Kompleksni regionalni sindrom boli (CRPS), tipa 1 i 2: liječenja, prognoze, uzroci

Pacijenti se žalili na gori bol i trofičke promjene koje se javljaju nakon penetracije ekstremiteta ozljede koje Mitchel opisan kao kausalgija.

alternativne definicije

• Refleksna simpatička distrofija (RSD)
• posttraumatski distrofija
• kauzalgiju
• algodystrophy
• atrofija Zudeka
• „Rame kist” sindrom

Pojam dinara (refleksne simpatičke distrofije) je postao popularan nakon opisa Evans (1946) simpatičke blokade, koji je korišten za ublažavanje bolova. Takva sistematizacija je u nedoumici, kao aktivnost simpatičkog živčanog sustava nije jedina vjerojatno faktor uzrok ovog stanja.

1986. godine, Međunarodna udruga za proučavanje boli predložila novi naziv CRPS (kompleksan sindrom regionalne boli), podijeljena je u tip I i ​​tip II, koje se razlikuju po prisutnosti oštećenja živaca u tipu II, iako obje vrste imaju iste znakove i simptome ,

Neki autori opisuju treću kategoriju (nije drugačije navedeno) u bolesnika bez specifičan za tip I ili II simptoma.

Otvrdne i sur. (1999) 2 vjeruje da postojeći kriteriji nisu dovoljno specifični i mogu dovesti do overdiagnosis i neuspješnog obrazloženje razloga za motor i trofičkim poremećaja. Predložili su modificirani dijagnostički kriteriji:

1. Dugotrajno bol nije usporediva s intenzitetom aktiviranje događaja.
2. Barem jedan simptom u svakoj od četiri kategorije:
   
3. Osjetljivost: preosjetljivost.
4. Simptomi vazomotorne: temperatura asimetrijom i / ili promjene u boji kože i / ili asimetrije u boji kože.
5. Znojenje / edem.
6. Motor / trofičke poremećaji.
7. Treba očituje barem jedan simptom ili više od sljedećih kategorija:
   
8. Osjetljivost: prisutnost hiperalgezije (injekcijske igle) i / ili (alodinija svjetlo dodir).
9. smetnje vazomotoričkih: prisutnost temperature asimetrije i / ili promjene u boji kože i / ili asimetrije.
10. Znojenje / edem: prisutnost edema i / ili promjene znojenja i / ili asimetrije znojenje.
11. Motor / tropični poremećaja: prisutnost sniženim raspon pokreta.

Epidemiologija CRPS sindroma

Obično je posljedica traume, ali se može razviti nakon operacije imobilizacije ekstremiteta.

• 1-2% prijeloma kostiju udova
• 22-37% frakture Colles
• 5% od infarkta miokarda
• 12% udar
1. Često se manifestira u gornji ud
2. Žene su tri puta veću vjerojatnost od muškaraca
3. Prosječna dob 40-50 godina
4. To se može dogoditi u djece.

Patofiziologija komplesni sindrom regionalne boli

Mehanizmi kojima se temelji CRPS, dok nije u potpunosti razumio i nastanak i razvoj sindroma je pod utjecajem nekoliko čimbenika.

ozljeda

• Komunikacija ostaje nejasno.
• Ozljede ili mehaničkih oštećenja aktivira produkata mastocita, što uzrokuje oslobađanje triptaze (tripsin poput proteaze) u tkivo i krvi. Bolesnici s CRPS povišene razine triptaze, koji korelira s intenzitetom boli. Mastociti, proizvodnju triptaze mogu aktivirati nociceptore, koji su djelomično odgovoran za mehanizama periferne boli.

imobilizacija udova

• Komunikacija sa slobodnih radikala proizvodnje, iznos koji se povećava tijekom imobilizacije.
• Aktivira diferencijaciju osteoklasta, što može pridonijeti razvoju osteoporoze.
• To povećava aktivnost mastocita.

čvrsto zavoj

• Sažimanje gipsanih / zavoj može uzrokovati edem nakon CRPS. No, to se ne događa u svim slučajevima.

