Hitne uvjeti u HIV-om zaraženih: faktori hitna stanja, neuroloških poremećaja hitne respiratorni: simptomi, dijagnoza, liječenje

• Bolesnici s nedijagnosticirane HIV infekcije povezane i nije povezana s HIV-om.
• Pacijenti s HIV infekcijom dijagnozom, sa sličnim ili nevezano za HIV.
• Pacijenti s HIV infekcijom koji imaju simptome intoksikacije lijekova za liječenje ove bolesti (antiretrovirusne terapiya- visoko aktivne antivirusne terapije).
• Pacijenata s primarnom infekcije HIV-om (serokonverzija).

Liječnici koji pružaju hitnu medicinsku skrb može biti prvi koji će dijagnosticirati HIV infekcije kod pacijenta. Osim toga, oni mogu biti suočeni s ljudima (zdravstvenih djelatnika i ostalih dijelova stanovništva) koji su bili izloženi riziku infekcije i treba držati hitno prevencije. To je osobito važno kada je imenovan kao dio intenzivne mjere njege lijeka može biti u interakciji s lijekovima za antiretrovirusne terapije.

Opći principi

Pacijenti sa dijagnozom ili se sumnja da imaju HIV infekciju treba testirati, a treba im agresivnu terapiju, jer se ishod može biti puno bolji nego što se očekivalo, liječnici iz iskustva svoga rada.

Neobične oportunističkih infekcija i malignih bolesti primijetio često javljaju istovremeno ili uzastopno.

Česti recidivi.

Toksični učinci antiretrovirusne terapije može zahtijevati mjere intenzivne njege.

Potrebno je uzeti u obzir mogućnost interakcije lijekova lijekova za antiretrovirusne terapije i intenzivna.

Konvencionalna bolest pojavljuje kod HIV inficiranih i može ih proći atipična.

usmeni ispit pruža mnogo informacija suditi imunitet pacijenta.

Čimbenici koji utječu na simptome zaraze HIV-om

Stupanj imunosupresije

Sadržaj normalne CD4 limfocita T je 500-1500x106 / l, i postepeno se smanjuje kao HIV infekcije.

O sadržaju CD4- T-stanica mogu se vidjeti na pacijenta podložnost komplikacija infekcije HIV-om. Na primjer, upale pluća uzrokovane Pneumocystis jiroveci, kada je sadržaj CD4 T-limfocita preko 200 rijetke.

Pacijenti (koji znaju da su zaraženi HIV-om) je općenito upoznati s njim i zainteresirani su za najnovijim rezultatima istraživanja.

Rizik i predispozicija za razne komplikacije

HIV UK pretežno promatraju na određeni dio populacije, a koji se odnose HIV-komplikacije, mogu se razlikovati između pojedinih skupina bolesnika.

Da li gay muškarci imaju veću učestalost Kaposijev sarkom od ostalih bijelaca.

Intravenski korisnici droga često su zaražene virusom hepatitisa C, a često gledati sepsa, u kojoj se dogodila uvođenje patogena tijekom injekcije.

Pacijenti afričkog ili azijskog podrijetla imaju veću vjerojatnost pojave tuberkuloze (koji mogu nastati kao atipične i izvanplućni),

Ljudi afričkog podrijetla imaju veću vjerojatnost pojave kriptokokalni infekcije.

Putovanja Info

Mnoge bolesti u zaraženih HIV-om su rezultat aktiviranja latentnih patogena, već prebiva u latentoy formi, tako da pronalaženje informacije o mjestu i putovanje kroz vrijeme može pomoći u diferencijalnoj dijagnozi, osobito u bolesnika s vrućicom.

Histopiazmoza: putovanje u Srednjoj Americi i istočnoj Sjedinjenim Državama.

Kokidioidomikoza: putovanje u jugozapadnim državama SAD-a i Južne Amerike.

Penitsillinoz putovanje u zemljama jugoistočne Azije i Indonezije.

Strongyloidiasis: Prethodna putovanje u tropskim krajevima.

Leišmanijaza: Putovanje u Mediteranu i tropa.

antiretrovirusna terapija

Pacijenti koji dobro reagiraju na antiretrovirusne terapije, ima puno manji rizik od oportunističkih infekcija.

