Akutna krvarenja iz gornjeg probavnog trakta

Stolica crna, ostani uz bolesnoga slatkog mirisa (melena) javlja se u 70-80% slučajeva. Obično postoji krvarenje iz izvora koji se nalazi proksimalno slijepog crijeva, ali ponekad se može pojaviti i krvarenje iz debelog crijeva, osobito od desnog srca.

Uzroci akutnog krvarenja

• Peptički ulkus (25-50% ne-varicealnog krvarenja).
• Krvarenja varikozitete jednjaka stijenke (5% slučajeva sa smrtnošću od 80%).
• Erozija trbuha.
• Ezofagitis.
• Duodcnitisa.
• Mellsri-Weiss sindroma.
• Vazodilatacija antruma ( „lubenice želuca”).
• Delafua sindrom.
• Nasljedna hemoragijska teleagiektaziya.
• 0SZHKT.
• Angiodysplasia.
• GASTROPATIJA portalne hipertenzije.
• Tumori gornjeg gastrointestinalnog trakta (npr, jednjaka, želuca).
• Hematobilia,
• Aorto enterički-fistule

Inicijalna procjena i taktike

Procjena stupnja gubitka krvi:

• Pitajte o krvarenje trajanje, volumen, boja i učestalost melena i hematemeza. Da li vrtoglavicu bili, otežano disanje, gubitak svijesti (sumnjom pretjeranog krvarenja)? 1.000 ml krvi odgovara 20% volumena krvi.
• Je li bilo svjedoci gubitka krvi? Povraćanje „kave” - sami provjeriti jer bilo mračno povraćanje karakteriziraju ovaj pojam, a studije je utvrditi razine u krvi beskorisno, jer u gotovo svim slučajevima pozitivno. Provjerite, što znači da je pacijent pod melena (provesti rektalni pregled, provjerite brod), jer taj pojam često se pogrešno koristi za opisivanje bilo krvi u stolici. Povraćanje krvi u suradnji s krvi u stolici ukazuje na obilno krvarenje i brzi tranzit kroz crijeva.
• Ne propustite hipovolemije simptomi: bljedilo, hladne ekstremitete, slab puls, puls>100B minute, smanjiti krvni tlak i središnji venski tlak, zbunjenost, povećana brzinu respiracije. Mjera posturalne pad krvnog tlaka (pad od više od 10 mm Hg nakon 30 sekundi u stojećem položaju), ali ne provode ovu studiju u bolesnika u stanju šoka, oni hipotenzija potraje čak iu ležećem položaju zbog cerebralne prokrvljenosti.

Početni događaji:

• Osigurati dobro venski pristup [uvlačiti kateter po mogućnosti dva kubitalna vena kateteri 14-16 mjerilo, ako je nemoguće - kateter (20-gauge) na stražnjoj površini četkom].
• Slanje krvi opću analizu, koagulaciju, urea i elektrolita, funkcije jetrenih proba, koncentracija glukoze, krvnu. Imajte na umu da je sadržaj hemoglobina i hematokrit može odgovoriti odmah, ali tek nakon reaktivnih plazma prihoda od skladišta i hemodilucije, S značajnog gubitka krvi čine 2-8 doze kompatibilan donorsku krvi (ovisno o težini gubitka krvi), te zalihe (2), doza za pacijenta s kontinuiranom krvarenja.
• U 500 ml hipovolemije unijeti kristaloidne ili koloidne otopine [npr želatine (gelofusin)] i promatrati sistemsko hemodinamski odgovor. Ako je potrebno, ponovite manipulacija tako dugo dok se ne pojavi krv za transfuziju. Zapamtiti, koloidi i crystalloids uzrokuju hemodilucije (smanjenje hemoglobina od oko 10% po litri tekućine). Ako bolesnik ustraje hipovolemije zbog tijeku krvarenja, možda vam je potrebna transfuzija krvi. U vrlo rijetkim slučajevima, velikog gubitka krvi i nedostupnost kompatibilnog grupe i Rh krvnih transfuzija moguće Rh-negativne grupe krvi prvo.
• Ne pokušavajte dobiti pristup središnjem venske do potpunog oporavka od početnog volumena krvi što izgubljenog vremena i više šanse za komplikacije (npr pneumotoraks, punkcija od karotidne arterije). U početku koristiti veliki kateteri promjera. U slijedećem potrebno da se dobije središnji venski pristupa kod pacijenata sa značajnim gubitkom krvi, posebno kada je u kombinaciji s zatajenja srca, ishemične bolesti srca, bubrežne insuficijencije, neadekvatna reakcija na uvođenje tekućina ili neadekvatne dostupom venama.
• Staviti kateter u mjehur kod pacijenata s visokim gubitka krvi, hemodinamskih poremećaja ili bubrežne insuficijencije. Monitor satu izlučivanje urina.
• Monitor vitalnih znakova svakih 1 / 4-2 sati - ovisno o stabilnosti hemodinamike.
• Transfuzije krvi za vraćanje koncentracije hemoglobina na 100 g / l. Provjeriti krvi zgrušavanja krvi nakon primjene doze i 4 prilagoditi u skladu s tim.
• Uvjerite se da je medicinsko osoblje zna da pacijent ne može hraniti. Najvjerojatniji uzrok krvarenja. Važno je prepoznati bolesnika sa sumnjom na krvarenje.
• Pitajte da li postoji povijest bolesti jetre i proširenih vena, ili faktorima rizika: alkohol, žutice u povijesti, operacije na trbušnih organa pankreatitisa. Trombofilije može ukazati tromboza portalne vene neobjašnjive trombotsitopvniya može biti znak hypersplenism s portalne hipertenzije. Uzeti u obzir druge razloge: (? Ezofagitis) (? Raka) pitati za prethodne epizode (? Angiodysplasia) Prije bolova u epigastričan području (? Peptički ulkus), simptomi refluksa, smanjenje tjelesne mase, konstantan umor, Primanje lijekova (na primjer acetilsalicilna kiselina , NSAID, selektivni blokatori ponovnog unosa serotonina, varfarinom, heparin preparati), kirurških intervencija (aorte graft? rizik aorto-crijevnu fistule?), krvarenje vrijeme pojave (na primjer, pojava krvi n slijedi bljuvanje označava Mallory-Weiss sindrom).
• U studiji koja je obratiti pozornost na znakove jetrene funkcije (npr, žutica, deformacija distalnih falangi tipa „bataka”, dlana i eritem, pauk vene, tetovaže, splenomegalija, ascites, PE). Simptomi koji se pokazuju krvarenje nonvaricose: telsangiektazii sluznicu, povećanje u lijevom supraklavikularne limfnom čvoru (metastaza Virchow - pokazuju rak želuca ili jednjaka), postoperativnih ožiljaka.

Odlučite što je najvjerojatnije uzrok krvarenja:

• Krvarenje iz varikozitete.
• Non-krvarenja kod varičela.

Sumnja Non-varičela izvor

80% od tih krvarenja zaustavlja na svojim nogama.

Rokkoll bodova s ​​obzirom na prognozu smrtnost, kao i omogućiti podjelu krvarenja s visokog i niskog rizika.

Izračunajte bodove prije Rokkoll endoskopske pregleda. U točkama 0-2 pripremi pacijenta za endoskopiju (na 0 bodova mogu ni pisati pacijenta). kada rezultate >3 Pacijent je na visoki rizik od krvarenja.

Kao što je prije moguće obavijestiti dežurnog brigade kirurzi sve slučajeve s visokim rizikom od ponovnog krvarenja (i pozvati ih da prisustvuju endoskopiju - to je moguće kako bi razmotrili situaciju i odlučiti o kirurgiji, ako je potrebno).