Ishemije / reperfuzije

• U nekim slučajevima CRPS može biti zbog štete nastale tijekom ishemije reperfuzije.
• Utjecaj proizvodnje aktivnih molekula kisika, uključujući slobodnih radikala.

genetika

• Dostupan određen odnos CRPS i ukupna leukocitni antigen (HLA). HLA-DR 13 je povezana s progresivnom multifokalne distonija u pacijenata s CRPS.

mehanizmi boli

Glavni suvremene teorije:

Neyroimmunovospalitelnye čimbenici

• Bol se javlja nakon oštećenja normalnih tkiva, što dovodi do proizvodnje kemikalija kao što je spoj P, bradikinina, prostaglandina i određene antihistaminici zatim aktiviraju na nociceptore. Vjeruje se da su ti kemijski medijatori mogu senzibilizirati nociceptivne vlakana, što je rezultiralo povećanjem odgovor na različite termičke, mehaničke i kemijske podražaje.
• Osim toga, aktivirani moždine neuroni spinalnih može uzrokovati povećanje aktivnosti simpatičkog odvodne koja uzrokuje oslobađanje norepinefrina. Norepinefrin uzrokuje više boli afferentation, čime se formira začarani krug boli i edema.

Antikni simpatički živčani sustav

• Bol, podržan od strane simpatičkog živčanog sustava može biti simptom CRPS u nekih bolesnika, iako je ukupna učestalost ove pojave nije poznat.
• Možda, simpatički živčani sustav može biti uključen u patogenezu CRPS u više načina:
• Simpatički živčani sustav normalno ne utječe na aktivaciju nociceptora, dok je simpatički održavanje CRPS bol je vjerojatno mehanizam patogeneze. Istraživanja pokazuju da postoji veza između simpatičkih i pasažu neurona. Smatra se da su simpatički vlakna imaju sposobnost prenošenja učinak upalne komponente senzibilizirajuće nociceptore i eventualno kao jedan od faktora (aktivne sastojke) upalne boli u CRPS I.
• Akutna trauma je podražaj, stimuliranje simpatički živčani sustav. Obnova simpatički živci je dovoljno brzo kako bi se osiguralo reinnervation kapilara i vazokonstriktor djelovanja. Normalno, to je dva tjedna nakon ozljede i dovršava fazu upale, ali CRPS ne može dogoditi.
• Smatra se da su neki ljudi s simpatičke hiperaktivnosti dominira simpatički živčani sustav, eventualno predispoziciju za pojavu CRPS nakon ozljede.

središnja uzbuđenost

• Intenzivno / produljeno izlaganje tvari P i ekscitatorna aminokiselina senzibilizira neurone stražnje rogove kralježnične moždine, bol provođenje impulsa i uzrokuje preosjetljivost središnje koja može biti važan čimbenik u razvoju mehaničke alodinije i hiperalgezije.

mikroglije leđne moždine

• Nedavne studije ukazuju da aktivacija mikro-glija leđnoj moždini može doprinijeti povećanoj podražljivosti provođenja impulsa boli neurona stražnji rogovi.

Reorganizacija moždane kore

• Predloženo je da neki pacijenti s CRPS su funkcionalni poremećaji u somatosenzorna i motorni korteks, sposobne za održavanje CRPS.
• Kada uspoređujete bolesnika s subakutnom i kronični tijek CRPS sa zdravim pojedincima pokazala razliku u kortikalne reprezentacije motornog korteksa.
• Bolesnici s CRPS može razviti preosjetljivošću motornog korteksa. Pretpostavlja se da je potiskivanje razdražljivost moždane kore može doprinijeti poboljšanju.

psihološki faktori

• Nema podataka koji podupiru razvoj CRPS pod utjecajem psiholoških faktora. Međutim, psihološki stres i dugotrajna bol može dovesti do promjena u ponašanju i imati utjecaj na percepciju te odgovor na bol.