Međutim, pacijent može doživjeti toksičnosti antiretrovirusne terapije, u kojem slučaju je liječnik pruža hitnu pomoć treba uzeti u obzir mogućnost interakcije lijekova i oprezan pristup imenovanje bilo kojeg lijeka.

bakterijske infekcije

• Dermatophytes.
• Kandidijaza.
• Crvenilo.
• Tuberkuloza.
• Pneumocystis pneumonije.
• Toksollazmoz.
• Kriptosporidioza.

atipičan

• Kriltokokkoz.
• Mikobakterije.
• Kaposijev sarkom.
• Tsitomegaloviru.
• Aspergiloza.
• Limfoma.

Testiranje na HIV

U većini slučajeva, istraživanja o HIV izvedena s informirani pristanak pacijenta u uroloških, ginekoloških i dermatovenereological uredima, kao dio uobičajene trudnoći ankete. Međutim, ako pacijent ulaska u jedinici intenzivne skrbi, klinička slika nalik komplikacije infekcije HIV-om, kao i potencijalni rizik od infekcije potrebna je prethodna istraživanja o HIV-a. Mnogi pacijenti preferiraju povjerljivih istraživanja o HIV infekciju u institucijama, tako da bilo koji profesionalni medicinski bi trebao imati vještine za razgovor s pacijentom rezultata HIV testa.

Rasprava prije istraživanja

Sljedeće odredbe trebaju biti uključeni u raspravu

• Objašnjenje potrebe za istraživanjem.
• Koja je korist od njihove svijesti o statusu.
• Tko je i kada će izvješće rezultat ankete.
• Latentna razdoblje infekcije.
• Povjerljivost (negativna ispit ne može reći terapeutu, i to ne utječe na osiguranje, etc.- ne moraju biti objavljeni trećim osobama bez pristanka pacijenta pozitivan rezultat, ali to utječe na osiguranje).

Rasprava nakon pregleda

• U raspravi potrebu da se pridržavaju sljedećih načela.
• Ako je pozitivan, njezini se oglasi moraju biti u skladu s načelima loših vijesti poruka.
• S pozitivnim rezultatom, pacijentima se savjetuje da odmah upućeni na stručnjaka HIV-a.
• S negativnim rezultatom, moguće je da je infekcija period mirovanja (osobito u slučajevima sumnje na serokonverzije).
• Ako je rezultat negativan, potrebno je razgovarati o tome kako bi se smanjio rizik od infekcije u budućnosti.

testiranje na HIV bez pristanka

Potreba za probir na HIV bez pristanka pacijenta je rijetkost. To je opravdano u sljedećim situacijama:

• Ispitivanje donatora tijekom transplantacije organa.
• Ispitivanje bolesnika s depresijom svjesnosti ako ima sumnju zaraze HIV-om, u slučaju kada su rezultati istraživanja značajno su utjecale taktike tretmana.
• Ispitivanje bolesnika s teškim traumatskim ozljedama, bez svijesti i potencijalni organa donatora, provode u slučaju upućuju na to da pacijent neće oporaviti svijest za 48 sati. U istraživanju koje je poslao u krv iz volumena krvi koji je uzet za druge svrhe.
• S obzirom na vjerojatnost daljnjih potraživanja od prikupljanja krvi bez informiranog pristanka, preporuča se osigurati drugo mišljenje da takva istraga je opravdano.

Hitno neuroloških poremećaja u pacijenata inficiranih HIV-om: Dijagnoza

Oportunističkih infekcija i maligni tumori, izravni učinak na organizam infekcije HIV-om i antiretrovirusne terapije može izazvati bolesti središnjeg i perifernog živčanog sustava. Klinički znakovi u raznim stanjima nespecifični i često variraju, koja zahtijeva korištenje istih dijagnostičkih pristupa i metoda istraživanja.

Ključni znakovi i simptomi

Opće informacije:

To bi trebao otkriti znakove teške imunodeficijencije.

Depresija svijesti.

