Abdominalna ozljeda: uzroci, liječenje, simptomi, znakovi

Priroda i ozbiljnost trbušne lezije se mogu razlikovati ovisno o mehanizmu ozljede, udarna snaga. Dakle, generalizacija o smrtnosti i potrebe za kirurško liječenje može biti pogrešno.

Lezije često karakterizira vrsti oštećene strukture:

• trbušna stijenka;
• gusta tijela;
• šuplji organ;
• krvnih žila.

Neki specifični štete zbog traume abdomena, objašnjeno u drugom poglavlju, uključujući oštećenje jetre, slezene i urogenitalnog sustava.

Uzroci trbušne ozljede

Također traume abdomena uvijek karakterizira mehanizam oštećenja:

• jednoličnim
• prodoran.

Otvorena povreda može biti rezultat zatika (npr udaranje) sudari s bilo kojeg objekta (npr pad guvernala za bicikl na) ili naglog kočenja (npr kap, automobilske nesreće).

Prodorne rane može prodrijeti ili ne prodrijeti u peritoneum, a ako se to dogodi, ne može doći do oštećenja posebno tijelo. Uboda su manje vjerojatno da će oštetiti intraabdominal strukture od metka raneniya- za bilo koji od ovih rana, svaka struktura može oštetiti. Prodor ozljede donjih prsnih stanica može prijeći dijafragmu i trbušne oštećenja strukture.

klasifikacija. Ozljede skala razvijena za klasificiranje težine oštećenja organa od 1 (najniža) do 5 ili 6 (čvrstog) razred-smrtnosti i potrebe za kirurškom intervencijom povećava s povećanjem stupnja oštećenja.

kolateralna šteta. Blunt ili prodoran ozljeda intra-abdominalni strukture može dovesti do oštećenja kralježnice i / ili zdjelice. Bolesnici s teškim bradikardije često se oštećene druge dijelove tijela, uključujući torakalne aorte.

Patofiziologija trbušne ozljede

Ublažavanja ili prodiranje traume može dovesti do pucanja unutar abdominalne strukture. Blunt trauma može izazvati samo hematom gustu tijelo ili šuplji organ zid.

U pauzama je krvarenje odmah počinje. Krvarenje na niskim stupnjem guste oštećenja organa, vaskularne minimalne diskontinuitet ili pauze šuplje organ obično neobilnye s minialnymi fiziološkim posljedicama. Više ozbiljne ozljede u pratnji obilno krvarenje s razvojem šoka, acidoze i koagulopatii- zahtijeva operaciju. Unutarnje krvarenje može biti u trbušnu šupljinu ili retroperitonealnog.

Kada ruptura šupljih organa sadržaja želuca, crijeva ili mjehura ulazi peritonejsku šupljinu, uzrokujući peritonitis.

komplikacije. Kasnih komplikacija traume abdomena uključuju:

• raspor hematom;
• Intra-abdominalni čir;
• crijeva opstrukcija ili začepljenje crijeva;
• profluvium žuč i / ili Bili;
• sindrom trbušni odjeljak.

Čir, ileus i sindrom trbušni odjeljak također može biti liječenje komplikacija.

Hematom obično prolazi spontano u roku od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, ovisno o njihovoj veličini i mjestu. Hematom slezene i, rjeđe, jetre mogu puknuti obično u prvih nekoliko dana nakon ozljede (ponekad se dogodi nakon nekoliko mjeseci), što ponekad uzrokuje razvoj kasno

krvarenje. Ponekad postoji perforacija stijenke crijeva u regiji hematoma, obično u roku 48-72 sata nakon ozljede, a zbog bleedout peritonitis razvija crijevnih sadržaja, ali bez značajnog krvarenja. Crijevni zid hematom rijetko uzrokuje crijevne stenoza, obično mjeseci i godine prolaze, ali opisao slučajeve ometanja nakon 2 tjedna nakon tupe traume.