Dijagnoza komplesni sindrom regionalne boli

Simptomi i znakovi

• bol:
• Bolan, žarenje, probadanje, gađanje.
• Lokalizirani duboko u tkiva.
• Otežava mehaničku iritaciju ili pokreta u zglobu.
• Obično lokaliziran u distalnim ekstremitetima, no može produžiti proksimalno, koji pokriva cijeli ekstremitet, a ponekad i veći dio tijela na istoj strani.
• senzorne poremećaje:
• hiperestezije
• Hiperalgezija na mehaničkim ili termičkim podražaja
• alodinija
• toplinska preosjetljivost
• hypoesthesia
• Može patiti cijeli ekstremitet ili cijelu polovicu tijela.
• Autonomni poremećaji:
• znojenje
• Promjene u boji (crvenilo i Mramorni efekt)
• Promjene u temperaturi (obično ud toplije, ali može biti hladno u kasnim fazama bolesti)
• Promjene u znoj.
• poremećaji kretanja:
• slabost
• Smanjenje amplitude pokreta
• tremor
• distonija
• Mioklonus.
• Trofičkog poremećaji:
• Povreda rast noktiju (krhkost i striation)
• Povreda regeneraciju kože (tanka i sjajna koža, do razvoja i hiperkeratonične dlana fibroza)
• Povreda rasta kose (progresivno)
• Gubitka minerala iz kostiju.

Bolesnici s CRPS obično se obrambeni stav, pokrivajući ozlijeđenog uda, a može odoljeti ispitivanje uda ili dodirivanja.

testovi

Ne postoji niti jedan test koji potvrđuje dijagnozu CRPS. U dijagnostici pomoć medicinske povijesti, kliničkih i laboratorijskih istraživanja.

Studije koje su korisne za dijagnozu:

• Krvni testovi - u pravilu iz drugih bolesti.
• Radiografija: osteopenije.
• Trofazni skeniranje kostiju: poremećaji u fazi perfuzije.
• Kvantitativna senzorska ispitivanja:
• Kvantitativna funkcija procjena fina vlakna
• Identifikacija gipotermestezii na toplinske stimulacije sa smanjenjem praga boli.
• Toplinska obrada slike:
• U 90% bolesnika s CRPS detektira temperatura asimetrije.
• Prag boli tlakom (algesimeter-instrument je upotrijebljen za određivanje praga osjetljivosti boli).

Prirodni tijek CRPS sindroma

CRPS može proći tri kontinuiranu fazu.

Faza 1: od nekoliko sati do nekoliko tjedana

• Napad jakih bolova
  
  lokaliziran oticanje
  
  Ukočenost i ograničenje pokreta u zajedničkom amplitude
  
  Povećana temperatura kože, crvenilo i suha na dodir (u progresiji može biti hladan, vlažan i cyanotic)
  
  Povećana osjetljivost na dodir i pritisak
  
  Grčenje mišića.

Faza 2: od nekoliko mjeseci do nelel

• Jači i difuzni bolovi širi proksimalno
  
  Distribucija otekline i zadebljanja
  
  hlađenje kože
  
  Poboljšana rast kose
  
  rast noktiju ubrzava i povećava lomljivost
  
  Brzo umor mišića
  
  Pachinaetsya osteoporoze.

Korak 3 mjeseca +

• Bol nije prestala, a može pokriti cijeli ekstremitet
  
  kontrakture
  
  Ograničenja pokreta u zglobovima
  
  Markirani slabost
  
  osteoporoza
  
  Psihološki i emocionalni problemi
  
  Može trajati neodređeno vrijeme.

Liječenje komplesni sindrom regionalne boli

• Liječenje bi trebalo biti složeno, to je važan dio pacijenta.
• Rana dijagnoza i brz liječenje je važno za:
• recovery Manager
• bol reljef
• Osigurati psihološku podršku.

