Perioperativna pripremu bolesnika s različitim bolestima

Procjenjuje se da se svake godine odvija od 50 000 do 100 000 ozbiljnih kardiovaskularnih komplikacija tijekom operacije (infarkt miokarda, akutno zatajenje lijeve klijetke, netipična angina, po život opasne aritmije). Veliki broj kardiovaskularnih komplikacija vezanih uz kirurške priroda: stres opterećenja, što neminovno proizlazi čim počne rad.

Video: Što reći stomatolog

Dakle, preoperativna procjena rizika je važan element u pripremi za operaciju, a također utječe na izbor anestezije i uz postoperativnu njegu. Suradnja kirurzi, anesteziolozi i drugim liječnicima, posebno kardiologa, - nužan uvjet da bi bili sigurni u ispravnost strategije liječenja.

Preoperativna procjena stanja kardiovaskularnog sustava

Medicinska izvješća određuje se na temelju podataka o dijagnozi, stanje pacijenta i učinkovitosti sadašnjih tretmana. On svibanj biti poželjno za daljnje proučavanje i / ili poseban tretman, na primjer revaskularizaciju ili stalni tempo prije operacije.

Nakon toga, anesteziolog će utvrditi da li je pacijent u stanju kretati normalno opću anesteziju i operaciju, i razviti strategiju za opću anesteziju i postoperativne upravljanja. To uključuje napredne nadzor kardiovaskularnog sustava i utvrditi optimalnu lokaciju za postoperativno praćenje pacijenta, kao što su intenzivne njege ili reanimacije. Informirani pristanak uključuje popis svih mogućih rizika, kao i prednosti rada.

Predviđanje kardiovaskularni rizik

klasifikacija s obzirom ovdje temelji se na preporukama American College of Cardiology / American Heart Association. Očito je da je najveći stupanj rizika ne postoji u slučaju kada pacijent s višestrukim čimbenicima rizika prolazi kroz veliku operaciju.

Prognostički faktori povezani s stanjem pacijenta

velika:

• Nestabilne simptomi ishemije miokarda.
• Infarkt miokarda.
• Angina.
• Dekompenzacije srca - novonastale ili pogoršanje ili IV razred NYHA.
• Teške aritmije.
• Supraventrikularne aritmije.
• Teška patologija ventili.

prosjek:

Angina pektoris I-II funkcionalne klase Kanadski klasifikacija.

Infarkt miokarda (anamneza, patološko Q-zupcima).

Kompenzirana zatajenje srca ili povijesti.

Šećerna bolest.

Bubrežna insuficijencija.

mala:

• Starija dob.
• Nenormalan EKG.
• Nesinusovy ritam.
• Niska tolerancija na fizičkom stresu.
• Povijest moždanog udara.
• Nekontrolirano hipertenzija.

Posebne napomene:

• Teške hipertenzije, lijevog ventrikula prenapona.
• Komorbiditet (ne prije spomenuto).
• Opstruktivna plućna bolest.
• Moguće interakcije lijekova i lijekova za anesteziju.

Prognostički čimbenici povezani s operacijom

Velika (izvijestili rizika > 5%)

• Hitna opći kirurški zahvat.
• Kirurgija aorte i drugih velikih krvnih žila.
• Periferna vaskularna kirurgija.
• To je planirano dugo postupak za razmjenu velikih količina tekućine i / ili gubitka krvi.

Prosjek (prijavio ukupni rizik < 5%)

• Endarterektomija karotide.
• Kirurški zahvati na glavi i vratu.
• Trbuhu i dentalnu kirurgiju.
• Ortopedska kirurgija.
• operacije prostate.

Nizak rizik

• Endoskopska manipulacija.
• Površina manipulacija.
• Operacije katarakte.
• kirurgija dojke.

Posebnu pozornost treba obratiti na sljedeće točke

• Kardiovaskularni učinci aorte poprečnog stezanje.
• Operacije u crijevu, što dovodi do otpuštanja medijatora upale.
• Operacije koje mogu utjecati na dišne ​​funkcije nakon operacije.
• Poseban položaj pacijenta na operacijskom stolu (čak i uz minimalno invazivne operacije), kao što su položaj glave prema dolje da se dignu ili bez nogu je.

