posleoperatsionnomperiode.

U nekoliko studija u posljednjih nekoliko godina posvećenih prevenciji kirurškog odgovoru na stres, takzhebylo predložio optimalnu duljinu dodir blokaT5-S5 [16,21,18]. Očito, ograničen senzorni blokadane dati potpune blokade oštetili impulse svih modaliteta. Vchastnosti, stupanj simpatičkog blok postiže kada pomoschiepiduralnoy anestezija još je uvijek predmet rasprave. Kada etomizvestno tako da simpatički preganglionic vlakna iz sosudovnizhnih udova proširiti u lubanje smjeru na razini6-9 naznačen time, da su vlakna spojeni nizvodno od T2-5inerviraju gornje ekstremitete. [9]

U jednom trenutku H.Kehlet, analizirajući rezultate nedostatak učinkovitosti EA profilaktikehirurgicheskogo odgovoru na stres napomenuti da je jedan od glavnih prichinyavlyaetsya nedostatka aferentnih i odvodne simpatičkog blokada ablokada celijakije pleksus, dopunjuju EA promovira snizheniyustress odgovor [16]. Postoje neki izvještaji o preferencijalnim vliyaniina kortizola kao odgovor na spinalne anestezije u odnosu na epiduralnu, čak i ako je gornje trbušne operacije [10].

Dakle, osnovaniianatomicheskih podaci se vjeruje da spinalne anestezije za razliku otepiduralnoy ne samo da pruža odgovarajuću somatosenzorna blokada nogarantiruet i dovoljno simpatičan blokadu.

Na temelju sovremennyhpredstavleny o mehanizmima utjecaja kirurške traume na organizmcheloveka, vjerujemo da je stupanj adekvatnosti anestezije u pervuyuochered treba odrediti po svojoj sposobnosti da spriječi indutsirovannuyunotsitseptivnoy stimulacija središnjeg sustava, prekomjerne poslovnim područjima struktura živčanog vchastnosti neuroni stražnje rogove leđne moždine. Primio dannyepozvolyayut zaključiti prevladavajuću ulogu spinalne anestezije vdostizhenii tu svrhu, barem za vrijeme operacije na donjem polovinetulovischa.

Zaključaka.

1. Hiperaktivacija poslovnim područjima struktura središnjeg živčanog sustava formiranja intenzivne postoperativne boli yavlyaetsyaodnim od glavnih manifestacija agresivne akcije operatsionnoytravmy na ljudski organizam.
2. Opća anestezija, eliminirajući percepciju boli, neprepyatstvuet formacija inducirana kirurškim vmeshatelstvomgipervozbudimosti neurona za osjet boli stražnji rogove leđne moždine, a od tih pozicija ne može se smatrati odgovarajućim.
3. Epiduralna anestezija ogranichennoepreduprezhdayuschee vrši utjecaj na promjene u funkcionalnim aktivnostisegmentarnyh CNS strukture, zbog ograničenog protyazhennostyusensornogo bloka i nedovoljnog stupnja dovodnom simpaticheskoyblokady.
4. Spinalne anestezije je više predotvraschaetindutsirovannye operativna trauma reaktivnosti notsitseptivnyhneyronov stražnjih rogova leđne moždine, što nam omogućuje da smatram da je kaknaibolee odgovarajuću metodu anestezije tijekom operacija na donjem polovinetulovischa.

1. Abramov Yu Neurofiziološki analiza nachalnyhetapov opće anestezije. Disertacija ... Dock. med. Znanosti. - M., 1986.-349 pp

2. Baykushev ST Manovich ZH, Novikov V.P.Stimulyatsionnaya elektromiografija i electroneurogram klinika nervnyhbolezney. - M., medicine. - 1974.

3. Kryzhanovsky GN Opća patofiziologija nervnoysistemy. - M., medicine. - 1997.- 350 pp

4. Kukushkin ML, Syrovegin AV, AV Gnezdilov et al. //Anest.i reanimatol.- 1998.- N.5. - S.16-19.

5. Osipova NA Procjena učinka lijekova, analgetici i psihotropnih lijekova u klinicheskoyanesteziologii.-L .: Medicine, 1988.-256 ° C

6. Abram S. E., Olson e.v. //Anesthesiology.-1994.- V.80.- P.1114-1119.

7. d'Amours R, F Riegler, LittleA. // Chest.Surg.Clin.N.Am.-1998.-V.8.-P.703-722.

8. Beauregard L., pompe A., Choiniere M. // Can.J.Anaesth. - 1998.- V.45.- P.304-311.

9. Bonica J., Loeser J. CharmanC., Fordyce W. kontrolu boli (Eds.by Bonica J.), 2. Ed.-Philadelphia, Lea & Febiger, 1990.

10. Carli F., M. Barnard, WebsterJ. // Br.J.Anaesth.- 1991.- V.67.- P.567-571.

11. Coderre T.J., J. Katz, Vaccarino A.L., R. Melzack // Pain.-1993-V.52.- 259-285.

12. Dahl J. B, C Erichsen, Fuglsang-Frederiksen A, H. Kehlet // Brit.J.Anaesth. - 1992. - V.69. -P.117.

13. Dubner R. // Proceed.6th WorldCongr.Pain.- Amsterdam, 1991.- P.263-276.

14. Dubuisson D. Dennis S.G. //Pain.- 1977.- V.4. - P.161-174.

15. Katz J. Jackson M., KavanaghB., Sandler A. // Clin.J.Pain. - 1996.- V.12.- P.50-55.

16. Kehlet H. // Br.J. Anaesth.-1989.- V.63.- P.189-195.

17. Kenshalo D. R. Leonard R. B., Chung M., Willis W.D. // J.Neurophysiol.- 1979.- V.42.-P.1370-1389.

18. Liu S, Carpenter R., Neal J.// Anesthesiology.- 1995.- V.82.- P.1474-1506.

19. Perl E.R.i // Neural.Mech.Pain.-New York, 1983.- P.23-51.

20. Rawal N. //Reg.Anesth.Pain.Med. - 1999. - V.24. - P.68-73.

21. Nabiranje Y., Raja S.N. Frank S.M.// Anesteziologija. -1994.- V.80.- P.49-56.

22. Thomas T., Robinson C prvaka C. et al. // Pain.- 1998.- V.75. - P.177-185.

23. Zid P. D. // Pain.-1988.-V.33.- P.289-290.

24. Woolf C. J. Wall P. D. // Neurosci. Lett.- 1986.- V.64.- P.221-225.

25. Woolf C. J., Chong M. S. //Anesth.Analg.- 1993.- V.77.- P.1-18.