Konvulzije. Hitna potreba za obavljanje CT s kontrast ili bolje MRI kako bi se eliminirala većinu obrazovanja i procijenili mogućnost lumbalna punkcija. Uzeti u obzir mogućnost interakcije lijekova čija funkcija antikonvulzivi, može se prikazati s antivirusnim lijekovima i drugim lijekovima (ukoliko pacijent prima nenukpeozidnuyu proteazu ili terapije, kao i obično, preporučeni antikonvulzivno vapproevuyu kiseline).

Glavobolja. Intrakranijskog tlaka simptomi kao što su mučnina, glavobolja, bol u jutarnjim satima, od kojih je intenzitet povećava kao kašalj, može se objasniti prisutnost skupnog stvaranja mozga. Glavobolja treba razlikovati od zubobolju, bolove lica i sinusitis herpesa neuralgije (posjete pacijenta na prisutnost herpes čireve).

Meningismus. Meningeapnye simptomi mogu biti blagi s obzirom na inhibiciju upalnog odgovora. aseptički meningitis (serokonverzija bolest) mogu nastati tijekom primarne infekcije HIV-om. Uz napredovanje imunodeficijencije često povezuje virusne, bakterijske, tuberkulozan ili gljivične (kriptokokalni) meningitis, koji se može manifestirati simptome tipične meningealni.

Paraperesis. To može biti zbog unakrsno mijelitis virusom (HIV, CMV, virus varicella-zoster i Herpes simplex) ili kompresije leđne moždine na pozadini infekcije ili malignosti. Hitna potreba za MR leđne moždine i u odsutnosti kontraindikacija lumbalne punkcije.

Kognitivni poremećaj. Razlozi su različiti. U prisutnosti fokalnih neuroloških simptoma treba isključiti formaciju volumen, progresivne multifokalne leukoencephalopathy, HIV-demencija, krajem sifilis.

Psihijatrijski poremećaji. Često otkriva organski uzrok. Tu može biti posljedica interakcije antiretrovirusnih lijekova s ​​antipsihotika i tonika. Ako pacijent ponaša agresivno, trebali biste bili sigurni da nema pristup oštrim predmetima.

Periferna neuropatija. Obično se postupno razvija kao posljedica izloženosti perifernih živaca nekih antivirusnih lijekova i sama HIV-a.

Miopatija. Zidovudin, vršenjem toksični učinak na mitohondrija (vidi P., 292), može dovesti do miopatije ili rabdomiolize (razine kreatinina i procjena bubrežne funkcije).

Brzi pad oštrine vida. Smatrati uzrok retinitis tsitomegapovirusny (često detektiran pomoću fundoscopy), uveitis, i središnji endoftapmit vida. Odvajanje mrežnice može biti posljedica terapije. Odmah se odnosi na pacijenta oftalmologa.

Laboratorij i instrumentalne metode ispitivanja

testovi krvi

Početna analiza: broj CD4 T limfocita, test za detekciju HIV RNA, IgG se Toxoplasma gondii (pozitivna u više od 90% pacijenata s cerebralnom toksoplazmoza, indikativan za rizik reaktivacije), IgG CMV, serologiche skie testovi za sifilis.

Konvencionalnim studijama: hrast (Lymphocytopenia može ukazivati ​​na smanjenje broja stanica-C04), urea, elektroliti, testovi funkcije jetre.

Akutne promjene faza: upalna markeri (CRP i ESR), serološki marker sifilis, LDH (aktivnost može biti poboljšana limfom), mikrobiološke hemanalysis [identificiranje bakterijske flore i mikobakterije (4-6 tjedana)]. Može zahtijevati izravno ispitivanje antigena za CMV kriptokokalni ispitivanja antigena na sadržaj CD4 T-limfocita na najmanje 200 stanica u 1 ICN (pozitivna u više od 80% kriptokokalni meningitis).

Specifične metode istraživanja

Sjetva izmet, urin i rumenilo sa stražnjeg ždrijela zid.

Rendgenski pregled prsnog koša. Za bilo koji sadržaj CD4 T-stanice treba isključiti tuberkulozu. Para-aorte i limfadenopatija hilar limfni čvorovi mogu navesti infekcije uzrokovane Mycobacterium avium intracel-lulare ili limfoma.

