Nošenje epiduralnoyanestezii.

Epiduralna anestezija i, posebice, prodlennayaepiduralnaya anestezija (PEA) - jedan od najučinkovitijih metodikborby s boli onih koji su na raspolaganju anesteziologa.Danny metoda anestezije može se mijenjati raznoobraznymiputyami, što ga čini moguće koristiti u različitim klinicheskihsluchayah. U posljednjem desetljeću naširoko prakticira metodikavvedeniya drogu u epiduralni prostor analgetikovv obliku monorastvorov ili u kombinaciji s lokalnim anestetikom (AI), koji je išao mogućnosti metode. Odmah je epiduralnayablokada može dati analgeziju i ukupno udovletvoritelnyeusloviya za kirurške intervencije u većini raznoobraznyhoperatsiyah ispod razine dijafragme. U slučajevima kada je potrebno odspojiti pacijenta provestioperatsiyu svijesti, obično prvo provodyatepiduralnuyu blokadu, dodajući u budućnosti površine obscheyanesteziey- pacijenta, dok je u stanju „sotsialnogosna”. Pri obavljanju samo jedan od epiduralne anestezije nije obespechivaetudovletvoritelnyh uvjete za obavljanje operacije, kao što se događa u torakalne kirurgije i operacija na želucu, ona se provodi na pozadini opće anestezije, što omogućuje osuschestvlyathirurgicheskuyu intervenciju u općoj površine anesteziju kako bi se smanjio utjecaj na stresor kiruršku traumu. Vypolnenieodnoy samo epiduralna može pružiti analgeziyubez gubitak svijesti i sa najmanjim izrečene motora blok, čime se omogućuje patsietu pomagati u obavljanju rada, što je idealan način analgezije tijekom rada i vlagalischnomrodorazreshenii. Epiduralna može uspješno borotsyas akutne poslijeoperacijske ili posttraumatska bol, hronicheskoybolyu i bol u bolesnika s malignom novoobrazovaniyami.V ovo poglavlje će razmotriti zahtjev metodaepiduralnoy anesteziju u kirurgiji i boriti se protiv boli tijekom vremyarodov.

sadržaj

Video: kako učiniti i kada svibanj trebate epiduralnu postupak
Video: moj porod epiduralna anestezija epiziotomije

Epiduralna može dovesti do vozniknoveniyuopredelennyh nuspojave koje se mogu znachitelnyyrisk za pacijenta kada nije odmah prepoznao i lechatsya.Primenenie ova metoda je, međutim, i druge metode anestezije, podrazumijeva ispunjenje određenih uvjeta bezopasnosti.V preoperativna pacijent bi trebao biti ispitan anesteziolog, tijekom kojih je potonji prikuplja cjelovite podatke o istoriibolezni, studije i istraživanja podataka o fizičkom proizvoditpolnoe Studija pacijent. Ako anestezija provoditsyabez izravno sudjelovanje anesteziolog (kod dostave), stalno blizu promatranje bolesnika treba osuschestvlyatsyaopytnym sestre. U svim drugim slučajevima, uz nekoliko iznimaka, anesteziolog ne to, peredavayasvoego bolesnika ubrzo nakon početka anestezije pod nablyudenieneanesteziologicheskogo osoblja. Svi pacijenti koji budetprovoditsya dugotrajno epiduralnu blok, potrebno je obespechitdostup vene, pomoću katetera 18g ili veći, povezujući ih s infuzijske pumpe ili zatvaranje pomoću „heparin bravu”. U poroda bolesnika nakon 15nedeli trudnoće obavezno drže matkis pomak kako bi se spriječilo kompresiju donju šuplju venu i bryushnoyaorty. Pored rutinskog praćenja pokazatelja krvnog tlaka, pulsa i zasićenja, potrebno je provesti učestalost postoyannyymonitoring fetalnih otkucaja srca i uterine kontrakcije pratiti, putem elektroničkog sustava za praćenje ili horoshopodgotovlennuyu babicu. Pacijenti koji idu na operaciju, trebuyutprovedeniya praćenje do te mjere da diktira haraktertogo ili drugu operaciju. Sve monitoriruyuschiesyaparametry moraju se dokumentirati u pisanom obliku posleduyuschimzaneseniem u povijesti.

Prema sadašnjoj praksi, svi pacijenti pred nachalomprodlennoy epiduralnu provodi 15-30 minutvnutrivennuyu infuziju mnogokomponentnogosolevogo 1-2 litre uravnoteženom otopinom (SSR) ili 0.9% fiziološku otopinu tselyupreduprezhdeniya hipotenziju. Nedavno, ova doktrina je revidiran jer se pokazalo da je takav brzi infuzija nije osobennoeffektivna u bolesnika koji nemaju deficit tekućine. Takoevnutrivennoe uvođenje jedne litre SSR pacijenata roditi prije nachalomnizkoy „epiduralnu tijekom porođaja” (senzorni razini T10) nema utjecaja na pojavu hipotenzije koja vodi do neprodolzhitelnomusnizheniyu kontrakcije sposobnost maternice imaju svoje rozhayuschihzhenschin. Ipak, i dalje čvrsto drže predvaritelnuyugidratatsiyu sa 1-2 litara SSR pacijenata kotorymbudet održavaju visoku epiduralnu blok. Primenyayuschiesyadlya kao prije hidratacije rješenja ne sadrže glukozu jer uzrokuje znatno povećanje koncentracije saharskoj krvi, koji ne samo da može dovesti do povećane diureze Noi razvoju metaboličke acidoze. Pokazalo se da bystrayainfuziya otopina 5% glukoze daju pacijentima rođenja dovodi do novorođenčeta i metaboličke acidoze razvitiyuu reaktivnoygipoglikemii kroz 2 sata nakon rođenja, a također povećava veroyatnostvozniknoveniya žutice. Općenito govoreći, stopa uvođenje glyukozyberemennym pacijenata ne prelazi 5 g / h ili manje. Prisostoyaniyah, uz smanjenje plazma koncentracija, koja je, na primjer, zabilježen je u bolesnika liječenih oksitocina na stimulyatsiirodovoy aktivnost ili Tokolitička (smanjenje generičke aktivnosti) lijekove (Ritodrin, terbutalin), kao i preeklampsije, držeći se čvrsto pregidratatsii kontraindicirana, kao etomozhet dovesti do edema pluća.