Intraabdominal apsces obično je rezultat nedijagnosticirane perforacije šupljeg tijela, ali također može biti komplikacija laparotomije. Formiranje Frekvencija apsces u rasponu od 0% nakon laparotomije na 10% nakon operacije, iako je ta brojka može doseći 50% nakon obnavljanja teškim pauze jetre.

ileus rijetko razvija nakon tjedana ili čak godinama nakon ozljede kao rezultat zida hematoma ili priraslica uzrokovane rupture seroznog membrane ili mezenterija. Mnogo češće crijeva opstrukcija je komplikacija laparotomije. Čak i nakon laparotomije ponekad postoje šiljci koji se pojavljuje u 0-2% slučajeva.

Istek žuč i / ili Bill je rijetka komplikacija oštećenja jetre, pa čak i više rijetko se oštećenog žučnog kanala. Žučne može izbaciti iz neispravnog površine krvarenja iz oštećene jetre i žučnih vodova. Može širiti diljem peritonejsku šupljinu ili akumulirati u obliku pseudocapsule ili Billa. Istjecanje žuči može biti popraćena bolovima.

sindrom trbušni odjeljak slično sindroma odjeljka u udovima, koja se razvija nakon ortopedskih ozljede. Kada trbušni sindrom odjeljak odljev iz kapilarne krvne žile mezenterija i crijeva (npr kao posljedica udara, produženo operacija u trbušnoj, sistemski ishemijska ozljeda / reperfuzija) uzrokuje oticanje tkiva trbušne šupljine. U trbušnoj šupljini više prostora za ekspanziju nego u udovima, neotkriven edem, ascites, ponekad na kraju dovesti do povećanja unutar abdominalnog tlaka, što uzrokuje bol i ishemije i disfunkcije organa. crijevna ishemija dodatno poboljšava odljev krvi iz krvnih žila, tvoreći zatvoreni krug. Sljedeći tijela može utjecati na:

• Bubrega (zatajenje bubrega razvija);
• Svjetlo (povećani tlak u trbuhu može poremetiti dišne ​​funkcije, uzrokujući hipoksemija i hiperkapnijom);
• kardiovaskularni sustav (povećana trbuhu smanjuje venske odljev u donjim ekstremitetima, uzrokuje hipotenziju);
• CNS (povišen intrakranijalni tlak, cerebralne perfuzije može smanjiti, što može pogoršati stanje intrakranijalnim lezija).

Tipično, abdominalna odjeljak sin jezgre razvija u okruženju u kojem se nalaze i profluvium supstitucija brodova i veliki volumen tekućine (obično > 10 litara). Dakle, to se često razvija nakon laparotomije na razne ozljede, u pratnji šoka, ali se može pojaviti u uvjetima koji nisu imali izravan utjecaj na trbušnu šupljinu, kao što su teške opekline, sepsa i pankreatitisa. U teškim ascites može biti učinkovit volumen holding paracenteza.

Simptomi i znakovi trbušne ozljede

Tipična manifestacija je bol, ali bol je često umjerena i nije u potpunosti osjetio na pozadini druge bolnije oštećenja (npr, frakture) i poremećenom svijesti (npr kao rezultat traume glave, zlouporabe droga, šok). Kada oštećen boli slezena ponekad zrači na lijevom ramenu. Kada perforacija tankog crijeva bol u početku je bila slaba, ali se stalno povećava tijekom prvih nekoliko sati. Bolesnici s oštećenjem bubrega može označiti hematurija.

Na pregledu, vitalni znakovi mogu pokazati prisutnost hipovolemije () tahikardije ili udara (na primjer, tamne boje, Diaphoresis, oslabljen svijest hipotenzija).

pregled. Prodorne ozljede po definiciji uzrokovati povredu kože, ali uz trbušnu šupljinu liječnik bi trebao pregledati leđa, stražnjice i donji dio prsnog koša, posebno za ozljede kao posljedica ranjavanja vatrenim oružjem ili eksplozivnim napravama. Često je oštećenje kože je vrlo maleni i popraćena su minimalne krvarenja, ali ponekad rane su velike i mogu biti udruženi sa disembowelment.