Prognostički čimbenici u vezi s vrstom anestezije

Kralježnice ili epiduralna anestezija

• Smatra se da je srčani bolesnici kralježnice ili epiduralna anestezija je manje opasan nego ukupno.
• Međutim, znanstveni dokazi da nije primio rizik od ove vrste anestezije u nastavku.
• To može biti teška hipotenzija zbog blokade autonomni živčani sustav.
• Kralježnice ili epiduralna anestezija je povezana sa značajnim prednostima, ipak zahtijeva pažljivo praćenje u vezi s mogućnošću hipotenzije.

Lokalna i regionalna anestezija (regionalna anestezija živčane gaće)

Ona je povezana s relativno niskim rizikom od postoperativnih srčanih komplikacija.

Opće odredbe

Srčane bolesti nije uvijek lako da se dijagnosticira klinički, posebno sa smanjenjem tjelesne aktivnosti, kao što su artritis, ili periferne vaskularne bolesti.

Izvanredno stanje

Kada je hitna operacija spašava život (npr puknuće aneurizme aorte, velikih trauma) može biti dovoljan za procjenu rizika predvidjeti i liječiti srčane komplikacije, i dalje prenose na istraživanju postoperativnom razdoblju.

subakutni situacija

• Ako slučaj nije hitan, pacijenti iz skupine „velikih” rizik je uglavnom potrebno daljnje ispitivanje i / ili liječenje.
• Smatra se da bolesnici kod kojih postoji rizik od ne veće od „prosječan”, su sposobni za obavljanje umjerene fizičke opterećenja, te u kojem se pretpostavlja rad rizik nije veći od „prosječan” može raditi s niskom vjerojatnošću od kardiovaskularnih događaja.
• Ako prenosivost funkcija učitava pacijent je niska i / ili operacije je potrebno iz skupine „velikih” rizik, to je poželjno provesti neinvazivne funkcionalne dijagnostike, na primjer:
• ehokardiografija - procijeniti LV funkcija, je glavni kriterij rizika;
• Elektrokardiogram tijekom vježbanja - ergometar testa;
• Stres ehokardiografijom - vježbe ili dobutamin;
• stres radionuklidnom ventrikulografijom (MUGA-scan) - za procjenu funkcionalnog rezerve lijeve klijetke na teret;
• perfuzija scintigrafija s opterećenjem - za procjenu potencijala koronarnih žila.

kardiovaskularni lijekovi

• Većina kardiovaskularni lijekovi mogu se sigurno koristiti u perioperacijske razdoblju tijekom njegovog trajanja.
• ACE inhibitori i antagonisti angiotenzinskih receptora se ne smije davati u jutro prije operacije kako bi se smanjio rizik od tvrdoglav hipotenzije.

bolest koronarne arterije

KBS je najčešći uzrok srčanog anestezije i kirurških komplikacija. U osjetljivog bolesti koronarnih arterija može biti pogoršano na pozadini promjene hemodinamike (tahikardija, hipotenzija, hipertenzija) perioperativnog hipoksemija (naročito noćne hipoksemija nakon operacije na trbuhu), poremećaja krvarenja i postoperativne anemije, ili perioperativnog oslobađanje upalnih citokina, što dovodi do pucanja osjetljiva koronarnih plakova.

angina

• Dobro kontrolirana angine povećan rizik tijekom anestezije i operacije, ali ukupni rizik i dalje prihvatljiv.
• Nestabilna angina - to bi trebalo biti izbrisani prije operacije, jer je perioperacijski smrtnost u ovom slučaju je neprihvatljivo visoka.

infarkt miokarda

• Obzira na to koliko je vremena prošlo od srčanog udara prije očekivanog datuma operacije. Preporučena vrijeme - ne manje od 3-6 mjeseci. Razdoblje od 6 tjedana, a može se smatrati valjanim ako je srčani udar je bio jednostavan, ishemije tijekom testiranja otpornosti na stres nije dostupan.
• Infarkt funkcija - ključni faktor u određivanju stupanj rizika.