liječenje

• antidepresivi:
• Dokazana djelotvornost u liječenju boli uzrokovane neuropatije
• Tricikličke antidepresive (TCA): amitriptilin, nortriptilin, desipramin
• TCA se slabo podnosi nuspojave (urinarna retencija, noćne more, debljanje, pospanost, suha usta, zatvor).
• Antiepileptici:
• To pokazao učinkovit u liječenju neuropatske boli
• Gabapentin, pregabalin.
• Negabapentinoidnye antiepileptici (AED):
• topiramat
• Ostali AED može pružiti dodatni analgetski učinak u neuropatske boli.
• steroidi:
• Učinkovitost je ograničen.
• Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID):
• nedovoljno istražena
• Učinak može biti ograničena.
• opioidi:
• Možda periferno analgetsko djelovanje na bolna upalnih stanja.
• U kroničnih bolova mogu zahtijevati uporabu dugog djelovanja lijekova (metadona) ili kontroliranim primjene lijeka s odgođenim djelovanjem (morfina).
• U liječenju neuropatske boli pokazao učinkovitost tramadol.
• Modulatori metabolizma kosti:
• Bisfosfonati: istraživanja su pokazala o dozi ovisno analgetski učinak na upalne, neuropatsku bol i tumora.
• Kalcitonin: pokazuje bol u kostima. Smanjuje resorpciju inhibicijom aktivnosti osteoklasta.
• Alfablokatory (prozotsin, fenoksibenamin).
• klonidin:
• Uvod u spinalni kanal za ublažavanje neuropatske boli.
• Kada subduralni administracija pojačava opioidne analgetike.
• kapsaicin:
• Prirodni tvar nađena u feferona.
• To uzrokuje dugotrajnu blokadu kapsaicina osjetljivih nociceptora.
• Analgetički učinak je ovisna o dozi.
• Akcija može trajati nekoliko tjedana.
• GABA (neurotransmiteri)
• GABA-agonist B (tvar koja ima afinitet za receptor) baklofen djelotvorna u liječenju distonija, povezanih s CRPS.
• GABA-agonist: klinička upotreba benzodiazepina kronične boli nejasan.
• Manitol 10%:
• 1000 ml po danu, kontinuirana infuzija tijekom sedam dana.
• DMSO (dimetilsulfoksid), 50% -tne vodene otopine (antioksidans)
• Lokalno, u roku od pet dana.
• Vitamin C:
• Antioksidans (neutralizira slobodne radikale)
• Koristi se profilaktički za prevenciju CRPS.

intravenski

• Intravenska regionalna anestezija:
• Lokalni anestetik intravenski (blokada Bir)
• Iscrpljuje postganglionic noradrenalina
• Može doprinijeti rehabilitaciju kista.
• Kemijski blokada simpatički živci (zvjezdastih ganglion blokada, blokada guanetidinovaya):
• Randomizirano istraživanje otkrilo je vrlo ograničen učinak, osim, možda, u bolesnika s teškim netolerancije na hladnoću, kao jedan od simptoma. To se koristi mnogo rjeđe nego prije.
• Kirurški sympathectomy:
• Nije učinkovit u svim slučajevima.
• Spinal stimulacija kabela:
• Za povlačenje simptoma uspješno koriste uređaji za implantaciju
• Pod uvjetom da je smanjenje vodljivosti simpatički živci
• Studije pokazale analgetički učinak stimulacije leđne moždine, čak sympathectomy, uz pretpostavku da je mehanizam djelovanja vjerojatno nije posredovano inhibicijom funkcije simpatičkog sustava.
• Iskustvo pokazuje da je potrebno da se relativno rano uprave (3-4 mjeseci od početka bolesti).
• Manipulacija kralježnice u izlaznoj zoni natrag / dorzalnog korijena:
• Za uništavanje živaca njihovim zagrijavanjem kako bi se prekinuo bol impulse pomoću električne struje.
• Pifuzionnye metode:
• Intraplevralnye / epiduralna katetera.
• To vrijedi samo u stacionarnim uvjetima.
• Zahtijevaju intenzivnu četkom rehabilitacije.

kirurško liječenje

• Ako CRPS izazvao neurogene boli (npr neurom, kompresija), morate kirurško liječenje za ublažavanje simptoma.
• To bi trebao suzdržati od djelovanja u aktivnoj fazi povezane s transakcijom na bolne podražaje ne jačaju CRPS.
• Nakon puštanja krvi CRPS preostale zajedničke kontrakture (distalni-ray zglobovi, proksimalni interfalangealnim zglobova) mogu se ukloniti operacijom ako konzervativna terapija nije bila dovoljno učinkovita.