Praktični bodova: Točke Rokkoll i stratifikacija rizika

Nemojte biti rob kliničkog klasifikacijskom sustavu. Bodovi Rokkoll korisne u kliničkoj praksi, no nikada ne može točno predvidjeti koji pacijenti ponovno krvarenje, ili je jedan od njih umire. Na primjer, 80-godišnji pacijent s zarazne bolesti i stabilna angina, s upitnim povraćanje soc bodova R >3. Hitna endoskopija mogu biti ne samo beskorisni, nego i opasni. Hitna endoskopija prikazan s nastavkom doći do krvarenja. Rokkoll točke treba pomoći, a ne zamijeniti kliničku procjenu.

endoskopija

Endoskopija - temeljna istraživanja, čime je dijagnosticirati, liječiti, i točnije odrediti prognozu. Nemojte izvoditi endoskopske pregled koliko god stanje pacijenta postaje stabilniji.

Odmah endoskopija prikazan na visokim rizikom od krvarenja: Rokkoll ukazuje prije testa >3 (iznimka - vidi uzimale.), Sumnja krvarenje iz proširenih vena i jednog pacijenta s velikom gubitku krvi i postojane hipovolemije, unatoč davanju 4 doze krvi / tekućina.

• Endoskopska terapija je indicirana za nastavak krvarenja ili krvarenje simptoma u zadnje vrijeme.
• Dvije metode endoterapii od jednog (npr adrenalin injekcije oko 1:10 Ltd čireva + elektrokoagulacije posude / ometanja) bolje koristiti.

U bolesnika s čirom na želucu treba uzeti biopsiju iz antruma identificirati HP (vjerojatnost da brzo iskorjenjivanje će imati učinak na čir je mali, ali je smanjio stopu recidiva).

terapija lijekovima

Rasprava se nastavlja o kojima inhibitori protonske pumpe treba biti imenovan kao i kad se daju. Nema dovoljno jasni dokazi za uporabu inhibitora protonske pumpe prije endoskopije U slučajevima krovotecheniyane proširenih vena. Pacijenti sa značajnom krvarenja u prvom redu [poslije reanimacije) pokazuje endoskopiju, to može pomoći da točnu dijagnozu i odrediti buduće taktiku. Mnogi praktična primjena takvog postupka: značajno krvarenje prije endoskopski ispitnim pojedinačno daju inhibitora protonske pumpe (vnutrivenno ili velikih doza data oralnim putem), a nakon toga zadatka lijeka ovisi o primljenim endoskopske podataka.

Oralna primjena može biti učinkovita, ali izravna usporedba ne provodi. Stručno mišljenje je koristiti intravenozni način na 1, 2a i 2b krvarenja razvrstavanja Forrest i oralne načine za 2c i 3 (na temelju) vjerojatnosti ponovnog krvarenja.

Traneksamička kiselina se ne koristi u standardnom liječenju, ali meta-analiza pokazuje smanjenje smrtnosti usporedbi s placebom. Normalan način - 3.6 g intravenozno 1 puta dnevno kroz 2-3 dana i zatim se premjestiti na oralno 3-5 dana.

Postendoskopicheskoe promatranje

Pacijent može jesti i piti nakon 4-6 sati sa stabilnim hemodinamike.

Kontrola krvne pretrage prije stabilne čitanja.

Ponovljeni krvarenje, novi znakovi hipovolemije (rani znak - kompenzacijski tahikardija), hemoglobin pad više od 20 g / L za 24 sata ili ponovno melena ili hematemeza. Potrebno je birati između ponovnog endoskopije ili početkom kirurške intervencije.