Izvođenje epiduralna

Situacija u kojoj je pacijent vypolneniiprodlennoy epiduralna blok, ima malo utjecaja na razinu anestezii.V kompleksnog sluchayah- Na primjer, u bolesnika s pretilosti, skolioza, opskurnog anatomski orietirami - to je poželjno provesti epiduralnuyublokadu u pacijentovom sjedeći položaj s nagnutom prema naprijed tulovischemi lučnim leđa da to vam omogućuje da lakše identificiraju mezhpozvonochnyepromezhutki. Kada ne možete jasno opipljiv mezhpozvonochnyepromezhutki, slijedila liniju koja spaja gornji stražnji ostipodvzdoshnyh kosti. Ova linija obično prelazi projekcije pozvonochnogostolba na razini spinoznoga procesa četvrtog lumbalnog kralješka, nalazi se na vrhu L3-L4 intervertebralnog prostora, donjem promezhutokL4-L5. Unatoč činjenici da je dobivanje epiduralnu prostranstvomozhno interspinalnom kroz bilo koju prazninu, a kroz bjelina sacralis (repna epiduralne pristup), obično najlakše vypolnitpunktsiyu u intervalima L3-4 i L4-5, budući da ove promezhutkiyavlyayutsya najširi, i epiduralni prostor na maksimalno etomurovne širina (5 mm). Kada je to moguće, staraytesprovodit bušiti epiduralni prostor u središnjoj liniji, što je, opet, u ovoj projekciji, to je najrašireniji i guste snopovi, koji omogućuje bolji osjećaj kad se promocija igla utratusoprotivleniya. Uz širenje pobokam središnji epiduralni prostor brzo smanjuju, a broj epiduralna vene povećava dramatično. Tipično snachalanahodyat intervertebralnog prostora, pri čemu su želja osuschestvitpunktsiyu bušenja kože i potkožnog tkiva pomoću tanke 2-2.5- in igla veličine 20 ili 22 G. bi smanjili bolevyhoschuscheny korištenim razrijedi alkalinizirovanny mestnogoanestetika (AI) otopina, na primjer, 0.5-1% lidokain otopinom. Ostorozhnovypolnennaya izobilju infiltracija omogućuje epiduralnuyublokadu bezbolno i uz minimalan neudobnost za pacijenta, čak i ako je loše definirani su anatomskih znamenitosti. Ne nikakoyneobhodimosti potrošnja izražena sedacija pacijenta, štoviše, to je nepoželjno jer se može prikriti simptome neprednamerennogosubarahnoidalnogo uprave, i drugih problema.

Plasman na epiduralni kateter možda trebati torakalnomurovne tijekom torakalne kirurgije, provedba kojih je u svim slučajevima zahtijevaju opću anesteziju. Tamnije mudrije ne manje punktirovat epiduralna razina prostor natorakalnom od onih stručnjaka koji nemaju dostatochnogoopyta za puknuti u križima. Unatoč NATO da je postizanje analgezije na torakalne razini, s kateterom lyumbarnomstoyanii zahtijeva uvođenje velikih količina lokalnog anestetika je postavljen na takav način na razini lumbalne, kateter može obespechiteffektivnuyu senzorne blok prsnih dermatoma.

Ako ste u mogućnosti da provede epiduralna kateter treba uzeti u obzir sljedeće moguće uzroke. Mozhetnahoditsya vrha igle nije u epiduralni prostor može upiratsyav tvrde moždane, vena ili korijena živca. Poprobuytenemnogo povući sama iglu (može ostati na čvrstom mozgovuyuobolochku), a tek onda unaprijed kateter prema naprijed. Prodvizheniekatetera izvode tijekom dubokog udisanja od strane pacijenta, čime se pali takkak epiduralna vene javlja kollabirovanietverdoy mater. Također možete pokušati malo lubanje napravitiglu koji omogućuje da se unaprijed kateter u epiduralnoeprostranstvo više šiljasti kut. Bolus 3-5 mlfiziologicheskogo rješenje ili lokalni anestetik rješenje malopomogaet kateter napredak. Nikad ne koristite sostiletom kateter, jer je njegova uporaba često dovodi do perforatsiitverdoy mater, od ulaska u spremnik i kateter općenito nepravilnomupolozheniyu. Nikad prisilno uklanjanje kateterizacija iglu za epiduralni prostor, a ne na svim svojim pytaytesvynut kada je vrh katetera je otišao izvan konchikaigly, jer bi moglo doći dio katetera olova.

Nakon postavljanja katetera vtom mora osigurati da je stvarno u epiduralni prostor, i ne nalazi unutar broda ili subarahnoidne. To luchshevsego provjeriti kad je pacijent u stanju bodrstvovaniya.Hotya postoji mnogo načina za vođenje „dozu testa” gotovo lyuboymestny anestetik može poslužiti kao izvrstan marker. pozvolyayuschimdostoverno odrediti položaj katetera. Da bi uverennymv da MA isporučuje nije u subarahnoidnom prostoru, snachalasleduet uvesti malu dozu lokalnog anestetika, što je manje podložna tamnije suparahnoidnu blokada kateterabystro položaj uzrokuje velik broj segmenata, a kotorayasostavlyaet 40-60 mg za lidokain, bupivacaina za 8-10 mg dlya2-kloroprokaina 60-100 mg. U ovom doze u miligramima važnim, volumen Ane ubrizgava MA. Pričekajte 3-5 minuta, tek onda prodolzhayteinektsiyu, uz poštovanje li pojavio znakovi, harakternyedlya subarahnoidnog uprave. Ove mjere opreza pružiti malo, ako već postoji visoka i masivna blokada. To sluchaesleduet nekoliko puta u razmacima od 2-3 minuta da se uvede nebolshiedozy MA, gledanje u isto vrijeme, ako ne i proširen vkranialnom smjer anestezija područje i nije utjecalo da li je gornji udovi.