Blunt trauma može izazvati modrice (npr križ, linearni modricu, koja se zove znak pojasa), ali ovi znakovi su neosjetljivi i nespecifični. Istezanje trbušne stijenke nakon ozljede pokazuje golemu krvarenje (2 do 3 litre), no istezanje ne smije biti vidljivo u bolesnika koji su izgubili samo nekoliko jedinica krvi.

palpacija. Palpacija bolovi u trbuhu često prisutna. Ova značajka je vrlo nepouzdana zbog trbušne ozljede zid može biti bolno, a mnogi pacijenti s unutar trbušne rezultata ozljede ankete može biti nejasan ako je kolateralna šteta ili gubitka svijesti, ili kad lokaliziran je šteta uglavnom retroperitonealni. Iako peritonealne znakovi nisu jako osjetljive (npr napetost zaštitni mišića, bol na pojava), njihova identifikacija nužno prisutnost u trbušnu šupljinu krvi i / ili crijeva sadržaja.

Ispitivanje rektuma može ukazati na prisustvo velikog volumena krvi kao rezultat prodoran ozljeda debelog crijeva, krv se može odrediti u vanjskom uretre otvora štete urogenitalnog trakta. Iako ovi rezultati su vrlo poseban, oni nisu jako osjetljivi.

Dijagnoza trbušne ozljede

• Klinička procjena stanja pacijenta.
• Često, CT ili ultrazvuk.

Kao i sa svim bolesnika s teškim traumama, provesti temeljitu sveobuhvatan pregled i započeti reanimaciju. Budući da su mnogi unutar trbušne ozljede liječiti bez posebne obrade, glavni zadatak liječnika - utvrditi štetu.

Neki ljudi su skupina vrlo nizak rizik i može izaći ili ih pregledati, a ne provoditi bilo koji istraživanje, osim vizualno utvrditi prisutnost krvi u mokraći. Za takve pacijente, tipičnog izoliranom tupe traume abdomena, što je rezultiralo u svom najnižem stupnju prijenosa, neprekinuta svijest, nedostatak boli na palpaciju i peritonejsku priznakov- upozoriti pacijenta o potrebi za hitnu povratak u klinici u pojačanju boli.

U većine bolesnika ne postoje jasni pozitivni ili negativni manifestacije, tako da oni moraju biti ispitani kako bi potvrdili ili isključuje prisutnost unutar trbušne ozljede.

Opcije ankete:

• imaging tehnike (ultrazvuk, CT);
• Postupci (pregled rane, dijagnostički peritonealna dijaliza - SARS).

Osim toga, bolesnici moraju izvesti rentgen za određivanje prisustva zraka, a ispod dijafragme podizanje jednog od njegovih kupola (podrazumijevaju otvora ryzryv). Radiografija se izvodi zdjelice bolesnika s bol u tom području, ili bitno detseleratsiey.a kao u nepouzdanih rezultata kliničkog pregleda.

Laboratorijske studije o sekundarna. To je korisno za izvođenje testa urina za hematurije (bruto ili mikroskopske) i pacijenata s očitim teških ozljeda - klinički test krvi za hematokrita. Razine enzima gušterače i jetre nisu osjetljivi ili određene organe u ozbiljne štete, tako da ne mogu obavljati. Krv banka mora provoditi probir i upisivanjem u slučaju potrebna za transfuziju krovi- tipkanja i kompatibilnosti analizu provedenu na visokoj transfuzije vjerojatnosti. Brojanje laktata razine deficita u krvnom serumu ili baze (rezultati analize plinova u krvi) može pomoći identificirati skriveni udar.

Metode za detekciju intra-abdominalnih povreda može varirati ovisno o mehanizmu ozljede i kliničkog pregleda.

prodoran ozljeda. Ne možete ispitati ranu tupim predmetom (kao što je pamuk obrisak, savjet prst) slijepo. Ako peritoneum bio oštećen, očitavanje može dovesti do infekcije ili daljnje traume.