Nejasno uloga ponovno endoskopije u bolesnika s krvarenjem zaustavlja (ali želuca za ocjenu 6 tjedana potrebno je ponovno Endoskopija +/- biopsije, jer uvijek postoji vjerojatnost ulkusa oblika raka).

kirurško liječenje

Nema apsolutne indikacije za operaciju, ali su kritični faktori - iznos gubitka krvi, rezultati endoskopije i srodnih bolesti:

• Visok rizik ponovnog krvarenja tijekom endoskopije, krvarenje, nekontroliran i endoskopije (npr pulsirajući krvi).
• Prva epizoda rekurentnog krvarenja u bolesnika starijih od 60 godina (stariji bolesnici su više osjetljiv na ponavljajućih epizoda hipotenzije i gubitka krvi, što im je potrebno ranije operacije od mlađih pacijenata). No, uzimajući u obzir biološku starost pacijenta, sjetite se da je puno ljudi iznad 60 godina imaju visoku izdržljivost.
• Druga epizoda rekurentnog krvarenja u bolesnika mlađe od 60 godina (u vrlo rijetkim slučajevima, možete pokušati treći put održati endoskopske terapije ako je endoscopist prvi put pogriješio u određivanju izvora krvarenja, a tretman je bio neadekvatan ili na završetku operacije pacijenata neoperabelen).
• Nastavak krvarenje nakon transfuzije 6 jedinica krvi u bolesnika mlađih od 60 godina i 8 doze - od 60 godina.
• Kirurg obično sews krvarenja žila, obavlja pyloroplasty vagotomije ili djelomične gastrektomije.

Alternativa operacije, posebno za pacijente sa slabom kirurškog prognozu, bit angiografija i embolizacija od krvarenja plovila.

neulcerozna krvarenje

Endoskopskog krvarenje stanica može biti učinkovit u Mallory-Weiss sindrom (spontana stanica može biti 50-80% slučajeva) i sindrom Delafua (96% prekinut s primarnim hemostaze).

U bolesnika s aorte graft prvog krvarenja može dovesti do katastrofalnog gubitka krvi kroz aortu-enteričan fistule. Hitna endoskopija pregled duodenojejunal savijanje +/- CT može pomoći u izradi dijagnoze. To može zahtijevati hitnu operaciju (perioperacijski smrtnost 25-90%) ili endovaskularnog stenta.

Endoskopska krvarenje nije otkrivena

Ako se inspekcijski nadzor ne vidi krv i oštećenja, to može biti zbog sljedećih razloga:

• Manja oštećenja, zaustavljanje krvarenja u vrijeme endoskopije. Takva šteta je sumnja u nedostatku nastavio krvarenja.
• Izvor je distalan u odnosu na gledanje granica (npr tankog crijeva angiodysplasia plovila, OSZHKT, Meckelova divertikuluma, aorta-enterički fistula). Daljnje metode istraživanja uključuju enteroscopy tankog crijeva, mesenteričkoj angiografiju arterije (s aktivnom krvarenja iz gubitak krvi od oko 1 ml / min) uz krvarenje emboliziranjem žila. Uz nastavak krvarenja može biti potrebna laparotomiju.

Vidljivo krv, ali nema izvor krvarenja:

• Krvarenje iz neobičnih izvora (na primjer, šteta hematobilia Delafua u dnu želuca).
• Krv sprječava odgovarajući pregled pri prvom endoskopije.
• Ponovite studiju nakon 24 sata od iskusnog endoscopist. Riješiti pitanje stimulacije pražnjenja želuca (npr eritromicin, 250 mg intravenozno, metoklopramid 10 mg intravenozno 20 minuta prije testa). Ako ne isključuju hematobilia, pomoću endoskopa, koji pruža više adekvatna kontrola područje papile od Vater.

pogled

Ukupna smrtnost krvarenja gornjeg gastrointestinalnog nonvaricose na izvoru je oko 10%. Blagi smanjenje smrtnosti u posljednjih 30 godina, najvjerojatnije zbog povećanja dobi bolesnika i teških popratnih bolesti.

U dobi od 21 do 31 godine stopa smrtnosti iznosi 3%, 41-50 godina - 10%, 71-80 godina - 14%.

sumnja da krvarenje iz proširenih vena

Smrtnim ishodom doseže 25-50%. U većini slučajeva krvarenja proširenih vena jednjaka, na esophagogastric čvora i dno želuca, ali krvarenje može pojaviti iz ektopičnih varikozitete (npr rektum, crijevne anastomoze).