Presađivanja premosnica koronarnih arterija (CABG) u povijesti

Za pacijente čiji simptomi se ne pojavljuju u roku od 5 godina nakon uspješne operacije, rizik od operativnog zahvata srčanih komplikacija je niska, ako je netaknuta funkcijom klijetke i bez simptoma.

CHKB povijest

CABG nudi neke prednosti u smislu smanjenja rizika, ali da 4KB podataka nema. Prema nekim izvješćima, perioperacijski rizik je veći u prvih 1-3 mjeseca nakon 4 KB, ali je nejasno da li to odražava veći rizik za ovu populaciju ili učinaka samog postupka.

atiplatelatna terapija

• Kako bi se smanjio rizik od tromboze stenta pacijenti obično propisuju aspirin i klopidogrel (do 6 tjedana, u slučaju goli metal stent 12 mjeseci - za stenta s lijekom obložene).
• Izraženo protiv agregacije trombocita učinak ovih lijekova je povezana s visokom vjerojatnošću od krvarenja. U takvim slučajevima, operacija je moguće nakon što je pacijent neće trebati dual antitrombocitno terapiju za jedan mjesec, tj. E. 6-10 tjedana za goli metal stenta i 13 mjeseci za stent droge, uz ispiranje.
• Ako se operacija ne može se odgoditi, odluku o prestanku ili nastavak dual terapijom treba uzeti u suradnji s kirurga, kardiologa, anesteziologa i hematolog. Abdominalna kirurgija obično zahtijeva ukidanje dvojnog terapijom, koja je u pratnji rizik od stent tromboze.
• Ako jakim krvarenjem ili u slučaju hitne operacije potrebna je transfuzija trombocita pacijentu.

Potreba za koronarne revaskularizacije

Operaciju ugradnje srčane premosnice (CABG) ili CHKB u nekim slučajevima može biti potrebno smanjiti rizik od komplikacija vezanih uz anesteziju i operaciju. Trenutno preporuča koronarne revaskularizacije, ako se dokaže, u skladu sa standardnim kriterijima (bez obzira na planirani-kardijalne kirurgije), prije bilo kakve operacije na srcu. Ako su indikacije za revaskularizacije plovila na raspolaganju, treba uzeti u obzir samo na operacije visokog rizika (osobito interventnih na velike brodove).

Međutim, dokazi o takvu taktiku su nedostatni. Prema nekim izvještajima, pacijenti nakon uspješnog CABG perioperacijsku zaštićena od srčanih problema, ako je funkcija miokarda očuvana i nema povratka simptoma. Nasuprot tome, učestalost operativnog zahvata srčanih komplikacija u 4 KB nije smanjena.

Preventivne blokatori tijekom operacije

Uglavnom Perioperacijska bolesnici trebaju nastaviti blokatori stopu dodijeljen kronične prijem za jednog ili drugog razloga (angina pektoris, hipertenzije, aritmije).

Dokazi o učinkovitosti perioperacijske -blokady nedovoljne, iako postoje dokazi o djelotvornosti akutne -blokady za prevenciju i tijekom operativnog zahvata srčanih komplikacija. U nedavnom velikom randomizirana kontrolirana akutne perioperativnog -blokady (poise) istraživanja pokazuju da srčani infarkt miokarda smrtnost i smanjene, ali je povećao ukupnu smrtnost i smrtnost od moždanog udara. Zahtijeva individualnu procjenu rizika za svakog bolesnika.

Kada se moraju koristiti očekivana korist od korištenja tih lijekova, beta-blokatori roku od nekoliko tjedana ili čak dana prije planiranog zahvata, doza bi trebala biti takva da sama 4SS bio 60-70 u. / Min strogo prema kontrolnoj protokol ritma i krvnog tlaka ,

Zatajenje srca / smanjenje LV funkcije

Vježba tolerancije i izvođenje NN funkcije - važni parametri za predviđanje rizika od kardiovaskularne kirurgije. Sposobnost da se penju stepenište s ponderima (ili ekvivalent istog) smatra se dovoljnom rezervom za većinu operacija. Liječenje zatajivanja srca treba biti optimiziran prije operacije.