Ubodne rane (uključujući penetracije cola) prednju trbušnu šupljinu (između dvije prednje aksilarne linije) u bolesnika bez znakova peritonejsku lokalno mogu biti pregledani. Održan lokalnu anesteziju i rana je otvorena do pune vizualizaciju svih rana kanala. Ako penetracija je oštetio prednji dio, pacijent je hospitaliziran proći niz dijagnostičkih obsledovaniy- laparotomije izvodi u prisutnosti peritonealne znakova ili razvoj hemodinamskom nestabilnosti. Ako je pojas je netaknut, isprao ranu, sašivena, a pacijent je otpušten. U nekim centrima, CT se izvodi, a rijetko DPD za procjenu bolesnika s prodorom pojas. CT se preporučuje za ubodne rane u boku (između prednje i stražnje aksilarne linije) ili u nazad (posterior pazušnog između dva reda), kao i rane retroperitonealnih struktura pod ovim područjima može biti preskočen tijekom serijske preglede trbušnoj šupljini.

Strijelne rane, većina liječnika obaviti dijagnostičku laparotomiju, osim u slučajevima kada je rana tangenta i hipotenzija je odsutan. U nekim centrima, u kojima pacijenti konzervativno liječenih štete samo gustom organ (obično jetre), CT stabilno raditi bolesnika s prostrijelnim ranama.

Otvorene povrede. Svi bolesnici s podlozi zbunjujući traumu pacijenta i / ili prekriveno istraživanje svijesti prikazan trbuh što su bolesnici s promjenama utvrđenim tijekom inspekcijskog nadzora. Tipično se koristi ultrazvuk ili CT, njihove ponekad kombinacija.

Ultrazvuk (ponekad se nazivaju fokusiranom ultrazvučnog evaluaciju u trauma - FUOT) se vrši tijekom početne procjene je rendgenski kabinet. Ultrazvuk nema izloženosti zračenja i osjetljiv u određivanju trbušne velike količine tekućine, ali ne dopušta dovoljno specifična za prepoznavanje oštećenja i gustu perforacija šupljih organa. Njegov opseg je ograničen u pretilih pacijenata i pacijenata s subkutano emfizem (npr uslijed pneumotoraks).

CT se izvodi s intravenskim, ali ne i oralne primjene kontrasta veschestva- ova studija je vrlo osjetljiva za određivanje slobodnog tekućine i oštećenja gustom tijelu, ali je manje osjetljiva na identifikaciju malih perforacije šupljih organa (bolji ultrazvuk), te vam omogućuje da istovremeno otkrivanje kralježnicom ozljeda ili zdjelicu. Međutim, CT ima utjecaj zračenja, što je posebno važno za djecu i bolesnike koji mogu zahtijevati ponavljanje studije (npr stabilnih bolesnika s malom količinom slobodne tekućine). Osim toga, za proučavanje bolesnika potrebno je uzeti iz jedinice intenzivnog liječenja.

Odaberite između ultrazvuka i CT zbog stanja bolesnika. Ako je pacijent pokazuje CT drugo područje (npr, vratne kralježnice, zdjelice), razumno je obaviti i trbušne CT. Neki liječnici obavljaju FUOT skenirati tijekom reanimacije i nastavite laparotomije ako se otkrije velike količine slobodnog tekućine (u sniženje krvnog tlaka bolesnika). Ako su rezultati negativni ili slabo FUOT, pa ako postoji bilo kakva sumnja, imenovati CT. Razlozi za ovu zabrinutost uključuju jačanje abdominialnyh bol ili sumnja nemogućnost praćenja klinički pacijenta (npr bolesnici koji zahtijevaju duboko sedaciju ili dolaze dugotrajan kirurške intervencije).

Kada FLD kateter za peritonejsku dijalizu je uvedena u prsni / peritonejsku šupljinu kroz trbušni zid u blizini pupka. Aspiracija krvi potvrđuje trbušne ozljede. Ako nema krvi, Peritonealna šupljina je isprana s 1 litrom kristaloidnih otopina. otkrivanje > 100.000 eritrociti / ml efluent potvrđuje trbušne traume. Međutim, držeći DMD sve zamjene FUOT i CT. DPD ima nisku specifičnost, identificira značajan broj ne zahtijeva operaciju, ozljeda, što dovodi do visoke stope negativnih rezultata laparotomije. Ova metoda može biti korisna u ograničenim kliničkim slučajevima kada je slobodna tekućina u šupljini zdjelice u odsutnosti oštećenja guste organa, ili u bolesnika s hipotenzijom koji imaju upitne rezultate FUOT.