Osim toga, morate biti sigurni da je MA cherezkateter ne ubrizgava i intravenozno. Može se dodati do 15 ug adrenalina rastvoruMA kao „biljeg”, obično na vnutrisosudistomvvedenii to dovodi do povećanja brzine otkucaja srca sokrascheniybolee od 30 otkucaja u minuti u roku od 15 sekundi. Međutim stopa takoeuvelichenie puls bystroprehodyaschim trebuetpostoyannogo i praćenje otkucaja srca patsientapri EKG ili puls oximetry. Ova metoda nije pouzdana vsegdayavlyaetsya u ginekološkoj praksi, posebno u vremyarodov, kao što može doprinijeti srce brze promjene chastotysokrascheny majke. Intravenska injekcija 15 ug adrenalinaprivodit razvoju i drugim znakovima i simptomima kao kaknervnoe uzbude blijed ten, glavobolja, parestezija, bol u prsima, što značajno povećati točnost provodimogotesta. Još jedan način da se eliminiraju vnutrisosudistoeraspolozhenie kateter je brza bolusa 100mg lidokain ili 2-kloroprokaina. Znakovi i simptomi takvi vnutrisosudistomvvedenii neotrovne doze AI prikazati poyavleniemzvona uši, metalni okus u ustima, trnce oko usta onemeniyai, živčani uzbuđenja i osjećaj obschegonedomoganiya. Nažalost, korištenje 2-klorprokaina za provedeniyapodobnogo testu, kako je pokazano da se smanji effektivnostposleduyuschih injekcije u mjesto epiduralne amida MA imorfina, čak i ako se one primjenjuju u velikim dozama (tabela 1). Druge metode „test doze” se isključila vnutrisosudistogoraspolozheniya kateter se sastoji u korištenju izoproterenola ili 1 ml zraka, a zatim praćenjem srca zvukova metoduDopplera.

Druge metode kako bi bili sigurni da je primjena nije u subarahnoidni prostranstvoi nije unutar spremnika, su: 1) aspiratsionnoyproby prije, tijekom i nakon svakog inektsii- 2) vvedenieMA polagano pri brzini koja ne prelazi 1 ml u 3 sekunde - 3) fraktsionnoevvedenie MA, što podrazumijeva početno injekcijske netoksicheskoydozy (na primjer, 0.3 mg / kg bupivakainom, 1 mg / kg ili 1,5 mg lidokainsku / kg 2-kloroprokain) nakon čega slijedi 3-minutnog perioda, nakon čega slijedi davanje ozhidaniyapered otopine. Ove mjere predostorozhnostisleduet u skladu s bilo kojom metodom uvođenja AI u epiduralnoeprostranstvo, bilo da se kroz iglu ili kroz kateter i kakpri prvog i svih kasnijih uprava. Neki dannyeukazyvayut na sposobnost migrirati pravilno instaliran na epiduralnomprostranstve katetera u subarahnoidnom prostora, vnutrsosuda ili druge strukture u procesu prodlennoyperiduralnoy blokade, posebno u budan i aktivan pacijenata.

Da bi se postigla dostatochnointensivnoy blokadu u najprikladnije razine za ovu operativnogovmeshatelstva, koristite dovoljno ikontsentratsiyu MA. Bolje malo prelazi dozu prema eeuvelicheniya, pogotovo u prvom uvođenja MA, jer obespechivaetdostatochny dodir anatomski stupanj analgezije. Nemnogobolee intenzivan u blokadi čvrstoće na malo više od potrebne razine je mnogo poželjniji za blokadu provodi „dlaka širinu.” Ova strategija na kraju pozvolyaetsnizit ukupan iznos MA. Za smanjenje i povećanje latentnyyperiod trajanje jedinica treba provoditalkalinizatsiyu (Alkalizacija) rješenja lokalnog anestetika osobennobupivakaina. Time se smanjuje latenciju u bupivakainabolee od 40%. Predlažemo da slijedeće količine 7.5% ili 8.4% otopina NaHCO3 po 10 ml otopine u MA: dlyalidokaina i hlorprokaina- NaHCO3 0.3-0.5 ml po 10 ml anestetik za bupivakaina- NaHCO3 0,05 ml za svakih 10 ml. Ne prevyshayteukazannyh količine natrijevog hidrogenkarbonata, u protivnom pojavili pretsipitatsiyabupivakaina (tablica 2). Nastala smeshivaniyarastvor kao bupivakainom se može primijeniti u roku od nekoliko minutposle zaluživanjem, inače, opet će pretsipitatsiyaMA. Osim rješenja AI mora biti dodan Ex koncentriranje tempore adrenalinv 1: 200,000-1: 400.000, kada nije protivopokazano.Ispolzovanie adrenalin u koncentracijama 1: 300.000 i ispod trajanju znachitelnouvelichivaet blokade i njegove kvalitete, sa smanjenim etomtakzhe MA latentnog perioda (vidi tablicu 3 ). Ne primenyaytekommercheskih gotovih rješenja, u kojima je adrenalin smeshivaetsyas MA u tvornici, jer imaju nižu pH vrijednost (menee4.5 AI u odnosu na nesoderzhaschimiadrenalin otopine imaju pH veći od 6.0) sadrže antioksidans natrij metabisulfit za stabilizaciju epinefrina. Poželjno razvedenieadrenalina u MA otopini (izbor 1: 200000, 1: 300,000 i 1: 400.000) postiže dodavanjem u svaku 10 mL lokalnog anestetikasleduyuschego količine adrenalina u koncentraciji od 1: 1000 (1 mg / ml): razrjeđenje 1: 200,000- 0.05 ml epinefrin, razrjeđenje 1: 300,000-0.033 ml epinefrin i razrjeđenje 1: 0.025 mL 400,000- adrenalina.V kada se koristi postupak produženo kateterizacije snachalaneobhodimo umeće kroz kateter MA polnostyuili izračunate doza bar je većina čemu uverennymv ispravno postavljanje katetera epiduralni prostor Willows učinkovitost blokade. Sljedeće rješenje držite dopolnitelnuyuinektsiyu MA u dozi od 25-30% od originala, ali ne prije nego nakon prvih 10-15 minuta nakon primjene mestnogoanestetika. Ovo produljuje vrijeme blokade i čine ga boleeintensivnoy, značajan porast u razini anatomskog analgeziivmeste se događa s tim. Ako se tijekom blokade na pervonachalnometape morate unijeti veliku količinu MA, prvi sleduetinetsirovat samo dio obračunatog doze i čekati opredelennoevremya biti sigurni dobrih pojavljivanju bilateralnogobloka, a zatim unesite ostatak doze AI. Ako je izračunata doza vvedeniyachasti nije zadovoljavajuća blokada dogodi, kateter treba ponovno postaviti. Ova taktika omogućava pripovtornoy kateter umetanje ući kroz dovoljno dozuMA bez opasnosti od predoziranja. Ako se tijekom blokade onapoluchaetsya nepotpune, jednostrane ili bilo koji drugi kriteriyamneadekvatnoy, ne gubite vrijeme i ne trošiti lijek pytayasizmenit položaj katetera ili pacijenta kako bi se poboljšala kachestvoblokady. Uklonite kateter, a zatim ga ponovno instalirati bez teryayavremeni i bez proširenja dodatni lokalni anestetik.