Rehabilitacija (konzervativna tretman)

Terapija četka je primarna metoda liječenja CRPS. Medicinska rehabilitacija je često više od drugih za komunikaciju s pacijentima i može primijetiti prve znakove i simptome CRPS, Uz pažljivo pregleda i dobar kontakt i provodi individualne program liječenja može razviti.

Optimalni rezultati postižu uz adekvatnu obuku, podršku i olakšanje od bolova, da pojača potencijal pacijenta i osigurati učinkovitu primjenu terapijskih tehnika.

Posebni tretmani:

• bol:
• Transkutano stimulacija živaca električni
• akupunktura
• Splinting (imobilizacija ne može biti učinkovita, međutim, splinting noću može biti korisno)
• desenzitizacija
• Mobilizacija živčanog sustava
• Dugoročni pasivni pokret (amplituda)
• Parafinske kupke (u ranim fazama CRPS moguće nepovoljne učinke).
• edemi:
• Povišene udovi pozicija
• retrogradan masaža
• aktivni pokreti
• kontrast kupke
• Kompresija čarape.
• Zajednički ukočenost:
• Jednostavne vježbe unutar tolerancije pacijenta.
• Kontraindiciran u ne-osjetljivom području.
• Korijen oprezan aktivni pokreti, uključujući koristite vanjski uređaj.
• Izbjegavajte agresivne ili pasivne vježbe.
• Da bi se postigao normalizaciju, stabilizaciju i uravnoteženu uporabu ekstremiteta.
• To može biti korisno za hidroterapiju.
• Preosjetljivost:
• desenzibilizacija programa
• Elastični zavoj.
• Program od weight-bearing zglobova oštećeni udovi:
• Postupno povećanje.
• Ako pacijent zahtijeva exfoliation udove, koristiti četkom.
• Koristeći težinu udova, obavljati masirati kružnim pokretima.
• Potrebno je da je pacijent pretrpio male predmete, a njihova težina postupno se povećava.
• Terapija pomoću zrcala:
• Odgovarajuća vizualne povratne informacije o netaknutoj pokreta ekstremiteta smanjuje osjećaj boli i ukočenost.
• Ako normalnog somatosenzorna povratne offline, ogledalo terapija vraća protok informacija iz stražnjeg parijetalni korteks na premotor kore području, smanjenje boli i olakšava kretanje udova.
• Tehnika: pacijent sjedi, on je pitao da pogledate dva ekstremiteta. Nonspecularly štit postavljen okomito na ud pacijenta oštećen štita, ozlijeđenog uda skriven. Pacijent je zatraženo da se usredotočite na površini štita i premjestiti svoj zvuk za pet minuta i, ako je moguće, ud pacijenta (savijanje i protezanje). Tada su ogledalo tako da odražava zdrav ud. Pacijent je zatraženo da se usredotočite na promišljanje i obavljati pokrete s obje ruke za 5 minuta (iste vježbe). Ogledalo treba koristiti što je češće moguće.
• Vraćanje funkcija:
• Usmjeren na normalizaciju funkcije
• kućanske poslove
• profesionalna rehabilitacija
• komplikacija akcije
• Povratak u školu
• Vi svibanj zahtijevaju posebnu opremu.
• Psihološki problemi:
• savjetovanje
• promjene ponašanja
• opuštanje
• Palozhenie slike (psihotehniku)
• hipnoza

Predviđanje komplesni sindrom regionalne boli

Prognoza za CRPS je drugačiji, a vjerojatno dijelom ovisi o stupnju simptoma. Neke studije su izvijestili o uspješnom rješavanju problema u nekoliko mjeseci, a drugi je rekao da se simptomi mogu pojaviti u roku od pet godina. Ključne točke kako bi se uklonili simptomi i oporavak su rana dijagnoza i pravodobno liječenje.