Faktori rizika za krvarenje

• Smanjenje funkcije jetre (na Child-Pugh rezultat).
• Značajne proširenih vena.
• Endoskopska simptoma (na primjer, kongestija proširenih krvnih žila).
• Bakterijske infekcije.
• gradijent jetre preko 16 mmHg venski tlak

taktika

Ako sumnjate odmah pozvati dežurnog gastroenterolog zbog potrebe iskusnog stručnjaka. Uključite anesteziologa, jer postoji opasnost od udisanja s encefalopatije ili masivnog krvarenja i endoskopije može biti potrebno za intubacije dušnika.

Prijenos pacijenta na intenzivnoj njezi pod stalnim nadzorom iskusnih kadrova.

Zadržavajući hipovolemije nakon inicijalne primjene tekućine kada je spreman transfuziju krvi ili koloidne otopine [primjer, želatinu (gelofusin)]. Pazite da ne uvesti pretjeranu količinu tekućine, kao što to može povećati rizik od ponovnog krvarenja (zbog povećanog portala venskog tlaka), ali osigurati odgovarajuću perfuziju bubrega te urin formacije. Cilj za CVP 4-8 cm vodenog stupca i sadržaj hemoglobina 90-100 g / l.

Do smanjenja broja trombocita manji od 50><109/л показано внутривенное введение тромбоцитарной массы, при ПВ более 20 с — свежезамороженной плазмы (и после каждых 4 доз перелитой крови). Обсудите с гематологами необходимость повторной гемотрансфузии.

Pokazao menadion natrij bisulfita (vitamin C), 10 mg intravenozno 1 puta dnevno kroz 3 dana.

Kada je sadržaj fibrinogena od najmanje 0,75 g / L - 10 jedinica faktora zgrušavanja VIII (krioprecipitatu).

Omogućiti pristup centralnom vene nakon inicijalne primjene tekućine i poželjno je (ali nije neophodno) nakon davanja faktora zgrušavanja. Ali nemojte pokušavati uvlačiti kateter središnju venu, ako je pacijent nasilan (na primjer, PE), ako je održavanje ove manipulacije odgađa hitne endoskopiju, a ako i dalje masivni krvarenje i postoji opasnost od aspiracije u ležećim pacijentima.

bakterijska sepsa često razviju visok rizik od aspiracije, sepsa i može biti povezana s početnim / rekurentne krvarenja.

Ubrizgati terlipressin, u početku 2 mg (bolus tijekom 3-5 minuta), a zatim 2,1 mg svakih 4-6 sata za tri dana ili dok krvarenje ne prestane. Lijek može uzrokovati ishemije, međutim kontraindicirana u bolesnika s miokarda prema EKG i vaskularnih bolesti u povijesti. Vazoaktivnih lijekova može doprinijeti da se zaustavi krvarenje (kolektivno terlipressin® daje u 79% slučajeva) i na taj način smanjiti smrtnost, ali njihova upotreba ne zamjenjuje endoskopiju.

endoskopija

Endoskopija je potreban za završnu obradu i pregleda. Pustite 6 sati, idealno - nakon stabilizacije hemodinamike.

Poziv anesteziolog. Postoji mala šansa da ćete morati endoskopske intubacije.

Zaštitite sama gaze +/- dvojno brtve na najmanju moguću opasnost od prijenosa virusnih infekcija putem parenteralne.

Kada endoskopija provodi temeljitu inspekciju gornjeg gastrointestinalnog trakta, budući da 26-56% bolesnika s portalne hipertenzije i krvarenja iz gornjeg probavnog proširenih vena uzrokuje nikakvu krvarenja (npr, peptički ulkusi).