Video: Kako učiniti i kada svibanj trebate epiduralnu postupak

Broj mestnogoanestetika je potrebno za blokadu, zavisitot nekoliko dobro definiranih faktora. Dob je jedan od: najosnovnijih faktora koji određuju širenja influence ptica. Bolesnici u dobi od oko 19 - 20 godina zahtijevaju uvođenje maksimalne dozirovokMA, širenju lokalne anestezije epiduralnomprostranstve u ovoj kategoriji bolesnika s najmanje comparisonwith druge dobne skupine. U dobnoj skupini 20-40 letdlya blokira jedan dermatom dovoljno za ulazakna razini lumbalnog primerno1.2-1.5 ml 2% -tne otopine lidokain. S godinama, MA doza se smanjuje, tako da je MA doza u bolesnika 70-80 godina života po 33-50% menshetoy, koji je potreban u bolesnika u dobi od 20-40 godina. Dlyapolucheniya identičan u svakom pogledu blokade ljudi neobhodimovvodit više inteligencije nego žena iste dobi irosta. Oko 30% niža doza Ma ženska nachinayas 10-12 tjedna trudnoće i do kraja. Rast ima vrijednost za distribuciju MA. Bromage Manal predlaže da se poveća doza u 0,1 mL po segmentima za iznad 5 stopa (152 cm), svaka od 2 inča (5 cm) označavaju pacijentovo rast. Na mjestu injekcije MA epiduralnoeprostranstvo igra važnu ulogu u širenju rješenje anestetikai određuje njegov broj. Za blokadu u jednom segmentu vvedeniiMA do repne, lumbalne i prsna razine neobhodimoinetsirovat odnosno 2, 1,2-1,5 i 1 ml 2% -tne otopine lidokaina.Bromage također su pokazali da kada se koristi za blokiranje lidokain polucheniyamotornogo anatomski stupanj koji se razvio blokadu zavisitot doze formulacije, a ne iz njegovog volumena, tj npr privvedenii 20 ml 2% lidokaina (400 mg) se odvija na razini blok tomzhe što kada se daje 8 ml 5% lidokaina (400 mg). Tamnije manje, uvođenjem kontinuirane infuzije MA otopine s koncentracijom mensheyprotsentnoy (bupivakain, 2-kloroprokaina) patsientkamv loze proizvesti samo jedan senzorne blokadu, našli smo da je veći volumen manji koncentrirane otopine MA pozvolyaetobespechit blokade više dermatoma (ulaz soskorostyu 16 ml / sat 0.125% otopina bupivakain (20 mg) rasprostranyaetsyav epiduralni prostor širi od (20 mg) je uveden pri brzini 8 ml / h otopine 0.25% bupivakain). Dodavanje EX temporek rješenja MA epinefrin u koncentracijama 1: 300,000-1: 400,000rasshiryaet širenja zona lokalni anestetik periduralnomprostranstve i povećava blokadu. Položaj pacijenta (sjedeći, ležeći na leđima) ima mali učinak na širenje epiduralna analgezija Mai sljedeću razinu. Međutim, kada se daju u MA polozheniipatsienta ivicom naprijed blokade događa brže i intenzivnije nemnogobolee s osnovnom dijelu tijela. U pretilosti mozhetotmechatsya smanjuje potrebu za lokalnu anesteziju. Opće rekomendatsiipo točenja magistrirao na prosječnoj visini od pacijenata, 20-40 godina zhiznipri obavlja epiduralnu bušiti na L3-4 razini ispolzovaniem2% lidokaina i 0,5% bupivakana s adrenalinom1: 200000 kako slijedi: za razinu motornog blokadyna T10 smije ući u 10- 12 ml na rastvora- dlyadostizheniya motora blokade za razinu T4 treba ući 20-25ml ovog rješenja.