CT s kontrast ili MRI glave. Kontrastne imaju značajnu ulogu, MRI je osjetljiviji od CT (CT, kada postoji opasnost od oštećenja zbuniti moždana, Toxoplasma ciste i postupne multifokalne leukoencephalopathy).

Kada kontrastne formiranje Surround u mozgu biti diferencijalna dijagnoza između moždanog toksoplazmoza (tipično višestruko s amplifikacijom oko prstena je u bazalnim ganglijima i sive tvari mozga u kombinaciji s bubrenjem mozga) i cerebralne limfoma (tipično multiple periventrikularne tvorbu s neravnom kontrasta i u pozadini moždanog edema). Slabo odgovor na terapiju antitoxoplasma empirijskih dokaza u korist limfoma. Manje oštećenja mozga promatrana na pozadini bakterijske (Streptococcus, nokardiya), mikobakterijski (tuberculoma) ili gljivice (npr cryptococcomas) infekcija. Mikobakterijske oštećenje mozga je više uobičajeno za ljude koji žive u epidemiološki nepovoljnom području za tuberkulozu.

Oticanje moždanih ovojnica i hidrocefalusa može se promatrati u tuberkuloze, kriptokokalni meningitis i syphilitic. Progresivni multifokalne leukoencephalopathy. Mass Effect je odsutan.

HIV-om izazvane mahnitosti: ne rastu, difundiraju obrocima hyperechogenicity duboke slojeve bijele krutine s primjetnom atrofije mozga. Mass Effect je odsutan. Virusni encefalitis (obično uzrokovana CMV, herpes simpleks virus varicella-zoster) obično ne očituje, ali može se odrediti ujednačeno spajanje dijelova pečata moždanog tkiva.

biopsija mozga. To može biti bez učinka na empirijske terapije u bolesnika s potvrđenom dijagnozom i jasan ukupnu prognozu.

Elektroencefalografija. Korisno za potvrdu aktivnosti napadaja i evaluacije odgovora na metodu liječenja istraživanja, koji, međutim, nije specifičan za košnicu i oportunističkih infekcija. MR kralježnice s kontrastom. Najbolji način kralježnične moždine i živca slika debla. Studija vodljivosti živca / elektromiografija. Korisna metoda za ispitivanje ako pacijent ima neobično ili tvrdoglav liječenje senzornih i motoričkih poremećaja.

lumbalna punkcija

Prije lumbalna punkcija izvodi s kontrasta CT ili MRI mozga i provjerite da nema kršenja pacijenta zgrušavanja krvi.

Nužno mjeri pritisak cerebrospinalnog likvora.

Dobije 6-8 ml CSF i razdijeli u četiri cijevi i jednog fluorida cijevi za određivanje koncentracije glukoze (uvijek istovremeno je uzeta krv za određivanje glukoze).

Usmjerite prvi i četvrti kontejnera u laboratoriju za mikrobiološka:

• određivanje broja crvenih krvnih stanica i bijelih krvnih stanica;
• bakteriološki pregled - mikroskopija, kultura i osjetljivost na antibiotike;
• otkrivanje mikobakterije: razmazivanja Ziehl-Neelsen sijanja i PCR;
• virološki ispitivanje - PCR za detekciju DNA herpes simplex virusa, CMV, virus varicella-zoster, virus progresivne multifokalne leykoentsefapopatii virus, Epstein-Barr virus (limfom);
• Druge studije - otkrivanje boje mikroskopom tinte kriptokokalni antigen (približava 100% specifičnost i osjetljivost cerebralne kriptokokoza) inokulacija gljivica, sifilis serološke dijagnostičkih metoda.

Drugi fluororesin cijev i cijev se odnosi na određivanje proteina i glukoze mjerenja par.

Treći cijev se šalje citologija (bilo rijetko dijagnosticiran), ili ako je naznačeno imunoloških studija.

Povećao broj stanica i koncentracija proteina u cerebrospinalnoj tekućini može biti slučajan nalaz asimptomatskih HIV-infektsii i, s druge strane, može se odrediti od strane oslabljenim imunološkim odgovorima, kao što su meningitis kriptokokalni.