cilj istraživanja

• Ehokardiografija.
• Radionuklidnom ventrikulografijom (MUGA).
• MR srca.

arterijska hipertenzija

• Umjereno hipertenzije povećava rizik od kardiovaskularnih komplikacija anestezije i operacije, bez obzira na krvni tlak na upis.
• Međutim, ciljni organi - važniji od stvarnog tlaka.
• sistolički tlak > 180 mm Hg. Čl. i / ili dijastolički krvni tlak > 110 mm Hg. Čl. To zahtijeva korekcije i prijenos operacije. Potrebno je pričekati 4-6 tjedna za normalizaciju krvnog protoka, osobito u mozgu.

Bolesti srčanih zalistaka

aortalni stenoza

Teška aorte stenoza To predstavlja ozbiljnu prijetnju. Fiksni minutni volumen ne dopušta da se prilagode uvjetima koji zahtijevaju svoj. Širenje bolesti perifernih žila, na primjer, zbog regionalne anestezije ili hipotenzije zbog krvarenja ne mogu adekvatno kompenzirati povećanjem minutnog volumena, pad krvnog tlaka može rezultirati zatajenjem koronarne krvne opskrbe, lošim performansama miokarda i daljnje hipotenzije. Ovaj začarani krug može biti kobno.

Teška aorte stenoza se ne mogu brzo nadoknaditi, ali jačina njegove informacije će pomoći pacijentima i liječnicima procijeniti rizike i odrediti potrebnu nadzor.

u aortalni stenoza prosječna težina smanjuje krutost lijeve klijetke opterećenju otpornost na vibracije. Kada se volumen tlaka preopterećenja u lijevom atriju će se povećati oštro, što uzrokuje plućni edem, a mali tlak punjenja (hipovolemije) ili kratko dijastolički Vrijeme punjenja (visoka stopa klijetke) smanjit će se cardiac output. Kada se simptomi ili fizički znakovi daju razlog da preuzme aortalni stenoza zahtijeva preoperativna ehokardiografiju.

mitralne stenoze

Važno je održavati spor ritam srca - napada OP ili gubitak kontrole nad ritmu smanjenje dijastoličkog punjenja i uzrokovati pad minutnog volumena, nakon čega slijedi porast tlaka u lijevom atriju. To može dovesti do iznenadne poremećaje funkcije miokarda i uzrokuju alveolarne plućni edem,

Pažljivo kontrola tekućine ravnoteža - hypohydration neumjeren može dovesti do smanjenja minutnog volumena srca, hyperhydration može dovesti do plućnog edema.

Mitralne i aorte regurgitacija

• Oni su se obično dobro podnose;
• zahtijevaju praćenje ravnoteže tekućine;
• ublažavanje simptoma može smanjiti postzagruzki, na primjer kada se koristi nitrate i ACE inhibitori.

Rad na ventilima

U nekim slučajevima potrebno je držati ispravak grešaka ventil prije glavne operacije. Pri utvrđivanju rizika od operacije potrebno je uzeti u obzir vrstu ventil i vjerojatnost tromboembolije i endokarditisa u buduće intervencije.

antikoagulantne terapije

Metalni umjetni zalisci: antikoagulansi treba ukinuti prije većine operacija. Varfarin zamijenjen intravenskom infuzijom heparin, poboljšati prije i postoperativne profilaksa antikoagulanta.

U hitnim slučajevima, antikoagulans učinak varfarina može privremeno usporila uvođenje svježe smrznute plazme koja sadrži faktore zgrušavanja.

Vitamin K imenovati oprezno, t. Da. On uklanja efekt anticoagulation s varfarinom za dugoročno. Moguće je dodijeliti malu dozu vitamina K (na primjer 1 mg) nakon konzultacija stručnjak.