Hipotenzija se obično događa kada vysokoyepiduralnoy blokadu, što je potrebno, na primjer, kada operatsiyahna abdominalnih organa. Pojava hipotenzije utvrditi kada sistolički krvni tlak se smanjuje za više od 25% početne razine, ili kada brzina smanjuje nizheotmetki 100 mm Hg. Čl. Ako je pacijent budan istovremeno, chuvstvuetsebya dobro, on nije primijetio bilo kakve simptome mocheotdelenieproiskhodit dovoljno, u ovom slučaju provesti neke liboterapiyu nije potrebno. Jedine iznimke su beremennyepatsientki i slične očitanja krvnog tlaka materiprivodyat na takve promjene frekvencije srca fetusa koje ukazuju neadkvatnom utero-posteljice protok krvi fetalne hipoksije. Iako hipotenzija je češća u vypolneniisubarahnoidalnoy blokadi, pojava hipotenzije u sochetaniis bradikardije nakon epiduralnu je ugrozhayuschimpriznakom jer može ukazati ne samo na razvoj sistemnoyvazodilatatsii, ali i ubrzava blokadu srca živaca. Takoesostoyanie zahtjeva hitno terapijski lijek naprimerefedrinom (10-15 mg IV) - u teškim slučajevima može potrebovatsyavvedenie epinefrin ili ponovljenim intravenskom bolyusnyhinektsy ili kontinuiranom intravenskom infuzijom. Predupreditrazvitie hipotenzija nakon epiduralnu može sleduyuschimisposobami:

Brzo pre intravenski gidratatsiipri potpora ne sadrži glukozu rastvoraili fiziološku izbalansiranu otopinu soli. Kao što je već spomenuto, korisnost ove vrste terapije u bolesnika bez preoperativne predstavlyaetsyasomnitelnoy deficita tekućine.
Trenutno vasopressors prije izvođenja epiduralnoyblokady preventivno propisati iznimno rijetko. U beremennyhpatsientok s gestacijskim 18-20 tjedana ili više u obyazatelnomporyadke potrebno provesti bočni pomak vbenka maternice.
Bolesnici s ginekološkoj patologiji, pretilost ili astsitomposle epiduralne blokade potrebno je obratiti na lijevu stranu, ona također vam omogućuje da se izbjegne hipotenzije.

Liječenje hipertenzije došlo nakon epiduralnoyblokady uključuje:

Brzo intravenski infuziyurastvorov.
U trudnoći neobhodimoprodolzhat provodi kontinuirano bočni pomak maternice u levuyustoronu, dok se povećava svoje napore.
Upotreba yavlyaetsyaefedrin izbor lijeka intravenski vazopressorov.Obychno cijele grupe vazopessorov u dozi od 5-15 mg. Međutim, kada tahikardija, ili u slučajevima kada oznaka efedrin tahikardiibez dovodi do značajnog povećanja krvnog tlaka, pokazalo vnutrivennoevvedenie agonista -adrenoretseptorovphenylephrine pri dozi od 25-50 mg. Nasuprot publikovavshimsyaranee podataka, nedavna istraživanja da bolesnici s zatronulikak neoslozhennym trudnoće i rizika patsientokvysokogo suprotno utero-posteljice cirkulacije, što nam je omogućilo da navode da je svrha takvog doze preparataphenylephrine biti zbrinut sve negativne učinke na fetus.

Visoka epiduralna blok, i svaki put prolongirovannyevo blokada, često dovesti do „chill” upatsientov budan. To može uzrokovati nelagodu i patsientaoschuschenie otežavaju precizno mjerenje krvnog davleniya.Preduprezhdenie i odmarati tretman se sastoji od: 1) zagrijavanje vnutrivennovvodimyh rješenja, 2) lokalna zatopljenja rješenje anestetikado 37° C neposredno prije primjene i 3) dodavanje u injectate MA 25-50 mg meperidin (onvytesnyaet fentanil veze s kralježnicom strukturama fentanilzhe uvodi u prostor za epiduralne poboljšanje kvalitete blokade), i 4) 12.5-25 mg intravenskom injekcijom meperidina.

Epiduralna Datablock kirurgija

Postupak epiduralna blokada (PEB) Sampo ili u kombinaciji s općom anestezijom kolichestvoznachitelnyh ima velike prednosti koje su opisane u nastavku.

PEB smanjuje stresor komponente kao odgovor na hirurgicheskuyuagressiyu.
PEB osigurava veću stabilnost sosudistoysistemy srca, smanjuje rizik od teške hipertenzije iserdechnyh aritmije.
Metoda pomaže vratiti prolaz gastrointestinalnog kishechnomutraktu u cijelosti u ranijim razdobljima, posebno kogdadlya blokadu koristeći samo jedan MA.
PEB smanjuje gubitak krvi tijekom operacije, koja je pokazanopri operacije za punu protetske bedrene kosti, ukupno resekcija prostate i carskog reza.
Metoda omogućuje da spriječi vodu smjene izrazio balansav tijelo i smanjuje rizik od preopterećenja tekućine, promjene koje prate ponašanje velike operacije.
PEB smanjuje učestalost tromboembolijskih komplikacija, osobito u operacijama na brodovima i donjih ekstremiteta.
Trajanje kirurška anestezija nije ograničen vovremeni.
HSE u kombinaciji s „površnom općom anestezijom” privoditk brži oporavak svijesti i zaštitnih refleksa.
PEB može se provesti u postoperativnom periodu, analgeziju kada obespechivayaprekrasnuyu ponovio bolus injekcije ili nepreryvnomvvedenii razrijeđene otopine lokalnog anestetika narkoticheskihanalgetikov ili kombinacije tih, i drugi.
Koristeći ovu metodu stselyu postoperativnu bol olakšanje nakon operacije često smanjuje neobhodimostv provode respiratorne potpore smanjuje količinu oslozhneniyso dišnog sustava, te skraćuje vrijeme prebyvaniyapatsienta JIL.

Prije izvođenja neobhodimoopredelitsya epiduralna blokada segmente koji osiguravaju za ovu operatsiiadekvatny osjetilnoj razini anestezije i kada vyrazhennoydolzhna biti tako opuštanje mišića. Operacije na promezhnostitrebuyut senzorne blokade na razini L5. Za operatsiyna maternice, testisa ili cistoskopija kada osuschestvlyayutsyatraktsii mjehura, potrebno je provesti blokadu na sensornogourovnya T10. Kada vaginalnu histerektomiju blokada neobhodimovypolnit barem dotaknuti razinu T4, što omogućuje izbezhatstressornyh reakcije kao odgovor na vučne organe i perineuma malogotaza. Operacije na donjim ekstremitetima podrazumijevaju vypolnenieblokady barem do razine senzor T10 u. Prekrivanje turniketadiktuet je potrebno izvršiti do zasićene blokade sensornogourovnya T8-6, čime se izbjegava „podveza bol”. Operatsiina abdominalnih organa, uključujući popravak hernije, trebuyutprovedeniya blokada barem do razine senzor T4 i T2 sensornyyuroven je čak poželjnija. Donja urovenblokady će uzrokovati pacijenta značajne vistseralnyhbolevyh senzacija nakon trbušne šupljine će vskrytai će se provoditi za vuču i visceralnog peritoneuma organy.Takogo vrste osjeta percipiraju strane pacijenta kao snažan bolv grudi bez nekog specifičnog lokalizacije soprovozhdayutsyarvotoy koji značajno pogoršava uvjete za operatsii.Fentanil može spriječiti visceralne boli i svyazannyes svoj odgovor kada se daje u epiduralni prostor srastv MA rum u dozi od 50-100 mg u početku i ponavljanjem doza od 50 mg vvedeniyav svakih 3-4 sati.