komplikacije. Bolesnici s iznenadnim povećane bolove u trbuhu nekoliko dana nakon ozljede treba sumnjivih rupture hematoma gustu tijelo ili kasno perforaciju šupljeg organa, pogotovo ako su tahikardija i / ili hipotenzija. Stalno se povećava tijekom prvih dana boli uključuje perforaciju šupljeg organa ili, ako se dogodi u nekoliko dana, formiranje apscesa, pogotovo ako je u pratnji groznica i leukocitoza. U oba slučaja, pacijenti se obično daje stabilnu ultra-ultrazvuka ili CT, nakon čega slijedi kirurške intervencije.

Nakon ozbiljne ozljede abdomena u bolesnika s smanjenom diureza, respiratorne insuficijencije i / ili hipertenzije treba preuzeti sindrom trbušne odjeljka, osobito na napon trbušnu stijenku i abdominalne istezanja (iako su rezultati ispitivanja nisu osjetljivi dovoljno). Ovi simptomi mogu biti znakovi dekompenzacije rezultira u manje izraženom ili skrivenog oštećenja, potrebno je biti vrlo oprezan u bolesnika u opasnosti. Dijagnoza zahtijeva mjerenje unutar abdominalnog tlaka, tipično tlačnih senzora spojenih mokraćnih pokazateljima katetera puzyrya- > 20 mm Hg. Čl. karakteristika intra-abdominalni hipertenzije i treba upozoriti. Kada su pacijenti s takvim pokazatelja pokazuju znakove disfunkcija organa (npr hipertenzije, hipoksija / hiperkapnijom, smanjena urina, povišen intrakranijalni tlak), kirurški dekompresija izvodi. Obično je kirurška rana ostala otvorena, a poklopac vakuum zavoj ili na neki drugi način.

Liječenje ozljede trbušne

• Ponekad obavljanje laparotomiju za krvarenje kontrolu, obnova tijela ili njihovu kombinaciju.
• Rijetko koriste arterijski embolizaciju.

nadopunjavanje fluida izvodi ako je potrebno. Neki pacijenti gemadinamicheski nestabilna odmah dijagnostički laparotomija izveden kako je prethodno opisano. Za većinu pacijenata koji ne zahtijevaju hitnu operaciju, ali u kojima se detektiraju za vrijeme slikanje unutar abdomena ozljede, opcije za upravljanje uključuju promatranja, angiografski embolizaciju i, rijetko, kirurgija. Kada konzervativno liječenje profilaktičko antibiotici nisu propisane. Međutim, antibiotici se daju prije dijagnostičke operacije, kada postoje indikacije za kirurške intervencije.

Promatranje. Promatranje je započeo u JIL normalno održanoj u hemodinamski stabilnih pacijenata s oštećenjem gustom tijelu, od kojih su mnogi ozdravi spontano. Bolesnici s slobodne tekućine na CT, ali neidentificirane specifičnog oštećenja organa također mogu vidjeti u nedostatku peritonealne znakove. Prisutnost slobodne tekućine bez vidljivog oštećenja gustu tijelo je najčešći rezultat radiološka studija ako oštećeni šuplji organ, mada ovaj rezultat ima nisku specifičnost. Jednostavno promatranje neprihvatljivo šteta kada šuplja tijela (usred peritonitisa u bolesnika obično razvija sepsa), liječnici trebaju provesti dijagnostički rad s minimalnim pogoršanja bolesnika s izoliranom slobodne tekućine ili u nedostatku poboljšanja tijekom razdoblja promatranja.

Tijekom razdoblja promatranja bolesnika koji posjećuju nekoliko puta dnevno (po mogućnosti isti liječnik) i napraviti test krvi svakih 4-6 sati. U procjeni stanja pokušava identificirati neprekrayuscheesya krvarenje i peritonitis.

U tijeku krvarenje trebalo

• Na stanju propadanja gemadinamicheskogo.
• Zahtijevaju stalnu transfuzije krvi (npr, od 2 do 4 jedinice u roku od 12 sati).
• Značajno smanjenje razine hematokrita (npr > 10 do 12%).