Hitno respiratornih stanja u bolesnika zaraženih HIV-om: Dijagnoza

Mjera opreza. U nazočnosti kašalj u HIV-om zaraženih bolesnika s visokom vjerojatnošću od tuberkuloze uzrokovana Mycobacterium tuberculosis, i mnoge lijekove otporne tuberkuloze. Takvi bolesnici bi trebali nositi masku filter i hospitaliziran u izolaciji odjelu. Ako odjel su bolesnici s oslabljenim imunitetom, komora mora biti opremljena sustavom ispušne ventilacije.

Glavni znakovi i simptomi

Općenito. Pokazuju znakove dokazivanja postojanja imunosupresije i izvanplućni etioloških čimbenika (npr, kožni Kaposijev sarkom, kriptokokoza neurološki simptomi ili CMV retinitis).

Produktivni kašalj. Gnojni sputum označava bakterijske etiologije ili mikobakteriapnuyu postupak (incidencija S. pneumoniae, H. influenzae i Mycobacterium tuberculosis 100 puta veća nego u kontrolnoj skupini bolesnika bez HIV). Također je vjerojatno infekcija sa S. aureus (u ovisnika o drogama koji se koriste intravenski), Gram-negativne bakterije (npr P. aeruginosa).

Neproduktivni kašalj. Pacijenti s brojem limfocita CD4 T stanica u manje od 200 1 l najveće važnosti je pneumonija uzrokovana Pneumocystis carinii, koji je karakteriziran kroničnom progresivnom predmeta i dispneju. Bolest se ponekad javlja u bolesnika s primarnim HIV infekcije (serokonverzija bolesti), a mogu se pojaviti u bolesnika, unatoč strogoj provedbi preventivnih mjera u obliku primanja suradnje trimoksazol. Ostali uzroci uključuju neproduktivni kašalj virusnih infekcija gornjeg respiratornog trakta, Kaposijev sarkom, limfomi i limfocitne rijetko događa interstitsiapny pneumonitis.

Hemoptiza. Pretpostavlja se mikobakteriapnuyu ili gljivične infekcije, plućna embolija ili Kaposijev sarkom.

Kratkoća daha. Kada je izbijanje upućuju na pojavu pneumotoraks (sekundarni amid PCP), plućni edem ili plućne embolije. Uz postupno progresivni razvoj treba isključiti PCP.

Bol u prsima. Više tipična bakterijskih infekcija, Kaposijev sarkom, pneumotoraks i plućne embolije. HIV inficiranih pacijenata koji su pod povećanim rizikom od plućne embolije. Pneumotoraks može komplicirati tijek pncumocystis upale pluća u 10% bolesnika.

praktične preporuke

Čuvajte otkrivanje „norma” u rtg prsnog koša: najvažniju povijest bolesti dišnih organa.

Ako je sadržaj CD4 T-limfocita manje od 200 stanica u 1 ICN prepoznaje i odgovarajuće podatke povijesti, ukazuju na prisutnost Pneumocystis carinii pneumonije kao najvjerojatniji respiratornih infekcija i početak vođenja empirijske terapije. Dijagnostički testovi mogu biti odgođen za nekoliko dana prije pacijenta klinički stabilizaciji.

Prevalencija TB u Velikoj Britaniji je u porastu.

Hitno respiratornih stanja u bolesnika zaraženih HIV-om: Metode studija

Neinvazivne metode ispitivanja

Obratite pozornost! Za virusne ili gljivične infekcije, naznačen time, mali broj simptoma, tako da ako se sumnja na prisustvo ovih bolesti u pacijentu, dodatno uz ispitivanje slijedećih postupaka koji su potrebni za obavljanje PCR za detekciju virusa DNA bakteriološkog pregleda i mikroskopije i kulture, u cilju identificiranja gljivične infekcije.