U prošlosti se vjerovalo da je blokada sensornomurovne T8-6 osigurati zadovoljavajuće uvjete za provedeniyakesareva dijelu, jer: 1) carski rijetko trajalo bolee30 minuta, 2) primjenjuje vertikalni rez kože na kotoromtraktsiya peritoneuma provodi s manjim silom, 3) maternica secirao „klasične” vertikalni presjek 4) nije bila potrebna vyvoditmatku rane.

Trenutno zahtijeva carski vypolneniyavysokoy blokade (na razini T4 ili više), jer 1) to operatsiyaobychno traje 60 minuta i više ili 2) primjenjuje nisko poperechnyyrazrez tip kože „bikini”, koji se održava na suschestvennayatraktsiya prsni i bryushiny- i 3) maternica se pojavljuje u priee rane šivanja.

Blokada, napravio ispod razine T4 senzora, dovodi do razvoja bol, mučnina, povraćanje i oschuscheniyudiskomforta od majke i babice. Podderzhaniyablokady poduzeto s ponavljanjem davanja MA po volumenu i dozi koja čini 50-67% od početne količine primijenjenog treba obaviti određenu radnju s vremenom kvotama i lokalnim anestetikom prije dogodi regresije blokadu anatomski razini. Ako peredvypolneniem ponovno ubrizgavanje AI razina regresije bolesti blokadybolee od dva dermatoma, možete vratiti pervonachalnogourovnya anestezija je potrebno unijeti mnogo većih doza mestnogoanestetika, i ova situacija dovodi do razvoja sostoyaniyatahifilakii na raniji datum. Obnova pervonachalnyyuroven blokadu na svojoj regresiji više od dva obychnoudaetsya dermatoma kad se daje količina MA, koji ispolzuetsyapri prvu blokadu izvršenja. U slučajevima u kojima ponašanje patsientuplaniruetsya opće anestezije i uz epiduralnu, a kad potonji je glavna komponenta planiranog anestezije, obično prvo izvođenje epiduralnu blokadu i eeuroven potvrđena, a tek onda nastaviti s općom anestezijom. Takayataktika ocijeniti odgovor pacijenta za obavljanje blokadu.Eto također omogućuje obavljanje na poverhnostnomurovne izazivanje opće anestezije, pri čemu hipotenzija je manje izražen u odnosu na slučajeve gdje je epiduralna vypolnyaetsyavsled za izazivanje opće anestezije. Tablica 4 pokazuje vremyaprovedeniya ponovljen injekcije MA i vrijeme u kojem je razina proiskhoditregressiya epiduralna blok u dva dijela, s ispolzovaniirazlichnyh lokalnih anestetika s epinefrin 1: 200,000.

Ako pacijent gotovitsyak rođenja vaginalno i držala prodlennayaepiduralnaya blokadu kroz unaprijed kateteri i porodničar odlučuje isporuka operativnymputem (carski rez), anesteziolog, unatoč provedenieprodlennoy blokada ulazi prvi analgezije epiduralnoeprostranstvo punu dozu MA, koji je potreban prilikom stranica odnomomentnoyinektsii carski rez. Ako se koristi na sličan MA situatsiibudet manje doze, blokada anatomicheskomuurovnyu i intenziteta neće biti dovoljno. uvod 3% kloroprokain, 1,5-2% lidokain ili 0,5% bupivakain vkolichestve od dvadeset do dvadeset pet mililitara obespechivaetudovletvoritelny razine analgezije. U hitnim situacijama, kada je potrebno brzo podizanje razine anatomske blokade (carski hitno), proces sleduyuschihmeropriyaty smanjuje razdoblje latencije MA: 1) dodatkom svježeg adrenalina rješenje 1: 200,000-1: 300,000,2) dodavanje 75-100 mikrograma fentanila i 3) dodavanje bikarbonatanatriya podići pH otopine MA. U slučajevima kada je vrijeme za provođenje punu nepozvolyaet „testiranja” epiduralna katetera, 1.5% lidokain polako ubrizgava pri brzini koja ne prevyshayuschey1 ml za 5 sekundi. Ako bolesnik razvije kliničku priznakivnutrisosudistogo ili subarahnoidnog administraciju MA je inektsiyurastvora odmah prestati. To se obično omogućuje predupreditnastuplenie grčeve kao posljedica intravaskularne vvedeniya.a kao neurološka oštećenja i leđne moždine subarahnoidnom uprave zbog konskogohvosta obemovMA velike. Koristeći 3% klorprokain omogućava brže initsiirovatblokadu, ali trajanje djelovanja i učinkovitosti epiduralni prostor vvodimyhv amidni lokalni anestetici i morfinapri taj pad.