Značaj u zahtjevima za transfuziju i promjene u razina hematokrita ovisi donekle o oštećena organa i drugih srodnih štete (koja također može dovesti do gubitka krvi), te zadržava fiziološku pacijenta. Međutim, u bolesnika sa sumnjom na značajnom tijeku krvarenja treba uzeti u obzir angiografija s bolizaciju ili neposredne laparotomije.

Peritonitis zahtijeva dodatnu DPD, CT, au nekim slučajevima i laparotomija.

Stabilnih bolesnika obično se prenose na profil razdvajanja tijekom 12-48 sati, ovisno o težini traume abdomena ili druge štete. Kao pacijenti dodijeljena prehrane i počinje aktivaciju. Tipično, bolesnici su riješena u roku od 2-3 dana. Oni preporučuju ograničavanje aktivnosti za najmanje 6-8 tjedna.

Nije jasno koji od asimptomatskih pacijenata zahtijeva potpuni pregled pomoću slikanja prije nastavka dosadašnje aktivnosti, osobito ako je povezana s teškim utezima, kontaktnim sportovima ili postoji mogućnost ozljeda tijela, Pacijenti s visokim stupnjem težine ozljeda (4 i 5 stupnjeva) su na visokim rizikom od razvoja post-traumatskih komplikacija, a oni zahtijevaju takav preispitivanja.

laparotomija. Odluka u korist laparotomija ozljede zbog prirode i kliničkom stanju bolesnika (npr, hemodinamski nestabilnosti) ili naknadne kliničke dekompenzacije. Većina pacijenata provesti dovoljno jedan postupak tijekom kojeg se zaustavi krvarenje i vratiti štetu.

Međutim, bolesnici s intraabdominilnoy ozljede koji su podvrgnuti operaciji za dugo, slabo obnovljena, posebno u teške traume, šoka ili njihovu kombinaciju. Prva opsežna i dugotrajna operacija, veća je mogućnost za razvoj takvih pacijenata vysokoletalnoy kombinacija acidozu, hipotermija i koagulaciju slijedi disfunkcije više organa. U takvim slučajevima, stopa smrtnosti može se smanjiti značajno smanjiti vrijeme prve intervencije (tzv „kontrole operaciju štete”, „prestanak poslovanja” u nacionalnoj terminologiji), na kojoj se zaustavlja najteži krvarenje, ali ostatak štete jednostavno priključen i trbušna šupljina privremeno zatvoren. Za privremeno zatvaranje mogu koristiti zatvoreni sustav vakuumskog usisavanja, koja je konstruirana iz ručnika, odvodnih cijevi i velikih biooklyuzionnyh zavoje ili trbušne zavoje industriji, stvara negativni tlak. Stabilizacija razdoblje odvija u intenzivnoj njezi. Uklanjanje tamponi i konačno kvar obnova provedena nakon pokazatelja normalizacije fiziologogicheskih (posebno pH i tjelesne temperature), što se obično događa u roku od 24 sata. Kao stanju pacijenata koji zahtijevaju „operaciju kontrole štete”, najozbiljniji, smrtnosti i učestalosti postoperativnih intraabdominalnog komplikacija -prezhnemu visoka.

Ponekad neprestano krvarenje može biti zaustavljen bez operacije, koristeći postupak perkutane angiografije (angiografski embolizacija). Hemostaza postiže se injektiranjem trombogenične agense (npr želatina prah) ili metalnih spirale u krvarenja posudi. Iako ne postoji suglasnost oko zajedničkih pokazatelja, koje uključuju:

• pseudoaneurysm;
• arteriovenske fistule;
• Gusti oštećenja organa (jetra posebno) zdjelice ili fraktura s dovoljno velikim krvarenjima, što može zahtijevati transfuzije krvi poslije reanimacije postupci završena.

Ne preporučuje se za angiografskih bolizaciju u bolesnika s nestabilnom države kao radiologija nije prilagođen da osigura hitnu medicinsku pomoć. Osim toga, ne uzeti dugo pokuša izvesti embolizaciju zbog krvarenja, što zahtijeva stalne gemotransfuzii- takve pacijente, to je bolje raditi.