Kako izbjeći endokarditisa

U bolesnika s valvularnim abnormalnosti, umjetni mehanički ventili ili bioprostheses imaju povećan rizik za razvoj infektivnog endokarditisa zbog patogena ući u krvotok tijekom operacije.

antibiotski profilaksu

To je kontroverzno pitanje, malo je dokaza za učinkovitost takvog sprječavanja, i povećati rizik od operacije je beznačajan u odnosu na pozadini rizik od dnevnog manipulacije, kao što su brushing zubi.

venski pristup

• To se ne odnosi koliko je to moguće.
• Poduzeti mjere za izbjegavanje zaraze tijekom katetera umetanja.
• Redovito pregledavajte kožu oko katetera za znakove infekcije.
• Uklonite sve kateteri čim potreba za njima će nestati.

Fibrilacija / srčanih elektrostimulatora

• Većina aritmije treba stabilizirati prije operacije.
• Kontrolira uporna AF (ritam < 100 уд./мин) редко вызывает значительные трудности.
• Tijekom anestezije i operacije često imaju aritmije, koji u prisustvu opskrbe krvi insuficijencije zahtijevaju liječenje.

Pre-implantacija pejsmejkera

Prema modernim konceptima, podatke za pejsmejkera implantacije, preoperativno, uključujući i privremeno, obično isto kao u normalnim uvjetima. To uključuje ukupno blokadu, blokada 2. tipa stupanj 2 Mobitts i simptomatske bradikardije. Dakle, praktički nema situacije u kojima se traži pacemakera isključivo za rad.

Srčani i ugradnju kardioverter-defibrilatora za vrijeme operacije

Postavite vrstu srčanog stimulatora ili ICD indikacija za implantaciju i radnim uvjetima za pacijenta pejsmejkera osobne iskaznice ili pitati za njih u centru, gdje je usađena.

Slijepo prevesti pacemaker u osnovnom načinu rada stavljanjem magnet na to se ne preporuča, jer današnji kompleks kardioverter- defibrilator je nesiguran.

elektromagnetska interferencija

Električni uređaj koji reagiraju na elektromagnetske smetnje (EMI). Njihovi izvori mogu biti različiti, ali u uvjetima uporabe glavni problem je EMI potječe iz dijatermički koagulatora. Izloženost može biti izravna električna smetnja tijekom dijatermija ili neizravno putem elektromagnetskog polja (koja vodi do činjenice da je elektroda u uređaj djeluje kao antena).

EMF može dovesti do:

• točna supresiju funkcije ili prebacivanje stimulator;
• asinkroni stimulacija;
• reprogramiranja (tipično prethodni način);
• prekid u sklopovi ili pražnjenje defibrillator;
• da defibrilatori mogu se smatrati ventrikularne fibrilacije EMF i dati iscjedak.

Bipolarni elektrode najčešće se koriste u suvremenim pejsmejkeri, mnogo su manje osjetljivi na EMI od unipolarne elektrode.

Electrocoagulator obično koristi u unipolarne načinu rada, kada je u rukama kirurga katode i anode se primjenjuje na kožu pacijenta.

Izbjegavajte elektrokauterizacija u blizini pejsmejkera / ICD.

Ako je moguće, koristite bipolarni dijatermija.

Mogući problemi nakon kardijalne kirurgije

Ovaj dio može poslužiti kao vodič za djelovanje u situacijama koje se često javljaju nakon operacije na srcu.

Procjena bolesnika s hipotenzijom razvila nakon operacije srca

Za istraživanje rada i anestezija protokola shemu

Operacija je održan bez komplikacija? Kirurzi mora biti navedeno polaznik složenosti, na primjer, ako je mala promjer koronarnih granica arterija ili stenta prohodnosti bili hemostatski poremećaji. Ocijenjeno je funkciju lijeve klijetke prije operacije?

arterijski tlak

Pazi za pokazatelje arterijskog tlaka i srčanog ritma. To je bio nagle fluktuacije u pratnji „akutne” događaj, ili se postupno mijenja? U usporedbi s preoperativna vrijednosti. Ocijenite periferne perfuzije. Pokriva hladnoće i pacijent bez svijesti ili perifernih žila su proširene? Što diureza?

hidratacija

li pacijent adekvatno hidrirani? Za svakog pacijenta, lik je drugačiji. U bolesnika s hipertrofije lijeve klijetke, ali je sačuvana sistoličke funkcije na primjer (, nakon zamjene aorte ventila), očito je tlak punjenja mora biti veće. Pacijenti sa značajnom tricuspid regurgitacije (na primjer, nakon zamjene mitralni ventil) na tlak punjenja ne mogu biti suđeni po veličini venskog tlaka. Vodeći računa o mjerenju prednosti HPC po prvi put nakon operacije.