Epiduralni blokadapri vaginalni

Slijedeće indikacije epiduralnoyblokady poroaja: 1), bol tijekom porođaja (blokada može biti bilo koji tip vypolnenapri izlaganja fetusa, stupanj cerviksa matkipri ovo otkriće nebitno) i 2) trudnoća vysokoystepeni rizika (izvršenje blokada kod ranijeg vremena s posleduyuschimee održavanje na osjetilnoj razini i iznad T8 iplod štiti majku od bolnog stresa tijekom poroda i omogućuje, ako je potrebno, kako bi se odmah nastaviti s operativnim rodorazresheniyaabdominalnym ili vaginalnog n Uteem). Pojam „vysokoystepeni rizika trudnoće” znači sljedeće patologija: hronicheskayavnutriutrobnaya fetalne hipoksije, pojavu abnormalnih tipova serdechnoydeyatelnosti fetusa, hipertenzija u trudnoći, prezhdevremennyerody, dijabetes, veliki broj trudnoća u povijesti i anomalnoepredlezhanie fetus. Iako je u ranim fazama rada deyatelnostiblokada T10-L1 segmentima smanjuje kontrakcije osjećaj diskomfortapri maternice, no kako napredujete kroz porođajni kanal plodavniz žena počinje da doživite boleznennyeoschuscheniya i prije početka druge faze rada. Blokirovanieukazannyh segmentima zahtijeva epiduralnu punkcija razini prostranstvana T10-T11 ili T11-T12. Međutim, u većini slučajeva naravi epiduralna punkcija raditi ispod lumbalne kralježnice, uvođenje u ovom slučaju iznos od MA, koji pruža totalnuyublokadu T10-S5 segmentima.

Odgovarajuća analgezija događa kada se daje nanachalnom korak u epiduralni prostor 12-15 ml (uključujući „test”) doza AI otopine kao bupivakaina 0.25% ili 0.125%, lidokain% 1, 1% ili klorprokaina, ex tempore s dodatkom adrenalina svezhegorastvora koncentracije od 1: 400000. 200,000-1: Dobavleniek injectate fentanil smanjuje latenciju i udlinyaetvremya akcijski MA. Štoviše, on omogućuje korištenje rješenja meneekontsentrirovannymi MA, pa vyrazhenv jedinicu motora na takav niži stupanj-bloku u drugoj fazi trudova patsientkavo vrijeme ne pretrpi bol ive u mogućnosti učinkovitije upravljati promociju fetusa rodovymputyam. Štetni učinci na fetus i novorozhdennogorebenka fentanila nije, ako je ukupni iznos ne prevyshaet150 ug ili 50 ug / h. Blokada počinje uvođenjem 10-12 ml 0.125% bupivakaina s 50 mikrograma fentanila. Održavanje epiduralno blokadyosuschestvlyayut uvodi svakih 2-2,5 sati na 10-14 ml 0.125% bupivakainas dodavanjem 25 ug fentanil. Uvodi u epiduralni prostranstvoopioidy neučinkovit kad kao lokalnog anestetika ispolzuetsyahlorprokain. Otopina je dodana na sve adrenalin 1: 300,000-1: 400,000.Esli želi postići zadovoljavajuća analgezija već gotova (osobito u ranim fazama porođaja) je potječu epiduralno davanje 3 ml 0,25% bupivakaina s epinefrin. Slijedeći epiduralni prostor etimv primjenjuje 50 mikrograma fentanila, „fentanil epiduralni blok” razvedennyhv 10-15 ml fiziološke otopine koja sadrži konzervanse rastvora.Takoy mozhetbyt ponovljene ako je potrebno. Bupivakana u ovom slučaju treba dostizheniyaudovletvoritelnoy analgezije. Navedena metoda ne dovodi do vozniknoveniyumotornogo blok izraza simpatičke blokade je minimalan, a kao rezultat toga, hypotonic reakcija u mlad žena nablyudayutsyaredko. Međutim, korištenje takvog programa u kasnijim stadiyahrodov ne može pružiti adekvatnu analgeziju, a ponovio vvedeniyafentanila smanjiti učinkovitost metode. „Fentanil epiduralnyyblok” korisna je u ranim fazama rada dlyateh pacijenata koji žele smanjiti svoj osjećaj maternice INE žele da se osjećaju „paralizirani”.

Epiduralna poroaja preryvatsyai ne bi trebao obavljati do završetka isporuke i zatvaranja epiziotomije.Ne možemo dopustiti smanjenje anatomski razinu blokade,barem to pokazuje u vrlo rijetkim slučajevima. Snizhenieanatomicheskogo blokada razina tijekom poroda dovodi do vozniknoveniyuu bolesnika bol i patnja. U vezi s epiduralne blokade etimneobhodimo provesti ponovno nakon zaraneeopredelennye razmacima, bez čekanja vozniknutbolevye osjećaj ili osjetilnu razinu će se smanjiti blokady.Pri ponovljena injekcija primjenjuje se u epiduralni prostor od 75-100% od početne doze, ovisno o razini blokade poluchennogopri prvi uvod MA. Ako se prije ponovnog uvođenja MA anatomicheskiyuroven blokade moglo pasti u dvije ili više dermatoma, todlya vratiti početne blokade razina potrebuetsyavvesti istu dozu AI, koji je uveden u početku. Općenito, morate koristiti AI doze ravnuyupervonachalnoy s ponovljenim blokada.

Epiduralna blokada trajnom infuzijom (EBPI) uspješno se koristi i za zdravstveno osoblje i dlyaposleoperatsionnogo analgezije. Obavljanje takvog blokadu nachinayutobychnym način: prvo, postavljanje katetera u epiduralnomprostranstve te daju istovremeno izračunatu kolichestvoMA. Blokada održava konstantna infuzija od lokalnog anestetičkog razvedennogorastvora (8-12 ml / h 0.125% bupivakainom, 15-20 ml / h 0,5-0,75% lidokain ili 30-40 ml / h 0,5-0,75% kloroprokain s adrenalin 1: 400,000) , Prednosti EBPI su kako slijedi: 1) anestezija nije preryvaetsya- 2) anatomski blokadyne razini snizhaetsya- 3) poboljšana sigurnost, jer migratsiikatetera unutar posude ili u subarahnoidni prostor bolshihproblem ne nastaju, kao što bi se uvođenjem MA kateterbolyusami (I nikad se susreću slučajevi migracije kateterapri izvedbe EBPI) - 4), vitalne funkcije tijela su stabilniji-5), motor blokada je manje izražen, osobito u ranim fazama, i 6) postupak je prikladan za anesteziolog. Ipak ispolzovaniemetoda EBPI zahtijeva kontinuirano praćenje bolesnika.