Jednjaka-želuca proširenih vena

Potrebno je izvršiti linearnog akceleratora, gumeni prsten primjenjuje oko svoje baze. Krvarenje se može zaustaviti naknadno tamponski esophagogastric križanje ili tromboze, proširenih krvnih žila. Kada neučinkovitost linac (ili nedostatak iskustvo endoscopist) mogu se upotrijebiti sclerotherapy, on se sastoji od injektiranja proširenih krvnih žila ili okolnog tkiva sklerozu sredstva (na primjer, 5 ml 5% etanolamin oleat). Međutim, kada podvezivanja krvnih žila nastaje 50% smanjenje rizika od ponovnog krvarenja u usporedbi s skleroterapije. Proširenih želučani plovila u oko 10% slučajeva su uzrok krvarenja, oni se odlikuju uncontrollability i relapsa, preživljavanje je smanjena u usporedbi s krvarenje iz esophagogastric varikozitete. Podvezivanja sclerotherapy krvnih žila i konvencionalnih lijekova nedjelotvornim. Može biti učinkovit s sclerotherapy cijanoakrilat ( „ljepila”) (90% zaustavljanje krvarenja u usporedbi s 67% kada se koristi etanolamina oleat x 3), a može biti komplikacija - embolije cerebralnih krvnih žila tijekom migracije lijeka. To može biti učinkovito i sigurno korištenje trombina, ali još uvijek postoji visoki rizik od ponovnog krvarenja. S nedovoljnim hemostazi endoskopija ili formulacija sonde Sengstakena-Blackmore (naročito ako nije krvare proširenih vena fundus) što je moguće prije separacije stručnjacima kontakt Hepatology za određivanje dodatnih taktiku.

Nekontrolirano krvarenje / krvarenje rane recidiva

• U 10-15% bolesnika s krvarenjem i dalje bez obzira na medicinske i endoskopske hemostaze. Rano ponavljanje (nastavak krvarenje u roku od 5 dana nakon endoscopies) su susreli su se u 30-50% slučajeva, to je nepovoljno prognostički simptom avion. Izvršenje ima malu prednost u odnosu na dva endoscopies bolesnika s kontinuiranog krvarenja.
• Kada masivna krvarenja koje se ne zaustavlja na endoskopske hemostaze, potrebno je staviti sondu Blackmore. Ova metoda omogućava 90% dobiti kontrolu akutne krvarenja iz proširenih vena, ali kad deflacija od balona 50% krvarenja biografije. Prije postavljanja sonde treba intubiranc pacijenta. Sonda ne treba ukloniti najkasnije u roku od 24 sata, a zatim ponovite endoskopiju.
• Ako se krvarenje nastavi poslije ponovljenog endoskopiju ili ne može zaustaviti krvarenje sa sondom Blackmore kontakt hepatologiju odjel za odlučivanje o postavci transyaremnogo Intrahepaticni porto-sistemski šant.

daljnje taktike

Zabraniti jesti unutar 4 sata nakon povezivanja plovila.

Izbjeći nazogastričnu formulacije unutar 48 sata nakon ligacije plovila (eventualno ofset ligature).

Nelagoda u prsima često se susreću nakon endoskopije, obično pomoću jednostavnog analgetik.

Nakon podvezivanja i sclerotherapy mogu pojaviti i čirevi plovila propisane sukralfat 1 g četiri puta dnevno i IPP. Ulceracije također može uzrokovati ponovnog krvarenja.

Za pražnjenje, imajte na umu sljedeće točke:

• Razlog za pojavu vene, vene težini i etiologiju primarne bolesti jetre. Ponovi krvarenje je manji i manje ozbiljnim karakterističan kod bolesnika s hipertenzijom netsirroticheskogo porijekla portalne (npr tromboza portalne vene) te stopa recidiva usko povezan s rezultatima na Child-Pugh.
• Predisponirajući čimbenici za krvarenje (npr nedavne infekcije, konzumacija alkohola, korištenje NSAR).
• Liječenje osnovnih simptoma bolesti i dekompenzacije jetre (npr PE).
• Potreba za sekundarnu prevenciju rekurentne krvarenja. Nemojte zaboraviti o tome.