• Početno istraživanje (dobro, ako je to napravio unaprijed). Broj CD4 T limfocita, detekcija HIV RNA.
• Radiografija. Rendgenski pregled prsnog koša. Ako je potrebno primijeniti i druge dijagnostičke metode zraka, na primjer ultrazvuk, CT, visoke rezolucije CT.
• HRAST. Leukopenija pokazuje slab ishod infekcije i odrediti izbor empirijske terapije.
• Urea i elektroliti. Hiponatremija i pogoršanje bubrežne funkcije ukazuju na lošu prognozu.
• funkcije jetre. Promjene ukazuju širiti prirodu bolesti ili prisutnost druge patologije.
• Serološki studije. Kako bi se utvrdili patogena roda Legionella, Mycoplasma i druge atipičnim bakterijama.
• Kriptokokalni antigen. Kada kriptokokkemii test ima 90% i 95% osjetljivost specifičnost.
• Arterijske krvi plinova. Hipoksija može se promatrati u svakom plućnom proces, ali najviše karakteristika Pneumocystis pneumonije.
• Test hife (tuberkulinizacija kože). S obzirom na prevalenciju rezultata ancrgijom može dezorijentirati ili ulazni pogreške. Uzorak se koristi samo u određenim okolnostima.
• zasićenje hemoglobina kisikom tijekom vježbanja. Izraženo uklanjanje zasićenosti pod opterećenjem pouzdano ukazuje Pneumocystis pneumonije etiologije. Metoda informativan u bolesnika s „normalnom” u prsima snimkama i Sa02 >93% na ostatak.
• Vanjski funkcija disanja. Ako postoji mogućnost ovog istraživanja je izuzetno koristan kao kršenje transporta kisika ima isto značenje kao desaturacije.
• Bakteriološki pregled krvi. Kada upala pluća uzrokovana S. pneumoniae, rezultati istraživanja su često pozitivno. To može biti korisno bakteriološki pregled krvi za otkrivanje mikobakterije (to traje 4-6 tjedana).
• Bakteriološki pregled sputuma. Mikroskopija i prinos (identificiranje bakterija i mikobakterije).
• Poticanje ispljuvak. Sestra ili fizioterapeut nošen udahnuti nebuliziranom obliku hipertonično otopinom natrijevog klorida. Premaz srebro ili metoda imunofluorescencija su 85-90% osjetljivost u otkrivanju Pneumocystis infekcije u odnosu na 50-60% osjetljivosti optičkog bronhoskopija, što se smatra „zlatni standard” za dijagnosticiranje ove bolesti. Sputum također usmjerena na mikroskopskim pregledom i kulture (identificiranje bakterija i mikobakterije). Ova manipulacija ne izvodi u općoj odjelu.

Invazivne metode ispitivanja

Fiber-optičkih bronhoskopija. Obično, indikacije za njegovu ponašanju nastaju kada neučinkovitosti terapije ili sumnjate prisustvo komorbiditeta. Pažljivo su studiju identificirati Kaposijev sarkom (Rutinska transbronchial Biopsija se ne preporuča zbog rizika od krvarenja i pneumotoraks). Uzorak Bronhoapveolyarnogo ispiranje usmjeren na mikroskopskim pregledom (bojanje formulacija treba provesti, što omogućuje premazati detektirati Pneumocystis) usjeva (bakterije, gljivice, mikobakterija), te PCR za otkrivanje virusa.

Sadržaj aspiracija pleuralne šupljine. Broj stanica, određivanje razine proteina, mikroskopskim ispitivanjem i kulturu (bakterijske mikroflore i mikobakterije), citologija, biopsija pleuralnog izljeva izražena na sve.

Pluća biopsija. Transbronchial, perkutana ili otvorena biopsija pluća. Zahtijevaju kirurško konzultacije.

Hitno respiratornih stanja u bolesnika zaraženih HIV-om: obrada

Opće mjere

Redovito određivanje otkucaja srca, krvni tlak i temperaturu.

Pulse oksimetriju u praćenju terapije kisikom i održavanje hemoglobina zasićenja kisikom iznad 90%.

sekundarna ventilacija

HIV infekcija nije kontraindikacija za potpomognutoj ventilaciju i intenzivnu njegu. Prognoza za mnoge bolesti dišnog sustava koje zahtijevaju respiratornu potporu, dobro. Volumen liječenja ovisit će o stupnju bolesti, pristanak pacijenta i njegove obitelji.

Specifični liječenje respiratornih poremećaja

Posavjetujte se s mikrobiologa u prisutnosti bilo kakvih pitanja u odabiru sredstva za terapiju lijekovima.