Korištenje fentanila EBPI pruža prekrasnuyuanalgeziyu s minimalnim motora blokade. Obavljanje blokadynachinayut administraciju sa 10-14 ml 0.125% bupivakaina s 50 ug fentanila.Podderzhanie izvedbi kontinuiranom infuzijom od 0.0625% (1/16%) s bupivakaina 1-2 ug / ml fentanila s brzinom 10-12ml / h. Do ubrizgava rješenje treba dodati adrenalin 1: 300,000-1: 400,000dlya poboljšati kvalitetu blokade i produljuje vrijeme njegovog djelovanja.

Video: Moj porod epiduralna anestezija epiziotomije

Općenito govoreći, metoda se koristi samo EBPI dlyapodderzhaniya blokadu, a ne za poboljšanje njegova anatomska razini porast u svom intenzitetu. Kada koristite EBPI mogutvozniknut određenu karakteristiku za ovu metodu klinicheskiesituatsii. Prvo, ako postoji blokada regresija anatomicheskogourovnya potrebno je provjeriti da li je posuda katetervnutr premješten, a zatim unesite bolus od MA i brzine infuzii.Vo Drugo, ponekad pacijent počinje osjećati bol nesmotryana odgovarajuću razinu osjetilnog blokade, najčešće proiskhoditpri abnormalne oblike okcipitalan predstavljanje fetusa. Tako situatsiiprovedite ponovljenom bolus AI u izvorni ilinemnogo većom dozom i povećati koncentraciju infuziruemogoMA 50% ili izvođenje ponavlja bolus MA pervonachalnoydoze zajedno s 50 ug fentanila i dodati 1-2 ug fentanil nakazhdy mililitar otopine unosi. Treće, ako sensornyyuroven blokada počinje rasti, potrebno je provjeriti da li nemigriroval kateter u subarahnoidnom prostor, zatemumenshit brzinu infuzije po 25-50%, u svakom slučaju ne u potpunosti preryvayainfuziyu. Četvrto, ako EBPI na porodu neće biti prekinut, u većini slučajeva, analgezija u prepone području budetadekvatnoy i omogućiti usis, epiziotomiyuili nametnuti kliješta za vrijeme poroda. Ako bi odgovarale analgezija, prekinuti kontinuiranu infuziju i ući bystrodeystvuyuschegoMA dovoljnu doza, na primjer 12-14 ml 1.5% lidokain ili s jednakom količinom od 2-3% 2-klorprokaina. Peto, ako stanje pacijenta zahtijeva provedeniyakesareva sekciju, prekidaju kontinuiranu infuziju i unesite dostatochnoepo volumen i broj doza MA, kao što je slučaj ako nikakoyblokady ne provodi uopće. Kada se provodi EBPI netnikakoy obično trebaju dodatne bolus injekcije MA dlyausileniya bloka ili poboljšati svoje anatomske razinu.

Provjerite adekvatnost analgezije u promezhnostiosuschestvlyayut nezadologo prije isporuke. Ako blokadyprovodilos održavanjem gore opisani ponovio bolus injekcije MAili EBPI metoda, to je obično dovoljno analgezija dlyaprovedeniya poroda, epiziotomija i vjerojatno bi se omogućilo nametnuti pincetom isporuku i provesti vađenje vakuum. Ako neodgovarajuće analgezije, blokada vrši ponovno koristeći 12-14 ml 1.5-2% ili 2-3% lidokain 2-klorprokaina. U tom slučaju, ne neobhodimostivvodit MA u bolesnika sjedećem položaju, kao što je ovaj položaj neuskorit vremenu i kvaliteti analgezije u prepone području.

Sljedeći paragrafi daju smjernice o učinkovitosti metode sigurnosti epiduralne blokade.

Pokušajte postići blokadu na nešto višoj, chemeto potrebnoj razini, tako da bi trebao biti malo boleeintensivnoy nego se traži Šleske, ova tehnika je preimuschestvapered blokada provodi „dlaka širinu.” Koristite dozyMA, malo više od minimuma potrebnog za osuschestvleniyablokady na određenoj razini.
Prije uvođenje izračunate ukupne MA doze pravilnostraspolozheniya provjeriti funkcioniranje katetera i ulaska kroz ispitivanje dozumestnogo anestetika.
Dodatni uvod MA 10-15 minuta, nakon doze pervonachalnoyinektsii 20-30% od originala omogućuje prolongirovatblokadu vrijeme i povećati intenzitet.
Ponovljena primjena MA uzeti u obzir čimbenike vremeni.Ne čekati do kada će se razina regresija blokada ipatsient početi osjećati bol.
U otopinu od MA dodati adrenalina ex tempore u kolichestve1: 200,000-1: 400.000, kad nije kontraindicirana (tu byvaetredko).
Neposredno prije upotrebe potrebno je po provestioschelachivanie AI otopine natrij bikarbonata.
Za dodavanje rješenja MA fentanil.
Ne žurite za obavljanje raznih testova. Čekaj nastupleniyaobektivnyh znakove koje proizlaze opsade, a tek onda proveryayteee razinu.
Izbjegavajte pregledati anatomski razini blokadypri pomoć igly- umjesto toga koristiti impregnirane spirtomtampon ili komad leda.
Holding i epiduralna primjena doze testa MA osuschestvlyaytepered indukciju opće anestezije. U mučio bolesnika s beremennostyuvysokogo rizik od epiduralne blokade mora početi boleerannie uvjete za njegovo održavanje na veći od potrebne razine, pokušavaju napraviti opsadu malo intenzivnije nego što je potrebno.
Nemojte trošiti svoje vrijeme i pripreme, pokušavajući shvatiti zašto blokadapoluchilas neujednačena, u jednom smjeru ili za bilo drugimpriznakam nedjelotvornim. Brzo ponovno blokada u drugommezhpozvonochnom intervalu.
BE prekomjerno samopouzdanje

Dijelite na društvenim mrežama:

Povezan