EKG

Bilo naći u EKG znakova ishemije miokarda? Da li se ritam promijenio? Nakon operacije, često je OP. Novi napad ili tachy-AF može biti dovoljan za promjenama krvnog tlaka u nekih bolesnika.

perikarda drenaža

Video: kardio - vaskularni sustav

Je li bilo pražnjenje za perikardijalna odvodnju? Je stopa drenaža promjene (nove krvarenja, blokada drenaže)? Hipotenzija, tahikardija i povećanje CVP može ukazivati ​​perikarda tamponada. Uz brz razvoj tamponadom može biti uzrokovan relativno malog volumena krvi. Tamponada može smanjiti cardiac output i srčane šok opterećenja. Nakon operacije, može biti povezana s lokalnim utjecajem na jednoj od komora srca.

Potrebna hitna ehokardiografiju. U ekstremnim slučajevima, nagli hemodinamski pogoršanje potrebna hitna ispita i provođenje izravnog odvodnju, kada se ponovno otvara prsni koš.

Ako hipotenzija potraje, unatoč korekciji reverzibilnih uzroka prikazanih daljnju istragu po ehokardiografije. Novi hipokinezije ukazuje tijekom kirurške operacije infarkta ili „zapanjujući” miokarda.

Razmislite administracija inotropicima ± intraaortic balon counterpulsation. Ove mjere su detaljnije obrađena u drugim dijelovima.

Fibrilacija atrija nakon kardijalne kirurgije

• Tu je oko 25% bolesnika.
• To je češća u starijih bolesnika iu bolesnika s poviješću AF.
• Sinusni ritam može biti obnovljena spontano kada je PT nije primijetio prije operacije.

medicinske terapije

• Bolesnici s zatajenje srca vyrazhnennoy treba elektrokardioversii DC.
• Korekcija hipokalemija: održavanje K + razine 4,5 mmol / l.
• Nadzor otkucaja srca amiodaron ili digoksin. blokatori / blokatori kalcijevih kanala može se koristiti samo s očuvanom funkcijom lijeve klijetke.
• Amiodaron intravenski (preko centralnog katetera) može dovesti do obnove sinusni ritam. Neki pacijenti pokazuju nastavak prijema lijekove oralno.
• Ako dugo paroksizam ne zaustavi, potrebno je korištenje antikoagulyatov (za heparin sheme -> varfarin).
• Ambulanta probir za potrebu da se nastavi antiaritmik terapiju ± kardioverziju.

AV blok nakon kardijalne kirurgije

Najvjerojatnije nakon operacije na aortalni ventil u komunikaciji s blizinom AV čvor na ventil.

Zahtijeva korištenje epikardijalnog elektrostimulacija elektroda implantiranih tijekom operacije ili privremenom transvenous stimulaciju.

Često zahtijevaju ugradnju trajnog pejsmejkera. Indikacije su određene karakteristike pacijenta preoperativnom: AV blok, LBBB, čir aorte korijen kalcifikacije aorte, aorte regurgitacija, infarkt miokarda,

Postperikardiotomichesky sindrom

• Upalna (vjerojatno autoimuni) perikarditis koji se razvija više od tjedan dana nakon operacije srca na mjestu gdje je otvorena perikard.
• Često u pratnji groznica, bol, kao u perikarda i tegoba.
• Perikardni izljev može biti serozna, hemoragijski ili ozbiljan. Izljev može biti u izobilju i uzrokovati tamponada.
• Dijagnoza je napravljen klinički. Ehokardiografija je korisna u određivanju izljev, volumen distribucije, dostupnost drenažu i utjecaj na hemodinamiku.
• Tipično, proces zaustavljen spontano, ali može ponoviti.
• Liječenje - NSAID.